Алессандро Бартолетти
Грязные и скверные мысли. Контрастные навязчивости и как от них избавиться

Полная версия

Майе и её жизнерадостным мыслям

© 2021, ООО «И-трейд»

От научного редактора

Обсессивно-компульсивное расстройство – ранее считавшееся вариантом тревожного невроза, а в последних редакциях классификаторов психических нарушений выделяемое в самостоятельное болезненное состояние психики – частый гость не только психиатрических клиник, но и кабинетов психологов-консультантов и психотерапевтов. По статистике около 3 % людей из общей популяции на том или ином этапе своей жизни сталкиваются с длительными и тягостными переживаниями, связанными с навязчивыми мыслями и навязчивыми действиями.

Но если в стационар поступают, в первую очередь, пациенты с тяжёлыми, множественными и наплывающими обсессиями, сложными, разнообразными двигательными компульсиями и вычурными ритуалами, то к психологам чаще всего обращаются люди с "моно-симптомом". И наш собственный опыт, как и результаты научных исследований, свидетельствуют, что преимущественно это навязчивые мысли контрастного содержания, то есть такие мысли, которые контрастируют, входят в конфликт с устойчивыми ценностями и личностными убеждениями человека. Верующий человек не может отвязаться от встающих перед мысленным взором "картинок" богохульных действий, которые он мог бы совершить. Любящая мать представляет, как совершает со своим новорождённым ребёнком ужасные вещи, проявляет к нему насилие и т. д. Читателю, незнакомому с подобными явлениями душевной жизни, будет нетрудно понять, как чувствуют себя такие люди, какими тяжелыми переживаниями окрашена жизнь пациентов с навязчивыми состояниями контрастного содержания.

История психотерапия обсессивно-компульсивного расстройства начинается с работ Зигмунда Фрейда (см. случаи "Человека с крысами" и "Человека с волками"^[1]), но по настоящему революционным шагом в психологическом лечении навязчивых состояний можно считать разработанную в середине ХХ века Хобартом Моурером двухфазную модель обсессивно-компульсивного расстройства. Эта модель, основанная на учении об условных рефлексах, легла в основу т. н. "экспозиционных методов" психотерапии, которые, согласно самым последним исследованиями^[2]), являются наиболее эффективными в комплексном лечении навязчивых состояний. Но вот в чём проблема: различные варианты и форматы психотерапии, базирующиеся на методе экспозиции, показывают свою эффективность только при работе с двигательными навязчивостями (например, мытьём рук) и двигательными ритуалами (например, перепроверками). Поведенческий терапевт уменьшает компульсии и ритуалы, а вслед за этим обсессии теряют свою актуальность и яркость. Так происходит излечение. Но при обсессивном варианте обсессивно-компульсивного расстройства, то есть в случаях, когда нет компульсий, как это часто бывает у пациентов с контрастными навязчивостями, метод экспозиции не работает. Он не работает, потому что нет "компульсивных входных ворот", через которые терапевт может войти и начать интервенции.

Достижения когнитивно-бихевиоральной терапии "второй волны" (Аарон Бек, Джудит Бек, Дэвид Кларк) сводятся к унификации и упрощению протокола лечения обсессивно-компульсивного расстройства. Однако проблема психотерапии "чистых" обсессий (включая контрастные) решена не была. Представители "третьей волны" предлагают работать с принятием и переосмыслением навязчивых мыслей, используя техники осознанности (mindfulness).

Исследования^[3]) показывают эффективность этого подхода. Но очевидно, что техники медитации только снижают "накал" обсессий, но не убирают их совсем, в связи с отсутствием содержательной психологической работы с симптомами.

