Дмитрий Лубнин
Добрая книга будущей мамы. Та самая книга, которая помогает забеременеть
Флороценоз
Отдельно хотел рассказать про современный анализ, который очень рекомендую перед плановой беременностью. У него разные названия в зависимости от того, в какой лаборатории вы будете его делать. Анализ называется фемофлор, он же флороценоз, он же анализ на состав флоры методом ПЦР в реальном времени.
Суть анализа в том, что в результате вы получаете заключение, в котором содержится информация о количественном составе вашей флоры по наиболее распространенным микроорганизмам, участвующим в развитии заболеваний влагалища, и их соотношение с нормальной флорой – лактобактериями. Анализ может дополняться диагностикой основных инфекций, передающихся половым путем: хламидии, трихомонады, гонорея.
Не вдаваясь в подробности, отмечу, что ПЦР в реальном времени очень точный и достоверный метод диагностики. В отличие от обычного ПРЦ-метода, при котором вы получаете ответ «обнаружено» или «не обнаружено», ПЦР в реальном времени оценивает количество микроорганизмов. Это очень важно, так как если речь идет о ЗППП – количество не важно, их совсем не должно быть, а вот для условно-патогенной флоры их количество и соотношение с лактобактериями имеет важное значение. Такой анализ необходимо совмещать с обычным мазком на флору, так как, помимо состава флоры, необходимо оценить и реакцию самого влагалища на их присутствие – наличие лейкоцитов, ключевых клеток и т. д.
Подобный анализ очень полезен, когда результат обычного мазка на флору, как говорят, «не очень хороший», но четкий диагноз не формулируется. Напомню, что если не брать в расчет инфекции, передающиеся половым путем, то во влагалище могут быть всего несколько состояний: кандидозный вульвовагинит, бактериальный вагиноз и аэробный вагинит. Для каждого из состояний есть довольно характерная картина. При кандидозном вульвовагините (молочнице) – белые творожистые выделения с зудом и отеком слизистой, при бактериальном вагинозе – серовато-белые выделения с запахом рыбы, а при аэробном вагините – желтоватые выделения. Если выраженной картины заболевания нет и мазок имеет неоднозначный результат – флороценоз просто незаменим, так как позволит прояснить ситуацию и назначить правильное лечение.
Глава 5. Диагностические находки – беременеть или лечить?
1. Мелкие кондиломы на половых органах – нередкая находка, про которую вы сами могли и не знать, но доктор «разглядел». Тут надо сразу же оговориться, что обрывки девственной плевы нередко выдают за кондиломы, так как они внешне похожи. Это такие небольшие «выросты», окружающие вход во влагалище. Их называют «миртовидные сосочки», от названия растения с похожими по форме листьями. Эти «выросты», конечно, не являются кондиломами, не опасны и удалять их не надо. Собственно, как и мелкие кондиломы. Их появление обусловлено наличием в вашем организме вируса папилломы человека неонкогенного типа, что никак не угрожает вам, не повышает риск развития рака шейки матки и не будет угрожать ребенку при прохождении его через родовые пути. Я в одном предложении постарался перечислить все наиболее распространенные «страшилки», которыми пользуются гинекологи, убеждая пациентку удалить их и после пройти курс лечения от этого вируса. Вирус папилломы человека вылечить невозможно, и лекарственных препаратов, воздействующих на него, не существует. Вся российская концепция лечения этого заболевания строится на введении в организмы различных иммуномодуляторов и иммуностимуляторов, которые якобы должны помочь нашему иммунитету справиться с этим вирусом. На самом деле все эти препараты неэффективны, крупнейшие западные фармкомпании не имеют аналогов таких веществ и даже не занимаются этим направлением, так как эффективность и безопасность препаратов, влияющих на иммунную систему, не была доказана.
Как правило, мелкие кондиломы пропадают самостоятельно в течение нескольких лет, главное – просто забыть об их существовании, то есть вывести за пределы своего внимания. Это совершенно научный способ, и в нем нет ни доли «оккультизма». Это связано с работой нашей иммунной системы, при которой постоянное переживание и мысли о наличии заболевания и его возможных последствиях усиливают продукцию глюкокортиктоидов – гормонов коры надпочечников. Эти гормоны являются естественными иммуносупресорами, то есть подавляют иммунную систему, что, очевидно, не помогает ей справиться с вирусом. Синтетические аналоги этих гормонов широко используют в медицине, чтобы предотвратить отторжение трансплантированого органа или снять выраженную аллергическую реакцию.
