Илья Объедков
Пульт управления тревогой. Проверенный метод доказательной психологии. От психотерапевта с опытом более 10 лет
Глава 3. История болезни – как мы привыкаем к своему расстройству
Существуют варианты развития невроза, которые совпадают в части своих причинно-следственных связей, однако различаются клиническим вариантом развития симптомов. Первый вариант – это классическое постепенное возникновение симптомов: у человека тревожное мышление, постоянное избегающее поведение, и сначала появляются небольшие психосоматические симптомы, он продолжает избегать, вести привычный образ жизни, и симптомы постепенно, со временем приобретают все большую окраску, а затем локализуются, например, в панические атаки или синдром раздраженного кишечника. Второй вариант – человек годами, даже десятилетиями ведет избегающий образ жизни, однако никаких симптомов не испытывает либо испытывает небольшие невротические симптомы. Он живет «в ожидании» триггера. Им может стать переезд в другую страну, потеря существенной суммы денег либо еще какие-то неприятности. Тогда невроз и разворачивается. Человеку кажется, что невроз появился из-за конкретной ситуации, однако это не так. Просто он ждал и дождался – вся накопленная тревожность соматизируется. Третий вариант – когда триггером может стать обычное, совершенно не значимое в реальности событие. И тогда люди говорят, что все появилось на ровном месте: проснулся – и начались страхи или появились панические атаки. Однако когда на первичной консультации этих людей начинаешь спрашивать про их жизнь, мышление, поведение, собирать анамнез, то все встает на свои места. Просто им, если так можно сказать, повезло длительное время не соматизировать свою скрытую тревожность. Приведу примеры этих трех сценариев течения невроза.
Постепенный невроз. Александр был тревожным ребенком, избегающим: ему не хотелось, точнее, было тревожно общаться с детьми, быть в детском садике, хотелось домой, потом в школе так же хотелось домой, в зону комфорта. В эти тревоги он не шел, пытался всего избегать: избегать английского, потому что там много детей, а он стеснялся своего произношения, избегал каких-то мероприятий, собраний в школе и так далее. И вот случился локальный эпизод. Когда Александр окончил медицинский университет, его распределили в большую психиатрическую больницу. Однако амбиции у него были совсем другие – он думал о бизнесе, о деньгах, о том, что он не хочет отрабатывать распределение в государственной системе здравоохранения за копейки. В общем, все, что происходило в его жизни в тот момент, ему абсолютно не нравилось. И конечно, у него на работе довольно часто происходили очень неприятные, но закономерные события: давление со стороны руководства, поручение организационных дел, не входящих в спектр его служебных обязанностей. Александр свое мнение никогда не высказывал, не высовывался, продолжал тревожно избегать. Когда он получил свою первую зарплату, то впервые в жизни (из-за подобных вещей) заплакал. Он думал, что это, наверное, пришла какая-то часть, а вечером придет другая, но это была вся зарплата, и равнялась она примерно 250 долларам за месяц, аванс – 80 долларов. Но с этим Александр ничего не сделал, потому что все было тревожно: уезжать за границу тревожно, отстаивать свое мнение тревожно. Он находился в дискомфортной зоне комфорта. Комфорта, потому что ему было где жить, была машина, были какие-то деньги, которые он зарабатывал различными способами, не связанными с основной деятельностью. Но жилось дискомфортно – дискомфортный комфорт. Мышление Александра не соответствовало его образу жизни.
Вот он, классический путь формирования невроза. Но не хватает маленькой детали – триггера. Однажды в отделении кардиологии Александр случайно укололся иглой от шприца. У него возник естественный страх, что вполне рационально: «Вдруг эта игла заражена гепатитом или ВИЧ-инфекцией?» Я намеренно привел лишь небольшую часть истории, так как на ее примере будут показаны правила игры неврозов в последующих главах (десятки однотипных тестов на ВИЧ, ожидание сероконверсионного окна[2]). С каждым днем страх перед ВИЧ-инфекцией усиливался. Александр ждал несколько месяцев, но в итоге решился сдать анализы, и те оказались отрицательными. Однако тревога не уменьшалась. Появились навязчивые мысли о ВИЧ, о том, что результаты анализа могут быть недостоверны. Он начал совершать избегающие компульсии: стал каждый день измерять температуру тела, зарегистрировался на форуме ВИЧ-инфицированных, постоянно читал статистику по способам заражения и симптомам. Заметили? Фокус сместился с реальных дел на невротические. Зачем? Это способ глобального избегания.
