Джорджио Нардонэ
Подростковая анорексия. Эффективная и результативная терапия расстройств пищевого поведения
Научный редактор канд. психол. наук Е. Первышева
© 2017, Adriano Salani Editore
© 2024, ООО «И-трейд»
Вступление
Анорексия пугает. Она страшит не только родителей, но и врачей и психотерапевтов. Те же, кто страдает от неё, напротив, не боятся её, будучи обольщёнными ею. Парадоксальным образом, жертвы анорексии так «любят» её, что почти возводят её в культ. Эта болезнь соответствует нашему времени, в котором изобилие пищи сочетается с экстремальными моделями худобы. Анорексия пугает ещё и тем, что методы лечения часто оказываются неподходящими, а иногда и вовсе контрпродуктивными. В этой книге представлены эффективные терапевтические подходы: это методы лечения, различающие типы расстройств пищевого поведения и признающие специфические особенности подростковой анорексии. Не все пациенты с анорексией имеют одинаковые симптомы. Важно уметь различать варианты расстройств и применять соответствующую стратегию, которая приведёт к изменениям. Представленная в книге модель терапии основана на клиническом опыте лечения расстройства, которое требует немедленного, эффективного и уверенного терапевтического вмешательства.
Глава 1. Самая ужасная и самая любимая психопатология
В обширной панораме психопатологий ни одна не ведёт напрямую к смерти, за исключением нервной анорексии. По данным Всемирной организации здравоохранения, нервная анорексия является второй основной причиной смерти молодых людей, уступая лишь дорожно-транспортным происшествиям. Нервная анорексия – это ужас каждого родителя; это патология, которой больше всего боятся психотерапевты, психологи и психиатры. На данный момент летальные исходы в результате этого расстройства составляют от 5 % до 18 % случаев (Gordon, 2004; Steinhausen, 2002; Steinhausen et al., 2003; Fichter, Quadflieg, Hedlund, 2008; Casiero, Frishman, 2006; Nielson et al., 1988; APA, 2014). Конечно, это не слишком обнадеживающая цифра, особенно если вспомнить, что она остаётся неизменной на протяжении нескольких десятилетий. Это означает, что, несмотря на прогресс в исследованиях, методы лечения этого психического расстройства в большинстве случаев всё ещё мало эффективны и часто не позволяют ограничить и обратить вспять его опасный ход.
Как мы подробно увидим на следующих страницах, иногда именно терапевтическое лечение усугубляет расстройство вместо того, чтобы победить его (Dalla Grave, 2015; Steinhausen, 2009; Нардонэ и др., 2016; Nardone, Selekman, 2001). Другим неутешительным фактом являются данные об эффективности терапии, измеряемые на международном уровне Американской ассоциацией расстройств пищевого поведения (ANADA): положительные результаты достигаются не более чем в 40 % случаев лечения; 45 % случаев становятся хроническими; остальные 15 %, как мы уже говорили, являются фатальными. Однако в этой мрачной ситуации есть и проблеск света: существуют методы лечения, которые составляют исключение, гарантируя гораздо более высокие показатели излечения. В некоторых случаях их эффективность в два раза выше средних показателей. Цель данной книги – распространить этот эффективный метод терапии. Ориентированная на специалистов, книга написана так, чтобы быть доступной и для широкой публики.
Одна из самых удивительных вещей, с которой сталкиваешься, попадая в мир анорексии, заключается в том, что, вопреки здравому смыслу, именно те, кто являются или могут стать её жертвой, не боятся этой опасной болезни. Она – самая «любимая» из патологий, потому что часто воспринимается как достоинство, а не как расстройство.
Чтобы убедиться в реальности этого, казалось бы, невероятного утверждения, достаточно зайти на интернет-форумы, посвященные «АНА», как ласково называют анорексию её «жрицы», и оказаться в мире шокирующего абсурда. Девушки выражают глубокую любовь к своей патологии, которую они представляют как состояние благодати и возвышенности, и обмениваются сообщениями об утончённых чувствах, вызываемых их болезнью. В конце концов, воздержание от пищи и удовольствий всегда и во всех культурах считалось способом достижения религиозного или эзотерического экстаза.