Лирическое отступление
Дезактуализация (когда проблема перестает волновать, о ней просто забывают) в отношении вирусных заболеваний достоверно работающий способ, как и в противовес этому актуализация часто становится трудно преодолимой проблемой при лечении рецидивирующих состояний (молочница, герпес и кондиломы). Хорошим примером может быть бородавка, которая, кстати, также вызывается одним из типов вируса папилломы человека. Если вы сталкивались с этой проблемой, то, наверное, можете вспомнить, как все попытки вывести ее с помощью различных средств, как правило, имели лишь ограниченный эффект и в конечном итоге она исчезала тогда, когда вы попросту о ней забывали. Однажды вы обнаруживали, что ее нет. Сам процесс наблюдения за болезнью является хроническим стрессом для организма. Вот представьте: вы просыпаетесь утром, встаете в постели, идете умываться и вновь обращаете внимание на свою бородавку на пальце, понимаете, что она никуда не делась, расстраиваетесь и тут же получаете хорошую дозу иммунодепрессанта, вашего собственного происхождения, заботливо выделившегося из ваших надпочечников. Поможет это подавить вирус? Очевидно, нет. Наоборот, лишь ослабит «локальные иммунные войска» в зоне бородавки и позволит «противнику» занять «новые рубежи».
Мне приходилось видеть ситуации, когда пациентки, никогда прежде не знавшие, что у них есть кондиломы, лечили и удаляли их годами, что загоняло самих пациенток в такую депрессию, что на них было страшно смотреть. То есть после удаления первой «партии» начинали расти другие, их становилось больше и больше, и только потому что пациентка постоянно проверяла – не выросли ли у нее эти кондиломы опять, и этот страх, как вы теперь понимаете, становился основной причиной рецидива. Многие же из таких пациенток, до того как врач не показывал им их кондиломы, даже и не подозревали, что они у них есть, и, по сути, не знали про их существование.
В заключение этого лирического отступления хотелось бы еще раз повторить – мелкие кондиломы могут быть у вас на половых органах, и они ничем не опасны. Так как заражены этим вирусом до 87 % всех людей, которые хотя бы один раз жили половой жизнью, вы не представляете никакой угрозы для своего нынешнего партнера и для всех последующих. Так как вирус живет в клетках кожи, презерватив не может полностью защищать от этого вируса, так как контакт кожи с кожей, не покрытой презервативом, все равно происходит. Не стоит реагировать на слова врача, что их надо удалить, только если они не мешают вам в эстетическом плане. Они исчезнут сами, как только вы перестанете о них помнить. Огромные множественные кондиломы, как правило, встречаются только у иммунодефицитных пациентов – больных СПИДом или ослабленных онкологических пациентов. И если доктор произнесет страшное словосочетание «паппиломатоз гортани у новорожденного», который может развиться у вашего малыша после прохождения через зараженные вирусом папилломы человека родовые пути, – не верьте ему, так как было показано в исследованиях, что связь этого заболевания с наличием у матери этого вируса сомнительна.
2. Эктопия шейки матки, или эрозия. Это одно из наиболее известных гинекологических состояний, о котором знают не только все женщины, но уже заранее дрожат девственницы и порядком наслышаны мужчины. Для нашей страны также актуальна дискуссия на тему – «прижигать до родов или уже после родов». Парадоксально, но для всей оставшейся части суши вопрос о лечении эрозии шейки матки давно не стоит, но, видимо, и тут нам нужен свой особенный тернистый путь осознания. Я думаю, сразу же стоит сказать, что в отношении эрозии шейки матки в западной медицине существует только два показания для прижигания: ситуация, при которой поверхностные сосуды эрозии вызывают контактные кровянистые выделения (проще говоря, кровянистые выделения после полового акта) и наличие избыточных ежедневных слизистых выделений, которые влияют на качество жизни женщины (в таких случаях пациентки жалуются, что ходят все время «мокрые», не хватает даже ежедневки). Все, во всех остальных случаях эрозию шейки матки не лечат.