Вы спросите: а как же это связано с его образом жизни напрямую? Страх именно перед ВИЧ-инфекцией несет абсолютно случайно-вероятностный характер и был связан с глобальной тревожностью и избегающим поведением Александра. Важно отметить, что тревожность и избегающее поведение никак не были связаны с основным страхом.
Александр не вышел из своей дискомфортной зоны комфорта, продолжал так же работать, так же общаться, никуда не ходить, не рисковать и получать свою зарплату в 250 долларов. И как-то его укусил клещ. Мгновенно появилось недомогание, показалось, что немного повысилась температура тела, хотя он ее не измерял. Александр – и это закономерно для невроза – решил, что у него боррелиоз Лайма[3]. Следующие полгода он провел в коммуникации с врачами-инфекционистами в страхах и тревоге, которые забирали очень много энергии. Естественно, на другие дела сил не хватало, потому что все время проходило в тревожности и в поисках врачебных консультаций в качестве избегающих компульсий. Следующий год был потрачен на синдром раздраженного кишечника: десятки анализов и таблеток. А с чем это было связано? С продолжением тревожно-избегающего образа жизни – вот реальная причинно-следственная связь. Вы думаете, на этом все? Однажды Александр проснулся утром, и у него начали болеть суставы, симулируя ревматоидный артрит. А поскольку у его матери как раз был ревматоидный артрит, тревога усилилась, он был убежден в диагнозе, так как симптоматика была сильная. Воспалились (действительно воспалились) суставы на руках и ногах. Анализы были в норме, но вот симптоматика продолжалась около двух-трех месяцев. Следите за цепочкой событий. Одни симптомы сменялись другими, Александр реагировал на эти симптомы невротически, подозревая то ревматоидный артрит, то ВИЧ, то боррелиоз Лайма. На что здесь нужно обратить внимание? Развитие тревожного расстройства постепенное, закономерное, причинно-следственные связи ясны. Теперь приведу пример второго варианта развития событий.
Невроз запускается триггером. Сергей занимался бизнесом, был довольно успешным человеком, пока бизнес-партнер не обманул его. Сергей потерял крупную сумму. И если бы он не был невротичен, то после естественного негатива это событие могло бы вызвать у него и мотивацию к дальнейшим действиям, и повышение профессиональной и юридической грамотности. Но нет – он свалился в ужасную тревогу, начались панические атаки, а потом все локализовалось в ипохондрии. И кажется, вот он триггер – потеря значительной суммы денег. То есть легко связать произошедшее и симптомы, объяснив потерей денег причину невроза.
Когда я стал спрашивать Сергея про его жизнь, мы столкнулись, как вы уже догадались, с классической схемой. Его способ ведения бизнеса был во многом избегающий: у него был большой потенциал, но он не реализовывал огромное количество своих идей из-за тревожности. Его мышление по поводу отношений с женщинами, отношений в семье и других вопросов содержало огромное количество ошибок.
Хотя Сергей частично преодолевал тревогу и реализовывал часть своих планов, наблюдалось и большое количество эпизодов избегания. Тревожность была, но она не преобразовывалась в какую-то психопатологию. Зато, когда возник триггер, Сергей на этот триггер отреагировал соответствующе – появилось множество тревожных мыслей: что у него больше ничего и никогда не получится, что бизнесу конец, что он останется без средств к существованию, а он столько вложил в свое дело. Впоследствии Сергей пришел в себя, прошел курс терапии, и, как оказалось, и сумма не такая уж значительная, и с бизнесом проблемы не такие серьезные, и без своего бизнес-партнера он прекрасно справился и заработал еще больше.
