Александр Мясников
Никто, кроме нас. Помощь настоящего врача для тех, кто старается жить
___________________________________ Заметки на полях
Вот вам примеры.
Онкомаркер СА-125 может быть повышен при:
❐ Кисте яичника;
❐ Эндометриозе;
❐ Миоме матки;
❐ Беременности;
❐ Менструации;
❐ Воспалении придатков;
❐ Гепатите;
❐ Колите;
❐ Панкреатите;
❐ Плеврите;
❐ Воспалении легких;
❐ Цистите;
❐ Инфаркте миокарда;
❐ Недавней хирургии.
Онкомаркер СЕА может быть повышен при:
❐ Курении сигарет (для курильщиков даже другие нормы выведены);
❐ Кисте яичника;
❐ Холецистите;
❐ Циррозе печени;
❐ Дивертикулите;
❐ Воспалительных колитах;
❐ Панкреатите;
❐ Воспалении легких.
У нас по неизвестным мне причинам предлагают онкомаркеры при диспансеризации (кривлю душой, причина известна: малограмотность тех, кто создавал программу). Я советую вам их не делать.
(13) УЗИ для исключения аневризмы брюшного отдела аорты – курильщикам 65–75 лет. Важный момент. Многие еще помнят внезапную смерть журналиста Сергея Доренко, когда во время езды на мотоцикле у него произошел разрыв аневризмы аорты – и мгновенная смерть. Подобную «мину замедленного действия» носят в себе до 13 % мужчин и до 6 % женщин в США в возрасте 60–65 лет. Думаю, статистика у нас сходная. На долю разрывов аневризмы аорты приходится 4–6 % внезапных смертей. Факторы риска – мужской пол, возраст и курение. Главное – не сам факт наличия аневризмы, а ее размер и скорость роста. К счастью, в 88 % случаев выявляются аневризмы диаметром до 4 см (норма – не более 3 см в диаметре). Будучи асимптоматическими, они не требуют агрессивного вмешательства, а лишь наблюдения каждые полгода в течение трех лет. Реальная опасность разрыва возникает при диаметре аневризмы аорты более 5 см. Это встречается нечасто: аневризмы 5,5 см при скрининге – менее чем в 1 % случаев.
Вот на этом, собственно, и все. «Как?! – скажете вы. – А ЭКГ, а УЗИ брюшной полости, а гастроскопия?!» Не входят эти исследования в рутинную диспансеризацию во всем мире. Доказано, что они ничего не дают в плане предотвращения тех или иных заболеваний и их неуместное применение здоровым людям приносит вреда больше, чем пользы. А у нас? «А у нас в квартире – газ». Вот нечего мне больше сказать про вопиющее расхождение нашей медицинской практики с международными стандартами. В заключение несколько советов здоровым лицам скажу: не надо обладать каким-то особым даром предвидения, чтобы предугадать, что, к сожалению, в большинстве случаев в наших реалиях диспансеризация продолжит оставаться формальностью. Мой вам совет: диспансеризацию посещать надо в полном объеме, но вот выводы по полученным результатам надо критически переосмысливать вместе с адекватным врачом, которому вы доверяете. Допустим гипотетически, что у вас есть такой врач. Тогда имеет смысл обговорить все аспекты диспансеризации не только «после», но и «до». Во всем мире диспансеризация считается успешной, если ее охват населения МЕНЕЕ 100 %! Это означает, что врач работал с пациентами, разговаривал с ними, объяснял все ЗА и ПРОТИВ. В таком случае 100 % быть не может, 100 % – это признак формальной диспансеризации!
___________________________________ Заметки на полях
Чего при диспансеризации точно делать не надо (по версии USPSTF)? Ну, про онкомаркеры и ЭКГ мы уже говорили (ЭКГ отменили еще в 2012 году). Далее.
1. УЗИ – допплер сонных артерий для раннего выявления атеросклероза у асимптоматичных людей с низкими рисками. (Надо же, а меня на летной комиссии заставили этот допплер проходить, нашли начальные признаки атеросклероза и потом на основании этого долго крутили на разных приборах!)
2. УЗИ брюшного отдела аорты у никогда не курящих женщин с целью выявления аневризмы. Ну, это не про нас, у нас и курящим мужчинам этого не предлагают, хотя должны!
