Дарья Варламова
С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города
«Да разве это депрессия?»
Большинство Аниных знакомых не знают о ее болезни. Из тех немногих близких друзей, кто в курсе, далеко не все сразу восприняли проблему всерьез. «Знаете, что мне вначале сказала мама? – усмехается Аня. – "Да ты что! В настоящей депрессии люди все время на стену лезут, а ты даже мрачной не выглядишь". Она была уверена, что я нагнетаю. Она думала, что я должна ходить с похоронным выражением лица или все время запираться в комнате и рыдать. Ей было сложно понять, что самое страшное не тоска, а ощущение полной пустоты».
Вот еще несколько фраз из составленного нами хит-парада типичных реакций на депрессию: «Соберись с силами. Мне тоже все осточертело, но я же заставляю себя»; «Ты же понимаешь, что весь негатив только в твоей голове, а на самом деле жизнь прекрасна»; «Тебе просто нужен хороший волшебный пендель! Смени работу / смени прическу / заведи отношения / займись творчеством / запишись на курсы бальных танцев / съезди в отпуск / займись экстремальным спортом»; «Ты просто не знаешь, что такое настоящие проблемы. Посмотри последний репортаж из Донецка / съезди в Сомали / представь себя на моем месте – и жизнь сразу покажется раем».
Первая фундаментальная ошибка в отношении к депрессии – считать, что больной непременно должен нести на себе какую-то видимую печать страдания. Страшную вкрадчивую обыденность, с которой болезнь может просачиваться в жизнь человека, сложно представить, поэтому большинство людей, знакомых с депрессией лишь понаслышке, рисуют себе ее в гораздо более ярких красках. Часто проявления болезни со стороны не очень заметны – особенно у склонных к сдержанности и высокоадаптивности. В обществе, где не принято обсуждать психологические проблемы и ценится умение взять себя в руки любой ценой, такие люди, скорее всего, будут до последнего стараться скрывать, что с ними что-то не так.
Кроме того, депрессия не всегда чистый негатив. Часто это ноль, пустота, замирание всех ощущений. Лучше всего настоящую суть болезни сформулировал американский писатель Эндрю Соломон, номинант Пулитцеровской премии и автор книги «Демон полуденный. Анатомия депрессии»: «Противоположность депрессии не счастье, а жизненная сила». Но мы редко учитываем то, что потеря радости и интереса может быть куда изнурительнее для человеческой психики, чем горе. «Такое отношение убеждало меня в том, что со мной на самом деле все в порядке и все мои муки – надуманные, – признается Аня. – И я начинала чувствовать себя еще хуже, сравнивая себя с людьми, у которых есть реальные проблемы. Мой близкий друг Костя недавно развелся с женой – и в день, когда они подписали бумаги, он нашел в себе силы приехать на работу, чтобы доделать важный проект! А я часами не могла заставить себя даже открыть электронную почту».
Когда вы пытаетесь встать на место пребывающего в депрессии человека, не имея подобного опыта, вы обычно представляете себя в плохом настроении. Хорошо, в отвратительном настроении. Можете вспомнить мрачнейший день из собственной жизни – обычно это максимум эмпатии, на который мы способны в таких случаях. Но при этом человек, пытающийся влезть в шкуру больного, совершает одну фундаментальную ошибку: предполагает, будто больной находится в том же состоянии сознания, что и он. На самом деле это не совсем так.
Во-первых, мы воспринимаем силу воли как некое постоянное, привязанное к характеру качество. Мол, волевой человек останется волевым и в стрессовой ситуации, при температуре под 40, в день похорон своей бабушки и т. д. Но с точки зрения нейробиологии сила воли – величина переменная и весьма шаткая. Она зависит от качества работы префронтальной коры (этот участок мозга отвечает за контроль поведения и принятие решений о тех или иных действиях[104]), от того, насколько активно в мозге вырабатывается дофамин (нейромедиатор, отвечающий за мотивацию), и даже от того, насколько плотно вы поели (эксперимент, проведенный в Университете Южной Дакоты, показал, что при низком уровне глюкозы в крови мозг периодически ослабляет самоконтроль, чтобы экономить энергию[105]). В общем, это показатель, который очень сильно зависит от здоровья нашего организма в целом и мозга в частности. И при каких-то серьезных нейрофизиологических неполадках даже героическая сила воли может сдуться, как проколотый воздушный шарик. А в клинической депрессии у человека возникают проблемы на физиологическом уровне.
