Д. А. Мантров
Энциклопедия клинической хирургии
Часть I. Общая хирургия
Введение
Хирургия – рукодействие. Один из важнейших разделов медицинской науки и современного здравоохранения. Ручные или механические воздействия в хирургии носят название операции. Они могут быть кровавыми и бескровными.
Современная хирургия использует достижения биологии, анатомии, физиологии, патологической анатомии, микробиологии, фармакологии и др. Возникли новые методы обследования больных и их лечения (УЗИ, лабораторные разработки, лазеротерапия и многое другое).
Широта обхвата хирургическими методами лечения столь велика, что нет области, органа, ткани, куда не проникала бы рука хирурга. Более того, во время операции используются не только механические, но и физические, химические и биологические методы лечения органов и систем организма. Хирургия является одной из ведущих медицинских специальностей, а экстренной хирургической помощью пострадавшим должен владеть врач любой специальности. Об этом и будет идти речь в данном справочном пособии.
Краткая история развития хирургии
Хирургия развивалась как народная медицина (костоправы), с одной стороны, и как военно-полевая хирургия – с другой.
В 1706 г. в Москве был открыт первый госпиталь с медико-хирургической школой. Позже появился госпиталь и в Петербурге. Они готовили врачей для армии и хирургов для военного времени. Несколько позже основаны медико-хирургическая академия и институт. В них работали выдающиеся русские хирурги П. О. Загорский (1764–1846), И. Ф. Буш, опубликовавший первый учебник по хирургии, И. В. Буяльский, создавший анатомо-хирургические таблицы, Е. О. Мухин, в 1807 г. описавший некоторые хирургические операции.
И все-таки хирургия как медицинская наука и практика стала развиваться только после вхождения в нее духом и телом, умом и опытом Н. И. Пирогова. Его анатомирования трупов и привязывание анатомии к хирургии стали толчком в развитии не только отечественной, но и мировой науки по хирургии. Н. И. Пирогов впервые применил наркоз на «поле брани». Он был уверен, что заражение ран происходит в результате попадания в них микробного начала, хотя и называл он их «миазмами».
В конце XIX – начале XX в. образовалась московская хирургическая школа во главе с выдающимися хирургами – Н. В. Склифосовским и П. И. Дьяконовым. Позже организовалась петербургская школа хирургов во главе с Н. А. Вельяминовым, С. П. Федоровым и др.
Особого развития достигла хирургия за годы советской власти. Академики С. И. Спасокукоцкий, А. Н. Бакулев (Саратов, Москва), Н. Н. Бурденко, П. А. Куприянов и другие внесли много новых идей в развивающуюся хирургию, образовали свои школы медицинских знаний и умений. Появились новые отрасли хирургии: нейрохирургия, легочная хирургия, сердечная хирургия, сосудистая хирургия, микрохирургия и др.
Профилактика инфекции
Существование бактерий открыл в XIX в. Луи Пастер, после чего началось бурное развитие микробиологии, асептики, антисептики и хирургии в целом. До этого открытия 80 % оперированных больных умирали от гнойных и гнилостных инфекций.
Несколько позже английский врач Листер выдвинул идею, что воспаление и нагноение ран зависят от микробов, попавших в рану из воздуха, с предметов обихода или с рук служителей, в том числе и хирургов.
Исследуя гной, микробиологи нашли в нем стафилококки в виде гроздей из шариков; стрептококки в виде цепочек из кокков; диплококки, расположенные попарно; пневмококки слизистых оболочек дыхательных путей; гонококки, располагающиеся на слизистых оболочках половых и мочевых органов; бактерии в виде палочек, они вызывают брюшной тиф, туберкулез; бактерии, находящиеся в спорах, они устойчивы во внешней среде и дезинфицирующих растворах (споры палочки сибирской язвы, столбняка, газовой гангрены). В гнойном содержимом могут быть не монобактерии, а целый ряд смесей разных бактерий.
Различают 2 источника хирургической инфекции: экзогенный и эндогенный. Экзогенная инфекция может возникнуть в результате контакта, имплантации органа или ткани, воздушным путем и капельным путем.
