Е. Ю. Исагулова
Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии
Психосоматическое реагирование личности на конфликт
Во многих психосоматических исследованиях основное внимание уделялось психодинамическим объяснительным концепциям, таким как интрапсихические конфликты типа «подход – избегание» и связанные с ними эмоции, установки, защита Эго и попытки регрессивной, невербальной коммуникации с использованием автономных нервных путей. Эти психологические концепции были связаны с определенными формами физиологической дисфункции и болезни. Исследователи психосоматики рассматривали социальную среду как источник депривации, соблазна, потери или опасности, вызывающий специфические эмоциональные реакции и сопутствующие им физиологические факторы (Дикая, 2007). Соответствующие объяснительные гипотезы вращались вокруг подавленного выражения зависимых потребностей и последующего усиления интрапсихичес-ких конфликтов из-за импульсов к выражению дезавуированных желаний и эмоций, особенно агрессии. Этот методологический подход привел к важным наблюдениям.
Так, еще в далеком прошлом во времена Древней Индии врачи были убеждены, что отрицательные эмоции являются предпосылкой большинства болезней. Древнегреческие ученые рассматривали человеческую сущность как единое целое и при лечении больных большое внимание уделяли характеру. Гиппократ считал, что проблемы со здоровьем вызваны дисбалансом различных «жидкостей» в организме человека и подчеркивал необходимость изучения психологии пациентов. Аристотель утверждал, что душа не может быть отделена от тела. Изречение Сократа гласит: «Неправильно лечить глаза, не обращая внимания на голову, лечить голову без обращения внимания на тело, лечить тело, не обращая внимания на душу» (Ильичев и др., 2015, c. 238).
В ходе развития психологии как науки на первых порах ученые-лексикографы, а позднее и психологи начали изучать определенные свойства человеческой психики, в частности, эмоции. Одним из первых исследований по этой теме явился трактат Бенедикта Спинозы «О происхождении и природе эмоций», в котором говорилось: «Я называю положительную эмоцию удовольствием, которое принадлежит как душе, так и телу, эмоция недовольства же вызывает боль или тоску» (Спиноза, 2019, c. 116) Петер Куттер отмечает: «Если вникнуть глубже в чувства больных людей, можно коснуться скрытого за симптомами витального страха, от которого люди страдают, страха, который и качественно, и количественно отличается от сигнального невротического страха и означает для пораженных им людей утрату существования или смерть» (Куттер, 1997, c. 236). Эмоциональные расстройства и психические заболевания также считались существенной частью заболеваний в китайской медицине, такие заболевания были классифицированы как расстройства Цин Чжи. Так называемые эмоции-воли – Ци-Цин: счастье, гнев, беспокойство, задумчивость, печаль, страх и желания, У Чжи: счастье, гнев, мышление, печаль и страх. Согласно древнекитайскому подходу, они играют первостепенную роль в возникновении, течении и прогнозе большинства заболеваний (Козлов, 2018).
Поскольку эмоции являются глубокими экологическими представлениями человека об окружающей среде в зависимости от восприятия, оценки и интерпретации внешней и внутренней среды, можно утверждать, что психосоматика – это экологический подход человека, погруженный во внешние и внутренние сети социальной, психологической, нейроэндокринно-иммунной системы, а также молекулярного уровня.
Целенаправленное изучение влияния психики на изменения в организме начались в общей и экспериментальной психологии в конце XIX – начале XX вв. Исследования психиатра Франца Алексан-дера и его коллеги из Чикагского института психоанализа в 1950-е и 1960-е годы дали толчок к пониманию того, что определенные черты личности и конкретные конфликты могут вызывать психосоматические заболевания, но обычно считается, что форма, которую принимает расстройство, обусловлена уязвимостью (Александер, 2015).
