Ирина Эдгаровна Юдкина
Ключ к похудению
Предисловие
Идея написания этой книги возникла в ответ на запрос участников наших групп по психотерапии избыточного веса. Во время занятий мы сосредоточены в основном на практике, а времени на детальный разбор теории зачастую не остаётся. Для людей думающих, которым важно знать «что», «почему» и «как», такой материал, изложенный в книге, будет полезен.
Люди с лишним весом, с пищевой зависимостью имеют «магическое мышление» в отношении своей проблемы: им очень хочется, чтобы некий маг (или специалист) взмахнул волшебной палочкой, и бесконтрольный аппетит вместе с весом ушли раз и навсегда. Причём свойствами этой волшебной палочки могут наделяться гипноз, лекарственные средства для похудения, клипса в ухе, операции по ушиванию желудка и др. Мало кто хочет разобраться, почему у него появился лишний вес, и тем более – начать что-то с этим делать.
А ещё лучше, чтобы изобрели такое средство, чтобы можно было есть что угодно и сколько угодно, а вес был бы таким, сколько сам пожелаешь. Кстати, алкоголики тоже мечтают о таком средстве, чтобы можно было пить алкоголь в любом количестве, но без вредных последствий. Но давайте пофантазируем, если бы изобрели такое средство, какая жизнь бы у нас началась? Назовём его «Жиростоп». Красота… Взрослые и дети, которые любят еду усиленной любовью, целыми днями без остановки едят сладости, плюшки, булки, печенье… Рот у них всё время занят едой, они жуют и глотают целыми днями, наслаждаясь новообретённой «свободой». На них смотрят и заражаются от их счастливого вида другие люди, на которых ещё и обрушивается со всех сторон реклама «Жиростопа», как уникального безвредного средства, обеспечивающего постоянное ощущение «счастья». Везде стоят автоматы с «Жиростопом», купить его можно круглосуточно. Всё хорошо, только люди постепенно перестали бы быть людьми с таким чудо-средством, «Жиростопом»…
Попробуем всё-таки разобраться в проблематике лишнего веса!
А в конце книги вы найдёте тесты с ответами на выявление у себя пищевой зависимости, на отношение к своему телу, на выявление алекситимии. Как раз эти факторы включены в психологические механизмы появления лишних килограммов.
Книга сама по себе имеет психотерапевтический эффект, если ваше восприятие информации совпадёт с моей подачей информации. И в целом знание причин, психологических механизмов возникновения вашего избыточного веса может стать ключом к снижению веса! Ваш вес – в ваших руках!
Глава 1. Распространённость проблемы излишнего веса
Избыточный вес и ожирение – одна из серьёзнейших проблем физического и психологического здоровья как всего человечества, так и отдельно взятого человека с данной патологией. Ещё в 1997 г. ВОЗ объявила ожирение эпидемией, но сейчас ситуация уже приобретает характер пандемии. Будем, конечно, надеяться на лучшее… На то, что человечество опомнится, вес людей начнёт снижаться и постепенно приходить в норму. Иначе придётся пересматривать нормы, и проблема исчезнет без приложения особых усилий…
А если говорить серьёзно, цифры демонстрируют проблематику нагляднее всего. По отчёту «Всемирного атласа ожирения 2023», 38 % населения мира на 2023 год страдает избыточным весом или ожирением, имея ИМТ более 25 кг/м2. Сейчас США занимают 1 место в мире по этому диагнозу: 38,2 % американцев старше 15 лет, по данным Организации экономического сотрудничества и развития (OECD). Наименее всего таких людей в Японии и Южной Корее: 3,7 % и 5,3 % жителей соответственно. Россия в этом списке примерно посередине. Согласно докладу Роспотребнадзора «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ в 2019 г.» в российской популяции в возрасте 35–44 года ожирением страдают 26,6 % мужчин и 24,5 % женщин, в возрасте 45–54 года – 31,7 % мужчин и 40,9 % женщин, в возрасте 55–64 года – 35,7 % мужчин и 52,1 % женщин. Причём, по сравнению с данными 1993 г. распространённость ожирения среди женщин увеличилась на 3 %, а среди мужчин – более чем в 3 раза!
