Анастасия Олеговна Василенко
Психиатрия в клинической практике. 51 клинический случай с комментариями
© Анастасия Олеговна Василенко, 2025
ISBN 978-5-0065-9959-8
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
Предупреждение! В книге присутствует описание и упоминание медикаментозных средств, эта информация предназначена для компетентных специалистов. Не используйте эту информацию как рекомендации для самолечения! У лекарственных средств, описанных в данной книге, имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
В учебном пособии представлены реальные клинические случаи из практики врача-психиатра. Каждый клинический случай иллюстрирует аспекты практического применения теоретических знаний психиатрии с учетом индивидуальных особенностей пациента, нюансов развития болезненного процесса. Рассматриваются этапы диагностического процесса, основные ошибки диагностики, сложности патогенеза коморбидных состояний, терапевтические подходы.
Предназначено для студентов медицинских и психологических факультетов высших учебных заведений, обучающихся по направлениям «Психиатрия», «Психология», «Клиническая психология».
Рецензенты:
Реверчук И. В. д м н, д псих н, профессор, директор АНО ДПО «Биоинститут охраны соматопсихического здоровья», член Президиума Национальной ассоциации экспертов по коморбидной неврологии, профессор кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Самаркандского государственного медицинского университета.
Шикин Ю. М. кмн, ассистент кафедры психиатрии Ставропольского государственного медицинского университета.
Предисловие от автора
Клинические случаи представленные в учебном пособии, реальные случаи психических расстройств, встретившихся в моей 25-летней работе врачом-психиатром. Некоторые случаи простые, представляющие собой академичный образец болезни. Другие сложные, коморбидные, когда пациент страдает несколькими заболеваниями, связанными между собой или самостоятельными.
Некоторые случаи описаны только с диагностической точки зрения, другие описаны с элементами плана лечения, разбором фармакологических принципов ведения психически больных.
Учебное пособие написано с целью демонстрации этапов и логики диагностического процесса, а также описания мира психически больного человека который, на мой взгляд, представляет одно из самых интересных явлений в медицине. Каждой главе я дала то описание, которое помогает мне самой в диагностике.
Неврозы
Осевым симптомом невроза является тревога. Как правило, у пациентов тревога конституциональная, обусловлена наследственностью. Стрессы, психотравмирующие события, любые астенизирующие факторы усиливают тревогу, и симптомы невроза обостряются. Проявления невроза логически понятны. Есть временна́я связь между стрессом и проявлениями болезни. Пациенты чувствуют себя лучше в условиях безопасности, защищенности, при разрешении психотравмирующих событий.
Элина, 8 лет
Консультация психиатра проведена по настоянию учителей. Девочка учится во втором классе, но усваивает ли она учебный материал, непонятно. Дело в том, что Элина не разговаривает ни с кем, кроме самых близких людей. И только дома. На приеме с врачом тоже говорить не стала. Выглядела очень напряженной, пряталась за маму. Смотрела враждебно. При попытке какого-либо контакта напрягалась еще больше и отворачивалась, пряча лицо в мамино платье.
Со слов мамы, такие особенности в поведении – смущение и негативистичность, проявились сразу, как только ребенок стал контактировать с чужими, то есть в 4 года, когда отдали в садик. В садике не разговаривала с воспитателями, не отвечала на их вопросы, тогда как с некоторыми детьми иногда переговаривалась парой слов. Дома вела себя раскованно, иногда даже шумно. Играла с братьями. В речи ограничений не было.
В школе к ее странности поначалу отнеслись с пониманием. Чтобы не отвечать у доски, дома записывали видео с рассказом урока или стихотворением и отсылали учителю. С письменными работами Элина справлялась хорошо и в школе, и дома. Летом после первого класса, которое Элина провела в кругу семьи, казалось, что проблема отступила. Но с началом школьных занятий девочка опять стала молчать как с учителями, так и с детьми. Встал вопрос о ее психическом здоровье.
На приёме развитие речи оценить невозможно, но, по словам мамы, Элина может объясниться, доходчиво рассказать о событии, бегло читает, испытывает небольшие трудности с пересказом текста. К дополнительным жалобам можно отнести следующие: Элина грызет ногти, боится темноты, не любит гулять без родителей. В целом непослушная и упрямая. Часто пассивно саботирует требования.