Во-вторых, сила воли плохо работает без мотивации. Но именно мотивация заставляет нас продолжать делать свои дела, невзирая на трудности. Для человека, который, расставшись с женой, пришел доделывать проект, несмотря на свое тяжелое состояние, этот проект как минимум имеет смысл. Система вознаграждения в его мозге все еще работает, часть дел в его голове по-прежнему помечена флажками как «Важные».
У больного, находящегося в тяжелой депрессии, все эти пометки снимаются. Для него варианты «пойти на работу», «сходить в любимый ресторан», «весь день пролежать на кровати и смотреть в потолок» и «выйти в окно» могут стать вполне равнозначными опциями. Естественно, на уровне логики у него сохраняется понимание того, что сходить в ресторан лучше, чем выйти в окно, а работать – лучше, чем лежать на диване. Но у этого абстрактного знания больше нет никакого эмпирического подтверждения. Чтобы лучше понять это ощущение, представьте, что вы больше не способны различать вкус еды и ощущать чувство голода. Вы теоретически знаете, что торт из французской кондитерской вкуснее, чем хлеб, размоченный в воде, а стейк с картофельным пюре питательнее банки диетической колы. Но когда вы едите, от вашего организма не поступает никакой информации, позволяющей это подтвердить. И чем дольше вы живете без такой обратной связи, тем более относительными вам кажутся все иерархии вкусного и питательного. Примерно так же ощущает себя и человек в депрессии – с этой точки зрения выражение «потерял вкус к жизни» можно считать очень удачной метафорой.
Реальные проблемы
И все-таки проблемы больных депрессией часто кажутся надуманными, особенно если у окружающих хватает своих забот. В конце концов, даже если принять, что депрессивный человек не может усилием воли выйти из своего тяжелого состояния, все его страдания субъективны – разве они могут считаться настоящей болезнью?
На самом деле, как доказывают многочисленные исследования, депрессия оказывает непосредственное физиологическое воздействие на наше тело. Она не только имеет разнообразные психосоматические симптомы, но и снижает устойчивость к «обычным» заболеваниям. Вот основные эффекты, которые депрессия оказывает на человеческий организм:
● «Виртуальные» боли. Изменение уровня нейромедиаторов в голове вызывает целый ворох вполне «ощутимых» физических недомоганий: головную боль, расстройства в пищеварительной системе, проблемы либидо и многие другие. Причем все анализы и показатели «больного» органа в норме, но пациент все равно испытывает боль или неприятные ощущения. Чем сильнее депрессия, тем мучительнее боли, и наоборот – при излечении от психического заболевания уходят и физические проблемы[106].
● «Голова в тумане». Люди в депрессии часто недооценивают себя и сомневаются в своих способностях, поэтому рассказы о «путанице в мыслях» и связанных с интеллектуальной деятельностью проблемах в устах больных звучат не очень убедительно. Но как показало исследование ученых из Мичиганского университета, расстройства настроения действительно могут повлиять на скорость мышления, уровень концентрации и способность принимать правильные решения. В ходе эксперимента женщины, страдающие от большого депрессивного расстройства, испытуемые, находящиеся в депрессивной фазе биполярного расстройства, и здоровые проходили тесты на внимание и когнитивный контроль. Здоровые участницы в среднем быстрее и аккуратнее выполняли задание[107].
● Повышение уровня гормона стресса. Во время депрессии организм производит повышенное количество кортизола – гормона стресса[108]. Механизмы возникновения этих сбоев достоверно неизвестны (согласно одной из гипотез, это происходит потому, что депрессия снижает чувствительность глюкокортикоидных рецепторов, которые сообщают организму о том, достаточно ли в организме кортизола и не надо ли добавить еще; организм перестает получать адекватную обратную связь и вырабатывает слишком много кортизола[109]), однако предполагается, что в некоторых случаях «выравнивание» уровня кортизола может значительно увеличить шансы пациента на излечение[110].
