Д. О. Иванов
Нарушения обмена глюкозы у новорожденных детей
Контактная информация:
Иванов Дмитрий Олегович, доктор медицинских наук, директор Института перинатологии и педиатрии ФБГУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития России. 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. E-mail: doivanov@yandex.ru.
Disturbances of an exchange of a glucose at newborn children D. O. Ivanov
An up-to-date view of glucose metabolism in the newborn infants is shown in this work. Etiology, pathogenesis, symptoms and principal methods of therapy of neonatal hypo-and hyperglycemia are described. The influence of hypoglycemia on neuro-psychological development is reviewed.
Автор выражает искреннюю благодарность всем сотрудникам института перинатологии и педиатрии ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова», а также врачам «педиатрических отделений», в результате «сомнений и трудностей» которых и зародилась мысль о написании данной монографии. Особую благодарность автор выражает:
Сороке О. Г. и Майровой Е. Н. за техническую помощь;
Вагиной Е. Н. и Мамаевой Т. В. за совместное ведение и помощь в оформлении выписки истории болезни новорожденного ребенка.
Список сокращений_
ААП – Американская академия педиатрии
АД – артериальное давление
АДФ – аденозиндифосфат
АТФ – аденозинтрифосфат
БЛД – бронхолегочная дисплазия
ВЖК – внутриже луд очковое кровоизлияние
ВПС – врожденные пороки сердца
ВУИ – внутриутробная инфекция
ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного
ГЭК – гидроксиэтилкрахмал
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки
ЗВУР – задержка внутриутробного развития
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИДС – иммунодефицит
ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов
НК – недостатьчность кровообращения
ООО – открытое овальное окно
ОПН – острая почечная недостаточность
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ИВЛ – перивентрикулярная лейкомаляция
ПМР – психомоторное развитие
ПОН – полиорганная недостаточность
ППЦНС – перинатальное поражение ЦНС
ПСДН – перманентный сахарный диабет новорожденных
РДС – респираторный дистресс-синдром
СДР – синдром дыхательных расстройств
ТСДН – транзиторный сахарный диабет новорожденных
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦВК(л) – центральный венозный катетер (линии)
ЦНС – центральная нервная система
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение
ЭНМТ – экстремально низкая масса тела
ЯНЭК – язвенно-нектротический энтероколит
Введение
Любая проблема остается актуальной до тех пор, пока в ней имеется перспектива развития по восходящей во имя конечного результата, а в данном варианте, в проблеме новорожденного ребенка – это ни что иное как здоровье человека XXI века, а значит и благополучие общества, страны в целом.
В. А. Таболин, 1986 год
Хорошо известно, что нарушение обмена глюкозы является одним из наиболее частых клинических феноменов в неонатальной медицине, и вроде бы здесь все понятно: если глюкоза крови менее 2,6 ммоль/л (в России), то необходимо… Но позволим себе цитату из работы признанного авторитета в данной области, американского педиатра Marvin Cornblath [57]: «Определение клинической значимости гипогликемии остается одной из наиболее запутанных и спорных проблем в современной неонатологии».
Прежде чем излагать отдельные вопросы нарушения обмена глюкозы у новорожденных, необходимо коротко остановиться на постановке проблемы в целом, на общих принципах, лежащих в основе ее разработки.
В настоящее время хорошо известно, что практически любое критическое состояние, особенно развившееся остро, на каком-то этапе своего развития сопровождается развитием инсулиновой резистентности, нарушением толерантности к глюкозе, гипергликемией. Достаточно часто это состояние в литературе называют «диабетом повреждения или травмы» [142, 198]. Критическое состояние приводит к увеличению продукции печенью (путем глюконеогенеза) глюкозы, несмотря на гипергликемию и высокий уровень инсулина. Резистентность гепатоцитов к инсулину связана с высокими концентрациями IGF-bindin protein-1 (инсулин-подобного фактора-1). Необходимо подчеркнуть, что наиболее часто нарушения метаболизма глюкозы встречаются у больных новорожденных, особенно недоношенных детей, обусловливая их склонность как к гипогликемии, так и гипергликемии [70]. Интересно, что общей особенностью глубоконедоношенных детей является гораздо больший диапазон колебаний различных параметров по сравнению с доношенными детьми, в том числе концентраций прокоагулянтов и антикоагулянтов, электролитов и т. д. Концентрация глюкозы крови не является исключением, и на этот факт указывают различные авторы [3, 55, 75, 87, 102, 197].
Глюкоза крови является одним из компонентов внутренней среды организма, и концентрация ее в крови поддерживается на относительно
постоянном уровне. Из этого совершенно ясно, что обсуждаемая проблема неразрывно связана с учением о постоянстве внутренней среды организма. Мы считаем долгом в данной работе упомянуть об ученом, так много сделавшем для изучения постоянства внутренней среды, потому что нам кажется, что любой врач обязательно должен помнить и почитать основоположников медицины, так как без прошлого нет будущего.
