Александр Мигунов
Гепатит. Современный взгляд на лечение и профилактику
Жировой обмен в печени тесно связан с образованием в ней желчных кислот, которые вместе с желчью поступают в двенадцатиперстную кишку и участвуют в переваривании жиров. Кроме того, в гепатоцитах происходит синтез триглицеридов и фосфолипидов из жирных кислот. Печени принадлежит ведущая роль в регуляции обмена холестерина.
Значительна роль печени и в углеводном обмене. Например, она участвует в поддержании физиологической концентрации глюкозы в крови. В ее клетках из сахара крови синтезируется и откладывается про запас гликоген – поставщик энергии для биохимических реакций. Из общего количества поступающей из кишечника глюкозы печень извлекает ее большую часть и 10–15 % тратит на синтез гликогена, 60 % – на окислительный распад, 30 % – на синтез жирных кислот.
В печени происходит обмен желчного пигмента – билирубина, его образование, захват из крови и удаление из организма в составе желчи. В ней расщепляется 90 % этанола, содержащегося в алкогольных напитках. Лишь десятая часть спирта выводится легкими и почками в неизмененном виде; остальной объем подвергается окислению. Переизбыток алкоголя ведет к угнетению нормального окисления других субстратов. Печень также играет важную роль в обмене гормонов, витаминов, микроэлементов.
✓ Экскреторная функция – печень выделяет из организма с желчью конечные продукты обмена веществ. Образование желчи начинается в печеночных клетках (гепатоцитах), а оттуда желчь поступает в желчные канальцы, далее – в желчные протоки. Общий объем выделяемой в сутки желчи достигает 1000 мл.
✓ Барьерная функция – защитная функция печени, направленная на обезвреживание токсических продуктов, образующихся в организме. Важную роль в этом играют специальные лимфатические образования – купферовские клетки, которые располагаются на внутренней поверхности капилляров. Они выполняют полезную функцию «дворника» для печени, так как умеют захватывать и уничтожать различные микроорганизмы и токсины.
Методы обследования печени
Пальпация. При осмотре врач обычно просит пациента лечь на спину и расслабить мышцы живота. В таком положении печень обычно пальпируется (прощупывается пальцами) справа под ребрами. В норме эта процедура не вызывает болезненных ощущений, нижний край печени слегка заострен, поверхность гладкая, консистенция ее мягкая.
Нижние границы печени врач устанавливает с помощью другого метода обследования – перкуссии (простукивания) с помощью ударов средним пальцем одной кисти по среднему пальцу другой, расположенной на поверхности тела в области правого подреберья. При остром гепатите во время перкуссии возникает тупой звук, свидетельствующий о том, что печень увеличена в размерах.
Биохимические методы исследования. Основными показателями, определяющими функциональные свойства печени в биохимических анализах крови, являются: билирубин – общий (норма – 0,3–1,2 мг на 100 мл сыворотки), прямой или связанный (меньше 0,2 мг на 100 мл сыворотки), непрямой или несвязанный (норма – 0,2–0,7 мг на 100 мл сыворотки), аминотрансферазы – АлАТ (норма содержания в сыворотке крови – 3-26 МЕ/л) и АсАТ (норма содержания в сыворотке крови – 6-25 МЕ/л), щелочная фосфатаза (норма – 2,8–6,7 ед. у детей, 0,8–2,3 ед. у взрослых). Для оценки различных функций печени в обмене веществ используют также определение содержания в сыворотке крови белковых фракций, факторов свертывания крови, липидов, мочевины и т. д.
Для диагностики вирусных гепатитов используют иммунологические методы исследования сыворотки крови – определение вирусных антигенов или антител к ним. Оценка параметров иммунограммы используется, прежде всего, для прогнозирования течения заболевания.
Рентгенологическое обследование. Оценку состояния печени можно определить с помощью обзорной рентгенографии. Сосудистую систему исследуют методом ангиографии, состояние внутрипеченочных желчных путей – холангиографией. При диагностике опухолей помогает компьютерная томография. В печени часто обнаруживают метастазы (вторичные очаги, возникающие в результате переноса с током крови, лимфы клеток злокачественной опухоли из других органов), хотя встречаются и первичные опухоли печени. Злокачественные первичные опухоли печени (гепато-клеточные карциномы или гепатомы) являются последствиями хронических вирусных инфекций.
Исследование ткани печени осуществляют путем ее пункционной биопсии – иссечения части ткани печени для микроскопического исследования с диагностической целью. Хронические вирусные гепатиты в зависимости от причины возникновения имеют свои отличительные особенности. Биопсия печени позволяет оценить тяжесть заболевания этого органа, выявить различные изменения в строении клеток печени при хроническом гепатите, например, уплотнение печени вследствие образования новой соединительной ткани (цирроз). Цирроз может развиться в результате хронического вирусного гепатита или злоупотребления алкоголем.
Оценку величины и формы печени, состояния ее поверхности можно определить с помощью лапароскопии – осмотра брюшной полости и ее органов с помощью эндоскопа, вводимого через прокол в брюшной стенке.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография используется в случаях, когда подозревают нарушение проходимости желчевыводящей системы.