● Проблемы с памятью. Современные теории предполагают, что состояние депрессии, если его не лечить, может приводить к деструктивным процессам в гиппокампе – участке мозга, отвечающем за процессы, связанные с памятью[111]. Это обусловлено тем, что при депрессии происходит избыточное выделение глюкокортикоидов – стероидных гормонов, которые вырабатываются корой надпочечников и влияют на мозг, приводя к гибели нейронов в определенных участках. Эти структурные изменения должны вызывать прогрессирующие трудности с эпизодической и вербальной памятью, что означает, что человек хуже усваивает новые знания и запоминает события.
● Снижение иммунитета. Депрессия ослабляет иммунную систему – в частности, действие Т-лимфоцитов, которые борются с вирусами, бактериями и другими чужеродными агентами в организме.
● Повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Рост уровня катехоламинов (адреналина, норадреналина и дофамина) при депрессии вызывает сужение сосудов и учащение пульса. Это приводит к повышению кровяного давления, что создает повышенную нагрузку на сердце. К тому же человек в депрессии менее склонен вести здоровый образ жизни – правильно питаться, регулярно спать и делать физические упражнения. Поэтому возрастает опасность атеросклероза, сердечных приступов и инсульта.
● Воспалительные процессы в организме. Вызваны увеличением концентрации в плазме крови системных маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок и интерлейкин-6. Депрессия часто сочетается с системными воспалительными заболеваниями – ревматоидным артритом, аллергией, воспалительными заболеваниями кишечника, более высокими рисками развития диабета и рака и др.[112] Кроме того, она ассоциируется и с аутоиммунными воспалительными процессами в мозге, в частности нейроглии. Глиальные клетки мозга (они составляют 40 % нашей центральной нервной системы) – это что-то вроде обслуживающего персонала: снабжают нейроны питательными веществами и кислородом, защищают мозг от инфекций и очищают его от продуктов жизнедеятельности (умерших нервных клеток). Избыток кортизола при депрессии приводит к нарушению работы нейроглических клеток, в результате чего последние начинают вырабатывать противовоспалительные цитокины. Те повреждают нейроглические клетки, а это обусловливает выработку еще большего количества цитокинов, провоцируя воспалительный каскад.
● Ускоренное старение (возможно). Ученые из Калифорнийского университета в Сан-Франциско установили, что большое депрессивное расстройство может ускорять старение на клеточном уровне. Они зафиксировали у пациентов с таким диагнозом модификации в некоторых участках ДНК. В исследовании участвовали 109 человек: 60 из них не страдали депрессией, а 49 жили с диагнозом без лечения. У добровольцев из второй группы клетки на биологическом уровне оказались в два раза старше, чем у их ровесников из первой группы. Правда, выборка слишком маленькая, чтобы делать громкие выводы, но это повод для дальнейшего изучения[113].
Комментарий научного редактора. Тут надо сказать, что ни для одного психиатрического заболевания на данный момент не существует достоверного лабораторного метода диагностики. Для всей соматической медицины таковой существует: мы можем взять кровь, сделать УЗИ или КТ, которые точно все покажут, пациента можно даже особо и не спрашивать в некоторых случаях. С психиатрией это не так. Все, что мы можем узнать, мы узнаем через опрос и осмотр – что человек говорит, как он выглядит, что он делает. С его слов и со слов окружающих. То есть все критерии субъективные. И это проблема, изначально заложенная в саму суть психиатрии как области медицины, занимающейся психическим здоровьем. Ее бесконечно пытаются решать с помощью новых методов диагностики. На моей памяти за 20 лет практики это вторая или третья попытка. Сейчас что-то пытаются сделать с интерлейкином и С-реактивным белком. Утверждают, что таким образом можно добиться 80 %-ной достоверности в диагностике депрессии по анализу крови. Я, конечно, очень им желаю победы в бою, но сильно на это не рассчитываю. Невозможно на нынешнем уровне понимания психики лабораторно диагностировать психиатрическое состояние. Потому что нет материального носителя. В смысле, он есть, конечно, – мозг, но лабораторные методы могут отразить лишь нейробиологию в целом, а не отдельные психические процессы. А там, где в психиатрии есть точная диагностика, – это обычно неврологическое по сути заболевание, формально оказавшееся в категории психических (как эпилепсия или болезнь Альцгеймера). Это, конечно, великая мечта – чтобы можно было взять кровь или даже засунуть человека в фМРТ и точно сказать: у тебя депрессия/тревожность/биполярка или что угодно. Но пока у психиатров инструментарий ровно тот же, что был 100 лет назад, – поговорить.