Александером было сформулировано понятие «психогенное органическое расстройство». Он признавал две фазы в развитии этих расстройств: во-первых, функциональное нарушение вегетативного органа, вызванное хронической и чрезмерной эмоциональной стимуляцией, и, во-вторых, постепенный переход от хронического функционального расстройства к изменениям тканей и, наконец, к необратимому органическому заболеванию (Alexander et al., 1968). Этиологические концепции были расширены, когда было признано, что нарушение функции может быть причиной изменения психической структуры. Это был самый фундаментальный пересмотр медицинского мышления, потому что он противостоял медицинскому изречению, основанному на принципе Рудольфа Вирхова, что болезнь вызвана нарушением структуры. Концепция, согласно которой нарушенная функция может вызвать нарушение структуры, встретила сильное сопротивление, потому что классическая концепция патологии рассматривала нарушенную функцию как возникающую из нарушенной структуры. Однако в конечном счете можно доказать, что многие хронические заболевания неизвестного происхождения являются примерами заболеваний, при которых длительное нарушение функции приводит к структурным изменениям. Ярким примером является токсический зоб, возникновение которого часто связано с эмоциональной травмой, сопровождающейся в конечном итоге выраженными структурными изменениями в щитовидной железе и сердечно-сосудистой системе. По существу, функциональная теория органических расстройств сводится к признанию существования не только острых внешних причинных факторов, но и хронических внутренних причин болезни. Проще говоря, многие хронические нарушения вызваны не внешними механическими или химическими факторами, или бактериями, а непрерывным функциональным напряжением, возникающим в повседневной жизни индивида в его борьбе за существование. Страх, агрессия, чувство вины и сексуальное напряжение, если их подавить, приводят к постоянным хроническим эмоциональным напряжениям, нарушающим функции вегетативных органов (Александер, 2015).
Некоторые исследователи утверждают, что симптомы конверсии продуцируются центральной нервной системой, тогда как психосоматические симптомы обычно продуцируются вегетативной и нейроэндокринной системами. По мнению Уолтера Кеннона, животные реагируют на боль, страх, голод и ярость изменениями секреции желез, а также нарушениями мышечного тонуса и сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем, все под контролем вегетативной нервной системы (Сannon, 1915). Согласно Чарльзу Скотту Шеррингтону, заболевания ЦНС могут привести к регрессии функции ЦНС до более ранних уровней. Шеррингтон показал, что простая рефлекторная дуга подвергается непрерывным изменениям и даже может быть обращена вспять под влиянием центральной нервной системы (Шеррингтон, 1969). Согласно таламической теории Кеннона, разряд возбуждения в таламусе, если он передается в кору головного мозга, может вызвать глубокие эмоции. Симпатическая часть вегетативной нервной системы играет особую роль в подготовке организма к чрезвычайным ситуациям. В ситуациях, вызывающих страх и/или ярость, в организме происходят значительные изменения (угнетение слюноотделения, моторики желудка, секреции желудочных соков и перистальтики, ускорение сердцебиения, перераспределение крови в мускулатуру и повышение артериального давления), которые подготавливают организм к активной мышечной деятельности. Согласно теории гомеостаза Кен-нона, возбуждение симпатической нервной системы в сочетании с повышенной секрецией адреналина является экстренной реакцией организма. Кеннон указал на взаимосвязанные механизмы, с помощью которых организм поддерживает динамическое равновесие. Он обнаружил, что симпатическая нервная система сопротивляется давлению окружающей среды (Cannon, 1915).
С тех пор как Франс Александер придал особое значение семи психосоматическим заболеваниям, область психосоматической медицины прошла долгий путь (Александер, 2015). Хотя акцент Алек-сандера на эссенциальной гипертензии, тиреотоксикозе, бронхиальной астме, ревматоидном артрите, язвенной болезни, язвенном колите и нейродермите, возможно, был непреднамеренным, автор тем не менее установил в сознании нескольких поколений врачей, что это психосоматические заболевания, имея в виду, что другие болезни были в меньшей степени таковыми. Их отнесение к заболеваниям, при которых можно выявить психологические детерминанты, подразумевает, что данные заболевания можно лечить с помощью психотерапии. Работа Александера, возможно, более примечательна в связи с выявлением других факторов, участвующих в преципитации процессов болезни. Его дальнейшее предположение о том, что экологическое событие, способствующее возникновению болезни, вновь вызывает латентные, неразрешенные конфликты, порожденные в том числе и ранним детским опытом, остается до сих пор интригующей гипотезой.