Контактная инфекция имеет наибольшее распространение. Все случайные раны считаются первично микробно загрязнены. Это связано с тем, что все предметы, окружающие нас, имеют на себе множество микроорганизмов. А они, касаясь раны, оставляют на ней множество микробов, в том числе и болезнетворных (газовой гангрены и газовой флегмоны, столбняка). В раны операционные микробы могут попасть либо с рук хирурга, либо с инструментов, либо с перевязочного материала. В старину операции производились (XIX в.) руками без специальной обработки, использовались ножи с резными ручками. Поэтому и развивалось нагноение ран, иногда возникала гангрена конечностей, а то и сепсис.
Профилактика контактной инфекции входит в обязанности медицинских, особенно операционных, сестер и хирургов.
Имплантационная инфекция – это такая инфекция, которая поступает вглубь тканей с инъекционной иглой, инородными телами, при пересадке органов, при использовании нестерильного кетгута. Имплантационная инфекция редко проявляется остро, чаще протекает в виде дремлющей инфекции.
Воздушная инфекция наблюдается в том случае, когда в рану попадают микробы из воздуха операционной. Чтобы обезопасить больных в операционной, перевязочной, в палатах интенсивной терапии проводится кварцевание.
Капельная инфекция обусловлена попаданием в рану капелек слюны при разговоре, чихании, кашле. Поэтому в операционно-перевязочном блоке персонал обязан носить марлевые (или из другой ткани) маски.
Асептика, антисептика
Асептика – основной закон хирургии. Это означает, чтобы все, что касается раны, было стерильным, т. е. обеспложенным, лишенным микроорганизмов. Асептика является надежным способом защиты раны от попадания в нее микробов. Достигается это системой мер. К ним относятся:
1) стерилизация инструментария, перевязочного материала, шелка и кетгута, операционного белья, протезов, кровеносных сосудов, оптических приборов и много другого;
2) обработка рук хирурга и операционного поля;
3) строгий режим операционно-перевязочного блока;
4) асептическое выполнение операции.
Для достижения асептики применяются следующие способы. Физические факторы – высокая температура: стерилизация горячим сухим воздухом, кипячение, обработка паром под давлением (автоклавирование); стерилизация воздуха, стен, пола и потолка с помощью ультрафиолетовых лучей – кварца. Надо помнить, что спорообразующие микроорганизмы требуют применения кварца в 40 раз больше, чем вегетативные формы бактерий.
Для стерилизации ионизирующим излучением используются радиоактивные изотопы кобальт-60 (60Cо) и цезий-137 (137Cs). Они могут применяться в специально оборудованных установках на предприятиях медицинской промышленности для массовых заготовок стерильных материалов длительного хранения.
Воздух стерильный нагнетается не только в операционные и перевязочные, но и в стерильные палаты, где лечатся ожоги открытым способом.
Химическая стерилизация широко применяется для уничтожения бактерий на режущих инструментах (скальпелях, ножницах и др.), аппаратах с оптическими системами. Для стерилизации применяются некоторые газы, обладающие стерилизующим действием. К ним относятся окись этилена, окись пропилена, бромистый метил. Стерилизуются сложные приборы, в том числе для искусственного кровообращения, средства для наркоза.
Термическая стерилизация
Стерилизация воздействием высокой температуры является основным методом обеспложивания, применяемым в медицинской практике.
Обжигание. В пламени спирта температура достигает 600 °C. Допускаются обжигу скальпели, ножницы, платиновые иглы в бактериологических лабораториях.
Сухой жар применяется в сухожаровых шкафах при температуре 180–200 °C. Стерилизуются изделия из стекла, металла, фарфора.
Предметы заворачиваются в один-два слоя пергаментной бумаги А или Б, фольги. При температуре 180 °C стерилизация длится 40–60 мин.