Анализ данных и диагностика
Оценивая поведение ребенка в кабинете врача, мы обращаем внимание, что доминирующая эмоция девочки – страх. Страх заставляет прижиматься к маме, не позволяет развернуться любопытству, познавательной активности, так свойственной этому возрасту. Страх порождает негативизм, упрямство, стремление во что бы то ни стало оставаться в безопасности, в зоне комфорта. Если такого ребенка принуждать к выполнению требований, негативизм будет только нарастать и перейдет в прямую агрессию. Единственный способ борьбы с таким поведением – снизить уровень страха (тревоги). Помогут психотерапевтические и медикаментозные меры. Лучше в сочетании.
Элина для избегания тревожащих контактов не разговаривает, но не только. Она избегает и физического контакта при нарастании тревоги, и зрительного контакта. Косвенным подтверждением высокой тревожности являются страх темноты и обгрызенные ногти.
Причины заболевания, скорее всего, генетические, так как расстройство началось рано и не было ответом на какое-то стрессовое воздействие.
Диагноз: Селективный мутизм на фоне конституциональной тревожности.
Полина, 35 лет
Пациентка беременна. Срок гестации – 33 недели
Полина выросла в полной семье. Отец алкоголик, мать конфликтная. Училась на «отлично», получила высшее образование – инженер. Работает по специальности. Замужем 3 года, детей нет. Беременность протекает без патологии. Соматически здорова.
В 19 лет обращались к психологу из-за сложностей с парнем. Всегда была мнительной – переживала страхи, зацикливалась на мыслях о здоровье. Боялась сдавать экзамены. Была гиперответственной. Несколько последних лет испытывает навязчивости – многократно моет руки. Постоянно переживает, что посуда не отмылась. Бесконечно убирает соринки. Три месяца назад ухудшилось состояние – чаще стала мыть руки, появились приступы нехватки воздуха, дрожи в руках и ногах, страх, сердцебиение, спазмы в горле, в затылке. Несколько раз вызывала скорую помощь. Была госпитализирована для сохранения беременности. Делали капельницы с магнезией. Становилось чуть спокойнее. С течением болезни стала «контролировать дыхание», сравнивала, кто как дышит. Даже при просмотре телевизора смотрела, «как дышат». Понимала странность этого и мучилась от своей ненормальности.
Неделю назад «щелкнуло в голове и перестала контролировать мыслительный процесс». «Как будто я в другой реальности. Эта реальность неестественная». Сама тоже воспринимает себя измененной, «не такой, как была раньше». Сама решила обратиться за помощью к психиатру, была госпитализирована.
Психическое состояние. Ориентирована. Контакту доступна. Во время беседы – тревожная, напряженная, грустная. Мимика обеднена. Голос громкий, речь быстрая. Много жалуется на несобранность, рассеянность, чувство собственной измененности, ощущение дереализации. Контакт продуктивный. На вопросы отвечает исчерпывающе, информативно. Рассказывает о том, что мысли путаются, не может совладать с ними: «Боюсь о чем-то подумать. Ничего не понимаю». Настроение резко снижено. Стереотипно повторяет, что не может объяснить своего состояния врачу. Критическое отношение к болезни достаточное, даже избыточное. Мышление ускорено.
Анализ данных и диагностика
Беременность – сложное время для женщины и ее психики. И не только из-за изменений гормонального и психического статуса, но и произошедших и ожидаемых социальных перемен. Ухудшение у Полины, тревожной и мнительной по характеру, возникло на 32 неделе беременности. Обычно в предродовой отпуск выходят в 30 недель. Возможно, освободившееся от работы время и внимание теперь целиком направились на свое здоровье и самочувствие. Полина гиперответственная. У таких людей часто выражена потребность все контролировать. В основе ухудшения лежит рост тревожности. Становится все труднее контролировать навязчивости, а это, в свою очередь, тревожит еще больше. Деперсонализация (чувство измененности себя) и дереализация (чувство измененности окружающего) – также прямое следствие тревоги.
Диагноз: Обсессивно-компульсивное расстройство, декомпенсация.
Никита, 20 лет
Жалобы на тревогу, приступы жара, подъема АД до 170/100 мм рт ст, ощущение усиленного сердцебиения: «Чувствую каждый удар, слышу пульс на шее и за грудиной уже в течение двух лет». Частота приступов разная, но полноценных ремиссий за два года не было. Последнее время приступы ежедневные. Во время приступов возникает крупная дрожь всего тела, лицо краснеет, все тело сильно потеет. Последние полгода появилось неприятное ощущение в животе: – «Неприятное онемение вверху живота, которое разливается по всему телу, немеют руки». Связывает это ухудшение со смертью своего любимого кота. Вынужден был оставить учебу. Сейчас в академическом отпуске. Стал обследоваться. Врачи обнаружили язву двенадцатиперсной кишки.