Эрозия, или правильнее говорить эктопия шейки матки, по сути, является физиологическим явлением, этапом созревания шейки. Цилиндрический эпителий, выстилающий ее канал, содержит в себе множество желез, которые должны секретировать слизь в просвет канала, создавая «пробку-фильтр» на пути в полость матки. Эта пробка ограждает стерильную полость от проникновения в нее патогенных микроорганизмов, а также участвует в транспорте сперматозоидов в период овуляции. В процессе созревания у молоденьких девочек этот эпителий выходит за пределы канала наружу и располагается на поверхности шейки матки как отворот на шее у водолазки.
Постепенно многослойный плоский эпителий (этим эпителием выстлано ваше влагалище, губы, внутренняя поверхность рта) нарастает на цилиндрический, смещая границу между ними непосредственно к входу в канал, и в идеале цилиндрический эпителий должен выстилать только канал шейки матки.
Идеальная ситуация возникает не всегда, и процесс нарастания одного эпителия на другой может растянуться надолго, идти неравномерно, и граница между этими двумя эпителиями часто напоминает линию прибоя. Замедлять этот процесс может воспалительный процесс, а также прием контрацептивов, но рано или поздно он все же завершается, и помогать этому не надо.
Как уже было отмечено выше, в расположенном снаружи шейки матки цилиндрическом эпителии редко появляются поверхностные сосуды или избыточное количество секретирующих слизь желез, и только это обстоятельство требует прижигания независимо от того, рожали вы или нет. Современные способы прижигания эрозии очень щадящие, и поэтому никак не повлияют на эластичность шейки матки и ее способность растягиваться в родах.
В нашей же стране довольно часто прижигают эрозии шейки матки лишь по факту ее существования, запугивая ужасными последствиями, а точнее – «раком шейки матки». Но мы-то уже знаем, что запугивание – запрещенный прием и, если разобраться, не все так страшно.
Важнейшим исследованием для шейки матки, есть на ней эрозия или нет, является цитологический мазок. Этот анализ один раз в три года проводят всем женщинам в Европе и Америке, для чего производится специальная рассылка писем с приглашением прийти в клинику. Такой подход позволяет не пропустить начало изменений клеток шейки матки, идущих в сторону злокачественного заболевания.
Дело в том, что раку шейки матки предшествуют три обратимые стадии, на которых можно вовремя затормозить процесс и не допустить развития самого рака. Так как у нас такой системы нет, пациенткам надо уповать на себя и не забывать ежегодно сдавать цитологический мазок.
Хочу обратить внимание, что для рутинного скрининга на рак шейки матки не производится исследование на наличие вируса папилломы человека онкогенных типов, так как это считается нецелесообразным. Инфицированность этим вирусом не означает, что клетки шейки матки подвергнутся плохим изменениям, вероятность этого крайне мала. У подавляющего большинства женщин вирус подавляется иммунной системой до 30-летнего возраста, не оставив в организме никаких следов. В нашей же стране, наоборот, на первое место ставят исследование на ВПЧ, а не цитологический мазок и предлагают лечение от этого вируса.
Такой подход в корне неправильный, пугающе безграмотный и во многом вредительский, так как, помимо назначения ненужного дорогого лечения, пациентка получает существенное эмоциональное потрясение, связанное со страхом онкологии и ощущением своей «заразности и опасности для партнера».
Так как лечение это не оказывает никакого воздействия на вирус, на контрольных анализах часто вновь выявляется его наличие, что становится причиной еще большей депрессии для женщины. В своей практике я часто встречаю таких измученных лечением пациенток с безысходностью во взгляде, и мне бывает достаточно трудно их разубедить, что все это лечение было ненужным, вирус не опасен ни для нее, ни для партнера, и так как ее цитологический мазок в норме, ничего дополнительного делать не надо.
Анализ на ВПЧ проводится всем пациенткам старше 30 лет. До 30 лет анализ на ВПЧ необходим только при выявлении отклонений в цитологическом мазке.