3. УЗИ яичников с целью раннего выявления рака. Я об этом писал во многих своих книгах. Подобный скрининг возможен только у женщин высокого риска, например с генетической предрасположенностью. У остальных женщин обследования с целью раннего выявления онкологии яичника при всей чувствительности современных приборов оказались, к сожалению, малоинформативными. Казалось бы, УЗИ прекрасно видит структуру яичников (особенно используя внутривлагалищный датчик), онкомаркер СА-125 повышен у 50–90 % женщин с раком яичника, а есть еще и компьютерная томография, и МРТ… Выявляем образования, кисты, разрастания, подтверждаем что это онкология повышением онкомаркеров, отправляем женщину на операцию, но рак подтверждается у одной из десяти среди пациенток, в семье которых эта патология уже была, и лишь у одной из 30 – среди обычных женщин.
4. Скрининг на рак простаты у мужчин с помощью ПСА (простат-специфический антиген). Обязательный характер этого исследования отменен в 2004 году. Теперь на исследование посылают после 50 лет и только после беседы с пациентом и получения его принципиального согласия. Врачам даются инструкции, как вести себя при диспансеризации с пациентом:
«Мы можем предложить вам анализ на определение ПСА. Однако вы должны понимать, что, если этот показатель будет у вас повышен, мы вынуждены будем послать вас на биопсию. Весьма вероятно, что биопсия выявит наличие раковых клеток. И тогда вы окажетесь перед выбором – операция или радиация… Вместе с тем должны вас информировать, что рак простаты, если он будет у вас определен на ранней стадии, может никогда и не проявиться и никак на вашу жизнь не повлиять. Так что принимать решение, стоит ли вам делать анализ на ПСА, предстоит вам».
5. Скрининг на рак поджелудочной железы, на рак яичек у мужчин, рак щитовидной железы. Статистика убедительно доказывает, что подобный скрининг никак не влияет на выживаемость таких больных и только ведет к ненужным вмешательствам, большей частью – во вред пациенту.
6. Скрининг на наличие генных мутаций (например, BRCA) у пациентов без четкого семейного анамнеза рака груди или яичников.
2. Вторичная профилактика болезней и осложнений. советы гипертоникам по амбулаторному наблюдению
Нас – гипертоников – почти половина взрослого населения России. Примерно такая же картина наблюдается во всех развитых странах мира. До последнего времени считалось, что 35 % взрослого населения имеют повышенный уровень артериального давления (АД). Предполагалось, что еще 15 % имеют повышенное АД, но просто пока об этом не знают. В позапрошлом году ситуация с «легкой руки» американцев изменилась. Они проследили, что различные сердечно-сосудистые проблемы встречаются достоверно чаще уже при казалось бы нормальном АД 120/80, и сделали простой вывод: значит, 120/80 – это не норма. Извините, люди, были неправы, ошибались… Зафиксировали это в своих новых рекомендациях. Европейцы, поколебавшись, примкнули к ним. Вот вам современная классификация артериального давления:
❐ нормальное АД – 119/79 мм рт. ст. и меньше.
❐ повышенное АД, «предгипертония» – 120–129/79 мм рт. ст. (заметили: не 80, а меньше – 79 и ниже).
Потому что 130–139/80-89 – это уже ГИПЕРТОНИЯ! Первой степени.
140/90 – уже вторая, «продвинутая», степень гипертонии.
И это еще не всё. В стандарт измерения АД прочно внедрилось автоматическое мониторирование АД, у нас известное как хол-теровское мониторирование артериального давления: на руке фиксируется манжетка, на пояс вешается небольшое записывающее устройство, и АД регистрируется постоянно с интервалом 20 минут в течение суток. Вы спите, едите, ходите, работаете, отдыхаете, а АД измеряется каждые 20 минут. В итоге мы видим гораздо более достоверную картину поведения вашего АД в разных ситуациях. Так вот, критерии артериальной гипертонии при анализе суточного мониторирования следующие.
У вас артериальная гипертония (АГ), если:
❐ ваш среднесуточный 24-часовой уровень АД равен или больше 125/75 мм рт. ст.;
❐ ваше среднее АД в течение активного дня равно или более 130/80 мм рт. ст.;
❐ ваше среднее АД за ночь, пока вы спали, равно или выше 110/65 мм рт. ст.