Как известно, основоположником учения о постоянстве внутренней среды организма (гомеостазе) является Клод Бернар (1813–1878). Широко известна его формулировка: «Постоянство внутренней среды – залог свободной и независимой жизни», являющейся актуальной и в настоящее время. В наиболее четком и ясном виде положения своего учения он сформулировал в 1878 году, незадолго до смерти. И вот уже более 130 лет различные научные школы разрабатывают проблемы, впервые сформулированные этим великим физиологом. Вот некоторые из них:
1. К. Бернар впервые установил происхождение глюкозы крови. Он доказал, что глюкоза крови происходит из печени.
2. Он установил, что в печени глюкоза скапливается и превращается в гликоген, а при недостаточном содержании сахара в крови гликоген печени снова превращается в глюкозу.
3. Он впервые высказал мысль о ферментативном характере расщепления углеводов, о наличии фермента, быстро разрушающего сахар крови в молочную кислоту, о том, что этот фермент встречается в мышцах, в печени, особенно же много его в эмбриональной ткани.
4. К. Бернар впервые описал развитие гипергликемии у больного постгеморрагическим шоком.
Необходимо отметить, что одним из учеников Клода Бернара был один из крупнейших русских физиологов Иван Романович Тарханов (Тархан-Моуравов) (3(15)июня 1846 – 24 августа (6 сентября) 1908). Ему и его научным исследованиям можно (и нужно!) посвятить монографию, но поскольку наша работа посвящена другим проблемам, то мы только кратко упомянем те научные направления, которые разрабатывал (а некоторые и решил в первые в мире) этот великий человек.
Из них наиболее выдающимися являются работы: «Об иннервации сосудов», «О красящем веществе желчи», «О сократительных элементах капилляров», «О влиянии кураре на кровь и лимфу», «О влиянии сгущенного воздуха на клеточные элементы», «О перемежающемся раздражении обоих блуждающих нервов и действии их на сердце», «О действии наведенных токов на красные кровяные тельца».
За время своей деятельности в Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге И. Р. Тарханов произвел целый ряд научных исследований по самым разнообразным вопросам физиологии, из них в качестве наиболее значимых упомянем следующие: «О применении телефона к животному электричеству», «О психомоторных центрах у новорожденных животных и развитии их при разнообразных условиях», «К физиологии нормального сна у животных», «Об автоматических движениях обезглавленных животных», «Об определении массы крови на живом человеке», «Об яичном белке птенцовых и выводковых птиц», «О колебании гальванических кожных токов у человека под влиянием возбуждения органов чувств и различных психических влияний», «О физиологическом действии спермина Пёля», «О влиянии музыки на животный организм и на человека», «О влиянии рентгеновских лучей на животных», «О произвольном ускорении сердцебиений у человека», «О субъективировании слуховых ощущений», «Спит ли спинной мозг?», «О механизме светящегося аппарата светляков» и т. д.
Рис. 1. Клод Бернар среди учеников. Картина Леона Хермита
Второй справа – Тарханов И. Р.
Считаем необходимым представить портрет К. Бернара и И. Р. Тарханова вместе, замечательных людей и ученых, потому что в настоящее время мы, к сожалению, и таких врачей становится все больше и больше, забываем как выглядели наши великие учителя (рис. 1).
Вернемся к нарушениям обмена глюкозы у новорожденных. Как мы отмечали выше, в настоящее время гипергликемия рассматривается как маркер остро развившегося критического состояния, зачастую отражающего его тяжесть и инсулиновую резистентность. Не последнюю роль в ее развитии играют контринсулярные гормоны, обеспечивающие регуляцию гомеостаза в норме и в условиях критического состояния. При нарушении данных нейрогуморальных механизмов может развиваться иной серьезный вариант постагрессивного синдрома – гипогликемия. Разумеется, достаточно часто, не скомпенсировав декомпенсацию гомеостаза, приступать к каким-либо дальнейшим действиям с больным нецелесообразно.
Хотелось бы обратить внимание, что в отличие от гипотермии, частое наличие гипогликемии у новорожденных детей, а также ее возможный повреждающий эффект известен давно [91, 150]. Указанные авторы [91] также впервые предложили деление неонатальных гипогликемий по степени тяжести:
• легкая (2,2–3,3 ммоль/л, 40–60 мг/дл),
• средней тяжести (1,1–2,2 ммоль/л, 20–40 мг/дл),
• тяжелая или экстремальная (<1,1 ммоль/л, <20 мг/дл).
Это тем более удивительно, что имеется много противоречий, касающихся определения и лечения неонатальных гипогликемий. Правда, вначале гипогликемия была описана у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, поэтому повреждения связывали не только с нарушениями обмена глюкозы, но и с другими патогенетическими звеньями.
В 1959 году Корнблат М. описал 8 детей, рожденных от матерей с гестозами, у которых клинические признаки (апноэ, цианоз, кома, судороги) были связаны с уменьшением концентрации глюкозы и были купированы внутривенной ее инфузией. Кроме того, впоследствии у двух детей из этой группы развились тяжелые неврологические нарушения, а один ребенок погиб. Эти наблюдения послужили толчком к многочисленным исследованиям, целью которых являлось выявление критического уровня глюкозы и частоты гипогликемий, а затем и других нарушений обмена глюкозы у новорожденных.