Дополнительным методом исследования является кольпоскопия – осмотр шейки матки под микроскопом с использованием двух окрасок. Этот метод позволяет дополнить данные цитологического мазка и обязателен при выявлении в этом мазке отклонений. Кольпоскопия – совершенно безболезненный метод.
Единственным важным дополнительным исследованием является кольпоскопия – осмотр шейки матки под микроскопом с использованием двух окрасок. Этот метод позволяет дополнить данные цитологического мазка и обязателен при выявлении отклонений. Кольпоскопия – совершенно безболезненный метод.
Подводя итог, еще раз повторю простую формулу: если у вас в результате цитологического исследования клеток шейки матки не выявлены атипические клетки, не встречается слово «дисплазия» (LSIL или HSIL) – вы можете не волноваться и не проводить дальнейшие исследования.
Если вы хотите, чтобы цитологическое исследование было наиболее информативным и точным, делайте анализ не методом обычной цитологии (материал наносится щеточкой на предметное стекло), а жидкостной – клетки с шейки матки забираются специальной щеткой, головка которой вместе с материалом отсоединяется и погружается в специальный контейнер. Такой метод имеет ряд преимуществ:
• осмотру цитолога доступны все собранные клетки, так как они отмываются, группируются и наносятся на стекло в один слой;
• из контейнера, в котором был материал, можно при необходимости сделать уточняющие анализы (без повторного забора анализа), позволяющие оценить серьезность выявленных изменений и сделать прогноз.
Такой анализ дороже, но его информативность и точность этого стоят.
Не забывайте один раз в год дополнять цитологический мазок с шейки матки кольпоскопией.
3. Наботовы кисты шейки матки – эти образования так же часто любят удалять с шейки матки, ссылаясь на их опасность во время беременности. На самом деле это совершенно безопасные пузырьки, которые возникают в результате перекрытия нарастающим в процессе заживления эрозии многослойным плоским эпителием протоков желез цилиндрического эпителия. Напомню, в цилиндрическом эпителии, выстилающем канал шейки матки и выходящем за ее пределы при наличии эрозии, есть железы, протоки которых открываются на поверхности. Когда плотный по своей структуре (фактически кожа без ороговевающего слоя) многослойный плоский эпителий нарастает на выводной проток – формируется пузырек, заполненный секретом этой железы. Через некоторое время железа прекращает свою работу и остается только небольшой пузырек на поверхности шейки матки. Такие пузырьки не содержат в себе никакой «инфекции», не влияют на шейку матки. На предложение вскрыть или удалить такие кисты стоит вежливо согласиться с точной зрения врача, но ничего не вскрывать. Наверное, не лишним будет сказать, что лечением этих кист занимаются только у нас в стране, а весь остальной мир подобным не промышляет.
4. Полипы в женских половых органах бывают двух типов – полип канала шейки матки и полип полости матки. Отличаются они также и по строению, но, по сути, это выросты слизистой оболочки. Увы, но в отношении полипов есть строгое правило – их надо удалять, чтобы выполнить гистологическое исследование, так как в редких случаях в них могут быть атипические клетки. Кроме этого, лишь небольшая часть полипов не приводит к появлению симптомов, основными из которых являются кровянистые выделения, возникающие после полового акта или между менструациями, а также усиление обильности месячных.
Полип канала шейки матки в подавляющем большинстве случаев диагностируют во время осмотра на кресле – он выглядит как «язычок» в просвете канала и бывает самых разных размеров. Полипы полости матки (полипы эндометрия), наоборот, невозможно увидеть на кресле, для их обнаружения необходимо проведение УЗИ. Одни полипы видны очень хорошо, и не вызывают сомнения, что это именно они, но часто диагноз «полип эндометрия» можно поставить, только повторив исследование после очередной менструации, и это еще одно важнейшее правило, которое следует соблюдать. Если это истинный полип – он не исчезнет в процессе менструации и врач его увидит на том же месте. Такой полип уже надо удалять, даже если он никак себя не проявляет. Беременность с полипом крайне не желательна – с одной стороны, он может быть фактором, препятствующим наступлению беременности (например, располагаясь в трубном углу и перекрывая вход в нее), с другой – стать причиной угрозы прерывания беременности.