Кипячение относится к основным способам стерилизации шприцев, хирургического инструментария и др. Но разработаны методы автоклавирования с централизованной заготовкой материала, поэтому стали пользоваться центрами стерилизации. Там же, где пользуются кипячением, в воду на каждые 100 г добавляют 2 г гидрокарбоната натрия. Эта добавка повышает температуру кипения воды на 2 °C. Время кипячения продолжается от 30 до 45 мин.
Стерилизация паром под давлением является основным методом обеспложивания перевязочного материала, операционного белья, инструментов, применяемых при операции. Данная стерилизация производится в автоклавах. Чем выше давление в автоклаве, тем выше температура внутри него. При нормальном давлении температура кипения воды равняется 99,1 °C. Если давление в автоклаве повысить на 0,5 кг/см2, то температура кипения будет 110,8 °C; 0,7 кг/см2 – 114,6 °C. Экспозиция стерилизации равняется 60 мин. При давлении 1,2 кг/см2 температура внутри автоклава – 122,7 °C, экспозиция – 45 мин и т. д. Для руководства персонал пользуется таблицами.
Автоклавы могут быть горизонтальными, вертикальными и шкафного типа, электрическими, газовыми, дровяного подогрева.
Результаты автоклавирования проверяются контролем стерильности. Среди них – термический контроль. Он основан на свойстве вещества под действием строго определенной температуры менять цвет или плавиться. Проба Микулича – на полосе белой фильтровальной бумаги простым карандашом пишут слово «стерильно» и смачивают полоску 10 %-ным раствором крахмала, а после подсыхания смачивают еще в растворе Люголя. Бумажка темнеет, и слова не видно. При температуре 100 °C и более слово «стерильно» проявляется. Также надо знать, что температура плавления порошков разных веществ разная: сера – 111–120 °C, бензойная кислота – 121 °C, мочевина – 132 °C и т. д.
Между тем надо иметь в виду, что при работе с автоклавами надо строго соблюдать технику безопасности.
Химическая стерилизация
Химическая стерилизация проводится с помощью химических растворов ртути, хлора, аэрозолей и паров формалина, смеси ОБ и др.
Тройной раствор (Крупенина), куда входят карболовая кислота и другие химические вещества. В нем стерилизуются режущий инструмент, предметы из пластмасс; хранятся простерилизованные иглы, скальпели, пинцеты, корнцанги, полиэтиленовые трубки и др. Состав раствора Крупенина: карболовой кислоты – 3 г, углекислого натрия – 15 г, формалина – 20 г, дистиллированной воды – 1000 г, борной кислоты – 20 г.
Позже на смену карболовой кислоте пришли 3–5 %-ный раствор лизола, сулема 1: 1000, 1: 3000, оксицианид ртути 1: 10 000, диоцид 1: 3000, 1: 5000.
Последние применяются для стерилизации перчаток, дренажей, катетеров, цистоскопов, рук хирурга и др. Инструментов лизол не портит.
Хорошим антисептическим действием обладает этиловый спирт. В 70 %-ном растворе стерилизуют режущие инструменты, полиэтиленовые и резиновые трубки. Однако спорообразующие формы бактерий сохраняют жизнь в спирте любой концентрации в течение нескольких месяцев. С большей уверенностью надежности стерилизации применяют спиртовой раствор тимола (1: 1000) или 1 %-ный спиртовой раствор бриллиантового зеленого. Но зелень плохо отмывается. Спороносные бактерии в этом растворе погибают через 15 мин. Добротную стерилизацию дает раствор, составленный из 96 %-ного спирта – 100 мл, формалина – 2 г, генцианового фиолетового – 1 г. Через 24 ч все живое в нем погибает.
Перекись водорода – прозрачная жидкость. Употребляется в 2–3 %-ном растворе. Действующим началом является кислород. Полив на рану, образуется пена, вымывающая гной и другие включения. Употребляется для отмачивания повязок, очистки полостей.
Марганцовокислый калий – растворим в воде, слабый инсектицид, выделяет кислород. Употребляется для промывания зловонных ран – в 0,1–0,5 %-ном растворе, для лечения ожогов – в 5 %-ном растворе.
