Александр Мигунов
Половые инфекции. Хламидиоз, герпес, микоплазмоз и др. инфекции
Диагностика трихомониаза
Как уже было сказано выше, по внешним признакам заболевания диагноз установить практически невозможно, и поэтому лабораторная диагностика трихомониаза особенно необходима. Следует сразу же оговориться, что диагностика трихомониаза у мужчин менее информативна, чем у женщин, так как в мужских мазках отделяемого уретры возбудителя значительно меньше, и к тому же преобладают малоподвижные и нетипичные формы.
Что касается непосредственно методик диагностики, то все они направлены на обнаружение трихомонады в нативных или окрашенных метиленовым синим, бриллиантовым зеленым или «по Граму» мазках, смывах, а также в посевах на специальные питательные среды. Основной проблемой в диагностике трихомониаза является внешняя изменчивость возбудителя. Обнаружение типичных жгутиковых подвижных форм, как правило, не вызывает затруднений, однако диагностика неподвижных (амебовидных) форм, сливающихся с эпителиальными клетками, требует от врача высочайшего профессионализма.
Для качественного проведения лабораторного исследования большое значение имеет правильная подготовка больного. За 5–7 дней до взятия материала необходимо полностью прекратить применение наружных и внутренних противотрихомонадных препаратов. У женщин материал для исследования берут из влагалища, уретры и прямой кишки; у мужчин – из мочеиспускательного канала и прямой кишки. Используют также мочу и промывные воды. Материал берут металлической петлей, пипеткой с резиновым баллончиком или при помощи желобообразного зонда. Перед взятием материала из уретры рекомендуется задержка мочеиспускания более 1–1,5 часа. Наружное отверстие мочеиспускательного канала очищают ватным тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором, вводят в уретру зонд на глубину 1–1,5 см и собирают материал вращательным движением. У детей зонд не вводят в уретру, а лишь соприкасаются с наружным отверстием. Подобным же образом собирают и отделяемое из канала шейки матки.
Беременные женщины подвергаются исследованию на любом сроке беременности из всех возможных очагов воспаления. Во 2-й половине беременности из шеечного канала осторожно берут слизисто-гнойные выделения без ввода инструмента или петли в канал. У девочек также исследуют выделения слизистой оболочки влагалища, не используя при этом зеркала. Материал забирается с помощью ушной ложечки, которую осторожно вводят в гименальное отверстие.
Для лабораторной диагностики трихомониаза применяются следующие методы:
♦ микроскопия нативного (неокрашенного) препарата;
♦ микроскопия окрашенного препарата;
♦ культуральные;
♦ иммунологические (серологические);
♦ латекс-агглютинация.
В нативных препаратах возбудитель обнаруживается по его движению среди клеточных элементов и микроорганизмов. Влагалищная трихомонада определяется по грушевидной или овальной форме, величиной немного больше лейкоцита, характерным толчкообразным движениям и жгутикам, которые особенно хорошо видны при исследовании в специальном микроскопе.
Преимуществом исследования трихомонад в окрашенных препаратах является возможность его проведения спустя длительное время после взятия материала. В окрашенных препаратах трихомонады имеют овальную, круглую или грушевидную форму с хорошо выраженными контурами и нежно-ячеистым строением цитоплазмы. Информативность этого метода выше, так как определяются не только подвижные формы, но и неподвижные.
В случае получения отрицательных результатов непосредственного исследования материала трихомонады могут быть обнаружены с помощью культивирования отделяемого из уретры, влагалища, секрета простаты и спермы на специальных средах. Культуральный метод позволяет выявить нетипичные формы возбудителя, кроме того, он полезен для контроля над ходом лечения.
С помощью иммунологических методов в сыворотке крови и секретах половых органов больных выявляются различные антитела. Однако результаты этих методов не могут быть использованы в качестве основного диагностического теста, так как у части больных они дают ложноотрицательные или ложноположительные реакции. Поэтому их используют в качестве отборочного теста.
Следует отметить, что при наличии у больного трихомонад ни один из указанных методов не гарантирует полностью их выявления. Поэтому для повышения процента выявления трихомонад следует прибегать к неоднократным повторным исследованиям с применением всех доступных методов лабораторной диагностики. Все указанные методы обследования дополняют друг друга. Поэтому их сочетание резко повышает выявляемость влагалищных трихомонад.
Методы лечения трихомониаза
Лечение мочеполового трихомониаза – одна из актуальных и серьезных задач, стоящих перед врачами всех стран мира. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости данной инфекцией, отсутствием гарантированного этиологического излечения трихомониаза и значительным количеством осложнений.
При лечении трихомониаза врачи придерживаются следующих принципов:
♦ лечение проводят одновременно обоим половым партнерам;
♦ во время лечения рекомендуется воздерживаться от половой жизни и употребления алкоголя;
♦ лечение мочеполового трихомониаза включает в себя устранение факторов, снижающих сопротивляемость организма (сопутствующие заболевания, гиповитаминоз);
♦ лечению подлежат больные любыми формами заболевания (включая и трихомонадоносителей, и больных с воспалительными процессами, у которых трихомонады не обнаружены, но эти возбудители выявлены у полового партнера);
♦ местное лечение назначают одновременно с препаратами общего действия;
♦ результаты лечения оцениваются через неделю после его окончания, затем – после следующей менструации.