Технология удаления полипа отработана в совершенстве и, по сути, является рутинной операцией в гинекологии. Процедура проводится под медикаментозным сном – в связи с этим совершенно безболезненная и комфортная, занимает не более 10 минут. В полость матки вводится инструмент с камерой на конце и каналом для инструмента. Под контролем зрения на большом увеличении маленькой петелькой доктор срезает полип и прижигает его основание. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование.
Раньше удаление полипа выполнялось путем выскабливая – процедуры, по своему исполнению похожей на аборт, при которой в полость матки после расширения канала шейки матки вводилась кюретка (инструмент с плотной петлей на конце, одна из сторон которой заострена) и производилось соскабливание слизистой оболочки матки вместе с полипом. Такая методика никуда не делась – так удаляют полипы до сих пор в ряде лечебных учреждений, но в большинстве случаев выскабливание применяется для удаления измененной слизистой оболочки матки (гиперплазия) или с диагностической целью.
Многие пациентки очень боятся этого слова и вспоминают, что нерожавшим выскабливание проводить нельзя и после этого можно не забеременеть. Это, конечно, миф, выскабливание производится нерожавшим, если к этому есть показания, а остальное зависит от рук хирурга. На самом деле эту довольно простую процедуру можно провести так, что последствия будут плачевными, но я не вижу смысла рассматривать такие крайности.
Удаление полипа шейки матки имеет небольшой нюанс: если основание полипа видно – его могут удалить под местной анестезией, это быстро, не сложно и не больно, однако такая локализация бывает редко. Как правило, основание полипа расположено довольно глубоко, и он может брать свое начало в полости матки.
5. Эндометриоидные кисты яичников – это практически всегда находка на УЗИ, так как эти кисты, как правило, существуют бессимптомно и могут вырастать до значительных размеров. Сразу же стоит успокоить, что такие кисты доброкачественны, крайне редко, и то ближе к 50–60 годам, могут озлокачествляться и, если не достигают огромных размеров, замещая собой весь яичник, не создают серьезных проблем.
Эндометриоидная киста представляет собой округлый мешочек, внутренняя оболочка которого похожа по строению на эндометрий (слизистую оболочку полости матки). В процессе менструации эта оболочка отторгается в полость кисты, за счет этого и происходит ее рост. Другими словами, эндометриоидная киста яичника – это мешочек внутри яичника, заполненный концентрированными менструальными выделениями (по внешнему виду это содержимое напоминает шоколад, поэтому такие кисты еще называют «шоколадными»).
Наибольшую неприятность такие кисты доставляют в том случае, когда в процессе своего роста они заполняют собой практически весь яичник и его неизмененная ткань бывает просто «распластана» на кисте. Как правило, такое происходит при размерах кисты более 6–7 см. Лечатся такие кисты только хирургически, производится их удаление из яичника путем лапароскопической операции (через три небольших отверстия в животе под контролем камеры). Хирурги всегда стараются сохранить как можно больше ткани яичника, но если киста полностью замещает собой орган, увы, но яичник удаляется полностью.
Будучи диагностической находкой, нередко возникает ситуация, когда ничего не подозревающая женщина, пришедшая провериться перед беременностью, выясняет, что у нее есть киста, о которой она никогда не знала, и ее «обязательно надо удалить перед беременностью, чтобы она не лопнула или не перекрутилась». Так нередко пугают врачи, но на самом деле ситуация выглядит намного оптимистичнее.
Давайте сразу согласимся, что если у вас диагностировали большую кисту (5 см и более), оперироваться надо в любом случае, так как надо спасать яичник и это на самом деле уже довольно большое образование, превышающее размер яичника в норме. Другой вопрос, когда размер кисты небольшой, к примеру, 2–2,5 см, а то и меньше, яичник при этом практически не увеличен в размере. Выполнять операцию в таком случае необоснованно – и вот важные аргументы в защиту такого подхода:
1. Эндометриоидные кисты не растут во время беременности, так как у них нет для этого никакого стимулирующего фактора – менструальный цикл во время беременности выключен и мини-менструации внутри кисты не происходят. Это означает, что киста небольшого размера, выявленная до беременности, не продолжит свой рост и не создаст никаких угроз.