Труднее обосновать идею о том, что характер конфликта имеет специфику для конкретного патологического процесса. Тем не менее это предположение продолжает интересовать исследователей в течение последних четырех десятилетий. Третий постулат Александера об уязвимом органе сохранился в основном из-за приспособляемости к нескольким интерпретациям. Неясно, намеревался ли Алек-сандер вложить в него только психогенное объяснение (орган, сенсибилизированный ранней психологической травмой), объяснение обусловленности развития (орган, настроенный на факторы окружающей среды), менделевской генетической конструкцией или совокупностью перечисленного (Александер, 2015).
Психосоматические расстройства, таким образом, – это расстройства, при которых психологические механизмы и поведенческие реакции играют ведущую роль. Они подчеркивают наличие у индивида глубоких психоэмоциональных проблем, влияющих на физиологические функции. Наиболее четкие объяснения этому феномену даны в трудах психоаналитиков (З. Фрейд, А. Адлер, А. Фрейд, М. Клейн, Дж. Боулби и др.). Психодинамическая интерпретация включает в себя механизм вытеснения из сознания неприемлемых мыслей, в результате которых подсознание «вырывается» в трансформированную форму посредством нарушения функций и изменений в структуре организма, органов тела. Болезненные проявления являются символическими реакциями на неприемлемую жизненную ситуацию. Важным аспектом данной проблемы является выбор органа, отражающего внутренний конфликт. Раздражение, гнев, страх, печаль и горе не просто переживаются особым образом; они вызывают изменения в функционировании мышечной системы, сердечном ритме, а также кровообращении, дыхании, желудочно-кишечном тракте и т. д. Эти явления сопровождают человека постоянно. Длительные и интенсивные негативные эмоции могут не только «исказить» личность, но и вызвать психосоматические расстройства и психосоматические заболевания.
Так, например, психосоматические расстройства рассматриваются некоторыми авторами как результат дисфункции вегетативной нервной системы, и эта вегетативная дисфункция, в свою очередь, считается связанной с различными эмоциональными конфликтами (Young, 1955). Воспоминания, панические атаки, головные боли от напряжения, мышечные боли, расстройства пищевого поведения и бессонница также являются примерами психосоматических реакций организма. Специалисты по психосоматической медицине изучают поражения или физиологические отклонения в вегетативной нервной системе и связанной с ней эндокринной системе, а также эмоциональные конфликты, которые, как считается, вызывают дисфункцию вегетативной нервной системы. Такие исследования становятся ведущими в соматической медицине XX века. Однако предположение о том, что при психосоматическом расстройстве существует вегетативная дисфункция, представляет собой имплицитное предположение, в соответствии с которым подразумевается идея структурного или функционального вегетативного дефекта. Когда нарушается психическое равновесие, то, как известно, первыми признаками отказа от стратегий приспособления являются: общий и неспецифический синдром повышенной чувствительности, раздражительности, переутомления и тревоги. Такие синдромы являются манифестациями повышенного уровня возбуждения и симптомом того, что индивид пытается восстановить равновесие. Но если быстро восстановить равновесие не удается, то возможны варианты патологических форм поведения, реакций или стратегий приспособления: психотические, психопатические, психоневротические или психосоматические реакции (Любан-Плоцца, 2000).