Продолжительность жизни людей с ожирением меньше в среднем на 8–10 лет. Но даже умеренное снижение массы тела у них, на 5–10 %, уменьшает клинические проявления и повышает эффективность лечения многих сопутствующих ожирению заболеваний. Как правило, проблематика лишнего веса актуальнее в экономически развитых странах.
Что же считается нормой для массы тела, а что патологией? И что есть ожирение?
Есть разные определения ожирения. Когда я училась в медицинском институте в 1990-х годах, преподаватели говорили, что ожирение – это когда на теле человека, чаще на животе, взять двумя пальцами и зажать кожную складку вместе с подкожным слоем жира, и она окажется равной или более 2,5 см. Этот метод, конечно, относительный, но простой и быстрый. Последнее определение ожирения было представлено Американским обществом специалистов в области метаболической и бариатрической хирургии (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Updates to the 2014–2015). Оно определяет ожирение как хроническое рецидивирующее многофакторное нейроповеденческое заболевание, при котором увеличение жира в организме способствует дисфункции жировой ткани и биомеханическому воздействию жировой ткани на окружающие ткани с развитием метаболических и психосоциальных последствий для здоровья.
До сих пор для оценки массы тела, в соответствии с рекомендациями ВОЗ (WHO, 2000 г.), используются критерии оценки индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: отношение веса в кг к росту в м2. Т. е., если у вас рост 168 см, а вес 70 кг, то ИМТ= 70/1,68*1,68=24,8. Термин ИМТ был предложен ещё в 1842 г. бельгийским математиком L. Quetelet, который заметил, что вес тела человека, как правило, пропорционален росту, возведённому в квадрат. Этот метод прост и популярен, но и у него есть погрешности. Он не учитывает соотношение жировой и мышечной ткани. Другими словами, он не подходит для спортсменов с очень развитой мышечной тканью и, наоборот, для людей, у которых вследствие заболеваний или по другим причинам мышечная ткань очень слабо развита, или есть склонность к отёкам. Также не учитывается возраст, особенности фигуры, сопутствующие заболевания. Метод не применим у детей из-за незаконченного периода роста и у очень пожилых людей из-за развития саркопении, у беременных женщин. Однако, для средне-статистического человека он весьма релевантен.
Классификация ожирения в соответствии с ИМТ
Сокращение: ИМТ – индекс массы тела.
Показатели нормы по ИМТ изменяются с возрастом. Приведу уточнённые значения ИМТ для разного возраста. Они таковы:
Ожирение также различается по типу локализации жировых отложений в теле:
1. Верхнее, андроидное (мужское, т. к. чаще встречается у мужчин), абдоминальное (от латинского слова «abdomen» – живот), «фигура по типу яблоко», т. е. отложение жира преимущественно на животе или верхней части туловища. Считается самым опасным типом по последствию на здоровье, может сопровождаться сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями системы дыхания, сахарного диабета.
2. Нижнее, эстрогенное (женское, т. к. чаще встречается у женщин), бедренно-ягодичное, «фигура по типу груши», т. е. отложения жира преимущественно в области ягодиц и бёдер. Может сопровождаться заболеваниями вен нижних конечностей, суставов, позвоночника.
3. Промежуточное, или смешанное. Характеризуется равномерным распределением жира по всему телу.
Иногда ещё выделяют гипоидный тип ожирения, это когда у человека наблюдается равномерное распределение жира по телу и одновременно преобладает его количество на ягодицах и бёдрах. При этом типе часто увеличено количество жировых клеток с самого раннего детства.
В целом, увеличение количества жировой ткани бывает за счёт количества жировых клеток или за счёт увеличения самих жировых клеток.