И вот, наконец, в переводе на русский язык выходит книга итальянского психотерапевта Алессандро Бартолетти, посвященная работе с навязчивыми мыслями контрастного содержания. Прежде всего, надо сказать, что на русском языке очень мало профессиональной литературы, посвящённой обсесессивно-компульсивному расстройству. В основном, можно встретить только описания подходов, описанных выше^[4]). Бартолетти – представитель такого направления как стратегическая психотерапия, которое хорошо знакомо отечественным специалистам^[5]). Автор этих строк до начала работы с книгой "Грязные и скверные мысли" в качестве научного редактора был знаком со стратегической психотерапией весьма поверхностно. Однако переводчики издания в личных беседах и на психотерапевтических интервизиях рекомендовали мне попробовать техники, приведённые в книге, для работы с моими собственными клиентами и пациентами. И действительно, эти техники не только облегчили состояние всех, кому они были рекомендованы, но и в ряде случаев переломили ход терапии, выведя её на новый уровень. Во многом, как кажется, это связано с самим подходом, разработанным основателем стратегической психотерапии Полом Вацлавиком. Подходом, базирующимся на спонтанности, парадоксе и игре. Эти составляющие сами по себе "размягчают" и "растворяют" жёсткие и ригидные структуры обсессий и компульсий (кстати, в противовес "холодным" экспериментам экспозиционной терапии).

Важно отметить две особенности книги. Во-первых, она конечно же будет полезна специалистам помогающих профессий в области психического здоровья, прежде всего психологам-консультантам и психотерапевтам, вне зависимости от их теоретической ориентации. Во-вторых, и это немаловажно, книга не является академическим изданием – руководством для специалистов узкого профиля – и будет полезна самим пациентам в качестве издания для самопомощи.

Книги, которую вы держите в руках, не было бы, если бы не команда переводчиков и редакторов. Слова благодарности переводчику Синице Павлу Павловичу и издательству "1000Бестселлеров".

Илья Валерьевич Плужников

Кандидат психологических наук, доцент

Заведующий кафедрой нейро- и патопсихологии взрослых факультета клинической психологии Московского института психоанализа

Старший научный сотрудник отдела юношеской психиатрии Научного центра психического здоровья Москва, 2 апреля, 2020 г.

Предисловие

Если вас в первую очередь интересуют механизмы устойчивого существования навязчивых табуированных мыслей (контрастных навязчивостей) и как краткосрочная стратегическая терапия может помочь избавиться от них, то сразу же приступайте к чтению Главы 3 «Краткосрочная стратегическая терапия контрастных навязчивостей, навязчивых табуированных мыслей».

Если вы человек более романтического склада и хотели бы разобраться в теме благодаря историям людей, которые справились с навязчивостями, то приступайте к чтению Главы 4 «Истории (неслучившегося) сумасшествия».

Если вы боитесь, что где-то в глубине вашей психики психоаналитические бессознательные силы приведут вас к острому аффективному припадку, что, в свою очередь, подтвердит наличие у вас чего-то скрытого и извращённого, то немедленно открывайте Главу 2 «Факты и мифы о скверных мыслях».

Если вы рациональны, склонны всё систематизировать, у вас есть обсессивные черты (возможно даже, что вы мой коллега – психолог или психотерапевт), и вы хотите начать со списка наиболее распространённых контрастных навязчивых мыслей, то начинайте с Главы 1 «Типология скверных мыслей».

Если вы уже закончили читать книгу, и она вам не понравилась…

Попробую следующие написать лучше (к вашему сожалению!).

Если вы закончили читать книгу и думаете, что можете оказывать платную помощь людям, страдающим от описанных в книге проблем, не будучи ни психологом, ни психотерапевтом, то вы, вероятно, совершаете противоправные действия, подпадающие под статью 348 Уголовного кодекса Италии.

Если же книга вам понравилась, помогла вам лучше справляться с навязчивыми мыслями, но не удаётся разобраться с ними до конца – обратитесь за помощью к специалисту: от этих грязных и скверных мыслей стоит избавляться полностью.

Введение

Чертёнок в голове

В начале второго тысячелетия крестоносцы, возвращавшиеся из первых крестовых походов на Святую Землю, рассказывали о страшной секте людей, обитавших в недоступных скалах, секте Ассасинов. Вооружённые длинными и острыми ножами с позолотой, адепты спускались с гор, чтобы убивать своих врагов: они были неуправляемы, одержимы и беспощадны… так как находились под воздействием гашиша. Отсюда и слово ассасин (hashashin).

