А. Л. Вёрткин
Головокружение
Особенности нейроанатомии головокружения
В настоящее время известно, что контроль за положением тела в пространстве обеспечивается совместным действием трех морфофункциональных систем организма: вестибулярной, зрительной и соматосенсорной (проприоцептивной), а также пирамидной, экстрапирамидной системами и мозжечком. Знание анатомии этих образований поможет лучше разобраться с особенностями возникновения и клиническими проявлениями головокружения.
Вестибулярная система имеет сложное строение и обширную систему связей, главной функцией которых является сохранение равновесия в пространстве, обеспечение тоногенных механизмов и различного рода вегетативных реакций. Она включает периферический и центральный отделы.
Периферический отдел вестибулярного аппарата (ВА) представлен:
✓ периферическими рецепторами вестибулярного нерва (п. Vestibularis), находящимися в перепончатом лабиринте внутреннего уха, а именно в ампулах трех полукружных каналов, расположенных в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и двух отолитовых органах преддверия – перепончатых мешочках – сферическом (sacculus) и эллиптическом (utriculus). Полукружные каналы отвечают за восприятие угловых ускорений (повороты головы в различных направлениях), utriculus и sacculus чувствительны к силам гравитации и линейным ускорениям. Каждый полукружный канал заполнен эндолимфой и имеет расширение, именуемое ампулой, которая содержит в себе купулу, покрытую желатинозной массой. Движения купулы могут вызывать стимулирующий и угнетающий ответ, зависящий как от направления движения эндолимфы, так и от того, в каком канале это движение происходит;
✓ периферическими отростками клеток вестибулярных нейронов, идущих из ампул полукружных каналов и мешочков преддверия в преддверный узел (ganglion vestibularis scarpае);
✓ телами первичных вестибулярных нейронов, находящих в преддверном узле, лежащем в глубине внутреннего слухового прохода;
✓ центральными отростками этих нейронов, формирующими вестибулярный (преддверный) нерв, который совместно со слуховым (улитковым) через внутреннее слуховое отверстие (poms acusticus internus) входит в вещество мозга в мосто-мозжечковом углу в составе между продолговатым мозгом и варолиевым мостом и направляется к наружному углу дна IV желудочка, где располагаются ядра вестибулярного нерва. Часто сопутствующие периферическому головокружению нарушения слуха объясняются тем, что вестибулярный и слуховой нервы вместе образуют преддверно-улитковый нерв (nervus vestibulocochlearis) – (VIII пара черепных нервов).
Центральная часть ВА состоит из ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга и многочисленных проводящих путей. Вестибулярные ядра преддверно-улиткового нерва (верхнее – ядро Бехтерева, нижнее – Роллера, медиальное – Швальбе или треугольное ядро и латеральное – Дейтерса) связаны с пятью физиологическими системами: глазодвигательными ядрами, моторной частью спинного мозга, мозжечком; вегетативной нервной системой и височными долями коры больших полушарий посредством проводящих путей. К ним относятся нисходящие (вестибулоспинальные) и восходящие (вестибулоокуломоторные, вестибуломозжечковые, вестибуловегетативные и вестибулокорковые) пути.
Зрительный анализатор (от сетчатки до затылочной коры головного мозга) предоставляет основную информацию о положении относительно предметов окружающего мира и положении частей тела по отношению друг к другу.
Периферические чувствительные рецепторы, находящиеся в мышцах, суставах и костях, снабжают мозг информацией о положении различных частей тела.
Стимуляция одной или нескольких из этих систем, а также нарушение прохождения нервного импульса на каком-либо этапе передачи информации приводят к рассогласованности действий сенсорных систем каждой половины тела. В головной мозг поступает искаженное представление о размещении тела в пространстве, и возникает иллюзия движения – головокружение.
Путеводитель по головокружению
Головокружение (Vertigo) – ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости. Различают физиологическое и патологическое головокружение.
Физиологическое головокружение возникает у практически здоровых лиц в случае избыточной нагрузки на вестибулярный аппарат и при несоответствии между деятельностью сенсорных систем. В его основе – конституционально-обусловленная вестибулопатия.
Основными видами физиологического головокружения являются:
✓ Кинетоз – расстройство, вызываемое повторяющимися линейными и угловыми ускорениями и замедлениями и характеризующееся головокружением, тошнотой и рвотой – болезнь движения («морская», «воздушная» болезнь и т. д.). Этот же вид головокружения возникает при катании на качелях и каруселях.
✓ Оптокинез – дискомфорт, вызываемый оптокинетическими стимулами: движением поезда, мерцанием солнечных лучей через ряд деревьев, сценами погони и т. д.
✓ Акрофобия (высотное головокружение).
✓ Головокружение от волнения («giddiness») и стресса, когда от эмоций кружится голова.
✓ Головокружение при гипоксии (например, в душном помещении).