Поэтому для оценки ожирения и его рисков для здоровья помимо ИМТ ещё используется показатели ОТ (окружность талии) и ОБ (окружность бёдер). Если у мужчины отношение ОТ к ОБ>1,0 – это говорит об абдоминальном типе ожирения. У женщин абдоминальный тип ожирения диагностируется при отношении ОТ к ОБ>0,85. Если упростить расчёты, у мужчин ОТ>102 см, а у женщин ОТ>88 см, то это абдоминальное ожирение. Однако уже при ОТ>94 см у мужчин и ОТ>80 см у женщин повышается риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.
Всемирная организация гастроэнтерологов (World Gastroenterology Organization) в 2011 г. предложила классификацию ожирения в зависимости от ИМТ, ОТ, пола и принадлежности к этнической группе.
Классификация ожирения Всемирной организации гастроэнтерологов (адапт. WGO, 201115)
Сокращения: ИМТ – индекс массы тела, ОТ – окружность талии.
Чем же опасен для здоровья лишний вес, помимо нежелательного внешнего вида? Нет ни одного органа и системы в организме человека, на которых бы не сказывался отрицательно избыточный вес. В первую очередь, возможно развитие различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (быстрее других развивается артериальная гипертензия и болезни вен, а при выраженном ожирении стенокардия и инфаркт сердца), метаболических нарушений, заболеваний дыхательной системы (чаще синдром обструктивного апноэ во сне, бронхиальная астма), органов пищеварения (чаще холециститы, камни в желчном пузыре, гастроинтестинальный рефлюкс, панкреатиты, жировая дистрофия печени), сахарный диабет, различные гормональные нарушения, сексуальная дисфункция и бесплодие, заболевания суставов, депрессивные и тревожные расстройства, онкологические заболевания (колоректальный рак, рак молочной железы и эндометрия в постменопаузе, аденокарцинома пищевода, рак поджелудочной железы, почечно-клеточная карцинома, рак яичников, предстательной железы, печени, гепатоцеллюлярная карцинома), тромбоэмболические осложнения, нарушения реологии крови, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность и другие.
Весьма красноречивы данные статистики. Если человечество победит онкологию, продолжительность жизни в среднем у людей увеличится на 2 года. А если победит избыточный вес и ожирение, то увеличится почти в 2 раза! А эффективность лечения наркомании (15–20 %) превышает эффективность лечения ожирения (5–10 %) более, чем в 2 раза!
Глава 2. Причины избыточного веса
«Доктор, я ем всего один раз в день – утром начинаю, вечером заканчиваю».
«Вот женщина: она грустит, Что зеркало ее толстит».
И. Губерман
Рассмотрим причины избыточного веса и ожирения. Из всех людей с лишним весом не более 2 % – это люди, которые набрали вес временно или в течение долгого периода времени не в связи с наследственной предрасположенностью, заболеваниями, психологическими причинами, под влиянием микро и макросоциума, а, так скажем, просто под влиянием жизненных обстоятельств. Это может быть нарушения количественного или качественного состава пищи, нарушения привычного режима питания, например, во время вахтенной работы, командировок, где могут отсутствовать нормальные условия питания, например, возможность питаться только один раз поздно вечером. Это могут быть какие-либо особые условия проживания, например, отдалённые деревни с наличием только высококалорийных продуктов в собственном хозяйстве, неинформированность по каким-либо причинам по элементарным нормам питания, наконец.
Таким людям, чтобы похудеть, достаточно желания это сделать и/или визита к диетологу, или информирование по коррекции питания со стороны врача любой специальности, прочтение книги или просмотр видео по нормам и коррекции питания.
Почему же основной массе людей с лишним весом, несмотря на полную информированность по нормам питания для здоровья и стройности, не удаётся похудеть? И визиты к диетологам или вообще не дают эффекта, или весьма ограниченный по времени эффект? Я уже не говорю про армию всевозможных нутрициологов без медицинского образования… Казалось бы, лишний вес, ожирение напрямую связаны с едой, с её составом и количеством. И знание как правильно себе выбирать питание должно помочь похудеть – просто следуй этим правилам. Что может быть проще? Но почему-то далеко не у всех это получается.