Йодная настойка применяется в 2,5– и 10 %-ном спиртовом растворе для обработки рук хирурга, операционного поля, микротравм.
Стерилизация растворов. Из растворов стерилизуют 0,85 %-ный раствор поваренной соли (физиологический раствор), 0,25 %– и 0,5 %-ный раствор новокаина. Физраствор вливают подкожно или внутривенно, применяют для обмывания внутренних органов при операциях, а также для капельных клизм. Стерилизуют дробным кипячением дважды по 30 мин или в автоклаве.
Для приготовления новокаина берут физиологический раствор, стерилизуют его и добавляют расчетное количество новокаина. Полученный раствор нагревают до кипения.
Если стерилизация производится в автоклаве, то стерильную дистиллированную жидкость заливают в стеклянные флаконы, туда же засыпаются хлористый натрий и новокаин в соответствии с расчетом.
Стерилизация операционного белья
К операционному белью относятся халаты, шапочки, маски, простыни, полотенца, пеленки, марля, шарики марлевые, салфетки, турунды и др. Все они и хирургические перчатки, пересыпанные тальком, закладываются в биксы или барабаны и стерилизуются в автоклавах паром под давлением. Чем давление в автоклаве больше, тем температура внутри автоклава выше (см. Стерилизация паром под давлением).
Обработка рук хирурга
Руки хирурга, равно как и медицинской сестры, должны быть всегда ухоженными. Тогда их легко обработать и подготовить к операции. Руки, загрязненные гноем, покрытые трещинами, ссадинами, заусенцами, царапинами, гнойничками, надежно обработать невозможно. Ногти коротко обрезаются.
Способов обработки рук хирурга множество: по Спасокукоцкому – Кочергину, по Фюрбрингеру и др. В свое время эти способы были ведущими, но и они имели определенные недостатки.
В настоящее время наибольшее распространение получил способ мытья рук первомуром (С-4), рекомендованный приказом Минздрава СССР в 1978 г. Раствор готовится из смеси перекиси водорода с муравьиной кислотой. В стеклянную колбу более 1 л вливают 171 мл 33 %-ного раствора перекиси водорода и 69 мл 100 %-ной муравьиной кислоты (или 81 мл 85 %-ного раствора муравьиной кислоты), а затем доводят дистиллированной водой до 1 л. Этот раствор называется исходным, его помещают в холодную воду или холодильник на 1–1,5 ч, периодически встряхивая. Для обработки рук или стерилизации используют 2,4 %-ный раствор первомура (исходный раствор разводят в 10 раз). Недостатком данного раствора является то, что его надо использовать в течение 1 суток после приготовления. Руки моют салфеткой в течение 1 мин.
В Чехословакии для стерилизации полиэтиленовых изделий используют перстерил, который состоит из 40 %-ного раствора надуксусной кислоты, 10 %-ного раствора перекиси водорода и 1 %-ного раствора серной кислоты. Рабочим раствором является 0,5–1,0 %-ный раствор перстерила. Экспозиция – 30 мин. Методика обработки рук гибитаном (раствор хлоргексидина биглюконата). Данный раствор выпускается в стеклянных бутылках по 500 мл. Руки же обрабатывают 0,5 %-ным спиртовым раствором препарата. Для получения 0,5 %-ного раствора хлоргексидина, его 20 %-ный раствор разводят в спирте 1: 40, т. е. на 500 мл 70 %-ного спирта добавляют 12,5 мл 20 %-ного хлоргексидина.
Методика обработки рук раствором хлоргексидина биглюконата. Под краном с мылом руки моют до практической чистоты, вытирают стерильным полотенцем и в течение 2–3 мин протирают их 0,5 %-ным спиртовым раствором хлоргексидина, протирают тщательно все пальцы и выше, до середины предплечья.
Стерилизация шовного материала
В настоящее время для наложения швов используют шелк, лавсан, капрон, льняные, суровые нити. Они имеют номера от 00 до 16. Шелк № 1 имеет диаметр 0,001 мм и т. д.