Основным принципом лечения мочеполового трихомониаза является индивидуальный подход к больному, основанный на внимательном изучении его жалоб, всестороннем осмотре, тщательном лабораторном обследовании и сборе анамнеза (сведений о развитии болезни, условиях жизни, перенесенных заболеваниях и др.).
Противомикробное лечение
Одним из наиболее эффективных препаратов при трихомониазе является метронидазол (другие названия: флагил, трихопол, клиоп). До открытия (в 1959 году) этого препарата лечение мочеполового трихомониаза было зачастую безуспешным и ограничивалось применением наружных средств. Для этого использовались различные кислоты: молочная, борная и т. д., а также гипертонические растворы поваренной соли, сернокислой магнезии, сулемы, различные мыла (дегтярное, детское, серное). Такое лечение было неэффективным и способствовало переходу трихомониаза в хроническую форму, а также более широкому распространению этой инфекции и росту числа осложнений.
В настоящее время при лечении трихомонадной инфекции метронидазол фактически является основным лекарственным средством. Он действует не только на простейших, но и на другие микроорганизмы. Кроме того, метронидазол стимулирует выработку в организме интерферона. Препарат быстро всасывается и накапливается в крови, затем поступает в печень и в высокой концентрации выделяется с желчью. В тонком кишечнике он вновь всасывается и поступает в кровь. Метронидазол легко проникает через плаценту, поступает в молоко кормящих матерей. Частично метаболиты (промежуточные продукты обмена) метронидазола выделяются с мочой, которая при этом может окрашиваться в красно-коричневый цвет.
Наиболее приемлемым способом введения метронидазола в организм является пероральный (через рот). При этом очень эффективно сочетание перорального применения препарата с местным лечением. Например, прием метронидазола в виде таблеток по 0,25 г 2 раза в день в течение 7-10 дней сочетают с применением вагинальных таблеток метронидазола по 0,5 г. Эффективность такого лечения, по данным отечественных и зарубежных специалистов, достигает 90 %. Могут применяться и другие схемы лечения этим препаратом. В большинстве случаев трихомонады исчезают у мужчин из уретры в первые сутки после начала лечения, а у женщин из влагалища на вторые сутки.
Так как метронидазол обладает способностью повышать чувствительность к алкогольным напиткам, употребление последних во время лечения необходимо исключить. После приема больших доз метронидазола (2 г и более в день) почти у половины больных отмечаются некоторые нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, металлический привкус во рту. Из других препаратов можно отметить следующие:
♦ орнидазол (тиберал) – антимикробное средство для лечения инфекций, вызванных трихомонадами, амебами, лямблиями, анаэробными бактериями. В отличие от многих имидазолов этот препарат совместим с алкоголем. Применяют внутрь после еды по одной таблетке утром и вечером в течение 5 дней. Детям назначают однократно по 0,025 г/кг массы тела в день;
♦ тенонитразал — капсулы по 0,25 г, 8 штук в упаковке. Оказывает противотрихомонадное и противогрибковое действие, назначают по 1 капсуле 2 раза в день. Курс лечения – 4 дня;
♦ ниморазол — назначают по 0,5 г 2 раза в день в течение 6 дней или однократно в дозе 2 г (4 таблетки).
Когда причина заболевания точно не установлена или выявлена смешанная форма инфекции, врачи назначают больным препараты, обладающие комбинированным противомикробным действием. К таким препаратам можно отнести влагалищные свечи неопенотран. Они представляют собой комбинацию двух эффективных препаратов, широко используемых для лечения грибкового, бактериального и трихомонадного вульвовагинита. Это метронидазол в дозе 0,5 г и миконазол нитрат в дозе 0,1 г.
Неопенотран продемонстрировал свою высокую эффективность и безопасность во многих клинических исследованиях. Оптимальной дозой препарата является 1 свеча, вводимая во влагалище на ночь, и 1 свеча утром в течение 7 дней или 1 свеча 1 раз на ночь в течение 14 дней. По мнению специалистов, влагалищные свечи неопенотран являются эффективным и безопасным методом лечения не только при смешанных формах трихомонадной инфекции, но и при начальных проявлениях воспалительных процессов во влагалище, когда еще не установлен вид возбудителя, а также в том случае, если по каким-либо причинам не представляется возможным получить эти данные.
Многие исследователи считают, что применяемые сегодня методы противомикробного лечения урогенитального трихомониаза являются недостаточно эффективными. Отчасти данный факт объясняется увеличением в человеческой популяции штаммов влагалищных трихомонад, устойчивых к действию метронидазола и его производных. В последние 10–15 лет у больных стали выявлять особые формы трихомонад, лишенные жгутиков и мембраны, что затрудняет диагностику этой инфекции, а следовательно, способствует распространению трихомонадоносительства. Поэтому в наше время постоянно ведется поиск наиболее эффективных схем лечения мочеполового трихомониаза. Повторимся, что конкретное лечение врач назначает для каждого больного индивидуально, в зависимости от стадии заболевания и от характера патологического процесса.