Само по себе понимание причин своего лишнего веса может существенно помочь снизить вес, особенно, если корни проблемы не успели прорасти и укрепиться в самых глубоких слоях психики. В любом случае, когда я слышу от пациентов «я толстая просто потому, что я люблю булочки и печенье» или «я толстая, потому что ем много сладкого», «я толстый, потому что покушать люблю», понимаю, что такому пациенту ещё предстоит узнать про себя и прочувствовать в себе много чего интересного, если он настроен действительно на долговременный результат в снижении веса.
Важно понять, что любовь к булочкам, сладкому, излишне обильной пище – это всё НЕ ПРИЧИНА, а ВИДИМОЕ СЛЕДСТВИЕ, ПРОЯВЛЕНИЕ, РЕЗУЛЬТАТ проблемы лишнего веса!
Всем нашим поведением на 95 % управляет наше подсознание, и только на 5 % – наше сознание. Наше сознание прекрасно знает, что у нас лишний вес от тех же булочек, к примеру. Так, если мы так сильно хотим стать стройными, и понимаем, что надо завязывать с булочками, почему же всё равно продолжаем их есть? А иногда очень быстро и много, и тайком… пока никто не видит, как бы прячась от самих себя.
Обычно люди, решившие похудеть, используют следующие средства: диеты, физические нагрузки, голодание, различные методики питания (например, раздельное питание, интервальное питание и голодание, отказ от любимых продуктов, отказ от приёма пищи в вечернее время), физиопроцедуры, иглорефлексотерапия, голодание, медикаментозная терапия, БАДы, косметологические процедуры, баллонирование желудка, бариатрическая операция желудка, липосакция. Опять же, т. к. эти методы работают со следствием – с биологическим факторами набора веса, они, как правило, если и помогают, то на короткий промежуток времени. Если вес снижается на 1 год при отчаянных попытках принимать эти меры – это уже очень неплохой результат. Кстати, есть интересные данные исследования в Америке. К концу первого года после проведенной бариатрической операции (ушивание желудка) 43 % людей начинают принимать антидепрессанты, 9 % людей начинают значительно больше употреблять алкоголя, чем до операции, риск суицида увеличивается в 4 раза по сравнению с контрольной группой! Казалось бы, живи и радуйся, если ты начал худеть и не можешь поместить в свой желудок прежние объёмы пищи. Но приём антидепрессантов и алкоголя говорит явно не о радости.
Что же это за неведомая сила, которая, несмотря на наше твёрдое решение похудеть, толкает нас опять на кухню, к холодильнику? И как можно ей противостоять?
Обычно причины ожирения и лишнего веса рассматривают в рамках биопсихосоциальной модели, т. е. причины могут быть биологическими, психологическими, социальными или их сочетанием. В 2014 г. был опубликован Манифест Постматериалистической Науки, в котором группа всемирно известных учёных, принадлежащих к различным областям науки, декларировала необходимость срочной переориентации на новую постматериалистическую парадигму науки, духовности и общества. Поэтому человек сейчас рассматривается в рамках биопсихосоциодуховной парадигмы. В Манифесте говорится: «Учёные не должны бояться исследовать духовность и духовный опыт, поскольку они представляют собой центральный аспект человеческого бытия». И сейчас появилось направление психотерапии – духовно-ориентированная психотерапия, которая во главу угла ставит духовную составляющую человека, ориентированную на связь с Высшим, что вносит смысл и осознанность в его жизнь. Как говорится, всё новое – это хорошо забытое старое. Психология, как наука, появилась только в 1879 г., вышла и развилась большей частью из философии, которая наряду с религией существовала с человечеством гораздо более продолжительное время. Трансцендентальные вопросы всегда стояли и стоят перед человечеством. И отголоски этих вопросов до сих пор проявляются в том, что немало людей пытаются решить свои проблемы, в т. ч. и проблемы с лишним весом, в плоскости экстрасенсорики, астрологии, нумерологии и парапсихологии.