По характеру Никита совершенно не агрессивен, никогда не идет на прямое противостояние, даже наоборот, склонен избегать конфликтов. На приеме держится очень вежливо, даже робко. Себя описал как аккуратного, педантичного. Дома любит поддерживать порядок. К болезни относится двойственно. С одной стороны, понимает, что его болезнь – невроз, и нужно лечиться у психиатра, но когда становится особенно тревожен, не может отделаться от мысли, что случится сердечный приступ, и он может умереть. Вне приступов паники Никита остается сосредоточенным на неприятных и тревожных ощущениях болезненного сердцебиения, онемения в животе, потливости и чувства жара. Снова и снова проходит обследования у кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога.
Анализ данных и диагностика
Никита обладает особенным характером. Он тревожен, педантичен и мнителен. Он не выражает агрессию вовне. Такие черты личности часто встречаются у людей, страдающих паническими атаками и психосоматическими расстройствами. У Никиты есть классическая психосоматическая патология, входящая в «чикагскую семерку» психосоматозов по Ф. Александеру – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Панические атаки у Никиты определяют тяжесть заболевания и дезадаптацию.
Педантичные и тревожные черты личности всегда сочетаются с потребностью в контроле над ситуацией, в том числе в отношении своего здоровья. И этот механизм играет трагическую роль, приводя к замкнутому кругу – пациент прислушивается к внутренним ощущениям, и нюансы этих ощущений вызывают тревогу, что заставляет больного еще тщательнее контролировать свое состояние и выявлять новые тревожные нюансы.
Дополнительно стоит сообщить, что, начав лечение, Никита стал приписывать неприятные ощущения побочным эффектам лекарств, что тоже частая проблема у таких больных, и отказался от приема таблеток. Это поведение сильно ограничивает возможности фармакотерапии и делает психотерапию самым важным и зачастую единственным методом лечения.
Диагноз: Фобическое расстройство.
Зоя, 17 лет
Студентка медицинского колледжа. Живет с мамой.
Жалобы: кожный зуд, плаксивость, утомляемость, избыточный сон.
В 7 лет Зоя потеряла отца – он умер от тромбоза. Брат, который старше на 14 лет, во многом выполняет отцовскую роль. Он критикует, ругает, помогает финансово, контролирует. Отношения с ним нельзя назвать теплыми, но они лучше, чем с мамой. С мамой Зоя чувствует себя некомфортно, потому что мама часто раздражается, кричит.
Учится на «отлично». Но без проблем в учебе не обходится. Недавно, проходя производственную практику, случайно разбила ампулу и порезалась. Было много крови. Помощи не оказали, еще и унизили. Преподаватель отругал за то, что перепачкала все кровью, и сказал, что «училище оштрафовали на шестьдесят тысяч за разбитую ампулу». Зоя даже не подумала, что преподаватель обманывает ее. Девушка испытывает сильное чувство вины. Зоя общительная, есть подруги, романтические отношения с парнем.
Зуд испытывает давно. Экскориации (расчесы) на коже с 10 лет. На поверхности всего тела много расчесов разной давности и мелких шрамов. Волосы покрашены в синий цвет.
О своем эмоциональном состоянии рассказывает: «Когда плохо, я все время вспоминаю папу и думаю, что никто меня не обнимет, не пожалеет. С момента его смерти постоянно плачу». Самооценка низкая, часто испытывает чувство неловкости, стыда. Много спит. Память, мышление, внимание без патологии.
Анализ и диагностика
Несмотря на то, что зуд кожи звучит первой жалобой, и многочисленные следы экскориаций составляют заметный косметический дефект, это вторичный симптом. Основная проблема Зои – в сниженном настроении. Низкое настроение влечет за собой тревожность, неуверенность в себе, низкую самооценку. Хотя девушка отлично учится, она позволяет преподавателю плохо с собой обходиться и готова нести ответственность за свой «проступок». Учитывая, что расстройство началось еще в детстве и сопровождается чувством покинутости, одиночества и тоски по отцу, можно предположить, что оно является результатом патологического формирования личности под влиянием психической травмы. И все-таки социальная адаптация не нарушена. Зоя не только хорошо учится и сохраняет неконфликтные семейные отношения, но и имеет нормальный круг общения для девушки своего возраста. Такое нарушение настроения при сохранной адаптации характерно для невротического депрессивного расстройства, одним из проявлений которого в данном случае является кожный зуд, а другим – астения, приводящая к плаксивости и гиперсомнии.