Значительное место в диагностике заболеваний печени занимает ультразвуковое обследование. Этот метод применяют для определения размера печени и селезенки. С его помощью можно также подтвердить наличие асцита (скопление жидкости в брюшной полости), функциональное состояние системы желчеотделения.
Для постановки диагноза и оценки степени состояния печени и других органов пациента врачи назначают описанные выше лабораторные анализы и методы обследования исходя из индивидуальных особенностей развития вирусного гепатита у каждого больного.
Глава 2
Вирусные гепатиты А, Е (с фекально-оральным механизмом передачи)
Общие положения
Поскольку основной мишенью всех возбудителей вирусных гепатитов является печень, они обладают некоторыми общими чертами. Для всех вирусных гепатитов характерны похожие механизмы развития болезненного процесса в тканях печени.
Разрушение клеток печени (цитолиз). Для того чтобы лучше представить, как развивается патологический процесс при вирусных гепатитах, остановимся несколько подробнее на этом моменте. Размножение вирусов гепатита в клетках печени (гепатоцитах) как бы запускает механизм развития острой фазы этой инфекции в организме. Первая стадия острого воспалительного процесса вирусных гепатитов называется цитолизом. На этой стадии происходит разрушение клеточной структуры основной ткани печени под действием клеточных ферментов. Сначала вирус повреждает клеточную оболочку, что приводит к открытию «шлюзов», то есть повышается ее проницаемость. В результате жидкость из внеклеточного пространства проникает внутрь клетки и вызывает ее набухание, из-за чего печень увеличивается в размерах.
Развитие этого процесса сопровождается выходом в кровь внутриклеточных ферментов гепатоцитов. Поэтому на этой стадии в анализах можно обнаружить повышение активности АлАТ и АсАТ, концентрации билирубина. Происходит также уменьшение практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина. Внешне это проявляется желтушным видом склер и кожных покровов, появлением на коже точечных кровоизлияний.
В дальнейшем процесс распространяется на внутриклеточные структуры гепатоцитов (лизосомы), происходит разрушение их стенок. Как вы уже знаете, лизосомы содержат целый арсенал гидролитических ферментов, необходимых для жизнедеятельности клетки. Так вот этот арсенал начинает работать против своих же собственных клеточных структур. Происходит разрушение (самопе-реваривание) основных компонентов клетки: белков, нуклеиновых кислот и т. д. В результате наступает некроз (омертвение) печени. Острый воспалительный процесс наиболее явственно протекает у лиц, страдающих гепатитом А и Е. Для гепатитов В, С он проявляется менее активно и даже незаметно для больного.
Холестаз (застой желчи). Этот процесс отражает нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку через желчные протоки. Это приводит к накапливанию в крови билирубина, желчных кислот, холестерина и некоторых микроэлементов, в частности, меди. В результате нарушается и секреторная функция печени.
Синдром общей инфекционной интоксикации. Вышеуказанные нарушения приводят к накоплению в организме токсических продуктов и к самоотравлению организма. На начальном этапе это проявляется повышением температуры, недомоганием и другими общими симптомами. В дальнейшем появляются потеря аппетита, тошнота, рвота, слабость, вялость, что в конечном итоге может привести к синдрому острой печеночной недостаточности, которая выражается в нарушении функции центральной нервной системы.
Внешне признаки вирусных гепатитов могут проявляться в виде желтушной и безжелтушной форм, а также течение болезни может протекать бессимптомно.
Желтушные формы относятся к наиболее выраженным вариантам болезни. Они отражают процесс интенсивного разрушения клеток печени и сопровождаются желтушностью склер и кожи. Безжелтушные формы вирусных гепатитов характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при слабовыраженных общих проявлениях заболевания, включая увеличение печени. При бессимптомном течении болезни отсутствуют ее внешние проявления. Может отмечаться лишь некоторое увеличение печени.
Вирусный гепатит А
Историческая справка. Гепатит А часто называют болезнью Боткина. В античных книгах содержатся сведения, что гепатит как желтушная болезнь был хорошо известен еще во времена Гиппократа. Более достоверные источники указывают на периодически возникающие эпидемии желтухи в Европе, начиная со средневековья. Желтуху именовали катаральной (катар – воспаление слизистой оболочки), полагая, что ее причиной является закупорка слизью желчных путей.
Наиболее крупные размеры эпидемии катаральной желтухи приобретали во времена военных кампаний, походов и массовых передвижений населения, отсюда еще одно название – лагерная или окопная. С. П. Боткин одним из первых обосновал предположение об инфекционной природе гепатита, определяющей его эпидемический характер. Многие годы, вплоть до обнаружения возбудителя, болезнь носила имя великого ученого.