Поэтому вполне правомерно заявить о биопсихосоциодуховной модели причин излишнего веса.
Рассмотрим их подробнее.
Биологические причины
Наследственная предрасположенность
Люди существенно отличаются друг от друга степенью выраженности мотивации к еде, как и другими личностными качествами. Считается, что у полных людей 70 % факторов, приведших к полноте, это наследственные факторы. Мутации в генах лептина, полиморфизм в некоторых генах, отвечающих за стимуляцию аппетита, могут способствовать накоплению жировой ткани. Не будем забывать, что род Homo возник 2,6 миллиона лет назад, и 99,5 % всего этого периода времени люди были охотниками и собирателями, 0,5 % – земледельцами, а членами индустриальной цивилизации менее 0,008 % этого времени. Системе, по которой питаются современные люди менее 100 лет. Генетически люди не успели перестроиться на современные условия жизни и современную систему питания. Много-много лет в истории человечества добыча и сохранение пищи было главным и основным условием для сохранения жизни. Это всё отражено в нашем генотипе.
И, проще говоря, вы можете переедать потому, что ваши далёкие или не очень далёкие предки сильно боялись голода, испытывали его на себе в периоды неурожая, засухи, воин и т. п. И их метаболизм был настроен на излишнее накопление энергии и питательных веществ в организме. Это приводит к соответствующим изменением в центральной нервной системе, эндокринной системе – в результате изменяется липолиз (расщепление жиров) и липогенез (синтез жиров). Эти изменения могут передаваться и потомкам. И вот что получается: человек с таким наследием живёт в наши дни, где обилие доступной еды, ещё и с выраженными подкрепляющими свойствами (об этом подробнее в главе «Физиология избыточного веса и ожирения»), добавим гиподинамию, стрессовую обстановку, и если у него вдруг ещё и есть импульсивность в характере – то у него достаточно высокие шансы иметь лишний вес. Ещё каких-то 3–5 поколений назад наши предки имели такой же набор генов, но ожирением страдали только единицы, т. к. они жили в совершенно отличной от нас окружающей среде и вели совершенно другой образ жизни.
У каждого человека свой генетический набор, который позволяет людям по-разному относиться к пище и быть на разном уровне склонности к накоплению жировой ткани. Некоторые счастливчики имеют врожденную резистентность к перееданию или не прибавляют в весе, даже когда переедают. Но очень много людей склонны есть больше, чем им нужно для нормальной жизнедеятельности.
Сразу скажу, что наследственная предрасположенность к лишнему весу, как и к различным заболеваниям – это не приговор, это всего лишь возможный вариант развития событий. И, особенно, если человек с наследственной предрасположенностью принимает превентивные профилактические меры, совсем необязательно, что у него разовьётся это заболевание или состояние. Людям с такой предрасположенностью к полноте может больше, чем другим, надо следить за количеством и составом своего питания, в целом вести здоровый образ жизни.
Наследственные и врожденные заболевания
Синдромы Прадера-Вилли, Барде-Бидля, Кохена, Альстрёма – редкие генетические заболевания, сопровождающиеся ожирением.
Неврологические заболевания
Черепно-мозговая травма, опухоль головного мозга, последствия облучения головы, гипоталамическое ожирение.
Эндокринные заболевания и гормональные дисбалансы
Сахарный диабет, гипотиреоидизм, дефицит гормона роста, синдром Кушинга, поликистоз яичников.
Причиной развития ожирения и избыточной массы тела могут быть различные гормональные дисбалансы, в т. ч. возрастные, как у мужчин, так и у женщин.
Например, в период менопаузы у женщин наблюдается относительный избыток андрогенов (мужских половых гормонов) и абсолютный дефицит эстрогенов (женских половых гормонов). Повышение уровня тестостерона (мужской половой гормон) в женском организме ведёт к накоплению висцеральной жировой ткани, т. е. увеличение массы тела наблюдается по типу «яблоко», мужскому типу, преимущественно на животе. И, если женщина имела лишний вес до менопаузы по типу «груша», по женскому типу, преимущественно на бедрах и ягодицах, после менопаузы жировая ткань начинает располагаться бо́льшей частью на животе. В возрасте 5059 лет у 60 % женщин происходит увеличение массы тела на 2,5–5 кг и более. У мужчин с возрастом происходит постепенное снижение уровня тестостерона, что тоже может приводить к инсулинорезистентности и ожирению.