В основе представленной концепции лежит преобразование автономной нервной системы при психосоматических расстройствах в «истощенную» мишень. Не зная о бессознательном механизме проекции, сознательный интеллект неверно воспринимает внешнюю ситуацию. Эта ошибочная оценка ситуации затем передается подчиненным автономным центрам для соответствующего гомеостатического воздействия. По мнению Яна Бастиаанса, cозданная таким образом внутренняя среда является здоровой физиологической реакцией на неверно истолкованную ситуацию (Bastiaans, 1969).
Еще в 1940-е годы Элен Фландерс Данбар определила различия в психологической природе страха и тревоги, исследователи обратились к этой проблеме в середине ХХ века (Dunbar, 1948). Кратко ее идею можно описать следующим образом. Если человек не способен преодолеть свой страх перед чем-либо или кем-либо, он может убежать, спрятаться или попросить о помощи. А между тем причины возникновения тревоги коренятся в самом человеке. Люди часто не знают, что вызывает у них беспокойство, им нужно найти «врага» не для того, чтобы разобраться с причинами страха, а с целью получения «нервной разрядки». Если врага нет, то человек начинает «борьбу» со своим собственным телом. Подавленная агрессия приводит к самоуничтожению организма и к возникновению психосоматических заболеваний.
Изучая физиологические эффекты гнева и страха, Уолтер Кен-нон доказал, что организм реагирует на чрезвычайные ситуации специфическими адаптивными физиологическими изменениями в общей его структуре (Сannon, 1915). Соответственно, эмоциональное состояние активизирует физиологические функции, предназначенные для подготовки тела к ситуации «сигнала» на эмоции. Страх и гнев стимулируют кору надпочечников, вызывая активацию адреналина, уровень сахара интенсивно повышается, чтобы обеспечить повышенную затрату энергии. Кровяное давление и кровообращение изменяются таким образом, чтобы кровь могла поступать в органы в большем объеме и отвечать за «борьбу» организма. Одновременно анаболические и резервные функции (пищеварение, экскреция) подавляются: организм, который должен напрячь все свои силы, чтобы преодолеть чрезвычайную ситуацию, не может позволить себе процесс переваривания или поглощения пищи. Исследования Уолтера Кеннона, изучающего механизмы эмоционального влияния на функции жизненно важных внутренних органов, объяснили, в частности, влияние эмоционального стресса на возникновение хронических органических заболеваний (ibid.).
Зигмунд Фрейда никогда не употреблял термин «психосоматика», но идея преобразования эмоционального конфликта в физические функции организма, рассмотренная им и Йозефом Брейером в монографии «Исследование истерии», стала основополагающей (Breuer, Freud, 1895). Символическая интерпретация эмоций основывалась на бессознательных мотивах, которые позволяли частично объяснить определенные функциональные нарушения в различных органах и системах организма, базирующиеся на «задушенном аффекте» или «следах аффекта». Авторы доказали, что вытесненные эмоции и психологическая травма конверсии может проявляться через соматические симптомы. Фрейд подчеркивал, что это возможно только в случае «соматической комплаентности» – физиологического фактора, который важен для выбора органа (Breuer, Freud, 1895, р. 62).
Георг Гроддек пытался доказать, что эмоциональные факторы важны не только как часть симптомов конверсионной истерии, но и как часть хронических органических заболеваний. Он полагал, что все симптомы травм внутренних органов являются весьма специфическим следствием подавленных мыслей и фантазий (Grod-deck, 1917). Аналогичную точку зрения высказал Феликс Дейч, который использовал концепцию обращения, предложенную Фрейдом для объяснения всех дисфункций человеческого организма (Deutsch, 1926). Между тем вегетативная нервная система, которая осуществляет иннервацию внутренних органов, не предназначена для того, чтобы воспринимать психические состояния, в отличие от некоторых частей человеческого тела (голосовых связок и мышц лица), которые контролируются сознанием и отражают психическое состояние человека.