Диагноз: Невротическое депрессивное расстройство. Психогенный зуд.
Жанна, 10 лет
На прием пришла с мамой. Мама рассказала, что последние пять месяцев Жанна всего боится. Боится умереть. Боится, что произойдет что-то плохое. Когда кто-то курит, то боится, что дым попадет в горло. Когда вышивала бисером, испугалась, что могла незаметно вдохнуть бисер. В школе боится, что пыль от мела попадет на лицо. Боится, что случайно выпила из чужого стакана и подцепила микробов. Как только возникают эти переживания, звонит маме, многократно спрашивает: «Что же теперь будет?» и просит сказать, что все будет хорошо. Это помогает.
Боится одна спать. Снятся кошмары: «Снилось, что меня едят волки».
Мама связывает возникновение болезни с одним случаем. Преходящая на дом репетитор позволила девочке выпить воды из своей бутылки. Мама отругала дочь за это, рассказала о том, что у каждого человека свои микробы, и можно заразиться, что нельзя пользоваться чужой посудой. Девочка потом долгое время переспрашивала: «А что теперь будет?». С того времени появились вышеописанные жалобы.
Дополнительно мама сообщила, что дома соблюдаются гигиена и порядок. Посуда для детей отдельная. Об этом мама в категоричной форме сообщила и репетитору, попросила ее больше так не делать.
Девочка страдает аллергией на многие продукты, пыльцу, шерсть животных. Соблюдается специальная диета, регулярно проводится лечение. Было несколько эпизодов сильной головной боли на фоне стрессов.
По характеру Жанна гиперответственная. Даже когда болеет, всегда делает уроки по собственной инициативе. Учится на «отлично».
На осмотре Жанна сидит на краешке стула в напряженно-выпрямленной позе, накручивает волосы на палец. На вопросы отвечает тихо, оглядывается на маму за поддержкой. Точно описать свои страхи не может, но соглашается, что очень боится испачкаться, заразиться, заболеть и умереть.
Анализ и диагностика
Основные симптомы – это страхи и действия по их преодолению. Страхи (фобии) имеют ипохондрический оттенок и сводятся к страху смерти. Действия по преодолению страхов (ритуалы) носят стереотипный нелогичный характер (переспросить у мамы, все ли будет хорошо). При этом умная десятилетняя девочка, конечно, может понять, что обещание мамы никак не повлияет на факт заражения, но по-детски успокаивается. То есть на фоне выраженной тревоги возникает психический регресс – инфантильные стратегии по преодолению стресса. В целом симптоматика носит навязчивый, стереотипный характер.
Можно дополнительно указать, что мама также строит свое поведение и семейный уклад как тревожный гиперответственный перфекционист. Те же черты характера прослеживаются в преморбиде заболевания Жанны. Именно такие черты обеспечивают предрасположенность к навязчивостям и фобиям.
Диагноз: Фобическое расстройство.
Мирон, 7 лет
Закончил 1 класс.
Жалобы на упущение кала (энкопрез). Чаще такое случается вне дома, например, во время прогулки, игры с друзьями. Бывало и в школе, и во время тренировки. Частота этих эпизодов разная. Может пару недель пройти без инцидентов, а потом они случаются подряд несколько раз. Мирон никак не реагирует, если упускает кал. Продолжает играть.
В развитии Мирона ничего патологического не отмечается. Он родился и развивался здоровым, в благополучной дружной семье. У него есть старший и младший братья. Он ходит на плаванье и легкую атлетику.
Мама не считает сына тревожным. Говорит, что он редко жалуется, даже когда его обижают. Просто поплачет один и успокаивается. Его сон не нарушен. Единственные нарушения в поведении невелики – Мирон частенько специально провоцирует старшего брата на конфликт, но между братьями это не редкость. Мирон не имеет даже стандартных для своего возраста навязчивостей и страхов. Не грызет ногти, не боится темноты или собак. Без тревоги отвечает у доски. Вообще хорошо учится.
Тем не менее, энкопрез – это всегда невротическое расстройство, и поиск источника тревоги, неуверенности и страха нужно было продолжить.
В беседе выяснилось, что Мирон не хочет возвращаться в школу после каникул из-за одного одноклассника. Этот мальчик часто его обижал, бил, угрожал. Иногда Мирон видит страшные сны, в которых он, очень маленький, падает с гиганского самоката. В игре «Если бы мы все были животные», мальчик сказал, что мама была бы тигрицей, папа – львом, старший брат – голубем, а младший брат и сам Мирон – воробьями. Всю беседу держался вежливо, был внимательным, открыто рассказывал о своих переживаниях.