Следующий путь развития невроза встречается часто. Начинается невроз, как я упоминал ранее, будто на ровном месте – человек просыпается уже с паническими атаками, или у него начинаются страхи перед транспортом, хотя ранее ничего подобного не случалось, сильного триггера не было. Во многих случаях из моей практики триггера вообще нет, даже какого-то мелкого и незначительного, и тогда человек еще больше теряется. Если в предыдущем примере надежду на лечение давало то, что триггер есть, то здесь – полная неопределенность и еще большее количество тревоги. Когда же я начинал опрашивать таких пациентов, то обнаруживалось, что в их жизни присутствует огромное количество избегающего поведения. О видах избегающего поведения мы поговорим в следующих главах. Все в жизни таких клиентов двигалось по стандартному сценарию, который приводил к стандартным симптомам «на ровном месте». Сколько будет длиться бессимптомный период, предсказать невозможно. У кого-то пять лет, у кого-то – десять, у кого-то – пятнадцать, но финал очевиден, он практически гарантирован в виде невротической симптоматики и ее преобразования в одно из тревожных заболеваний.
Приведу еще один пример компульсивного избегания. Предположим, человек хочет разбогатеть, при этом он обладает знаниями в своей области и достаточными интеллектуальными способностями. Но для того, чтобы заработать состояние в его нише, необходимы время, преимущества перед конкурентами, большое количество социальных взаимодействий. Все это его пугает, вызывает тревогу. Причины – низкая самооценка, социофобия, искаженные интерпретации многих бизнес-моментов. Невротический план действий – избежать, но избежать не пассивно, а активно, создать себе иллюзию движения вперед. Человек начинает компульсивно инвестировать. Но это не разумное инвестирование, это его невротическая игра, которая превращается в подобие игровой зависимости, приводит к потере денег, а главное, времени. При этом вся игра сопровождается различными невротическими симптомами.
Марк Аврелий: «Относительно мясных блюд и, вообще, подобных кушаний можно приучить себя к такому взгляду: это – труп рыбы, это – труп птицы или поросенка, равным образом фалернское вино – выжатый сок винограда, пурпур – шерсть овцы, окрашенная кровью улитки. Соитие – трение известных органов и выбрасывание семени, соединенное с особыми спазмами. Такого рода представления, доходя до самих вещей, проникая в них, дают возможность увидеть, каковы они на самом деле. Так следует поступать всю жизнь. Если какие-то вещи кажутся нам безусловно заслуживающими нашего одобрения, следует обнажить их, прозреть всю их суетность и устранить ореол, создаваемый им россказнями. Ибо ничто не способно так вводить в заблуждение, как тщеславие, и проводит оно тебя более всего тогда, когда тебе кажется, что ты занят самым серьезным делом».
Относитесь к вещам, учитывая суть этих вещей. Не окружайте их лирикой, не окружайте их волшебными свойствами. Научитесь видеть банан – бананом, кирпич – кирпичом, а предательство – предательством. Не избегайте этой сути, потому что тревожный человек, когда он предчувствует какую-то тревожную для себя суть, он начинает ее избегать. Например, тревожная жена видит, что муж злоупотребляет алкоголем уже десять лет, она избегает тревожной сути: он принял решение, выбрал водку, а не ее, не детей. Она продолжает жить годами в невротических, созависимых, тревожных отношениях, в которых ей некомфортно.
Марк Аврелий: «Если кто-нибудь может с очевидностью доказать мне, что я неправильно сужу или действую, то я с радостью изменюсь. Ибо я ищу истины, от которой еще никто никогда не потерпел вреда. Терпит же вред тот, кто упорствует в своем заблуждении и невежестве».
Не хотите жить в реальности? Это ваша ответственность. Не хотите получать истинные знания? Это ваша ответственность. Если вы хотите что-то поменять в жизни, вы должны ориентироваться на факты, даже если они вам неприятны, идти на сложности, даже на которые идти не хочется. Если Марк Аврелий, римский император, видит, что ошибается, он не злится и не говорит: «Я римский император!» – он принимает это, потому что может использовать во благо себе, во благо природе, во благо окружающим людям.
Марк Аврелий: «Вполне возможно не составлять себе никакого убеждения по поводу этого, избавить душу от волнений. Ибо сами вещи по природе своей не принимают деятельности и участия в составлении наших суждений».