Гюнтер Аммон объяснил, что хронический эмоциональный стресс может вызвать разнообразие физических изменений, происходящих в виде органических заболеваний (Ammon, 1974). Так, например, негативные эмоции могут вызывать длительные сокращения и спазмы мышц органов, изменяя их кровоснабжение и вызывая частичную или даже полную атрофию. Спазмы могут привести к увеличению пищевода и гипертрофии левого желудочка с началом эссен-циальной гипертензии. Эмоциональная стимуляция эндокринных желез может повлечь за собой дистрофию тканей, как при тиреотоксикозе, вызванном психологическими факторами. Аммон предположил, что эмоции играют причинно-следственную роль в возникновении диабета, хотя он не мог клинически доказать это.
Рассматривая борьбу за тело как важный интеракционный образец, английский психоаналитик Ричард М. Готлиб писал: «Существенную роль здесь играет бессознательный процесс, суть которого в последнее время проясняется у меня при воспоминаниях о ряде случаев из собственной практики и супервизий. Речь идет о процессе «повторного усвоения» тела, отчужденного в результате отношений с матерью или другими близкими родственниками (Gottlitb, 2003). Во всяком случае именно мать изначально руководит ребенком во время беременности, а затем после физического рождения выпускает его во внешний мир. При психосоматическом рождении, как считает Маргарет Малер, мать как бы отпускает растущего ребенка «на свободу» во второй раз, давая ему тем самым возможность постепенно узнать собственное тело, научиться распоряжаться им и освоить его потенциал (Малер и др., 2014). Немецкий аналитик Эрнест Беккер в книге «Психоанализ и психосоматическая медицина» отмечает: «Ребенок, „экспроприированный“ матерью, освобождается от своей связанности и зависимости с большим трудом. Если же он все-таки сделает это, то расплатится своим чувством вины» (Becker, 1975). В других случаях освобождению препятствует «интервенция» в манере поведения матери, которая проявляет неуважение к внутреннему телесному пространству ребенка. Третий патогенный пример отношений, как отмечает Джойс Макдугалл, состоит в том, что на ребенка не обращают внимания, пренебрегают им или вообще презирают его (Макдугалл, 2013). В таком случае ребенок чувствует себя брошенным и униженным; его естественные потребности в эмоциональной поддержке и нарциссическом уважении неизбежно фрустрируются. Отдельно следует упомянуть теорию Виктора Ф. Вайцзеккера, согласно этой теории, эмоции влияют на нарушения функций организма, но в отличие от психоаналитиков он настаивал на том, что процессы и динамика соматических неврозов могут быть различны (Weizacker, 1940). Развитие любого заболевания, согласно ему, следует определенной схеме: болезнь не возникает в любое время, только во время морального, умственного или эмоционального кризиса.
Франц Александер предложил теорию интрапсихологического конфликта, влияющего на внутренние органы. Он изучил типичные психические явления, которые могли бы свидетельствовать о различных психосоматических заболеваниях, выявил и описал конфликтные ситуации модели, специфичные для определенных заболеваний. Александер считал, что эмоциональное напряжение невозможно подавить, пока автономные изменения, связанные с таким конфликтом, остаются неизменными. За этим могут последовать дистрофия тканей и необратимые органические заболевания. Александер связывал специфические психосоматические заболевания с эмоциональным конфликтом, различая истерические, конверсионные реакции и адаптивные изменения вегетативных функций организма, которые вызваны эмоциональным стрессом (Alexander, 1966). Согласно Карлу Ясперсу, психосоматические расстройства трактуются, прежде всего, как бессознательное желание «сбежать в болезнь от невыносимой реальности» (Ясперс, 2013). Швейцарский врач Георг Гроддек утверждал: «У болезни есть цель; она должна разрешить конфликт, подавить его или не допустить проникновения в сознание того, что уже подавлено» (Гроддек, 2011, c. 14).