2. Кисты таких размеров не могут лопнуть или привести к перекруту яичника, так как не увеличивают его размер, а сама киста защищена оболочкой яичника.
3. Процесс удаления такой кисты потенциально может нанести больше вреда для яичника, чем пользы. Технология удаления эндометриоидной кисты выглядит так: кисту надсекают, из нее изливается содержимое, оболочку кисты отслаивают и вытягивают из яичника, ложе кисты прижигают с целью предотвращения кровотечения. Нередко в процессе прижигания ложи кисты повреждается здоровая ткань яичника – могут погибнуть часть прилежащих к стенке кисты фолликулов, что ограничит в будущем функциональные возможности яичника. Кроме этого, любая хирургическая активность приводит к образованию спаек, повышающих риск внематочной беременности или непроходимости маточных труб (приводит к бесплодию), ну и, конечно, риск самой операции (наркоз, доступ в живот, заживление и т. д.). Известно, что удаление эндометриоидной кисты яичника достоверно снижает овариальный резерв и приводит к снижению уровня АМГ. Подробно об этом в главе «Эндокринный фактор бесплодия».
Хочу, чтобы вы поняли меня правильно, подобные последствия операции не являются обязательными, и это совершенно не означает, что если вам предстоит подобная операция – все перечисленное у вас случится. Эта информация нужна для соотношения польза – риск, которое неизбежно должно приниматься во внимание перед принятием решения о любом хирургическом вмешательстве, если только у вас не жизнеугрожающее состояние. Поэтому если у вас диагностирована большая киста яичника – соглашаться на операцию надо обязательно, так как польза от операции существенно превысит риск от нее.
Вот три важных пункта, которые надо обсудить с врачом, предлагающим вам удаление кисты. Еще стоит добавить, что присутствие небольшой эндометриоидной кисты в яичнике не влияет на его функциональную способность, он также может выращивать нормальные фолликулы, в нем происходит овуляция и формируется полноценное желтое тело. Беременность с такими кистами вынашивают без проблем, и роды, если не возникает других причин, проходят через естественные родовые пути. Таким образом, если у вас вдруг выявили небольшую эндометриоидную кисту яичника (до 2,5 см) и вы планируете беременность – делать операцию по ее удалению не стоит, вы можете продолжать подготовку.
6. Миома матки – еще одна неприятная находка во время УЗИ, но в отличие от эндометриоидной кисты разнообразие различных клинических ситуаций на порядок больше, одним размером тут не обойтись.
Так как лечение миомы матки – это основная моя специализация в гинекологии, говорить об этом заболевании я могу бесконечно, но дабы не прослыть занудой, обещаю коротко и без «перегибов» дать только важную информацию и пути решения проблемы.
Миома – это всегда доброкачественное образование матки (раньше ее относили к категории доброкачественных опухолей), которое состоит из слегка видоизмененных гладкомышечных клеток мышцы матки и соединительной ткани. Другими словами, это плотный шарик, растущий в мышце матки, состоящий из таких же мышечных клеток, вот только сформированных в округлое образование, еще такие шарики называют «узлами».
Узлы бывают единичные и множественные, при этом количество узлов может достигать нескольких десятков, а размер матки, увеличенный за счет них, соответствовать доношенной беременности. Это, конечно, крайности, но надо понимать, что размах проблемы во многом зависит от того, сколько лет вы не показывались гинекологу и не проходили УЗИ.
Вначале это заболевание протекает бессимптомно, и его можно выявить лишь во время профилактического УЗИ. Проявляет себя миома возникновением обильных менструаций со сгустками, чувством давления на мочевой пузырь, приводящим к учащенному мочеиспусканию, реже давлением на кишку и болями внизу живота, отдающими в область крестца. В то же время более чем в 60 % случаев даже при наличии больших узлов заболевание может никак себя не афишировать, и в этом кроется основное его коварство.
Узлы могут расти в разных отделах матки, и это определяет наличие симптомов заболевания, а также возможность безопасно беременеть с ним. Да, именно так, наличие миомы матки не означает, что вам обязательно надо вылечить это заболевание до наступления беременности.
