Ирвин Дэвид Ялом
Дар психотерапии
Глава 10. Создавайте новую терапию для каждого пациента
Есть великий парадокс, присущий большинству сегодняшних психотерапевтических исследований. Поскольку у исследователей имеется обоснованная потребность сравнивать одну форму психотерапевтического лечения с какой-нибудь другой (фармакологической или иной формой психотерапии), они должны предлагать «стандартизированную» терапию – то есть одинаковую терапию для всех участников проекта, которую в будущем смогут воспроизвести другие исследователи и психотерапевты. (Иными словами, здесь действуют те же стандарты, что и при тестировании фармакологического вещества, а именно – чтобы все участники эксперимента получали лекарство одной и той же чистоты и концентрации и чтобы точь-в-точь такое же лекарство было доступно для пациентов в будущем.)
Однако сам акт стандартизации делает терапию менее реальной и менее эффективной. Прибавьте эту проблему к тому факту, что в очень многих психотерапевтических исследованиях используется труд неопытных психотерапевтов или студентов, и становится ясно, почему такие исследования имеют крайне ненадежную связь с реальностью.
Рассмотрим задачу, которая встает перед опытными психотерапевтами. Они должны установить с пациентом отношения, которые характеризуются искренностью, безусловным позитивным принятием и спонтанностью. Они поощряют пациентов начинать каждый сеанс с их собственной «точки актуальности» (как выразилась Мелани Кляйн) и с еще большей глубиной исследовать важные для них темы по мере столкновения с ними.
И что же это за темы? Вероятно, некие чувства в отношении психотерапевта. Или некие вопросы, которые могли возникнуть в результате предыдущего сеанса, или в результате сновидения пациента в ночь накануне сеанса. Я имею в виду, что терапия спонтанна, отношения динамичны и непрерывно развиваются и переживания постоянно чередуются с их последующим изучением.
В самой своей сути поток терапии должен быть спонтанным; он гротескно искажается, если втиснуть его в формулу, которая якобы позволяет неопытному, не получившему адекватной подготовки психотерапевту (или компьютеру) создать унифицированную форму курса терапии. Одной из настоящих мерзостей, порожденных системой медицинского менеджмента, является все более плотная опора на протокольную психотерапию, когда от терапевтов требуют придерживаться заранее предписанной последовательности, расписания тем и упражнений, которым необходимо следовать каждую неделю.
В своей автобиографии Юнг описывает восхищение уникальностью внутреннего мира и языка каждого пациента – уникальностью, которая требует от психотерапевта изобретения нового терапевтического языка для каждого пациента. Возможно, я несколько преувеличиваю, но все же полагаю, что нынешний кризис в психотерапии настолько серьезен, а спонтанность терапевта находится под такой явной угрозой, что требуются радикальные коррективы. Мы должны пойти даже дальше: нужно, чтобы психотерапевт сам стремился к созданию новой терапии для каждого пациента.
Терапевты должны доносить до пациентов идею, что их сверхзадача состоит в том, чтобы вместе выстроить взаимоотношения, которые сами по себе станут действующей силой перемен. И крайне трудно научить этому навыку при сокращенном курсе, использующем протокол. Самое главное – психотерапевт должен быть готов идти туда, куда идет пациент, делать все, что необходимо для выстраивания доверия и защищенности в отношениях.
Я стараюсь подгонять терапию под каждого конкретного пациента, искать наилучший способ работы с ним и считаю процесс формирования терапии не предварительной или базовой задачей, но самой сущностью нашей работы. Эти замечания релевантны даже для пациентов, проходящих краткую психотерапию, но в первую очередь относятся к работе с пациентами, которые могут себе позволить психотерапию с неопределенными сроками (или нуждаются в ней по показаниям).
Я стараюсь всячески избегать заранее разработанных методов и работаю лучше всего, если позволяю выбору возникать спонтанно – из требований текущей клинической ситуации. Я полагаю, что «метод» действительно упрощает терапию, только когда исходит из уникального взаимодействия психотерапевта с пациентом.
Всякий раз как я предлагаю какой-нибудь вид интервенций своим практикантам, они часто пытаются втиснуть его в следующий же сеанс – и это всегда порождает взрыв. Поэтому я стал предварять подобные советы следующими словами: «Не пытайтесь проделать это на своем следующем сеансе, но я в этой ситуации, возможно, сказал бы что-нибудь вроде…» Я имею в виду, что каждый курс психотерапии состоит из маленьких и больших спонтанно порождаемых реакций или методов, которые невозможно запрограммировать заранее.
