Фрэнк Андерсон
Посттравма. Как справиться с болью, стыдом и тревогой и вернуть контроль над своей жизнью
Сложности в работе с ПТСР?
Работа с человеком, страдающим сложным посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), отягощается несколькими моментами. Одним из них является сам подход к терапии. Когда кто-то страдает от повторяющейся травмы отношений, он избегает с близости, доверия и безопасности в отношениях. Тот же самый человек обращается за терапией с невысказанным намерением установить близкие, интимные отношения с вами – его врачом. Мы надеемся, что пациенты будут чувствовать себя в достаточной безопасности, чтобы поделиться с нами своими самыми глубокими мыслями, чувствами и страхами, чтобы мы могли помочь им исцелить травму предательства в отношениях.
Однако данная предпосылка фактически гарантирует провал. Почему? Потому что не следует ожидать, что подвергшиеся насилию в отношениях люди раскроют свои уязвимости совершенно незнакомому человеку без каких-либо последствий. В этих обстоятельствах повторное переживание травмирующих событий практически неизбежно.
Работа с травмой отношений неизбежно освежает травму клиента, а также активирует нашу собственную историю отношений и личные травмы, что провоцирует нас на борьбу с близостью и интимностью. Помните: скорее всего, у вас есть части заботы, которые направлены на защиту одной из ваших травм в отношениях. Вероятно, вы не выбрали бы эту профессию, если бы на каком-то этапе не анализировали свою личную историю отношений, верно? Тем не менее нам кажется безопаснее помогать кому-то другому с его проблемами, чем сосредотачиваться на своих собственных, ведь мы можем чувствовать себя хорошо, потому что помогаем другим. Но это совсем не панацея. Несмотря на то, что профессия терапевта – благородная и приносящая удовлетворение, травмы отношений, вероятнее всего, активизируют болезненное прошлое каждой из сторон и усложнят намерение помочь пациенту. Этого, конечно, можно достичь, но обычно гораздо сложнее, чем принято думать.
Одна из основных причин, почему я хотел написать эту книгу – помочь людям лучше ориентироваться в этом сложном пути разрешения травм отношений. К счастью, я могу достойно оценить свой опыт: в результате моей собственной терапии и тесного сотрудничества с моими клиентами я смог исцелить большую часть своих личных травм.
Работать с травмой может быть сложно, особенно когда она актуализирует нашу собственную историю. Возникновение во время лечения серьезных симптомов или чрезмерных реакций тоже усложняет процесс. Например, многие клиенты на каком-то этапе лечения чувствуют склонность к суициду. Некоторые прибегают к самопорезам, чтобы успокоиться; распространено злоупотребление психоактивными веществами, а также приступы паники, депрессии, диссоциации и стыда. Выходящий за рамки опыт требует выходящих за рамки реакций.
В ходе терапии травма привязанности, происходящая из детства, зачастую реактивируется, вызывая отчаянную потребность в общении, неприятие близости и страх брошенности и потери. Проблема границ неизбежно переплетается с травмой отношений. По моему опыту, при установлении границ есть две точки: слишком много или слишком мало. Когда ваши части срабатывают за пределами границ, вы можете сверхкомпенсировать это, предлагая слишком много, пытаясь спасти их, рекомендуя вещи, выходящие за рамки терапевтической нормы. В качестве альтернативы вы можете стать жестким и контролирующим, пытаясь защитить себя от подавляющей потребности частей вашего клиента.
Травма редко бывает простой и понятной, поскольку она связана с симптоматикой. Многие люди, пережившие травму, помимо посттравматического стрессового расстройства также страдают от депрессии, тревоги, паники, злоупотребления психоактивными веществами, биполярного расстройства, нарушений пищевого поведения, обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и даже психоза. У клиентов, переживших травму, часто встречаются множественные сопутствующие заболевания, и эти биологические отклонения необходимо контролировать, чтобы помочь пациентам эффективно справляться и полностью исцелять эмоциональные последствия жестокого обращения с ними. Все эти факторы говорят о сложном характере лечения сложного посттравматического стрессового расстройства. И нам как терапевтам необходимо постоянно следить за своими реакциями, которые в ходе этого процесса, как правило, активируются.
Ниже приведены некоторые осложнения, возникающие при лечении сложного посттравматического стрессового расстройства.