Следует также знать, что на ранних стадиях жёсткого ограничения питания и последующей потери веса происходят биологические изменения в центральной нервной системе, включая увеличение выработки эндорфинов, что вызывает состояния благодати и возбуждения, сравнимое с тем, которое возникает при употреблении кокаина. Этого достаточно, чтобы понять, насколько коварна и в то же время соблазнительна эта патология, которая рискует перерасти, как это происходит примерно в двух третях случаев, в свой худший вариант, когда пациенты вызывают рвоту после еды для поддержания низкого веса или его снижения. Затем патология видоизменяется, перерастая в неудержимое, компульсивное потребление пищи и последующее вызывание рвоты как формы экстремального удовольствия (Нардонэ и др., 2016). Действительно, девушки говорят об анорексии как о «возбуждающем тайном любовнике», «ласковом убежище», «чудесном попутчике». Именно поэтому такая парадоксальная, на первый взгляд, преданность, проявляемая по отношению к самой опасной из психических патологий, не должна нас удивлять.
Следует также учитывать немаловажную роль, которую играет «социальная желательность» заболевания, от которого всегда страдали принцессы, актрисы и другие женщины, являющиеся образцом для подражания среди юных девушек. Этот фактор стал ещё более важным в последние десятилетия благодаря влиянию, которое оказывает на молодое поколение мода. Всем очевидно, что модели, которые выходят на подиумы модных показов и фотографиями которых пестрят журналы, представляют анорексичный идеал красоты. В восьмидесятые годы супермодели демонстрировали подтянутое, а иногда даже атлетическое телосложение; однако с середины девяностых годов модели стали демонстрировать истощённое телосложение. В большинстве случаев их вес был значительно ниже нормы, а они сами часто страдали от расстройств пищевого поведения.
Правительства некоторые европейских государств, обеспокоенные этим явлением и его влиянием на здоровье молодежи, ввели запрет на показ слишком худых моделей, установив минимальный размер одежды, ниже которого не допускается демонстрация на показах мод. Однако же, эти меры оказались безрезультатными. К сожалению, надзорные органы не учли, что известные модельеры лишь уменьшили нормативы размеров, так что сейчас они ниже тех, что были в 1990-х годах.
В этой связи вспоминаются провокационные слова недавно умершего социолога Сабино Аквавивы, который, будучи внимательным наблюдателем эволюции одежды, предостерегал против «злодейского договора» между стилистами и редакторами модных журналов, которые предлагали всё более женственные модели для мужчин и всё более андрогинные модели для женщин в соответствии с проектом, выступающим за полный унисекс.
Если мы проанализируем последние изображения модной рекламы и физические характеристики тех, кто выходит на подиумы, мы, конечно, не сможем не согласиться с блестящим социологом. Тем не менее, мы считаем чрезмерным возлагать всю ответственность за экспоненциальный рост распространённости расстройств пищевого поведения в последние годы исключительно на мир моды.
Поиск вины и виноватых в любом случае не помогает найти решения, а приводит лишь к морализаторскому осуждению. Мода формирует поведение, но и на неё влияют общественные нравы. Существует взаимное и круговое влияние между тем, что предлагается в качестве нового эстетического критерия, и тем, что возникает в результате изменения обычаев и социальных стилей. Несомненно то, что реклама эстетической модели не может быть неважной и не имеющей влияния на подростков, вступающих в реальность межличностных отношений, где внешний вид, соответствующий модным тенденциям, играет важную роль, придающую уверенность в момент социального становления подростка.
Косвенное влияние на возникновение анорексии оказывает также уровень достатка и изобилие доступной пищи: не зря на протяжении всей истории человечества случаи этой патологии наблюдались только среди богатых и знатных людей, в то время как ни один голодающий никогда не заболевал анорексией. Показателен в этом отношении и мой опыт. В 1993 году ко мне приехала индийская коллега, с которой я познакомился во время учебы в Пало-Альто и которая в то время стала директором психиатрической больницы в Бомбее, ныне Мумбаи. Она хотела пройти стажировку по работе с фобическими и обсессивными расстройствами, и была удивлена, что я также работаю с анорексией. В то время в Индии было очень мало случаев этого расстройста, и они встречались только среди богатых семей. Именно поэтому коллега не посчитала анорексию важной клинической проблемой, которой стоит посвятить отдельный проект по исследованию-вмешательству. Одиннадцать лет спустя, когда Индия достигла более высокого уровня благосостояния, моя коллега вернулась в наш центр, чтобы обучиться работе по лечению анорексии и её разновидностей, потому что эпидемия этого расстройства вспыхнула и в её стране.