Короткое лирическое отступление
Если во время проведения УЗИ у вас выявлены узлы миомы матки, всегда просите доктора изобразить схематически, как эти узлы расположены, и особенно их отношение к полости матки. Часть врачей всегда дополняют свое заключение подобным рисунком, остальных все же стоит попросить. Дело в том, что за терминами, использующимися для описания локализации узлов, крайне сложно понять, где конкретно находится узел, а это носит принципиальное значение для принятия решения о необходимости лечения или возможности беременности. В спорных случаях объективным методом исследования, позволяющим с высокой точностью оценить расположение узлов, является МРТ.
Напомню, матка имеет грушевидную форму и в центре ее находится полость, в которой развивается беременность. Полость окружена толстой мышцей матки, занимающей 99 % всей толщины стенки, и снаружи матка покрыта плотной серозной оболочкой, которую можно сравнить с плотным целлофаном.
Если узлы миомы располагаются ближе к наружной стенке матки, то есть как наросты, выступающие на поверхности (субсерозный узлы), – заболевание длительное время будет оставаться бессимптомным и начнет проявлять себя лишь тогда, когда размер узла или узлов достигнет такого размера, что возникнет давление на мочевой пузырь (мочевой пузырь располагается непосредственно перед маткой сразу же за лобковой костью). Такая локализация узлов наиболее благоприятна, так как они не мешают беременности, поскольку не деформируют полость матки. Потребность в их лечении перед плановой беременностью возникает только в том случае, если узлы имеют достаточно большой размер (6–8 см и более, конечно, все очень индивидуально и зависит от дополнительных факторов) или растут на тонком основании (ножке), которое потенциально может перекрутиться в процессе роста матки и узла во время беременности, что заставит выполнять экстренное хирургическое вмешательство.
При планировании беременности с миомой матки надо знать, что во время первых двух триместров узлы часто растут и в среднем могут увеличиваться на 25 % от первоначального размера. На поздних сроках миома матки начинает испытывать существенную нехватку в кровоснабжении, так как большая его часть уходит плоду, поэтому именно во время этого периода рост не отмечается. Более того, пройдя через беременность и роды, часть узлов «погибает» и после родов необратимо уменьшается в размере и больше не представляет никакой проблемы для женщины. Механизм прост – узлы теряют кровоснабжение, в них происходит некроз, и они замещаются соединительной тканью. Собственно, в основе самого современного метода лечения миомы матки – эмболизации маточных артерий, лежит именно этот принцип – прекращение кровоснабжения узлов путем закупоривания питающих сосудов специальными шариками (эмболами), что приводит их к гибели.
Все перечисленные позитивные нюансы беременности с миомой матки не распространяются на ситуацию, когда узлы или узел деформируют полость матки. Так как именно в полости матки протекает беременность и на одной из стенок будет располагаться плацента – деформация полости узлом может создавать серьезные проблемы с вынашиванием.
Степень деформации полости бывает разной: от краевого расположения узла (то есть полость не деформирована, но полюс узла прилежит к ее границе) до ситуации, когда миома полностью располагается в полости матки. В таких случаях беременеть без лечения миомы матки не стоит, в ряде случаев беременность просто наступать не будет, так как узлы окажут препятствие для ее возникновения. И вот тут встает вопрос: как вылечить миому матки, чтобы не пострадала репродуктивная функция?
Для лечения миомы матки, по сути, существует два основных метода – хирургическое удаление узлов и эмболизация маточных артерий. Все виды медикаментозного лечения у пациенток, планирующих беременность, совершенно нецелесообразны и неэффективны, так как они приводят лишь к временному уменьшению размеров узлов и исчезновению симптомов заболевания. Наступление беременности после такого лечения тут же возобновит рост узлов, и окажется, что смысла в предшествующем лечении не было.
Выбор между хирургическим лечением и эмболизацией маточных артерий – довольно сложная задача в первую очередь для пациентки, так как гинекологи-хирурги в подавляющем большинстве отговаривают пациенток от проведения эмболизации маточных артерий.