• Скрытые аспекты терапевтических отношений
• Активация частей терапевта
• Наличие острых симптомов и реакций у пациентов
• Реконструкция ранней травмы привязанности
• Борьба с пограничными проблемами
• Частота возникновения сопутствующих осложнений
Обдумывая ужасное
Независимо от того, какую модель терапии вы практикуете, сложно работать с человеком, который только что описал свою прошлую сексуальную, физическую, вербальную, эмоциональную травму или травму пренебрежения в ужасающих подробностях. Воспоминания по типу: «В тот момент я думала, что умру», «Я задыхалась от удушья, когда он лежал на мне сверху», «Картина, как она лежит лицом вниз на полу в луже крови, навсегда останется в моей памяти» и «При звуке каждого выстрела, про себя я думал, что следующий станет для меня последним», – ужасают и тревожат, когда их произносят вслух. Слушать и обрабатывать эти ужасающие воспоминания клиентов сложно, независимо от того, насколько вы опытны в лечении травм. Я никогда не забуду слова Бесселя ван дер Колка, сказанные много лет назад во время одной из встреч нашей команды в его травматологическом центре: «Пережившие травму не боятся худшего сценария. Они знают это, потому что пережили немыслимое». Как же он был прав!
Давайте посмотрим правде в глаза: это тяжелая, но благодарная работа. Я считаю, что нас всех тянет в эту область в первую очередь по личным причинам, в том числе и меня. Я знаю, что сидеть с кем-то, пока он описывает и заново переживает невообразимые вещи в нашем присутствии сложно, и это часто триггерит нашу собственную травму. Тем не менее, хотя я и не идеален в этом, за свою карьеру я обнаружил, что чем полнее я исцеляю свою собственную травму, тем легче мне работать со своими клиентами и помогать им справиться с их ужасающими переживаниями. У меня больше возможностей оставаться на месте, сохранять сострадательную позицию и избегать такого эмоционального перегруза, как раньше. КПТ помогла мне купировать большую часть моей травматической истории и изгнать моих демонов, поэтому терапия клиентов проходит лучше, при этом я не раздражаюсь сам и не пытаюсь их спасти, как делал ранее. Не заблуждайтесь: мне потребовалось несколько лет и много личной терапии, чтобы достичь этого безопасного, спокойного и ясного состояния. Но сегодня, залечив многие травмы и примирившись со своим негативным опытом, я могу проводить терапию своих клиентов намного качественнее.
Уникальный вклад КПТ
Модель КПТ-терапии основана на системном мышлении и множественности разума. Ее основой является то, что называется «Я» (наше ядро, душа или внутренний лидер), которое не нужно культивировать или развивать; мы рождаемся с этим. Она также признает, что у нас есть врожденные части или аспекты нашей личности, имеющие позитивные намерения и не являющиеся признаком патологии. В случае травмы данные части вынуждены брать на себя крайнюю защитную роль или переносить болезненные переживания.
КПТ – уникальный способ обращения с травмой и борьбы с ней, для меня это самая полная модель, с которой я когда-либо работал. Она имеет дело с когнитивными способностями, обращаясь к искаженным мыслям и убеждениям и разгружая их; она также работает с телом, поскольку поддерживает движение и разрядку физических ощущений, способствует высвобождению болезненных чувств (таких как никчемность, одиночество и непривлекательность), исцеляя травмы, которые несут части личности. КПТ помогает частям освободиться от их крайних ролей и устранить пропасть, образовавшуюся между ними и «Я» в результате травмы. В этом случае части смогут восстановить доверие к Самолидерству и плавно интегрироваться обратно в целостную систему. КПТ включает в себя духовность и пропагандирует гуманный, непатологизирующий, открытый и любящий подход к исцелению боли, связанной с регулярными нарушениями отношений. Я лично могу подтвердить его силу и эффективность. Быть частью решения на основе любви и сострадания идеально соответствует тому, кем я являюсь, кем я хочу быть в этом мире и для этого мира.
Термины, использующиеся в КПТ-терапии
5 P: Качества опытного КПТ-терапевта: присутствие, терпение, настойчивость, перспективность и веселость (presence, patience, persistence, perspective, and playfulness).
6 F: Шаги, используемые при работе с защитными частями: нахождение части, сосредоточение на ней, ее конкретизация, ее прочувствование, сближение с ней и выяснение ее страхов (find the part, focus on it, flesh it out, feel toward it, befriend it, and find out its fear).
8 C: Качества собственной энергии: сострадание, любопытство, спокойствие, ясность, сопричастность, уверенность, смелость и творчество (compassion, curiosity, calm, clarity, connectedness, confidence, courage, and creativity).
«Я»: врожденное присутствие в каждом из нас, которое способствует равновесию, гармонии и качествам непредвзятости (таким как любопытство, забота, творчество, смелость, спокойствие, сопричастие, ясность и сострадание). «Я» – это состояние бытия, которое нельзя ни создать, ни уничтожить.
Внутреннее общение (понимание): основной подход, используемый терапевтами, чтобы помочь клиентам общаться со своими частями. «Я» клиента способно слушать часть и общаться с ней. Когда части блокируют внутреннюю связь, мы используем прямой доступ.