Благодаря этим размышлениям читатель сможет понять, в чем заключается парадокс анорексии – пугающего и привлекательного феномена. Это тяжёлая болезнь, которую принимают за высочайшее преимущество, к которому следует стремиться.
К указанному парадоксу, однако, добавляется другой, не менее удивительный для тех, кто не является экспертом в области лечения этого расстройства: профилактика анорексии через информирование не сокращает её распространение, а способствует ему. Проще говоря: чем больше говорят об анорексии, тем больше она растёт. Только подумайте, сколько телевизионных передач, ток-шоу и информационных программ для молодежи всё ещё посвящено этой теме. Подобные программы имеют успех среди аудитории, но также оказывают пагубный эпидемиологический эффект.
Вспомним случай, когда администрация Рима поручила известному фотографу провести информационную кампанию по борьбе с анорексией. Тогда по всей столице были развешаны огромные плакаты с изображением молодой анорексичной женщины, позирующей в качестве модели. Замысел состоял в том, чтобы «шокировать» молодых людей и заставить их отказаться от ограничения в еде. Результат, однако, оказался противоположным. Информационная кампания была воспринята как отличная реклама анорексичной красоты. Эта инициатива была с энтузиазмом встречена в интернет-сообществах и на страницах социальных сетей, посвященных анорексии. Более того, молодая анорексичная модель, изображенная на снимке, вскоре умерла от разрушительных последствий своей болезни, которая таким образом была выставлена напоказ. Это не означает, что мы должны молчать об анорексии. Мы должна работать с ней осторожно и компетентно, избегая рекламы, которая делает болезнь ещё более желанной, чем она есть на самом деле.
Анорексия имеет больший потенциал распространения, чем «эффект Вертера» – массовая волна подражательных самоубийств, совершённых молодыми романтиками после прочтения знаменитого романа Гёте. Это связано с тем, что девушки, вступающие во взрослую жизнь и взрослые отношения, встревожены физиологическими изменениями тела, эмоциональными и когнитивными изменениями, характерными для возраста, из-за чего они становятся лёгкой добычей всепроникающих внушений.
Глава 2. Исследование-вмешательство при анорексии
В 1993 году был начат исследовательский проект по разработке усовершенствованной терапевтической модели для работы с расстройствами пищевого поведения; фактически, предыдущий опыт работы с фобическими и обсессивными расстройствами (Вацлавик, Нардонэ, 2006; Нардонэ, 2006) дал такие важные результаты, что этот вызов в клинической области также был принят.
Системный и стратегический подход к психотерапии уже имел традиции лечения нервной анорексии (Minuchin et al., 1975; Minuchin, 1978; Haley, 1973; Selvini Palazzoli, 1963; Elkaim, 1995). Однако вскоре стало ясно, что расстройства пищевого поведения значительно эволюционировали и явно отличаются от типов патологии, наблюдавшихся в предыдущие десятилетия. Изучение научной и популярной литературы многочисленных авторов, представляющих различные теоретические и прикладные парадигмы психотерапии и психиатрии, показало их крайнюю противоречивость. Особенно обезоруживающими стали результаты терапии, которые были настолько неудовлетворительными, что наводили на мысль о необходимости взглянуть на объект нашего исследования-вмешательства с альтернативной точки зрения, отличной от той, которую разделяли наши старшие коллеги.
Это был вопрос переформулирования диагностических наблюдений и терапевтических стратегий в свете эмпирических наблюдений, полученных из непосредственного клинического опыта. В 1990-х годах критерии диагностики расстройств пищевого поведения предусматривали только две типологии: анорексия и нервная булимия. Хотя они и включали в себя подтипы, но не описывали клинические типологии, характеризующиеся рядом симптоматических форм поведения, таких как очистительные процедуры, физические упражнения, вызываемая рвота, чередование периодов ограничения пищи и обжорства. Эти формы поведения встречались в нашей работе гораздо чаще, чем лишь те две патологии, упомянутые в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM), тогда ещё четвертого издания.[1]
Иными словами, официальные критерии, необходимые для установления диагноза, не учитывали фактические реалии, выявленные в ходе непосредственного клинического наблюдения. Эти критерии ограничивали многочисленные варианты расстройств пищевого поведения лишь двумя категориями, одна из которых является антиподом другой: с одной стороны, ограничение в еде как симптом, с другой – чрезмерное потребление пищи.