Понятно, что с введением подобных критериев диагностики АГ (артериальная гипертония) число людей, чье АД мы больше не можем рассматривать как нормальное, резко возросло!
Оставим в стороне споры, насколько обоснованы такое ужесточение критериев АГ и рекомендации по возможно более раннему назначению лекарств (споры ведутся; чуть позже я вас познакомлю с новыми рекомендациями по лечению – и вы увидите, что количество людей, которым теперь эти лекарства должны быть предписаны, увеличилось на десятки миллионов человек. Резко увеличилось и количество пациентов, которые начали принимать не один, а уже два препарата). Мы-то у нас в России прекрасно знаем, что и 140/90 для нас «не гипертония», и про 160/100, что «бывает, но редко, а так все нормально», «а я и не меряю, иногда, когда голова болит, бывает, подскакивает»… Чего душой кривить – невнимательно мы относимся к своему артериальному давлению, да и к себе в целом! Нас построить и пропустить через сито правильного и поголовного измерения АД, да еще по новым международным критериям – мама дорогая, за голову схватимся! А ведь это не просто констатация факта повышенного АД, это предтеча всех сердечно-сосудистых проблем, которую мы должны выявлять и с которой должны бороться! Вот мы и подошли к вопросам вторичной профилактики осложнений.
Гипертонику необходимо правильно следить за АД, поддерживать его на нормальном уровне и предотвращать осложнения на органы-мишени: почки, глаза, сердце и мозг. Давайте для начала научимся это АД правильно измерять: тут есть нюансы. Ну, во-первых: каким аппаратом мерить? В принципе, любым, которым вы умеете пользоваться и который вам удобен. Вам не нужна космическая точность до третьего знака измерения. Автоматические аппараты для измерения давления обеспечивают достаточно приемлемые результаты. Главное – быть уверенным в своем аппарате и периодически перепроверять его данные. Для измерения давления важно правильно подобрать размер манжетки, уметь правильно ее надевать и помнить немудреные правила: при измерении АД спина должна опираться на спинку стула, ноги не должны быть скрещены, рука с манжеткой должна не свисать вниз, а быть расположена на уровне сердца.
Значение артериального давления часто зависит от положения тела и рук во время его измерения.
Специально проводились работы, чтобы определить, насколько положение тела может влиять на результат измерения АД. Не праздное любопытство: ведь теперь, когда 119/79 – это норма, а 120/80 – уже нет, пара лишних миллиметров ртутного столба могут отнести здорового человека в разряд больных. Так вот: если спина у вас не опирается на спинку стула, то АД у вас может повыситься до 8 мм рт. ст.; если вы скрестили ноги, то на 10 мм рт. ст.; если рука с манжеткой свисает вниз, то аппарат также покажет на 10 мм рт. ст. больше, чем в нормальном положении. Отдельная проблема – «гипертония при виде белого халата», когда при измерении АД дома оно нормальное, а в поликлинике – повышенное. Кстати, таких пациентов все равно относят к группе риска: вот такая повышенная реактивность и нервозность в итоге чаще сопровождаются сердечно-сосудистыми осложнениями, чем «чистые» нормотоники.
Итак, основа вторичной профилактики осложнений при гипертонии – всеми усилиями (образ жизни и плюс-минус лекарства) удерживать целевой уровень артериального давления. А кстати: какой он, целевой уровень? До каких цифр планируем снижать АД? Многие, особенно пожилые люди, не очень хорошо переносят выраженное снижение АД. В рекомендациях разделяют группы пациентов-гипертоников с сопутствующим диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями почек. Множество исследований показали, что оптимально снижать АД до уровня 120/80 и ниже, хотя для многих перечисленных выше категорий больных с АГ 130/80 является приемлемым целевым уровнем. Давайте вот эту цифру 130/80 возьмем за основу и мы. С одной оговоркой: как и в диете, так и в достижениях целевых параметров АД или сахара крови выраженный фанатизм не нужен. Если у вас стабильно АД 140/80 и никак не получается выйти на заветные 130, то и не надо. В такой ситуации побочное действие лекарств может быть хуже, чем гипотетическая польза. То же относится и к измерению АД в принципе. Измеряйте АД раз в неделю, раз в день, два раза в день, но при этом не возводите это действие в культ. Часто вижу, как пациенты измеряют АД чуть ли не каждый час, заносят показатели в книжку и потом долго над ними переживают! Помните: вы не роботы, вы – живые люди. АД может колебаться в зависимости от многих обстоятельств. Не надо относиться к показателям со священным трепетом. Другое дело, что свой уровень АД надо знать и следить за ним. Как альтернатива постоянным измерениям в течение дня – упомянутое холтеровское мониторирование АД. Сегодня подобные мониторы имеют большинство поликлиник.