Великий уравнитель
Депрессию часто считают «проблемой первого мира», знакомой лишь наиболее цивилизованным странам. Но статистика показывает, что у этой болезни нет гражданства. Согласно докладу ведущих мировых университетов для Всемирной организации здравоохранения[114], в 2010 г. потери трудовых ресурсов из-за депрессии в Ливии и Сирии составляли 1600 человеко-лет на 100 000 человек. (Для сравнения: в Германии – 1180 человеко-лет на 100 000 человек.) Лидером же по распространенности и тяжелым последствиям расстройства оказался Афганистан – страна, жителей которой вряд ли можно упрекнуть в отсутствии «реальных проблем».
Не менее распространенный стереотип «депрессия – болезнь среднего класса». Действительно, у людей с достаточно высоким уровнем достатка больше времени задумываться о своем душевном состоянии и больше возможностей получать квалифицированную медицинскую помощь. Но, как мы помним, депрессия возникает отнюдь не от избытка свободного времени – просто у большинства людей, находящихся за чертой бедности, нет возможностей платить за услуги платного психиатра, а к государственным психдиспансерам принято относиться с опаской. Поэтому многие не обращаются к врачам и не получают должного лечения. В то же время бывает и обратный процесс: у людей с депрессией часто возникают проблемы на работе, они меньше получают, и их уровень жизни снижается.
«Многие бедняки в Америке страдают депрессией – не просто чувством забитости и унижения от жизни на дне, а клиническим заболеванием, симптомы которого включают в себя социальное безразличие, неспособность встать с постели, нарушения аппетита, социальные страхи или беспокойство, повышенную раздражительность, непоследовательную агрессивность, неспособность позаботиться о себе и о других»[115], – пишет Эндрю Соломон в «Демоне полуденном». Его точка зрения подкрепляется исследованиями: еще в 2003 г. метаанализ показал, что чем выше социально-экономический статус человека, тем ниже у него вероятность возникновения депрессии, а в качестве примера более свежих данных можно привести исследование немецких ученых из Института Роберта Коха в 2017 г., показавшее те же результаты[116], [117].
Антидепрессант – таблетка счастья?
Большинство людей сложно уговорить принимать таблетки от психических расстройств. Во-первых, для многих это означает признаться в собственной слабости и невозможности справиться с депрессией силой воли. А во-вторых, не так-то просто принять тот факт, что тонкие материи душевного самочувствия можно исправить какой-то химией. Один из самых распространенных страхов: лекарства могут сделать что-то с личностью человека, изменить саму его суть, его характер. Не менее популярный миф: антидепрессант – своего рода таблетка счастья; стоит начать его принимать, и вы станете блаженным «овощем», равнодушным к любой трагедии мироздания. И подсядете на эти таблетки, променяв сложную и богатую эмоциональную жизнь на химическое удовольствие, на ровный комфорт человека, которого ничто по-настоящему не трогает.
На самом деле эти опасения имеют под собой мало оснований. Начнем с того, что, если бы антидепрессант и правда действовал как «таблетка счастья» – то есть создавал отличное настроение нон-стоп, вне зависимости от исходных данных, он работал бы так для всех – как для страдающих депрессией, так и для здоровых. Между тем исследование психологов из Университета Осло показало, что здоровому человеку антидепрессант особо ничего не дает: врачи разделили здоровых подопытных на две группы и одной группе давали лекарства[118]. Принципиальной разницы между группами замечено не было – индивидуальные реакции варьировались, но ученые не обнаружили ничего такого, что позволило бы с уверенностью сказать, что антидепрессанты облегчают жизнь и здоровым людям.