Первое эмпирическое экспериментальное исследование, проведенное на 192 случаях (Nardone et al., 1999, Нардонэ и др., 2016), показало, что большинство людей с диагнозом анорексии на самом деле были субъектами, которые ели и вызывали рвоту несколько раз в день; кроме того, среди тех, у кого была булимия, многие чередовали периоды ограничения в еде и периоды «восхитительного» обжорства. Выяснилось следующее: то, что раньше считалось вспомогательным симптомом, на самом деле стало настоящим самостоятельным расстройством, основанным на своеобразной форме патологического равновесия. Гипотеза об эволюции расстройств пищевого поведения в отдельные патологические структуры была подтверждена тем фактом, что они требовали совершенно иных терапевтических стратегий, чем те, которые до сих пор применялись для лечения анорексии и булимии. Это явно указывало на то, что функционирование патологии, её формирование и устойчивое существование были совершенно иными, чем у двух изначально обозначенных типов расстройств пищевого поведения.
Эмпирико-экспериментальный вывод о том, что «именно решение, которое позволяет решить проблему, объясняет ее функционирование» (Nardone, 1997; Nardone, 1998; Nardone, 2003; Nardone, Portelli, 2005; Nardone, Watzlawick, 2005; Nardone, 2009) позволил достичь двух важных результатов: один – на уровне фактических знаний об эволюции расстройств пищевого поведения; другой – на уровне формулирования инновационных терапевтических техник, способных вызвать ремиссию расстройств.
Что касается первого результата, наша работа привела к точной и строгой формулировке вариантов расстройства. Впервые в литературе мы предложили описание синдрома вызываемой рвоты (vomiting) – того, что в психиатрических руководствах всё ещё неверно называют нервной анорексией с перееданием и очистительными процедурами или нервной булимией с очистительными процедурами. Также было описано расстройство неконтролируемого пищевого поведения (binge eating), которое сегодня, двадцать лет спустя, наконец-то нашло место среди диагностических критериев DSM-5 в качестве признанной и автономной категории.
Терапевтические инновации, которые тогда были разработаны в ходе строгого клинического экспериментирования, сегодня эмпирически подтверждены (Vanderlinden, 2001; Dare, Eisler, 1997; LeGrange, 2004; LeGrange et al. 2010; Loch et al., 2010; Bool & Mitchell, 2004; Robin et al., 1994, 1999; Russell et al., 1987; NCCMH, 2004), а также используются в рамках других методов лечения, помимо предложенных в данной книге.
В 1999 году я получил письмо от одного из мэтров системной и семейной терапии, большого специалиста по лечению анорексии, доктора Мони Элкаима, чем был очень растроган. Он искренне благодарил меня за работу по расстройствам пищевого поведения, поскольку наше исследование пролило свет на ряд противоречивых аспектов этой клинической области, которые до сих пор мешали найти подходящее и эффективное лечение. В связи с этим Элкаим предложил мне курировать французское издание книги «В плену у еды», в которой было изложено наше исследование-вмешательство и его результаты.
Что касается ограничительной анорексии, важным нововведением в её лечении было изменение диктата, характерного для терапии, практиковавшейся до того времени. Речь идёт о запрете на разговоры о еде и непосредственных проблемах, испытываемых пациентами, на основе идеи об их контрпродуктивности[2], которая так и не была доказана. В наших наблюдениях, напротив, сразу стало очевидно, что необходимо работать с восприятием и реакциями анорексичных пациенток на еду, с их амбивалентностью между желанием и страхом, со столкновением запрета и порыва на эмоциональном уровне. Именно эта работа представляет собой фундаментальный терапевтический шаг. Отрицание желания получить удовольствие от употребления запрещённых продуктов и связанный с ним страх потерять контроль над ограничительным поведением стали основными объектами терапии.