Перед стерилизацией шовный материал тщательно моют с мылом в стерильных тазиках с теплой водой. Нити разрезают длиной 3–4 м и делают мотки. Выстиранные нити сушат стерильным полотенцем и наматывают на стерильные катушки. Стерилизуют в автоклавах. Затем хранят в банке с широким горлом и притертой крышкой в 96 %-ном спирте с добавлением тимола.
Основным способом стерилизации шелка является метод Кохера. Он состоит из 5 этапов. Первый этап – механическая стирка в горячей воде с моющими средствами. Дальше шелк сушат и наматывают на стеклянные катушки. Второй этап – обезжиривание. Катушка с шелком погружается в банку с эфиром на 24 ч. Третий этап – дубление и стерилизация. Медсестра в маске перекладывает корнцангом катушку из банки с эфиром в банку с 70 %-ным спиртом. Четвертый этап – стерилизация и импрегнация антисептиком – в стерильных условиях катушки с шелком перекладываются в кипящую сулему 1: 1 на 10–20 мин в зависимости от толщины шелковой нитки. Пятый этап – хранение и дубление. Катушки с шелком перекладываются в широкогорлую банку с 96 %-ным спиртом и притертой пробкой. Перед использованием шелка его еще раз кипятят 2 мин в растворе сулемы 1: 1000.
Асептика в работе медсестер перевязочных, манипуляционных и эндоскопических кабинетов
В перевязочной соблюдение асептики не менее значимо, чем в операционном блоке. Различают чистые перевязочные, гнойные перевязочные, манипуляционные кабинеты и эндоскопические кабинеты.
Чистая перевязочная предназначена для производства перевязок чистых послеоперационных ран, пункций суставов, брюшной полости, органов грудной клетки, т. е. для манипуляций в тех органах и тканях, где не ожидается гноя.
Гнойная перевязочная существует для производства перевязки больных с гнойными ранами, вскрытия гнойников и полостей, содержащих гной. Манипуляционные кабинеты предназначены для производства внутривенных вливаний, пункций полостей и суставов и других манипуляций в отделениях нехирургического профиля.
В крупных больницах организуется эндоскопический кабинет. Все манипуляции в нем выполняются с соблюдением правил асептики.
Для быстрой и надежной перевязки больных в настоящее время широкое распространение получили контурные повязки. Они особенно приемлемы в военных условиях, на поле боя.
Перевязочный материал
К перевязочному материалу относятся белая марля, вата, лигнин, заменители, дренажи и др.
Из марли готовятся бинты; большие, средние и малые салфетки; шарики, турунды и др. Это мягкая, с высокой всасывающей способностью ткань эластической консистенции.
Вата производится из хлопка. Она плохо всасывает жидкость, употребляется для защиты раны от ушибов и давления. Обезжиренная вата гигроскопична. Она способна всасывать жидкость, кровь, гной.
Лигнин – древесная вата. Она хорошо всасывает отделяемое раны.
При недостатке ваты используются ее заменители, к которым относятся мох, опилки.
В настоящее время хирургия не мыслит своей работы без применения широкого спектра приемов асептики и большого набора средств антисептики.
Основами асептики и антисептики должен владеть каждый, кто может оказаться в положении оказывающего неотложную помощь пострадавшему.
Обезболивание
Боль в организме человека выполняет двойную функцию. С одной стороны, она сохраняет больного, его жизнь и деятельность. Боль сообщает о месте катастрофы (прободение язвы желудка, кишечника, желчного пузыря и т. д.). Через отверстия этих и других органов в полость выходит их содержимое, вызывает сильное раздражение рецепторов нервных окончаний, появляется сильная боль. Врач выявляет причину боли, устраняя причину, ликвидирует боль, сохраняет жизнь пострадавшего.
С другой стороны, неустраненная боль вводит пострадавшего в запредельное торможение, развивается травматический шок, нарушаются функции жизненно важных органов. Если и в это время не будет оказана квалифицированная помощь, то сохранение жизни может быть сомнительным.
Итак, с болью необходимо бороться.