Разумеется, метод имеет разное значение для новичка и для эксперта. Человеку необходим метод – техника, – когда он учится играть на фортепиано, но со временем, если ему суждено заниматься музыкой, он поднимется над заученными техническими методами и станет доверяться собственным спонтанным побуждениям.
Вот пример: пациентка, которая подряд перенесла несколько болезненных утрат, однажды явилась на сеанс в полном отчаянии, только что узнав о смерти отца. Она уже переживала столь глубокую скорбь после смерти мужа, которая случилась несколькими месяцами ранее, что ей была невыносима мысль, что придется лететь домой к родителям на похороны и видеть могилу отца рядом с могилой брата, который умер совсем молодым.
Но, с другой стороны, она не могла справиться и с чувством вины из-за того, что не поедет на похороны к собственному отцу. Обычно она была чрезвычайно изобретательной и отважной личностью, часто критиковала меня и других за то, что мы пытаемся что-то за нее решить. Но теперь ей было необходимо получить от меня нечто ощутимое, некое отпущение грехов и вины.
Я ответил ей так: ни в коем случае не ехать на похороны («это предписание врача» – так я выразился). Вместо этого я запланировал нашу следующую встречу точно на то время, когда должны были состояться похороны, и целиком посвятил сеанс воспоминаниям об отце. Два года спустя, заканчивая курс терапии, она рассказала мне о том, насколько помог ей тот сеанс.
Другая пациентка чувствовала себя столь придавленной стрессом, присутствовавшим в ее жизни, что во время одного сеанса почти не могла говорить – просто обхватила себя руками за плечи и тихонько покачивалась. Я испытывал сильнейшее желание как-то утешить ее, обнять и сказать ей, что все непременно будет хорошо.
От мысли обнять ее я тут же отказался: она подвергалась сексуальному насилию со стороны отчима, и мне приходилось особенно внимательно поддерживать ощущение безопасности в наших отношениях. Вместо этого в конце сеанса я спонтанно предложил ей перенести время ее следующего сеанса, чтобы оно было более удобным для нее. Как правило, ей приходилось пораньше уходить с работы, чтобы приехать ко мне, а в этот раз я предложил ей повидаться до начала ее работы, рано утром.
Эта интервенция не дала ей того утешения, на которое я надеялся, но все же оказалась полезной. Помните фундаментальный принцип психотерапии: все происходящее – это зерно для мельницы. В данном случае пациентка восприняла мое предложение с подозрительностью, увидев в нем угрозу для себя. Она была внутренне убеждена, что я на самом деле вообще не хочу с ней встречаться, что наши совместные сеансы были для меня самым ненавистным событием недели и что я изменил время встречи с ней ради собственного удобства, а не ради нее. И обсуждение этого привело нас на плодородную почву, дав возможность поработать над ее презрением к самой себе и проекцией ненависти к себе на меня.
Глава 11. Терапевтическое действие, а не терапевтическое слово
Пользуйтесь возможностью учиться у пациентов. Возьмите себе за правило расспрашивать пациента о его взглядах на то, что помогает в терапевтическом процессе.
Ранее я подчеркивал, что психотерапевты и пациенты не так уж часто сходятся в своих выводах относительно полезных аспектов терапии. Соображения пациентов о пользе в терапии, как правило, относительны; они обращают внимание на поступок терапевта, который выходит за рамки психотерапии, или яркий случай последовательности и участия терапевта.
К примеру, один пациент отметил мою готовность встретиться с ним даже после того, как он сообщил мне по телефону, что болен гриппом. (Незадолго до этого его терапевт по брачным отношениям, боясь заразиться, сократил время сеанса, когда пациент начал сморкаться и кашлять.) Другая пациентка, которая была убеждена, что я в конечном счете откажусь от нее из-за ее хронических приступов ярости, сказала мне под конец курса, что наиболее полезным аспектом нашей с ней психотерапии было то, что я взял за правило автоматически назначать дополнительный сеанс всякий раз, когда у нее случались взрывы гнева в мой адрес.
Другая пациентка во время анализа законченного курса психотерапии вспомнила случай, когда на сеансе, проходившем накануне моего отъезда, она передала мне написанный ею рассказ, а я прислал ей письмо, в котором сообщил, насколько мне понравился ее писательский опыт. Это письмо было конкретным свидетельством моего заботливого отношения, и она часто обращалась к нему за поддержкой во время моего отсутствия.
Телефонный звонок пациенту, находящемуся в острой депрессии или в суицидальном состоянии, требует немного времени, но он в высшей степени значим для пациента.