Легенда эта, возможно, несколько приукрашенная крестоносцами, напоминает нам о нашем самом страшном кошмаре – что мы, потеряв рассудок и способность контролировать собственные действия, можем совершить что-то ужасное, немыслимое, недостойное, что-то, что противоречит нашим базовым ценностям и принципам.

В действительности же, речь «всего лишь» о навязчивостях (обсессиях): о мыслях, образах и сомнениях, которые овладевают нами. Существует множество различных обсессий. Некоторые из них «нейтральны», поскольку хоть и заставляют нас страдать, но не угрожают нашим базовым ценностям и моральным принципам. Другие же имеют скверный, грязный характер. Это навязчивости, которых и врагу не пожелаешь, поскольку они представляют всё то, о чём бы никогда в жизни не хотелось думать и тем более никогда бы не хотелось совершить. Это навязчивые страхи о насилии, похоти, безнравственности… Будто бы злобный чертёнок поселился в голове и подстрекает свою жертву на совершение ужасного. И неслучайно в Средние века навязчивости считали признаком одержимости, а на картинах таких людей изображали с сумасшедшим взглядом, выпученными глазами и с вылезающими изо рта существами. Это те самые чертята, что поселились в голове.

В плену скверных мыслей

Быть одержимым (навязчивостями), означает находиться "в плену" у тех самых вышеупомянутых чертят^[6]. Все разновидности навязчивостей можно разделить на две большие группы: группа мыслей о чистоте и идеальном, и группа мыслей о скверном, грязном. К первой группе относятся различные навязчивые страхи грязи, обсессии по поводу порядка, идеальности (патологический перфекционизм), симметрии, патологические сомнения (необходимость принимать самые правильные решения). Такие обсессии этически "нейтральны".

Во вторую группу входят навязчивые табуированные мысли, желания и образы – то, что запрещено этическими нормами! Если навязчивость возникла на основе табуированных мыслей, то содержание таких обсессий сильнее дестабилизирует состояние человека. В Англии их называют bad thoughts – плохие мысли (Baer, 2011). Психологи могут их называть навязчивыми мыслями (обсессиями) контрастного содержания (контрастными навязчивыми мыслями). Речь идёт о мыслях, образах, непроизвольных и нежелательных импульсах, которые полностью противоречат тому, что мы бы хотели, что мы любим, нашему характеру и нашей личности, противоречат нашим ценностям, противоречат нашим моральным и этическим принципам! Мысли столь скверные и грязные, что никогда не хотелось бы иметь их^[7].

Давайте быстро пробежимся по списку подобных обсессий:

• страх убить близких людей (супруга, детей, родителей, невинного незнакомца), часто с использованием колюще-режущих предметов;

• страх совершить неосторожный поступок против себя или других: среди наиболее распространённых вариантов страх совершить самоубийство против собственной воли, бросившись с высоты, или, например, спровоцировать ДТП, в котором пострадают близкие люди или невинные участники;

• страх непроизвольно нанести ущерб или даже убить собственных детей, особенно если они новорождённые. Часто подобные навязчивости мучают женщин, страдающих послеродовой депрессией;

• навязчивое сомнение о совершении наезда на человека или животное;

• богохульные мысли или образы (например, оскорбления и остроты), бесконечно повторяемые молитвы и литании, страх и беспокойство в отношении собственной религиозности (например, страх божественных наказаний или одержимости дьяволом);

• страх изменения сексуальные предпочтений и ориентации в сторону, противоречащую сознательным желаниям человека. Часто люди гетеросексуальной ориентации беспокоятся и сомневаются, что они их ориентация поменялась на гомосексуальную, и наоборот;

• мысли и образы сексуального насилия над женщинами (например, нанесение увечий, домогательство);

• страх сказать или сделать что-то постыдное на людях;

• инцестуозные мысли в отношении детей и родственников, как, например, страх совершить поступок сексуального характера или, даже заниматься сексом с кем-либо из родных;

• страх совершить или иметь педофильные побуждения, например, совершать насильственные действия сексуального характера в отношении несовершеннолетних;

• страх серьёзного психического заболевания, например, шизофрении, биполярного расстройства, депрессии, пограничного расстройства личности;

• страх смерти, страх ужасного и бессмысленного существования.