Различают обезболивание общее и местное. При общем обезболивании у больного выключается сознание, он «спит». Местное обезболивание выключает чувствительность лишь на части тела, в области вмешательства.
Общее обезболивание (наркоз)
В зависимости от пути поступления наркотического вещества в организм больного наркоз может быть ингаляционным (через дыхательные пути) и неингаляционным (минуя дыхательные пути – через прямую кишку, внутривенно). В настоящее время наркоз проводится с управлением функциями жизненно важных органов как во время операции, так и в послеоперационном периодом.
Во время наркоза происходит торможение центральной нервной системы, исчезают сознание, чувствительность, движения, условные рефлексы. Жизнь больного находится в руках анестезиолога. Медицинская сестра также хорошо должна знать технику наркоза и уметь следить за состоянием больного. Средствами для ингаляционного наркоза могут быть эфир, хлороформ, закись азота, хлорэтил, фторотан, циклопропан, этилен и др.
Различают 4 стадии наркоза. Первая стадия – период засыпания. Начинается с угнетения функции коры головного мозга. Проявляется спутанностью сознания, сбивчивостью в счете, неточностью ответов на вопросы. Пульс и дыхание учащаются, рефлексы сохранены, кожа розовая. В период засыпания особенно следят за пульсом, дыханием и состоянием зрачков. Если пульс учащается, становится слабого наполнения, отмечается остановка дыхания или расширения зрачков, то это признаки грозных осложнений. Следует немедленно прекратить подачу наркоза, снять маску и принять срочные меры по реанимации пациента.
Вторая стадия – период возбуждения. Наступают запредельное торможение клеток коры головного мозга и расторможение подкорки, что выражается в возбуждении больного. Он кричит, ноет, бранится. Появляются судороги, больной старается снять маску, соскочить со стола.
Третья стадия – стадия наркозного сна, толерантная стадия. Она имеет 4 уровня. Расслабление мышц наступает в III/2–III/3. В III/4 наступает интоксикация больного наркотическим средством. Операции проводятся в III/2–III/3, когда мышцы полностью расслаблены.
Четвертая стадия – стадия пробуждения. Она начинается с момента снятия маски и дыхания больного воздухом до полного возвращения сознания. Продолжительность периода зависит от длительности наркоза, глубины сна и индивидуальности больного. Клиника пробуждения обратная: появляются рефлексы, чувствительность, движения, в последнюю очередь – сознание.
Осложнения в наркозе
Сравнительно частым осложнением масочного наркоза является западение языка. Чтобы этого избежать следует нижнюю челюсть выдвинуть вперед.
К осложнениям относится рвота. Профилактикой рвоты является хорошая подготовка больного к операции. И если она все-таки была, то голову больного поворачивают на бок с широко раскрытым ртом.
Асфиксия может быть двоякого типа. Во-первых, возможно западение языка и закрытие входа в дыхательные пути (при масочном наркозе) или закрытие его рвотными массами. Во-вторых, асфиксия от передозировки наркотического средства. При этом поражается дыхательный центр. Для профилактики асфиксии надо внимательнее проводить наркотизирование больного.
Самым тяжелым осложнением наркоза является остановка сердечной деятельности. При этом проводится закрытый, а может быть, и открытый массаж сердца, вводятся лекарственные средства.
Неингаляционный наркоз
К нему относятся внутривенный и прямокишечный наркозы. Внутривенный наркоз достигается введением в вену гексенала, 2 %-ного раствора пентотал-4 натрия, тиопентал-натрия, кетамина и др.
Для прямокишечного наркоза используются авертин (нарколан), ректизон и др. Температура растворов доводится до 39 °C. Наркоз наступает через 12–15 мин после введения в прямую кишку.
Спинно-мозговая анестезия. Для спинно-мозговой анестезии используется 5 %-ный раствор новокаина или 1 %-ный раствор совкаина. Чтобы войти в спинномозговой канал троакаром или утолщенной иглой длиной 8–10 см, проходят мягкие ткани между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Вводят 1,5–2 мл 5 %-ного раствора новокаина или 0,3–1,0 мл 1 %-ного раствора совкаина.