Эмоция состоит из комбинаций поведенческих и перцептивных реакций, связанных с верхней лимбико-гипоталамо-ретикулярной системой. Они могут быть выражены несколькими способами, такими как, например, возбуждение, движение и психосоматические реакции. Существуют убедительные доказательства того, что определенные специфические эмоциональные конфликты имеют тенденцию поражать определенные внутренние органы. Например, подавленный гнев, по-видимому, имеет особое отношение к сердечно-сосудистой системе. Зависимые, ищущие помощи тенденции, по-видимому, имеют особое отношение к функциям питания. Конфликт, связанный с общением с другими людьми, по-видимому, оказывает специфическое влияние на дыхательные функции. Франц Алек-сандер связал семь психосоматических расстройств с семью различными типами личности и специфическими эмоциональными конфликтами (Alexsander et al., 1952). Например, бронхиальная астма связана со страхом ребенка потерять мать. Считается, что гипертония связана с трудностями в контроле собственной агрессивности. Артрит у женщин – это протест против родительской тирании и ограничения мышечных реакций. Язвенная болезнь отражает внутренний конфликт между потребностью быть зависимым и стремлением к независимости. Дерматологические расстройства – следствие конфликта из-за физической близости. Страх смерти вызывает тиреотоксикоз, а враждебные чувства приводят к колиту.
Другие психоаналитики продолжили работу Александера. Макс Шур утверждал, что первоначальные реакции новорожденного на раздражители носят соматический характер и что лишь постепенно ребенок учится контролировать себя (Schur, 1950). Реакция ребенка становится десоматизированной по мере того, как он учится аффективному, когнитивному и поведенческому самоконтролю в ответ на стресс. Психосоматические реакции, которые Шур предпочитал называть соматическими, представляют собой регрессии на раннюю стадию развития: это ресоматизации. Регрессии могут быть вызваны эндокринными изменениями, изменением паттернов сна и бодрствования или травматическими переживаниями.
Андре Грин изучал онкологических больных с болезнью Ходж-кинса, лейкемией и лимфомами и связывал эти заболевания с тяжелой депрессией, вызванной реальной или ожидаемой потерей любимого человека (Green, 1998). Джордж Энгель указывал на связь нарушения мозгового кровообращения, инфарктов миокарда и язвы двенадцатиперстной кишки с депрессией (Engel, 1972). Потеря самоуважения и отказ механизмов Эго могут создать состояние беспомощности и безнадежности. Когда депрессивные чувства попадают на благодатную почву уязвимости органа, созданной конституциональными или генетическими факторами, они могут вызвать тяжелое психосоматическое заболевание. Согласно Энгелю, горе так же важно, как бактерии в производстве болезней, ибо горе, вызванное реальной или угрожающей потерей объекта, влияет на функции лимбической и ретикулярной активирующих систем.
Итак, эмоциональное состояние пациента определенно оказывает значительное влияние на течение органического расстройства, но причинная связь между психологическим конфликтом и хроническим органическим заболеванием все еще не очень ясна. Традиционное различие между органическими и неорганическими нарушениями постепенно исчезает по мере накопления доказательств того, что длительные неорганические нарушения могут приводить к серьезным органическим нарушениям, связанным с определенными и отчетливыми морфологическими изменениями. Во время проведения аналитически ориентированной психотерапии у пациентов с психосоматическими расстройствами может возникнуть понимание значения соматических симптомов, если уделить пристальное внимание эмоциональным конфликтам и фантазиям пациента, а не физиологическим или психологическим механизмам. Было установлено, что изначально эти пациенты боятся признать, что они могут быть психически больными. Они предпочитают верить, что их симптомы обусловлены чисто органическим дефектом, находящимся вне их контроля. Во время психотерапии соматические симптомы заменяются основным психологическим заболеванием, от которого пациент защищался. Простых взаимнооднозначных корреляций между конкретными заболеваниями и психологическими конфликтами не существует, и соматические симптомы могут быть поняты только как выражение слияния нескольких взаимосвязанных фантазий и конфликтов каждого отдельного пациента.