Возврат: один из этапов процесса де-обременения. Как только изгнанная часть идентифицируется и получает от «Я» корректирующий опыт, она может свободно покинуть прошлое и существовать где-нибудь в безопасном настоящем.
Де-обременение: процесс исцеления раненых или изгнанных частей. Он включает в себя наблюдение, переработку, возврат, разгрузку, приглашение и интеграцию.
Изгнанник (пораженная часть): часть, несущая в себе болезненные мысли, чувства и физические ощущения в результате травматических или подавляющих переживаний. Клиент тратит много энергии, чтобы удержать изгнанные части вне сознательного понимания. Примеры включают части, которые чувствуют себя одинокими, нелюбимыми, стыдящимися или никчемными.
Интеграция: один из этапов процесса облегчения бремени. После исцеления изгнанной части мы возвращаем защитные части обратно и предлагаем освободить их защитную роль.
Менеджер (предупреждающая часть): одна из двух защитных частей. Цель менеджера – скрыть изгнанные части, следя за тем, чтобы рана никогда не активировалась. Типы менеджеров: избегающие конфликтов, интеллектуальные, навязчивые, тревожные и трудолюбивые.
Обновление: процесс представления защитной или изгнанной части, находящейся в связи с «Я» прошлого, связи с «Я» сегодняшнего дня.
Обременение: когда часть имеет негативные убеждения (например, «Я непривлекательный», «Я бесполезный»), сильные травматические ощущения (например, ужас, паника, стыд, ярость) или физические ощущения (например, телесные воспоминания, визуальные флэшбэки).
Переработка: один из этапов процесса де-обременения. После того, как «Я» стало свидетелем того, чем хочет поделиться изгнанная часть, «Я» присоединяется к ней, возвращаясь в ее прошлое, и предлагает этой части всецело корректирующий опыт.
Подавление: основной страх при травме и одно из предложений защитной части в процессе приглашения, в ходе которого терапевт напрямую попросит напряженную часть не перегружать систему, что может подготовить защитную часть к предоставлению доступа к нуждающейся в исцелении ране.
Пожарный (реагирующая/крайняя часть): защитная часть, которая обычно появляется после активации пораженной части. Пожарные реагируют крайне, а иногда и чрезмерно реактивно, обычно не заботятся о благополучии других и сделают все необходимое, чтобы положить конец боли изгнанной части. Примеры действий пожарных включают самоубийство, порезы, употребление алкоголя, переедание, ярость, стыд и диссоциацию.
Поляризация: конфликт, который обычно (но необязательно) возникает между двумя защитными частями, оберегающими одну и ту же рану противоположными способами. Поляризации могут стать крайними и ресурсо-затратными, особенно в случае травмы. Разрешение наступает, когда «Я» валидирует каждую сторону, а части позволяют «Я» сделать выбор.
Приглашение к изгнанным частям: один из этапов процесса де-обременения. После того, как изгнанная часть избавится от бремени, она может усвоить новые качества, которыми она решит заполнить оставленное раной пространство.
Приглашение к защитной части: предложение защитной части при запросе разрешения доступа к пораженной части. Во время приглашения терапевт может помочь гарантировать, что другая часть не сокрушит систему, предложить защитной части новую роль и исцелить рану.
Прямой доступ: метод связи с частями. Когда часть «смешанной» и «Я» клиента недоступно, терапевт обращается непосредственно к части клиента. Это альтернативная форма общения, когда внутреннее общение или понимание заблокированы.
Разгрузка: один из этапов процесса де-обременения. Как только раненая часть благополучно окажется в настоящем, ей разрешается высвободить связанные с травмой мысли, чувства и физические ощущения.
Разделение: психическое состояние дифференциации, при котором части могут присутствовать, но оставаться отделенными от «Я», а не доминировать или подавлять его.
Самоэнергия: качество и сущность «Я» клиента, которую терапевт направляет на внутренние его части и внешние отношения.
Свидетельствование: один из этапов процесса де-обременения. Изгнанная часть может показать/рассказать «Я» о своем опыте так, чтобы она чувствовала себя полностью увиденной, понятой, услышанной и подтвержденной.
Смешанный: когда часть берет верх, делая ее неотличимой от другой части или от «Я».
Части: отдельные психические состояния или субличности внутри каждого человека, которые КПТ-терапевты классифицируют по трем большим категориям: изгнанные (раненые части), менеджеры (превентивные части) и пожарные (реактивные/крайние части). Части отделены от «Я».