Список можно продолжать и дальше, но, как нам кажется, для первого раза достаточно. Как вы уже могли заметить, первое, что присуще всем видам описанных обсессий, – это чувство страха. Не столь очевидно, но есть и другое характерное чувство, всегда присутствующее при этих навязчивостях – огромное чувство вины, которое гложет человека из-за таких мыслей.

Часто у людей, страдающих от подобных грязных мыслей, диагностируют ОКР, обсессивно-компульсивное расстройство (APA, 2013). Это, безусловно, верно с научной точки зрения. Правда, люди на обывательском уровне могут подумать, будто страдающие такими обсессиями обязательно совершают ритуальные поступки или действия заметным для других способом. Надо отметить, что при таких навязчивых табуированных мыслях, "компульсивная" часть может осуществляться полностью на ментальном уровне.

Как будет понятно позже, существует огромное количество «внутренних», «скрытых» ритуалов: от мысленных повторений спасительной "мантры" до попыток изгнать того, кто тобой овладел. Внутренние компульсии часто невидимы для других, но от этого, не доставляют меньше страданий.

Навязчивые мысли, связанные с насилием, действиями сексуального, аморального, нежелательного характера – это трагедия для человека. Всё как в сюжете знаменитого романа Р. Стивенсона «Доктор Джекил и мистер Хайд»: одна часть страдает от нежеланных, неприемлемых, грязных образов, а другая часть ей бесконечно подсовывает их как зацикленное видео или поцарапанную пластинку. Своего рода современная средневековая пытка.

1
Типология скверных мыслей

1.1. Убийство, нанесение увечий, самоубийство (подвиды: детоубийство, женоубийство, отцеубийство)

Худших везде большинство

Биант Приенский

Страх совершить убийство является самым жестоким среди "скверных и грязных" навязчивостей. Впрочем, если и существует какая-то особая деятельность, которая отличает вид Homo Sapiens, то это, безусловно, убийство себе подобных и других живых существ. Существуют археологические находки, возрастом около 430 тыс. лет назад (Sala et al., 2015), которые являются самыми древними доказательствами убийства человеком себе подобного. Есть много доказательств того, что уже в доисторическую эпоху (задолго до изобретения письменности, в интервале от 70.000 до 6.000 лет назад) кочевые племена охотников-собирателей, были способны уничтожать друг друга. В живых не оставляли даже детей и женщин^[8]. Некоторые учёные даже пробовали оценить относительное количество умерших насильственной смертью в таких первобытных сообществах. Неудивительно, что процент смертей вследствие насилия оказался близким к современным значениям: около 5 % людей погибало благодаря… своим ближним^[9] (Harari, 2018, с. 81–84).

С учётом проделанного эволюцией пути, не удивительно, что одна из распространённых навязчивостей приобрела форму мыслей об убийстве, нанесении увечий, пыток живых существ (Baer, 2001; Storch, Lewin, 2016, с. 106–108).

В действительности человек может совершить убийство различными, даже самыми невероятными способами. В противоположность этому, при навязчивостях о совершении непреднамеренного убийства фантазия человека сильно ограничена. Пугающие образы при таких навязчивостях часто носят околобытовой характер. Другими словами, трудно страдать от навязчивых образов, в которых вы входите в ресторан, полный людей с катанами (пер. – длинный японский меч), и вы разделываетесь с ними, отрубая головы и руки, как это делалось в "Убить Билла". Всё значительно проще, обычно мучаются мыслями о том, что однажды, будучи на кухне, в аффективном припадке человек перестаёт резать хлеб и вонзает нож в горло своему близкому.

Не мучаются от экстраординарного, всё обходится более простыми вещами. Именно поэтому пугающие фантазии могут приобретать следующие формы:

• страх убить или нанести увечья колюще-режущими или тупыми предметами;

• страх столкнуть кого-нибудь с платформы под поезд;

• страх утопить кого-либо или задушить его подушкой, пластиковым пакетом, кабелем, шнуром и т. п.;

• страх задушить кого-нибудь голыми руками;

• страх нанести повреждение пальцами, ногтями или кулаками;

• страх наехать на пешеходов, убить их или покалечить при передвижении на автомобиле.