Анализ данных и диагностика
Небольшой опрос ребенка подтвердил идею о том, что у Мирона есть психотравмирующие факторы и тревожность. Школьные проблемы часто кажутся взрослым незначительными. Особенно если ребенок успешен в учебе и послушен. Но проблемы в отношениях с одноклассниками могут очень сильно травмировать. Постоянное доминирование обидчика и насилие с его стороны вызывают страх, снижают самооценку, портят настроение. Низкая самооценка и роль жертвы ярко показаны в проективных тестах. Ребенок ассоциирует взрослых с всемогущими хищниками, а себя – с маленькой птичкой. Страшный сон Мирона – тоже про низкую самооценку, неудачливость и неустойчивую социальную позицию. Косвенным подтверждением невротичности ребенка служит его провокативное поведение по отношению к старшему брату.
Диагноз: Невроз детского возраста. Энкопрез.
Рекомендованы противотревожные препараты, психотерапия, поведенческая терапия.
Сами родители, без специалистов могут сделать очень важные шаги по улучшению самооценки и снижению тревожности у Мирона. Регулярно беседовать с ним о тех проблемах, которые есть в его жизни, раз он не имеет привычки жаловаться. Нельзя обесценивать его переживания, наоборот, стоит относиться к ним со всей серьезностью, сочувствовать, поддерживать, помогать найти выход из ситуации. Ни в коем случае не ставить в пример достижения старшего брата, а хвалить за личные достижения, которые реально есть. Подчеркивать хорошие стороны, говорить, что гордятся сыном.
Как правило, все мероприятия в комплексе позволяют избавиться от неприятных симптомов за несколько месяцев.
Игорь, 37 лет
На прием психиатра привела жена, которая рассказала, что Игорь офицер, находится в отпуске после года военной службы в качестве сапёра. Весь год находился в непосредственной близости от передовой, но в боевых действиях не участвовал. За время службы очень изменился. Раньше был активным, энергичным, вовлеченным в дела семьи, играл с детьми, общался с друзьями. У супругов была активная половая жизнь. Сейчас большую часть времени Игорь лежит на диване без дела, даже телевизор не смотрит. Стал много пить, причём в одиночестве. Выпивает до бутылки водки на ночь. Иначе не может заснуть. Но даже когда засыпает, часто просыпается в ужасе, не может вновь улечься, так как боится кошмаров, которые снятся почти каждую ночь. Детьми и женой не интересуется, только пассивно и нехотя выполняет просьбы. На попытку вовлечь в деятельность реагирует раздражением. Очень похудел, так как стал меньше есть. О периоде военной службы говорит мало, ничего конкретного не рассказывает.
В беседе отрешен, смотрит в окно, невнимателен. На вопросы о том, что могло его травмировать на войне, привел такой пример. Во время разминирования один из его подчиненных погиб, верхняя часть его тела буквально разорвалась. Это случилась совсем рядом с Игорем. О последствиях этого события сказал: «Теперь не могу заходить в мясной магазин. Не могу выносить запах». Всю беседу был устало отрешеным, но неожиданно расплакался вне связи с вопросами.
Соматически здоров.
Анализ данных и диагностика
Комбатанты имеют очень высокий риск развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Трудно сказать, был ли случай с подчиненным непосредственной причиной развития болезни, или вся военная обстановка, напряжение и тяготы, перенесенные Игорем, играют роль психической травмы. Это важно и должно являться предметом психотерапевтических изысканий и воздействий. Но для диагностики достаточно клинической картины, состоящей из трех основных групп симптомов:
– Симптомы возбуждения. В данном случае представлены бессонницей и ночными кошмарами, неожиданной плаксивостью и раздражительностью.
– Симптомы фиксации на психической травме. Представлены навязчивыми воспоминаниями, флеш-бэками – то есть неожиданно всплывающими эмоционально насыщенными воспоминаниями с дезориентацией в ответ на нейтральные для большинства людей стимулы. У Игоря флеш-бэки, не доходящие до степени дезориентации, возникают в ответ на запах мяса. Ночные кошмары тоже можно считать симптомами фиксации.
– Симптомы избегания – апатия, пассивность, отрешенность, алкоголизация, снижение либидо.
Диагноз: Потстравматическое стрессовое расстройство.