Глава 2
Различные виды травм
Все случаи травмы уникальны, и требуют индивидуального подхода в лечении. В этом разделе представлено краткое описание различных типов и категорий травм. Как правило, человек способен пережить одно травматическое событие или так называемое острое стрессовое расстройство, и в большинстве случаев имеется высокая вероятность полного выздоровления в течение одного месяца. Однако в случае нескольких травмирующих событий с высокой вероятностью можно говорить о хронической травме и симптомах посттравматического стрессового расстройства, которые могут продолжаться дольше одного месяца. В случае, если указанные травматические переживания обусловлены семейным насилием в детстве, у человека может развиться травматическое расстройство развития (DTD) или травма привязанности, а в случае сохранения или возникновения данных симптомов или нарушений во взрослом возрасте они способны привести к возникновению комплексного посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) или травмы отношений. В более серьезных случаях после насилия в детском возрасте, а также после регулярного и/или серьезного насилия зачастую диагностируется диссоциативное расстройство личности (ДРИ), включающее несколько отдельных независимых компонентов.
Расстройство вследствие однократной травматизации или острое стрессовое расстройство
Расстройство вследствие однократной или острой травматизации обычно возникает в результате одиночного травматического события, которое происходит в жизни человека, например, автомобильная авария, внезапная смерть близкого, физическое насилие, ограбление или острое заболевание. Возникающие в результате симптомы (например, навязчивые образы, негативное настроение, диссоциация, избегание, онемение и возбуждение) аналогичны симптомам хронического посттравматического стрессового расстройства. Однако при остром стрессовом расстройстве симптомы представляют собой нормальную физиологическую адаптацию к острому событию, которая обычно проходит в течение одного месяца после травматизации (SAMHSA, 2014). В результате проведенного в 24 странах мира опроса было показано, что более 70 % респондентов пережили минимум одно травматическое событие в жизни, а 30,5 % сообщали о четырех и более эпизодах травматизации (Benjet и со-авт., 2016).
Острая травматизация, хроническая травматизация и комплексное посттравматическое стрессовое расстройство требуют разного подхода. При острой травме наиболее важно обеспечить безопасную психологическую среду для естественного и органичного переживания события. Проявление симптомов ПТСР являются нормальным в течение первого месяца после травмирующего события, и на сегодняшний день не имеется специального протокола системной семейной терапии для лечения острых посттравматических расстройств. Тем не менее я обладаю доказательствами ее чрезвычайной эффективности, особенно в случае сохраненного Эго-комплекса. Наличие Эго обеспечивает корректирующую благоприятную среду для компонентов защиты и помогает избежать их чрезмерной оберегающей роли или болезненного избегания. При острой травматизации наличие Эго способно предотвратить развитие защит и травм прошлого.
Десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR) – это известный и часто применяемый метод лечения острого стрессового расстройства, рациональность его использования при острой травматизации подтверждена достаточным количеством исследований (Buydens, Wilensky, & Hensley, 2014). Дебрифинг стресса критических инцидентов (CISD) исторически являлся распространенным методом лечения при острой травматизации, особенно в случае коллективного происхождения, однако ее эффективность поставлена под сомнение, и в настоящее время протокол пересматривается с целью определения требуемого объема переживания, который будет благоприятным после травматического события (Wessely & Deahl, 2003). Проблематичным может являться как чрезмерная, так и недостаточная психотерапия. В ходе острой фазы травматизации необходимо также избегать приема некоторых препаратов, таких как бензодиазепины, поскольку их применение препятствует нормальной работе памяти и повышает вероятность развития хронического посттравматического стрессового расстройства (Guina и со-авт., 2015). Тем не менее проводятся новые исследования, показывающие, что применение стероидов во время острой фазы травматизации может быть полезным и способствует предотвращению развития хронического посттравматического стрессового расстройства (Rasmusson и со-авт., 2017).
ПТСР или хроническая травма
Существует несколько известных факторов риска, которые определяют, сохранятся ли у человека симптомы и разовьется ли хроническое посттравматическое стрессовое расстройство после острого травматического события. К ним относятся ранее пережитые травмы, проблемы с психическим здоровьем, злоупотребление психоактивными веществами и генетическая история посттравматического стрессового расстройства. Ниже приведен обзор диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства из серии «Протокол улучшения терапии» (TIP) (SAMSHA, 2014):
• История фактической смерти или ее угрозы, серьезных травм или сексуального насилия.
• Наличие навязчивых симптомов, связанных с травмирующим событием.
• Постоянное избегание стимулов, связанных с травмирующим событием.
• Негативные изменения в познании и настроении, связанные с событием.
• Заметные изменения в возбуждении и реактивности, связанные с событием.
• Длительность нарушения более одного месяца.
• Симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни.
• Симптомы не связаны с физиологическим воздействием вещества или другим заболеванием.
Как мы знаем, посттравматическое стрессовое расстройство может возникнуть в результате самых разных травм, таких как автомобильная авария, потеря близкого человека, изнасилование, наблюдение чужой травмы или переживание глобальной пандемии. Оно может возникнуть в результате одного острого события, которое перешло в хроническое, или может возникнуть после нескольких связанных событий.