Список можно продолжать долго. Никого не мучают навязчивые мысли, в которых он теряет контроль и убивает, орудуя рапирой, саблей, или расстреливая всех из полуавтоматической штурмовой винтовки российского производства. Всё намного прозаичней: людям страшно потерять контроль и начать орудовать обыденными, бытовыми объектами. По этой причине самые популярные оружия и средства убийства в навязчивых мыслях – это ножи, домашняя утварь, ремни, одежда и аксессуары, подушки, вода, огонь, транспортные средства.

Обычность, отсутствие экстраординарности характеризует и предполагаемые цели агрессивного припадка – боятся, что это будут близкие люди. Более того, обычно боятся за членов семьи: за детей, родителей, родственников – за самых любимых, насилие в отношении которых вызвало бы невыносимое и бесконечно болезненное чувство вины. Это позволяет занимать женоубийству, отцеубийству и детоубийству первые строчки этого причудливого хит-парада обсессий.

К тому же в такой стране, как Италия не могло и быть по-другому: семья в итальянской культуре имеет огромное значение. Неслучайно итальянские криминальные хроники посвящены не серийным убийствам, явлению, более распространённому в англосаксонской культуре, а массовому семейному убийству (family mass murder). В этом итальянцы преуспели!^[10]

К сожалению, итальянские хроники каждый день пестрят новостями об очередном убийстве женщины или семейном насилии. Именно на основе такой информации в СМИ обсессии касательно партнёра или родственников являются самыми распространёнными. Речь идёт не только о страхе мужчины непреднамеренно убить любимую женщину, обсессии об убийстве мужа или партнёра могут мучить и женщин.

Как человек реагирует на эти навязчивые мысли, столь скверные и грязные? Самая распространённая реакция – избегание. Человек старается находиться как можно дальше и от потенциальных орудий убийства, и от потенциальных жертв преступления. Избегание спасает от «соблазна». Он пытается не думать, не представлять и прогонять эти ужасные образы. Ну и в конце концов, человек ищет помощи. Например, он может поделиться с другими своими переживаниями, чтобы его убедили, что «никто не способен совершить подобного поступка». Конечно же, всё это никоим образом не приводит к решению создавшейся проблемы.

Особенно болезненна тема фобии инфантицида (прим. пер. – infaticide – страх детоубийства) или агрессии по отношению к детям. С учётом присущей малышам беззащитности, нежности, способности вызывать в других желание тискать их, нянчиться, защищать их, такие навязчивости вызывают отвращение и огромное чувство вины. Навязчивый страх убить ребёнка часто преследует матерей новорождённых, особенно если это первенец. Ну а если без шуток, то по сравнению с этим мало что ещё может доставить столько страданий. Это легко понять любому родителю, но и люди без детей легко осознают трагичность положения.

Страх инфантицида часто может сопутствовать сильному психофизическому стрессу. По оценкам, у 3–6% матерей во время или после беременности развивается депрессия (отсюда и выражение "послеродовая депрессия"). Такая депрессия часто сопровождается мыслями о способности нанести увечья или убить ребёнка (Wisner и др., 1999). Если учесть, что за последний год в Италии было около 500 тыс. родов, то становятся очевидными масштабы явления. Частота, с которой материнство приводит к появлению навязчивого страха убить своего ребёнка, на самом деле ещё выше, как показывают другие исследования. Цифры часто занижены в связи со стыдом и нежеланием матерей говорить о столь скверных мыслях.

Навязчивые мысли о непредумышленном убийстве собственного малыша часто принимают следующие формы: заколоть новорождённого, задушить его, утопить, скинуть вниз по лестнице, с балкона или под поезд, засунуть его в стиральную машинку или микроволновку; также женщину могут преследовать образы ребёнка в гробике, ужасные картины, где собака или другое животное разрывает малыша, где машина переезжает его и т. д. С точки зрения эволюции, такие мысли и образы в конце беременности и после родов могут быть гарантией безопасности новорождённого. Навязчивость, с которой мать воображает возможные опасности (страх причинить вред малышу самой или же внешняя опасность), позволяет ей быть всегда наготове. В общем, чем больше навязчивостей, тем выше безопасность малыша, тем больше шанс, что он выживет… но какой ценой это даётся матери!