Как часто гипертонику надо ходить в поликлинику? Тут все зависит от того, насколько хорошо вы контролируете свою артериальную гипертонию. Если вы находитесь в процессе подбора препаратов, то вам необходимо посещать врача не реже одного раза в три месяца. Препараты для снижения АД, как правило, действуют накопительно, не быстро. Надо отработать дозу, время приема, определить правильную комбинацию – все это требует регулярных визитов.
Сегодня изменилось многое в подходах к лечению гипертонии. Изменилась и тактика присоединения второго препарата при неуспехе монотерапии (лечение одним препаратом). Раньше врачи доводили дозу первого лекарства до максимальной и лишь потом включали в схему лечения второй препарат. Достигли опять максимальной дозы и потом давали третий. Сегодня второй препарат подключается на более раннем этапе. Обычно критерием является АД, которое, несмотря на монотерапию, превышает терапевтическую цель на 20/10 мм рт. ст. Считается, что так уменьшается риск побочных явлений, так как они проявляются именно на максимальных дозах. Надо сказать, что, если у пациента исходно было повышение АД на 20/10 мм рт. ст. больше нормы, успех монотерапии одним лекарством маловероятен, как ни повышай его дозу! Не так давно проводилось исследование, где сравнивали применение гипотензивных лекарств в половинной дозе, полной дозе и двойной дозе. Результат: в половинной дозе АД снизилось на 7 мм рт. ст., в обычной дозе – на 9 мм рт. ст., удвоенная дозировка привела к снижению лишь на 10,5 мм рт. ст.!
Основой лечения гипертонии сегодня является именно комбинированная терапия. 2/3 гипертоников во всем мире принимают три препарата. Да и вы, те, кто принимает лишь одну таблетку, уточните у врача состав: высока доля вероятности, что это комбинированный препарат, когда в одной таблетке содержится два и более лекарств! Особенно если в названии присутствует приставка «ко» или «плюс». Кроме усиления гипотензивного эффекта, сочетание препаратов разных групп нивелирует побочные действия друг друга: почти все они задерживают жидкость, поэтому так популярна комбинация с мочегонными; препараты, расширяющие сосуды, часто сопровождаются учащением пульса, что коррегируется одновременным приемом бета-блокаторов и т. д.
Когда принимать? Современные исследования привели врачей к выводу: по крайней мере один гипотензивный препарат необходимо принимать на ночь. Помните, что именно отсутствие ночного снижения АД – плохой прогностический признак? (См. выше.) При этом слишком выраженное снижение АД ночью может вызвать «качели» – подскок утром. В таких случаях ночной прием лучше сдвинуть на ранний вечер. Вообще такая модель поведения АД с его подскоком ранним утром характерна для режима приема лекарств один раз с утра и прогностически довольно неблагоприятна. Именно поэтому применяются в основном «долгоиграющие» препараты, хотя многих из них на сутки не хватает! Один из вариантов борьбы с этим – делить дозу такого препарата на две части и принимать каждые 12 часов. Почему изначально так не делают? Потому что давно посчитано: если препарат надо принимать три раза в день, его регулярно принимают лишь 30 % пациентов, если два раза, то половина. Вот такие мы, пациенты! И тут важнее получить адекватную дозу, не до изысков!
Если вы контролируете АД успешно, то необходимости частого посещения врача нет. Конечно, желательно поддерживать телефонный контакт со своим лечащим врачом, потому что иногда достаточно просто спросить совета. Если у вас постоянно целевой уровень АД, то посещать врача достаточно раз в год. Проводить холтеровское мониторирование АД и оценивать состояние органов-мишеней. Проводить анализ мочи на наличие микро-альбунемии, проверять глазное дно, при показаниях – оценивать степень гипертрофии миокарда на ЭхоКГ. При стабильно нормальном АД указанные обследования можно проводить раз в два года.