Также у женщин репродуктивного возраста может повышаться аппетит в предменструальный период в течение нескольких дней. При наличии других сопутствующих факторов, женщина может привыкнуть к бо́льшим объёмам пищи, характерных для этого периода, и впоследствии так и продолжать питаться.
Гастриты
Люди, страдающие гастритами с повышенной кислотностью иногда снимают боль и дискомфорт просто приёмом пищи. Возможно привыкание к бо́льшим объёмам пищи, опять же, особенно, если происходит сочетание с другими сопутствующими причинными составляющими избыточного веса.
Лекарственные препараты
Наиболее часто побочный эффект в виде увеличения веса отмечается у таких препаратов, как трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы, нейролептики, противосудорожные препараты, глюкокортикоиды, препараты сульфонилмочевины, β-блокаторы. Назначает препараты, разумеется, только лечащий врач.
Нарушения сна, недосыпания, нарушение циркадных ритмов
Когда человек не высыпается, ложится спать позже 24 часов, когда фаза глубокого сна менее 2-х часов, это может вызывать увеличение массы тела.
Система сна и бодрствования, управления циркадными ритмами (циркадные ритмы – циклические изменения интенсивности различных биологических процессов, связанные со сменой дня и ночи), находится в гипоталамусе, стволе мозга, влияет на пищевое поведение и накопление жировой ткани за счёт связей с центром пищевого вознаграждения, липостатом (подробнее об этом в разделе «Физиология лишнего веса и ожирения»). Наши основные биологические часы организма – это супрахиазматическое ядро. Оно связано с центром сна и центром бодрствования, с эпифизом, который вырабатывает мелатонин – гормон сна. Концентрация мелатонина возрастает ночью. За счёт этих связей супрахиазматическое ядро регулирует ритмы сна, метаболизма, появление аппетита и физической активности.
Если мы спим недостаточно, то эта система стимулирует нас реагировать на пищевые раздражители сильнее, чем обычно из-за повышенной выработки гормона грелина, который повышает аппетит, и пониженной выработки гормона сытости лептина. В результате этого мы переедаем.
Если недосыпание носит постоянный характер, меняется активность симпатической нервной системы таким образом, что по утрам наблюдается снижение чувствительности к инсулину, а по вечерам – увеличение уровня кортизола. Этот физиологический механизм приводит к увеличению потребности в пище. Дополнительно к физиологическому механизму существует психологический механизм – это сниженное настроение при недосыпании, которое человеку удобнее и проще всего повысить дополнительными перекусами, зачастую жирной и сладкой пищей, т. к. именно такая пища быстрее всего способствует выработке серотонина – гормона радости.
Если сон и время приёма пищи не совпадают с биологическими часами и солнечными сутками, возникают проблемы с обменом веществ и мы набираем лишний вес, особенно, если мы склонны к полноте. Были проведены исследования людей, работающих по сменному графику с периодической работой в ночное время. Исследования показали, что у таких людей чаще лишний вес и проблемы со здоровьем, чем у тех, кто работает днём и спит ночью. И чем дольше человек работает по сменному графику, чем дольше у него циркадная десинхронизация, тем выше вероятность развития ожирения.
Дисбаланс кишечной микрофлоры
В последние годы связь микрофлоры кишечника с ожирением очень активно изучается. Дисбаланс состава микробиома, такой как изменения соотношения Bacteroidetes / Firmicutes и присутствия различных видов рода Lactobacillus, может способствовать ожирению. Долгий приём антибиотиков тоже может вызывать дисбалансы в микрофлоре кишечника, приводящих к излишнему весу.