✓ Гипогликемия (недостаточный режим питания, голод). Головокружение, возникающее при поражении зрительной вестибулярной и проприоцептивной систем, относится к патологическому. Общепринятой в клинической практике является классификация, подразделяющая головокружение на две категории: системное и несистемное.
Головокружение, имеющее вращательный характер и определенное направление, называют системным, без четкого направления – несистемным.
Системное (истинное, вращательное, вестибулярное) головокружение (вертиго) характеризуется ощущением вращения собственного тела или окружающих предметов по или против часовой стрелки. По особенностям клинической картины выделяют:
1) головокружение, сопровождаемое тугоухостью;
2) головокружение, не сопровождаемое тугоухостью;
3) головокружение с центральными неврологическими симптомами.
Несистемное головокружение (невестибулярное, псевдоголовокружение) проявляется ощущением дурноты, нарушения устойчивости, потери равновесия, «утраты почвы под ногами», «потемнения в глазах», звоном в ушах, предобморочным состоянием и др. Оно часто возникает на фоне соматической патологии.
Различают следующие виды несистемного головокружения:
✓ липотимические (предобморочные) состояния;
✓ нарушения равновесия;
✓ психогенные головокружения.
По характеру течения выделяют пароксизмальное (рецидивирующее в течение секунд, часов, дней) и хроническое персистирующее головокружение.
По уровню поражения головокружение подразделяется на центральное и периферическое, что соответствует периферической и центральной частям вестибулярного аппарата. Если причиной головокружения являются заболевания головного и спинного мозга, оно называется центральным, при поражении вестибулярного нерва или периферических структур вестибулярного аппарата внутреннего уха – периферическим.
Соответственно анатомии вестибулярного аппарата в клинической картине выделяют периферический и центральный вестибулярный синдром.
Периферический вестибулярный синдром (ПВС) сопровождает поражение:
✓ внутреннего уха с его периферическим вестибулярным аппаратом;
✓ вестибулярного узла;
✓ вестибулярной части VIII черепного нерва.
Головокружение при ПВС возникает остро, нередко персистирует, имеет четкий вращательный характер, иногда мучительно переносится, усиливается под воздействием внешних факторов.
Центральный вестибулярный синдром (ЦВС) возникает при поражении:
✓ вестибулярных ядер ствола;
✓ нисходящих (вестибулоспинальных) и восходящих (вестибулоокуломоторных, вестибуломозжечковых, вестибуловегетативных и вестибулокорковых путей);
✓ спинного и продолговатого мозга, моста, среднего мозга, гипоталамо-подкорковой области;
✓ височной, височно-теменно-затылочной, а также сенсомоторной зоны коры головного мозга.
Для ЦВС характерно отсутствие нарушений слуха и наличие очаговой неврологической симптоматики.
Согласно классификации М. Р. Дикса и Дж. Д. Худа (1987), различают следующие этиологические факторы, вызывающие вестибулярную дисфункцию и головокружение:
I. Травматический фактор:
1. Черепно-мозговая травма
2. «Хлыстовая» травма шеи
II. Инфекционный фактор:
1. Хронические заболевания среднего уха
2. Вестибулярный нейронит
3. Сифилис
4. Туберкулез
5. Синдром Рамзая-Ханта
III. Гематологический фактор:
1. Анемия
2. Повышение вязкости крови
IV. Сосудистые заболевания:
А) Цереброваскулярные
1. Атеросклероз сосудов головного мозга
2. Синдром обкрадывания
3. Синдром Валленберга
4. Церебральный васкулит Б) Сердечно-сосудистые
5. Гипотензия
6. Синдром каротидного синуса
7. Аритмия
8. Аортальные пороки
V. Метаболические факторы:
1. Гипогликемия
2. Гипервентиляция
VI. Новообразования:
A) Первичное поражение
1. Холестеатома
2. Гломусная опухоль
3. Невринома слухового нерва
4. Поражения мосто-мозжечкового угла
5. Поражения ствола головного мозга
6. Поражения мозжечка
7. Поражения височной доли мозга Б) Вторичное воздействие
8. Носоглотка
9. Наружное ухо
B) Метастазы
VII. Дегенеративные и демиелинизирующие заболевания:
1. Болезнь Паркинсона
2. Дегенерация спинного мозга и мозжечка
3. Болезнь Меньера
4. Рассеянный склероз
VIII. «Костный фактор»:
1. Аномалии большого черепного отверстия
2. Шейные аномалии
3. Болезнь Педжета
4. Остеосклероз
IX. Зрительные факторы
X. Ятрогенные факторы:
1. Хирургические
2. Медикаментозные
XI. Психогенные факторы.
Руководитель большой отоневрологической клиники в Германии и автор известной монографии «Головокружение» Томас Брандт приводит в своей работе самые частые причины головокружения:
✓ доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ);
✓ психические заболевания (наиболее часто – тревожные расстройства, ФПГ);
✓ базилярная мигрень;
✓ болезнь Меньера;
✓ вестибулярный нейронит.