Вещи не меняются. Например, стекло, какое бы убеждение у вас ни было по поводу этого стекла, останется стеклом. Поэтому лучше не создавать себе ложных убеждений. Факт есть факт, и спорить с фактами очень глупо, это невыгодно вам. Невротик может спорить с фактами для избегающего поведения. Что это ему дает? Еще большее заблуждение, еще большую эскалацию его невротических симптомов.
«Чтобы могло свести на нет основоположения, кроме угашения соответствующих им представлений?»
Глава 4. Выход есть – меняем мышление и поведение
Так что же делать? Какой план действий? Вы можете удивиться, но первым пунктом плана будет исключение органической природы невроза. Мы должны находиться в реальности, быть в здравом уме, не заниматься псевдопсихологией и не использовать выражения типа «все болезни от головы, от нервов, от мышления и поведения», потому что это не так.
Да, от мышления и поведения появляется большинство тревожных расстройств, однако есть и другие причины – это хронические заболевания сердца, головного мозга, щитовидной железы, которые имеют схожую симптоматику. И перед тем, как обращаться к психотерапевту или брать в руки книги по психологии, необходимо исключить органику. Для этого нужно пройти полное обследование организма. На что следует обратить внимание, кроме анализов крови и мочи? Первое – это гормоны щитовидной железы, потому что именно патология щитовидной железы зачастую дает невротическую симптоматику. Второе – необходимо сделать компьютерную энцефалограмму головного мозга. Далее – УЗИ сердца, МРТ головного мозга и позвоночника. Однако я рекомендую проходить полное обследование по назначению вашего лечащего врача. Дождитесь результатов скринингового обследования, а потом уже отталкивайтесь от его результатов. Вопросами подобного рода занимается врач-терапевт.
Если с организмом все в порядке, вы должны перейти к причинно-следственным связям, которые мы обсуждали ранее. Еще раз напомню, что причины любого невроза – это ошибочное мышление и поведение, поэтому нужно менять мышление и поведение.
«Как же это сделать?» – спросите вы. Существуют два способа. Самый правильный выбор – воспользоваться золотым стандартом лечения тревожных расстройств, методом когнитивно-поведенческой психотерапии. Второй вариант – самостоятельная работа. Однако нужно отчетливо понимать, что данный вариант имеет ограниченную эффективность. Самому себе мышление поменять очень сложно, практически невозможно. Необходимо самостоятельно понять правила игры невроза, научиться отлавливать автоматические тревожные мысли и менять их на более рациональные. Но анализ мыслей и поиск рациональности также основывается на способе мышления, который у человека сложился на данный момент. В этом и заключается главная сложность самопомощи.
Поведению также необходимо уделять большое внимание, далее в книге будут даны упражнения и рекомендации. Но главное, что критически важно делать, – это избавляться от избегающего поведения. Необходимо идти в свою тревогу физически. Если вы по-прежнему тешите себя надеждой избавиться от симптомов тревоги, не меняя образа жизни, вынужден вас огорчить: это категорически невозможно. Если прямо сейчас вы оглянетесь на свою жизнь, то увидите, что именно реальное ваше поведение, ваши каждодневные действия привели к неврозу и симптомам тревоги, а значит, образ жизни и поведение нужно менять, то есть необходимо избавляться от компульсивного избегающего поведения, начиная с бытовых ситуаций и заканчивая более значимыми – отношениями, работой и т. д.
Отвечу на самый распространенный вопрос: можно ли поменять мышление и поведение во взрослом возрасте? Конечно, можно! Представьте себе, взрослый человек, в чьем мышлении присутствуют когнитивные ошибки, ищет информацию в интернете, и ему встречаются две новости. Первая новость: «Правительство скоро запустит космический аппарат с людьми для заселения Юпитера. На данный проект выделено около миллиарда долларов». Если человек не включит критическое мышление, не сопоставит поступающую информацию с реальностью, то у него может сложиться впечатление, что это огромный шаг в развитии человечества, что его страна обладает невероятными технологиями, и он испытает гордость за то, что государством выделяются такие большие деньги на научные проекты. И неважно, что Юпитер в большей степени состоит из газа и непригоден для жизни! Эта информация для него недоступна. Изменение мышления – это также обретение новых фактов, которые соответствуют реальности. В противном случае человек пользуется в построении своей картины мира допущениями, которые внедряются в мышление и создают ошибки восприятия. Если же человек совершит усилие, найдет нужную информацию и поймет, что Юпитер состоит из газа, то придет к выводу, что проекта из новости не существует и деньги, скорее всего, израсходованы на недвижимость возле теплого моря, но не на Юпитере, а на Земле. Восприятие изменится, и человек станет более адаптирован к реальности.