Во-вторых, сам механизм действия антидепрессантов рассчитан не на то, чтобы «апгрейдить» мозг, а на то, чтобы «отремонтировать» его, исправив существующие неполадки. Если грубо упростить, то все антидепрессанты рассчитаны на нормализацию обмена нейромедиаторов в мозге.
История лечения
В XVI в. знаменитый врач и алхимик Парацельс обнаружил, что опий растворяется в спирте лучше, чем в воде. Получившийся 10 %-ный раствор опия, обладающий обезболивающими свойствами, он назвал «лауданум» (лат. laudare – «восхвалять»). Спустя 100 лет о его волшебных свойствах в докладе «Медицинские наблюдения, касающиеся истории и лечения острых заболеваний» (Medical Observations Concerning the History and Cure of Acute Diseases) рассказал английский врач Томас Сиденгам. Он предлагал лечить лауданумом самый широкий спектр болезней, в том числе и то, что мы сейчас называем депрессией. В следующие три века опиаты использовались в качестве главного средства для борьбы с меланхолией, и, как писал Джон Фаулз в романе «Любовница французского лейтенанта», в Викторианскую эпоху лауданум «вкушали чаще, чем святое причастие». Лишь в начале ХХ в. человечество стало замечать негативные последствия злоупотребления опиатами: физическое привыкание, усталость, бессонницу и многие другие – и к середине века перед медиками встала задача искать новые средства борьбы с депрессией. Как это часто бывает, помогла случайность.
В 1951 г. ученые Ирвинг Селикофф и Эдвард Робицек исследовали действие нового лекарства от туберкулеза – ипрониазида – на тяжелобольных пациентах в одном из нью-йоркских госпиталей. От туберкулеза лекарство не очень помогало, но в ходе лечения врачи заметили, что психическое состояние терминальных больных значительно улучшилось[119]. Так мир узнал о первом поколении антидепрессантов – ингибиторах моноаминоксидазы (ИМАО). Эти препараты блокируют вещества, отвечающие за разрушение целого ряда нейромедиаторов (в их числе серотонин) и ряда гормонов. Проблема в том, что им была свойственна токсичность и очень плохая сочетаемость с другими препаратами: лекарства блокировали часть ферментов печени, и организм просто терял возможность перерабатывать часть химических веществ. Для гурманов использование ИМАО было сущей пыткой, ведь при таком курсе лечения полностью противопоказаны продукты, содержащие тирамин: сыр, сливки, копчености, пиво, кофе, красные вина, дрожжи, шоколад, говяжья и куриная печень, бананы, рыбная икра и многие другие вкусности. Нарушение диеты грозило «сырным синдромом»: резкой головной болью, повышенной температурой и риском заработать инфаркт или инсульт. Но даже при строгом соблюдении режима пациент рисковал заболеть гепатитом из-за высокой токсичности многих ингибиторов моноаминоксидазы.
В 1956 г. уже в Старом Свете был обнаружен другой тип антидепрессантов – трициклические. Они получили свое название за специфическую структуру молекулы, состоявшей из трех соединенных друг с другом колец. Антидепрессивные свойства трицикликов обнаружились тоже по большому счету случайно. В середине XX в. были открыты антигистамины – лекарства от аллергии. Одной из побочек препаратов оказался сильный седативный (успокаивающий и умиротворяющий) эффект. Психиатры увидели в этом перспективу создать новые успокаивающие средства и стали тестировать производные антигистаминов в качестве седативных веществ[120]. Роланд Кун, врач швейцарского госпиталя, изучал действие одного из таких производных на депрессивных больных с психотическими симптомами. Результаты вначале разочаровали доктора – симптомы сохранялись. Но зато с течением времени больные стали чувствовать себя значительно лучше.
В 1957 г. Кун опубликовал результаты своего исследования, и в тот же год действующее вещество, получившее название «имипрамин», увидело свет. Его антидепрессивный эффект обусловливался блокированием захвата моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина и др.) пресинаптической мембраной. Оказалось, что по сравнению с ИМАО трициклические антидепрессанты работают менее «топорно». Если первые повышают уровень серотонина, просто блокируя возможности организма разрушать целый класс веществ, то трициклики действуют более избирательно.