___________________________________ Заметки на полях
Хочу еще раз предупредить о распространенной ошибке при лечении гипертонии. Если вы достигли целевых значений АД, то нельзя успокоиться и прекратить прием препарата. Вы же для того и принимаете лекарства, чтобы нормализовать АД. И вот вы достигли цели, взяли гипертонию под контроль и… отступились, выпустили ее опять на волю!
Вы можете под контролем своего лечащего врача постепенно снижать дозу препаратов, но, пожалуйста, никаких резких действий!
3. Советы по амбулаторному наблюдению пациентам с повышенным уровнем сахара и сахарным диабетом
Статистика нарушения углеводного обмена не менее удручающая, чем по артериальной терапии. Диабетиками второго типа можно полностью заселить такую страну как Канада. Если рассматривать повышение глюкозы натощак 5,7–6,9 как пред-диабет (а именно на этом настаивают все международные медицинские ассоциации), то около трети населения развитых стран попадают под это определение (а в Китае – почти каждый второй!).
Диабет не зря называют «тихим убийцей». Очень долго, годами он течет совершенно бессимптомно. К тому времени, когда его выявляют, у больного зачастую уже имеются выраженные изменения со стороны почек, глаз, сердца. Единственный путь своевременной диагностики – регулярное измерение сахара и знание критериев диабета.
У вас сахар 7 ммоль и выше при взятии крови натощак повторно с интервалом не менее суток? Значит, у вас диабет! У вас в любое время суток – неважно, когда вы поели, – сахар 11 ммоль и выше? У вас диабет! У вас гликозилированный гемоглобин 6,5 и выше? У вас диабет! И никаких «так ничего же не болит, да я пью нормально, сухости нет, я сахар не ем»! Диабет – это диагноз математический! 7-11-6,5 – это цифры диабета.
Тем, кто не очень знает, что это за показатель – гликозилированный гемоглобин, обязательный параметр для всех диабетиков. Его особенность в том, что он отражает не сиюминутный сахар, а его средний уровень за последние 2–3 месяца! Эритроцит (красное кровяное тельце) живет в среднем эти самые 2–3 месяца. Все это время он циркулирует в сосудистом русле, плавая в плазме крови. Эта плазма содержит сахар, у кого нормальной концентрации, у кого – повышенной. Этот сахар и «налипает» на эритроцит, ну, как накипь на стенку чайника! И вот по слою этой «накипи» можно судить о том, какая концентрация (уровень) сахара была в плазме крови на протяжении всей относительно недолгой жизни эритроцита.
Критерии «преддиабета», начального нарушения углеводного обмена:
❐ глюкоза натощак – 5,7–6,9 ммоль/л;
❐ глюкоза не натощак в любое время суток – 7,8-11 ммоль/л;
❐ гликозилированный гемоглобин – 5,7–6,4 %.
Еще не диабет, но уже и не норма. 25 % риска, что такое пограничное состояние перейдет в реальный диабет со всеми его последствиями. Самое время задуматься о здоровье, начать снижать вес, заниматься физическими нагрузками и бросать курить.
Сам по себе повышенный сахар сиюминутных симптомов почти не вызывает. Почти – наверное, уже все знают про повышенную жажду, сухость во рту и обильное мочевыделение… Повышенный уровень сахара сгущает кровь, и организм компенсаторно пытается ее развести – отсюда и потребность в большом количестве жидкости, при этом большое количество сахара в моче оттягивает воду на себя и выгоняет ее, в свою очередь, из организма. Но это варианты запущенного течения сахарного диабета; обычно же умеренное повышение уровня сахара никаких симптомов не вызывает.