Самая распространённая реакция мам, страдающих такими навязчивостями – «самолишение материнских прав». Другими словами, они стараются как можно меньше оставаться наедине с малышом, стараются быть в компании кого-либо (бабушки, других родственников), делегируют папе, нянечке и бабушкам выполнять «рискованные» действия (сменить бельё, помыть его и т. п.), избегают «опасных» ситуаций и объектов, часто просят уверить их, что они не могут совершить, или хотя бы не совершили того, что является содержанием навязчивости.

Навязчивости могут продолжаться и после того, как закончился период младенчества. С развитием ребёнка развиваются и обсессии, всегда со страхом потери контроля и нанесения вреда ребёнку. Решения, на которые могут пойти такие женщины, отражают глубину их страданий. Например, женщина может принять решение больше не беременеть, поскольку ещё раз погрузиться в эти ужасы она уже не сможет. «В страхе убить тебя… не буду рожать тебя».

Стоит подчеркнуть, что подобные мысли могут преследовать не только матерей, но и всех взрослых, которые так или иначе ухаживают и заботятся о детях: в первую очередь бабушки, нянечки, тёти и дяди, и, конечно, отцы. Для последних страх обычно проявляется в опасениях нанести ущерб или ранить ребёнка своими грубыми действиями.

Навязчивости могут быть, наоборот, связаны с незнакомцами: типичной является идея столкнуть кого-либо с платформы на рельсы, вниз по лестнице, вытолкнуть из окна. Незнакомцев, кстати, о таких мыслях лучше не оповещать.

Одна из наиболее распространённых обсессий относится к идее потерять контроль над транспортным средством и совершить непредумышленный наезд: «Что это за шум сейчас был? Может я наехал на кого?». В таких случаях человек боится не осознать, что он совершил ДТП, и поэтому начинает прибегать к проверкам: часто смотрит в зеркало заднего вида, проезжает маршрут в обратном направлении, чтобы убедиться в отсутствии жертв, или даже осматривает кузов автомобиля на предмет наличия следов происшествия (кровь, мясо, вмятины, царапины).

Часто боятся напасть на животных, особенно домашних – кошек или собак… на гориллу наброситься уже сложнее. Такие навязчивости могут принимать форму страха аффективного припадка, в котором человек голыми руками или какими-либо предметами калечит или убивает животное. В этом случае о своих страхах тоже лучше помалкивать, вдруг поблизости околачиваются защитники прав животных.

Ну и на десерт – фобия самоубийства. Википедия нас в первую очередь информирует о том, что в древнем Риме самоубийство считалось высшей степенью проявления индивидуальной свободы. Правда, страдающие такой обсессией ни за что бы не хотели совершить подобный акт свободного волеизъявления.

Преступление против собственной жизни – как говорили во Франции до 18 века – это навязчивость, сильнее всего связанная со страхом потерять контроль над своими действиями и сознанием. И снова обсессия приобретает обыденный, не экстраординарный характер: боятся потерять управление автомобилем и врезаться в стену или столб, съехать в кювет; представляют, как бросаются с моста, с акведука, с лестницы, с крыши здания. Всё это происходит неосознанно, поневоле, в припадке сумасшествия, который нас сподвигает на совершение чего-то ужасного, чего бы мы осознанно ни за что не совершили бы. При этом страхе реакции у людей всё те же – стараются избегать «опасных» мест и ситуаций из страха совершить самоубийство.

Возможно, самый распространённый вариант страха самоубийства – выброситься из окна или с балкона. Мы с коллегами его в шутку прозвали навязчивостью адвокатов. В этой профессии это «популярный» способ сводить счёты с жизнью. У представителей этой профессии может сформироваться идея, что они могут потерять контроль и против собственной воли могут выброситься из окна. Это неудивительно для профессии с высоким уровнем стресса и требованиями к навыкам когнитивного контроля. Не самая удачная стратегия ограничения количества специалистов на рынке.