Исходя из этого, мы начали экспериментировать с терапевтическими техниками, чтобы убедить анорексичных пациенток предаться небольшому приятному пищевому нарушению как способу обезопасить себя от потери контроля: «Если ты позволишь себе это, ты сможешь и отказаться от этого; если ты себе это не позволишь, это станет тем, от чего отказаться станет невозможно». Эта вызывающая фраза стала «неизменной» формой терапевтической коммуникации, которая, наряду с серией аргументов и реструктурирований, позволила привести пациенток с высоким уровнем сопротивления к этому маленькому, но приятному нарушению. Такой опыт обычно вызывал «эффект лавины»: крошечный снежный шарик, если его бросить правильным образом, катится, не рассыпаясь, по подходящему склону и постепенно превращается в неостановимую лавину.
В то же время мы изучали важность терапевтической работы над искажённым эстетическим восприятием пациенток. Мы использовали вызывающий эмоции образ тела, которое «прекрасно в стройности и безобразно в сухости», чтобы создать отвержение к чрезмерной потере веса. Это позволило пациенткам изменить взгляд на себя и уменьшить эффект «деформирующих увеличивающих линз», характерный для анорексического расстройства. Таким образом, даже пациентки с тяжёлой формой анорексии начинали есть и воспринимать себя всё более правильно, восстанавливая чувство удовольствия от еды и от самих себя, а также чувство собственной желанности.
И в этом случае эффективность терапии оказалась весьма воодушевляющей и превосходящей результаты, полученные при использовании других терапевтических подходов.
С тех пор тысячи пациентов со всей Италии приезжали в Ареццо, чтобы справиться с их расстройствами пищевого поведения. Постоянное расширение нашего клинического опыта позволило нам оценивать разработанные терапевтические методы и совершенствовать их применение, чтобы повысить их эффективность. Итогом нашей работы стало то, что предлагаемый в данной книге вид терапии в большинстве случаев даёт наиболее удовлетворительные результаты. Фактически, эффективность составляет более 80 %, а продолжительность лечения обычно не превышает двадцати сеансов, которые включают отсроченное наблюдение на протяжении около двух лет после излечения расстройства. Не следует недооценивать и такой аспект: исчезновение расстройства происходит в течение десяти сеансов, что занимает от трёх до шести месяцев (Nardone, Watzlawick, 2005; Castelnuovo et al., 2010; Castelnuovo et al. 2013; Gibson, 2015; Gibson et al., 2016). Улучшения можно заметить уже в первые недели лечения, что позволяет избежать значительного риска для здоровья пациентов.
Прошло 15 лет с начала нашего первого проекта по исследованию-вмешательству в отношении анорексии. Более двухсот наших коллег, живущих на разных континентах, провели лечение огромного количества пациентов с анорексией. Однако же в последнее время мы столкнулись с дальнейшей эволюцией патологии, в частности с тем, что она становится всё более ранней (данные Итальянского национального института здравоохранения) в плане возникновения и мутации в расстройства вызываемой рвоты (vomiting) и неконтролируемого пищевого поведения (binge eating), часто связанных с самоповреждающим поведением (Nardone, Selekman, 2011). Появление анорексии наблюдается в более раннем возрасте, чем прежде, и проблема усугубляется быстрее. Патология развивается в течение нескольких месяцев, с потерей 10–15 килограммов за два-три месяца и развитием других опасных симптомов, особенно рвоты. Достаточно сказать, что возраст начала заболевания сегодня составляет от 11 до 12 лет, в то время как ранее средний возраст составлял 14–15 лет. Кроме того, Итальянское общество педиатрии (2016) отмечает тревожную тенденцию к ограничению в еде уже в возрасте 8 лет, особенно у девочек. Затем переход от ограничительной фазы расстройства к компульсивной происходит гораздо быстрее, чем в прошлом. Следует отметить, что привычные этапы заболевания как бы пропускаются, и среди симптомов ограничительного расстройства питания всё чаще появляются акты самоповреждающего поведения, такие как нанесение порезов, ожоги и расцарапывание кожи до повреждений. Это означает, что подростковая анорексия стала более сложным расстройством и уже в подростковом периоде таит в себе характеристики, свойственные расстройствам пищевого поведения, имеющим продолжительное течение. Даже в международной научной литературе это специфическое расстройство отличают от анорексии взрослых, в основном из-за того, что оно требует иного терапевтического лечения (Bryant-Waugh, 2009; Hay, McDermott, 2009; LeGrange et al., 2003; Lock, 2002; Royal College of Psychiatrists, 2000).