А при этом повышенный уровень сахара втихаря делает свое черное дело: нарушает кровообращение в мелких сосудиках органов-мишеней: сердца, глаз, мозга, почек… Этот приход диабета 1-го типа пропустить нельзя: он дебютирует обычно в молодости в виде кетоацидоза с последующей госпитализацией в отделение реанимации больницы. Про 2-й тип статистикой отмечено, что обычно ко времени постановки диагноза больной страдает диабетом уже 3–4 года. Мы же к врачам на правильную диспансеризацию не ходим, диабет течет бессимптомно, пока там еще попадем в больницу по совсем другому поводу и врач обратит внимание на повышенный уровень сахара! Обычно к этому времени уже успевает развиться патология в упомянутых органах-мишенях. Поэтому как только установили диабет, надо идти к офтальмологу проверять состояние глазного дна. И впоследствии проверять его ежегодно, а при наличии любой отрицательной динамики ужесточать режим лечения. Сердце, почки, сосуды ног также проверяются ежегодно. Запомните слово: «микроальбуминурия». Это состояние, когда пораженные диабетом почки начинают пропускать в мочу крупные молекулы особого белка. Обычно для его определения необходимо собирать мочу в течение суток, и потом определяется, есть ли там этот белок, и высчитывается, сколько его теряется за сутки. Раньше те стандартные тест-полоски, которые вы, возможно, видели в больницах или у знакомых, определяли только наличие общего белка в моче и не «читали» микроальбуминурию. Сегодняшние тесты чувствительны к ней, но нам важно знать не только факт ее наличия, но и суточное количество. Оно предсказывает прогноз течения болезни и реальность осложнений; от него зависит тактика лечения. Задача – сохранить почки и не оказаться на постоянном диализе (аппарате искусственной почки).
Сердечная патология и диабет связаны настолько, что врачи-кардиологи ввели такой термин как «диабетическая болезнь сердца». В плане определения схем лечения они приравняли больного диабетом к больному с уже установленной стенокардией, даже если у диабетика никаких симптомов болезней сердца еще нет. Больным с сочетаниями факторов риска (курение, гипертония, высокий холестерин) помимо кардиограммы могут периодически проводить стресс-тест с физической нагрузкой для раннего выявления скрытой стенокардии.
Если вам поставили диабет – обязательно нужно проверить состояние глазного дна, сердца, почек и сосудов ног.
Кстати, о холестерине: если у вас диабет, для вас больше нет понятия «нормальный холестерин»! Для вас, как и для инфарктника, теперь применим принцип «чем меньше, тем лучше»!
Также более тщательный подход и к диабетику с повышенным артериальным давлением, ведь у него почки под двойной угрозой: их «точит» как повышенный сахар, так и гипертония! Уровень, до которого необходимо снижать давление, у них менее 140/90 мм рт. ст.
Повышенный сахар поражает не только сосуды, но и периферические нервы. Так называемая диабетическая полинейропатия может проявляться нарушением чувствительности различных участков туловища. Это может вести и к нарушению иннервации мочевого пузыря, поэтому у диабетиков особенно часты инфекции мочевыводящих путей и половой сферы – вспомните тот же кандидоз («молочницу»)!
Из всего вышесказанного следует: чтобы избежать грозных осложнений диабета, надо держать уровень сахара в нормальных пределах. Каких? Все в тех же (почти): сахар натощак – <7,2 ммоль/л, после еды – <11 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин – <7 %.
Надо сказать, что не все международные медицинские ассоциации настаивают на таких строгих целевых значениях параметров обмена глюкозы. Например, многие эндокринологи допускают менее жесткие целевые значения гликозилированного гемоглобина (до 8 %).
Мы не касаемся здесь подробно лечения сахарного диабета: вы можете найти подробную информацию в моих более ранних книгах, но итоговые советы всем диабетикам я все-таки здесь приведу.
Итак, любому диабетику необходимо (если нет специфичных противопоказаний):
Принимать:
❐ метформин (помните, что адекватная доза составляет 1500–2000 мг/день);
❐ аспирин;
❐ липримар (или другой статин);
❐ энап (или одногруппник);
❐ при необходимости – второй сахароснижающий препарат.
А также необходимо обратить внимание на следующее.
❐ Потреблять не более 1800 ккал/сутки.
❐ Физическая нагрузка – по полчаса пять раз в неделю.
❐ Бросить курить.
❐ Проверять гликозилированный гемоглобин – раз в год.
❐ Анализ мочи на суточную микроальбуминурию – раз в год.
❐ Холестерин и ЭКГ – раз в год.
❐ Окулист – раз в год.