Вторая новость: «Изобрели спиртные напитки, которые будут делать на основе плаценты свиней. Созданы свинофермы, где растят свиней для выделения плаценты, ее сушат, добавляют в спиртные напитки и получают алкоголь со стволовыми клетками». Если человек не обладает критическим мышлением, он побежит в магазин искать спиртное со стволовыми клетками: пей, и здоровье будет улучшаться.
Думаю, очевидно, что работа с мышлением – это большая техническая работа. И от того, как будет выполнена эта работа, насколько человек будет стараться, зависит успех избавления от повышенной тревожности, панических атак, ОКР или различных фобий. Любое дело нужно делать качественно, поскольку от этого зависит результат работы. И когнитивно-поведенческая терапия не исключение, поэтому нужно привыкать к тому, что придется работать с КПТ-дневником, анализировать свои мысли, преобразовывать их в менее тревожные и проводить эту работу, в первое время, постоянно. В моей практике люди, которые упорно работали над своим мышлением и поведением, изучали правила игры невроза, всегда получали очень хороший результат. Результаты же людей, которые не выполняли задания, не работали со своим мышлением, не заполняли дневник, были значительно хуже.
Если ничего не делать, просто читать книги, в том числе и эту, как обычную литературу, то результата не будет, потому что «волшебной таблетки» не существует. Вы сколько угодно можете читать книги по наращиванию мышечной массы, но, пока не будете выполнять упражнения физически, в реальном мире, ваше тело не изменится. Если мышление останется на том же уровне, если патологические когнитивные паттерны не будут разбиты и на их место не придут более рациональные, то невротические симптомы никогда не уйдут. Человек будет смотреть на мир, на себя, на все вокруг так же, как и раньше, и все это будет вызывать те же самые эмоции, на уровне которых развивается вся психопатология. Можно ли поменять поведение? Конечно, можно. Но это нужно делать физически, идти в свои страхи, проверять их. Может ли помочь только изменение мышления без изменения образа жизни и поведения? Нет, не может. Работа с мышлением может привести к снижению симптоматики, так как человек станет более адаптирован, но если на уровне поведения он не пойдет в свои страхи, то мозг останется с тем же негативным тревожным опытом. И уровень тревоги будет расти, несмотря на правильное мышление. Можно ли победить невроз только с помощью хождения в свой страх, с помощью изменения поведения? Нет, только комплексная работа с мышлением и поведением принесет значительный результат.
Добавлю пару слов о необходимости медикаментозной терапии, поскольку мои клиенты часто спрашивают о необходимости принимать таблетки, если нужно менять мышление и поведение. Главное – понимать, для чего назначают медикаменты в психотерапии. В глобальном смысле антидепрессанты назначают для того, чтобы сгладить симптоматику до той поры, пока человеку не будет комфортно проходить курс психотерапии, если симптомы очень сильно выражены. Сильная тревога, постоянные, непрекращающиеся панические атаки либо апатичное тревожное состояние – в таких случаях назначение медикаментозной терапии абсолютно оправдано. Но нужно задать себе вопрос: можно ли таблеткой поменять мышление или с помощью таблетки изменить поведение? Нет. Поэтому рассчитывать на долгосрочное излечение от невроза только с помощью медикаментозной терапии не стоит. Если в каких-то случаях это получилось, то это значит, что невроз имел органическую природу. Если же после отмены препаратов симптомы возвращаются, это означает, что нужно добавить к медикаментозному лечению именно когнитивно-поведенческую психотерапию.