Представьте, что вам нужно наполнить ванну водой. Причем слив в ванне не закрыт, а кран забился, и вода течет мелкой струйкой. ИМАО выполняли свою задачу очень грубо – просто ломали трубу с водой, заполняя водой всю квартиру, а заодно и ванну. Трициклики в данной аналогии – снятый смеситель. У вас по-прежнему есть риск затопить всю квартиру, но зато хотя бы основной поток воды уйдет куда следует.
Важность этих открытий середины века сложно переоценить. Медики впервые узнали, что депрессия возникает не из-за избытка «черной желчи» или конфликта Эго и Суперэго, а из-за дефицита свободных нейромедиаторов[121]. Благодаря этому разработка новых лекарств от депрессии впервые стала «прицельной», а не случайной. Ученые начали работать на нескольких фронтах – искать новые классы веществ и улучшать старые. В 1960–1970-х гг. спектр как ИМАО, так и трициклических антидепрессантов сильно расширился, некоторые из них используются до сих пор (амитриптилин, кломипрамин или селегилин).
Еще один переворот случился в начале 1980-х. Швед Арвид Карлссон обратил внимание на успокаивающий эффект одного из лекарств против простуды и аллергии. На его основе он вывел принципиально новый антидепрессант – зимелидин. Этот препарат так же, как и предыдущие поколения лекарств, увеличивал концентрацию серотонина в мозге. Однако при этом он практически не затрагивал работу остальных нейромедиаторов, что позволяло избежать многих побочных эффектов и бить по основной причине депрессии более прицельно. В 1982 г. первый представитель нового класса веществ – СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) – появился в аптеках. Зимелидин достаточно быстро был запрещен, поскольку иногда в качестве побочного эффекта препарата развивался острый неврологический синдром, приводящий к частичному параличу[122]. Тем не менее было понятно, что налицо недостаток конкретного лекарства, а не класса веществ.
Перспективность СИОЗС вдохновила фармакологические компании на разработку других похожих препаратов. В конце 1980-х – начале 1990-х практически одновременно на рынок выходят три СИОЗС, которые сейчас являются золотым стандартом лечения депрессии, – флуоксетин (известный в массовой культуре под брендом «Прозак»), сертралин, пароксетин. Эти лекарства благодаря более узконаправленному воздействию позволяли лечить депрессию без целого вороха неприятных побочных эффектов и риска отравления. Так, действительно тяжелые последствия могут наступить при превышении рекомендуемой дозы СИОЗС в 75 и более раз[123] (в то время как опасные симптомы передозировки трицикликами могут проявляться уже на пяти терапевтических дозах). Если продолжать аналогию с ванной, то СИОЗС можно уподобить повороту ручки крана и увеличению напора воды. Проблема утечки воды и забитого крана не искореняется, но хотя бы решается более изящно.
Однако у СИОЗС имеются два важных недостатка. Во-первых, как и все антидепрессанты, они являются препаратами накопительного действия. Настроение больных повышается лишь на третью неделю лечения или позже. При этом в первые две недели антидепрессанты данной группы повышают тревожность и «растормаживают» пациента. Человек оказывается в опасной ситуации: настроение у него по-прежнему плохое, но сила воли и энергия уже есть. Обычно именно в первый месяц лечения пациенты совершают больше всего суицидов[124]. Поэтому обычно именно на этот период в дополнение к СИОЗС назначают транквилизаторы – успокоительные препараты, снижающие тревожность[125]. К сожалению, в нашей стране такой подход сейчас не практикуется, потому что с 2013 г. почти все бензодиазепиновые транквилизаторы (самые эффективные противотревожные средства) приравнены к наркотикам[126] и фактически изъяты из оборота.