Особенно плодотворными в изучении гепатита были 70-е годы прошлого столетия, когда заболевание получило окончательное классификационное обозначение – гепатит А. Вирус, вызывающий гепатит А, был обнаружен в экскретах (продуктах выделения) больного и охарактеризован по ряду биологических свойств; гепатит А удалось экспериментально воспроизвести у обезьян; были разработаны методы обнаружения вируса гепатита А и антител к нему, пригодные для массового обследования людей; появились возможности выращивать вирус в клеточных культурах и, соответственно, изучить особенности его размножения. За этими достижениями вскоре последовало выделение (клонирование) вирусного генома и его описание в терминах молекулярной генетики, что сейчас имеет большое значение для создания вакцин будущего.
Распространение гепатита А. Среди острых вирусных гепатитов, регистрируемых в Российской Федерации, гепатит А занимает первое место как по количественным показателям, так и с точки зрения частотности его обнаружения (в 1997 году – 51,6 % и 50,4 случая на 100 тысяч жителей).
По механизму передачи гепатит А относится к кишечным инфекциям, среди которых он составляет 11 %. Распространение гепатита А на территории России неравномерно. Самая высокая заболеваемость постоянно регистрируется в Северо-Кавказском регионе, выше среднего уровня – в Дальневосточном, Северо-Западном и Восточно-Сибирском регионах. На территории Урала, Западной Сибири и Калининградской области показатели держатся на среднем уровне. Еще реже болеют гепатитом А жители Поволжского, Центрально-Черноземного, Северного и Центрального регионов. Наименьшая заболеваемость отмечается в Волго-Вятском районе.
В последние годы XX и в начале XXI века динамика заболеваемости вирусным гепатитом А населения Российской Федерации имеет четко выраженную тенденцию к снижению. В 2003 году средний уровень заражения этой инфекцией по России среди всех вирусных гепатитов составил 28,3 случая на 100 тысяч человек, тогда как в 2002 году он был выше – 46,92. Однако эти показатели сильно различаются в регионах. Так, в Новосибирске заболеваемость составляет всего 19,1 случая, в Удмуртской Республике – 19,4, в Кемеровской области – 20,9 на каждые 100 тысяч человек. Максимальные значения уровня заболеваемости гепатитом А зарегистрированы в Амурской области (86,3), в Ненецком автономном округе (85,4), в Брянской области (81,1). В современных условиях показатели заболеваемости в значительной степени зависят от качественной работы на местах службы эпидемиологического надзора за этой инфекцией.
За период 2000–2003 годов наиболее активным путем передачи вируса гепатита А являлся водный (62,6 случая), далее по значимости следовал контактно-бытовой (33 случая), и менее значимым был пищевой (4,4 случая). Проблема водного фактора передачи вируса гепатита А в отдельных регионах стоит очень остро. Особенно опасным для вспышки гепатита А является весенний паводок в марте-апреле, обеспечивающий вирусное загрязнение воды в водопроводных сетях, находящихся в неудовлетворительном состоянии.
Распространению гепатита А способствует также недостаточно широкое использование современных методов диагностики (например, прямое обнаружение антигена вируса гепатита А в воде, продуктах питания и т. д.).
Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается среди детей в возрасте младше 15 лет, при этом каждые 5-10 лет случаются крупные эпидемии. Во время эпидемии вирус очень легко распространяется среди маленьких детей, в результате чего у 30–50 % детей младше 5 лет обнаруживаются доказательства перенесенной инфекции.
Возбудитель и развитие заболевания. Вирус гепатита А содержит рибонуклеиновую кислоту (РНК) и относится к семейству пикорнавирусов, имеет размеры 25–28 нм. Вирус гепатита А отличает высокая устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, он способен длительно сохраняться в воде, почве и на предметах хозяйственного обихода. Кроме того, он может оставаться неизменным в течение нескольких месяцев при температуре +4 °C, несколько лет – в морозильной камере холодильника, несколько недель – при комнатной температуре.
Кипячение убивает вирус в течение 5 минут. Чувствителен этот вирус и к ультрафиолетовому облучению, к хлорированию воды. В отличие от других возбудителей вирусных гепатитов, он не изменяет свою структуру, и в природе существует только один серологический тип. Специфическими маркерами (лабораторными признаками) гепатита А являются антитела, которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3–6 месяцев. Поверхностный белок вируса гепатита А можно обнаружить в фекалиях больных за 7-10 дней до появления внешних симптомов. Этот фактор используют для ранней диагностики и выявления источников инфекции.
Каким образом происходит развитие патологического (болезненного) процесса в тканях печени и в организме в целом? Вирус гепатита А проникает в организм человека через слизистую желудочно-кишечного тракта, сначала размножается во внутренней оболочке тонкой кишки, затем через кровь попадает в печень, где внедряется в клетки печени (гепатоциты), которые при размножении вируса начинают разрушаться. Образовавшиеся продукты распада обладают токсическим действием на ткани и органы больного, включая нервную систему. По мере развития заболевания печеночные клетки разрушаются не только за счет самого вируса, но также вследствие реакции иммунной системы организма, которая распознает собственные клетки, разрушенные вирусом, как чужие и уничтожает их средствами своей иммунологической защиты, вызывая воспалительный аутоиммунный процесс.