Комплексное лечение
При вялотекущем хроническом воспалительном процессе для лечения используют препараты, направленные не только на уничтожение трихомонад, но и на нормализацию влагалищного содержимого, восстановление его функционального состояния. Кроме того, используются лекарства, повышающие защитные силы организма. При хронических и малосимптомных формах трихомониаза рекомендуют различные биогенные стимуляторы (стекловидное тело, алоэ, ФИБС), витамины, протеолитические ферменты. Женщинам с нарушенной функцией половых желез назначают гормональную терапию. Используют также эстрогены, которые повышают общий тонус организма, улучшают питание слизистых оболочек половых органов и изменяют реакцию среды влагалища из щелочной в кислую – неблагоприятную для деятельности трихомонад.
Протеолитические ферменты, например трипсин, химотрипсин, усиливают действие антибактериальных препаратов и снижают устойчивость к ним микрофлоры. Например, протеолитические ферменты усиливают трихомонадную активность метронидазола в 2-10 раз. Также они способствуют ускорению восстановительных процессов в тканях, активизируют клеточные реакции, усиливают фагоцитарную активность лейкоцитов. Применение этих препаратов значительно повышает эффективность лечения, снижает частоту повторных обострений заболевания. Трипсин назначают по 10 мг 1 раз в день ежедневно внутримышечно в течение 5 дней. Затем (или одновременно) проводят этиотропную терапию.
Протеолитический ферментный препарат микробного происхождения террилитин вводят в прямую кишку или во влагалище в дозе 600-1000 ЕД 2–3 раза в день в течение 5-10 дней. Одновременно с ним или сразу после его применения проводится этиотропное лечение.
Комбинированный ферментный препарат вобэнзим представляет собой таблетки, покрытые оболочкой, устойчивые к действию желудочного сока. В его состав входят: бромелайн – 45 мг, папаин – 60 мг, панкреатин – 100 мг, химотрипсин – 1 мг, трипсин – 24 мг, амилаза – 10 мг, липаза – 10 мг, рутин – 50 мг. Назначают препарат по 3 капсулы 3 раза в день. Курс лечения длится 1–2 месяца.
Местное лечение
Для местного лечения применяют метронидазол 500 мг в виде влагалищных таблеток 1 раз в день в течение 10 дней. Если трихомониазу сопутствует грибковая инфекция, в курс лечения рекомендуют включить противогрибковые препараты нового поколения, например флукопазол. Его назначают однократно в количестве 1 капсулы, что очень удобно, эффективно и практически безопасно для больного.
Для лечения трихомонадного кольпита применяют такие комбинированные препараты, как осарбон (содержит 250 мг осарсола и по 300 г борной кислоты и глюкозы) и осарцид (содержит 250 мг осарсола, по 0,3 г стрептоцида, борной кислоты и глюкозы). Основным действующим веществом этих препаратов является осарсол, в состав которого входит около 27 % мышьяка. Благодаря способности блокировать сульфгидрильные (ти-оловые) ферментные системы, он нарушает обменные процессы в клетках простейших микроорганизмов и некоторых спирохет, что определяет его бактерицидное (способное вызывать гибель бактерий) действие в отношении трихомонад и возбудителя сифилиса. Этот препарат практически нерастворим в воде, однако растворим в щелочных растворах: поэтому для того чтобы поддержать во влагалище кислую реакцию, в его состав включены глюкоза, которая является питательным субстратом для молочнокислых бактерий, и борная кислота.
Препараты осарбон и осарцид применяют путем введения во влагалище в виде свечей по одному суппозиторию в сутки на протяжении 10 дней.
Показания к применению:
♦ свежая неосложненная форма трихомониаза в дополнение к пероральному приему противотрихомонадных препаратов;
♦ малосимптомное течение трихомониаза;
♦ необходимость предупреждения обострений, обусловленных снижением чувствительности возбудителя к ранее использовавшимся препаратам.
Лечение во время беременности
В первом триместре беременности лечение противотрихомонадными препаратами не проводят из-за возможного мутагенного и канцерогенного действия метронидазола на плод. В этот период рекомендуют ежедневное смазывание уретры и влагалища 4 %-м водным раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого или раствором марганцовокислого калия (1:10 000). Во втором триместре беременности допустимо применение вагинальных таблеток метропидазола по 500 мг (1 таблетке) на ночь в течение 8-10 дней. Лечение таблетками метропидазола по 250 мг для орального применения назначают только в третьем триместре беременности. При этом метронидазол во время беременности назначают в меньшей дозировке, чем обычно: по 250 мг 2 раза в день в течение 8 дней или в сочетании метропидазола для орального применения по 250 мг с метропидазолом в вагинальных таблетках по 500 мг; курсовая доза 3–4 г.