Во-вторых, СИОЗС, как доказано, менее эффективны, чем трициклики, при тяжелых и резистентных к лечению депрессиях[127], а это почти треть всех случаев[128]. При всем успехе селективные ингибиторы обратного захвата серотонина не стали панацеей от депрессии, поэтому исследования и разработка новых препаратов продолжаются. Новые поколения антидепрессантов ориентированы на захват норадреналина (СИОЗН), норадреналина и дофамина (СИОЗНиД), серотонина и норадреналина (СИОЗСиН). Последние демонстрируют большой потенциал и, возможно, станут новым словом в лечении депрессии[129]. Единственный представитель СИОЗНиД также демонстрирует эффективность близкую к СИОЗС, но вызывает меньше побочных эффектов[130]. При еще одном из методов лечения резистентных депрессий – электросудорожной терапии (о ней мы рассказывали ранее) – вероятность отклика пациентов на лечение в среднем в три раза больше (даже по сравнению с трицикликами)[131].
В сентябре 2018 г. компания Johnson & Johnson подала в FDA[132] заявку на одобрение назального спрея, содержащего эскетамин – запатентованный изомер кетамина, известного галлюциногена (пример демонстрации психоделических эффектов кетамина в поп-культуре – фильм «99 франков»). По мнению экспертов, этот препарат может стать первым за несколько десятилетий антидепрессантом с принципиально новым механизмом действия. Возможно, он будет полезен и при других психических расстройствах – исследуется его эффективность при обсессивно-компульсивном расстройстве и посттравматическом стрессовом расстройстве, о которых мы поговорим в следующих главах.
Исследования показали, что кетамин улучшает настроение практически мгновенно и в течение суток эффект проявляется у 70 % больных депрессией. Ради этого многие согласились бы и потерпеть временные галлюцинации. Также кетамин снижал частоту мыслей о самоубийстве, и этот эффект сохранялся в течение недель или месяцев. Однако все еще непонятно, как это работает. Раньше ученые считали, что антидепрессивный эффект кетамина, как и галлюциногенный, связан с тем, что препарат блокирует NMDA-рецепторы и это стимулирует высвобождение глутамата. А тот, в свою очередь, стимулирует другие рецепторы, что и обусловливает его антидепрессивное воздействие. Но в исследовании на мышах, опубликованном в 2016 г. в Nature, выяснилось, что состояние мышей улучшал не сам кетамин, а побочный продукт его метаболизма – (2R, 6R)-гидроксиноркетамин, он же HNK, который вообще не взаимодействовал с NMDA-рецепторами[133]. С другой стороны, в начале 2018-го появились данные о том, что при очень высокой концентрации HNK все же может косвенно блокировать NMDA-рецепторы с помощью неустановленного механизма[134].
В любом случае кетамин уже взят американскими психиатрами на вооружение – как это было и с другими поколениями антидепрессантов, механизм которых все еще остается до конца непроясненным. Около 300 клиник в США назначают этот препарат больным депрессией, но только в стационаре (амбулаторное лечение галлюциногенами пока все-таки выглядит рискованным). Кроме того, кетамин опасен для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как повышает частоту пульса и артериальное давление.
При этом некоторые агонисты NMDA-рецепторов тоже помогают от депрессии. Например, препарат AGN-241751, успешно достигший второй фазы клинических испытаний (когда эффективность препарата оценивается в группе численностью от нескольких десятков до нескольких сотен пациентов). Правда исследования должны продолжаться до середины 2022 г.
И чтобы психиатрам было совсем нескучно: оказалось, что не только глутамат, но и его антипод – гамма-амино-масляная кислота (ГАМК), успокаивающая нервную систему, может помогать при депрессии. Пример перспективного препарата, способного воздействовать на рецепторы к ГАМК, – SAGE-217, применение которого уменьшило депрессивные симптомы у пациентов с глубокой депрессией в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании[135].
С развитием технологий появляются все новые альтернативы старым добрым психофармакологическим средствам – например, транскраниальная стимуляция постоянным током (тСПТ). Метаанализ 23 исследований показал, что состояние улучшилось у 33,3 % участников экспериментальных групп и только у 16,56 % участников контрольных групп, принимавших плацебо. Доля пациентов, достигших ремиссии, в экспериментальной группе составила 19,12 %, а в контрольной группе – лишь 9,78 %[136]. Получается, транскраниальная стимуляция явно эффективнее плацебо, но действует слабее, чем антидепрессанты, – зато у нее и меньше побочных эффектов. Возможно, для какой-то доли пациентов с депрессией это будет самым подходящим решением.