Одна пациентка, компульсивная клептоманка, которая уже один раз отсидела в тюрьме, сказала мне, что моим наиболее важным поступком за весь долгий курс терапии был телефонный звонок со словами поддержки, когда я отсутствовал в городе. Это было во время рождественской распродажи – а именно в это время она часто теряла над собой контроль. Она почувствовала, что никак не может быть настолько неблагодарной, чтобы воровать, когда я так старался продемонстрировать заботу о ней.
Если психотерапевт боится воспитать в пациенте зависимость, он может попросить его принять участие в разработке стратегии, которая позволит терапевту оказывать максимальную помощь в критические для пациента периоды.
В другом случае та же пациентка поддалась своей компульсивной клептомании, но настолько изменила свое поведение, что теперь воровала только недорогие предметы – например шоколадные батончики или сигареты. Ее оправданием воровства, как и всегда, была отговорка – мол, ей необходимо как-то сбалансировать семейный бюджет. Это убеждение было очевидно иррациональным: с одной стороны, она была богата (хотя и отказывалась ассоциировать себя со сбережениями своего мужа); более того, то количество денег, которое она экономила путем воровства, было крайне незначительным.
– Что я могу сделать, чтобы помочь вам прямо сейчас? – спросил я. – Как мы можем помочь вам преодолеть ощущение того, что вы бедны?
– Мы могли бы начать с того, что вы дадите мне немного денег! – шаловливо сказала она.
После этого я вынул бумажник и дал ей пятьдесят долларов в конверте вместе с инструкцией – вычитать из этой суммы цену предмета, который она собиралась украсть. Иными словами, она должна была красть у меня, а не у владельца магазина. Эта интервенция позволила ей преодолеть навязчивую страсть, которая овладевала ею, и месяц спустя она вернула мне пятьдесят долларов. И далее мы возвращались к этому инциденту всякий раз, когда она искала оправдания себе в «бедности».
Мой коллега рассказал мне, что как-то раз лечил танцовщицу, которая в конце курса терапии призналась ему, что наиболее значимым для нее поступком за всю терапию было то, что он присутствовал на одной из ее танцевальных репетиций.
Другая пациентка, тоже под конец терапии, отметила мою готовность заняться с ней терапией ауры. Поклонница идей «нью-эйдж», она вошла однажды в мой кабинет, убежденная в том, что плохо себя чувствует из-за «пробоя в ауре». Она улеглась на ковер, и я, следуя ее инструкциям, попытался исцелить этот пробой, проводя руками от ее головы до кончиков пальцев ног на расстоянии нескольких дюймов от ее тела. Я не раз выражал свой скептицизм относительно «нью-эйдж»-подходов, и она восприняла мое согласие удовлетворить ее просьбу как знак любви и уважения.
Глава 12. Занимайтесь личной терапией
На мой взгляд, личная терапия является наиболее важной частью психотерапевтической подготовки. Вопрос: каков наиболее ценный инструмент психотерапевта? Ответ (и в этом никто не ошибается): его собственная личность.
На протяжении всей этой книги я буду говорить об обосновании и методах использования «я» терапевта с самых разных сторон. Позвольте мне начать с простого утверждения о том, что психотерапевты должны показывать путь пациентам собственным примером. Мы должны демонстрировать свою готовность войти в более близкие отношения с пациентом, а это процесс, который требует от нас совершенных навыков в работе с наилучшим источником надежных данных о нашем пациенте – нашими собственными чувствами.
Терапевты должны быть хорошо знакомы со своей собственной темной стороной и уметь сочувствовать всем человеческим желаниям и импульсам. Опыт личной терапии позволяет студенту-психотерапевту пережить многие аспекты терапевтического процесса, с точки зрения пациента: склонность идеализировать терапевта, жажду зависимости, благодарность к заботливому и внимательному слушателю, власть, дарованную психотерапевту.
Молодые психотерапевты должны прорабатывать собственные невротические проблемы; они должны учиться принимать обратную связь, обнаруживать свои «слепые пятна» и видеть себя так, как видят их другие; они должны уметь оценивать свое воздействие на других и учиться обеспечивать точную обратную связь.
Наконец, психотерапия – это профессия, предъявляющая высокие психологические требования, и терапевты должны развивать свое осознание и внутреннюю силу, чтобы справляться со многими присущими ей профессиональными опасностями.
Многие учебные программы настаивают на том, чтобы студенты проходили курс личной психотерапии: например, в некоторых калифорнийских психологических аспирантурах ныне требуют от шестнадцати до тридцати четырех часов индивидуальной психотерапии. Это хорошее начало, но только начало. Самоисследование – процесс, который длится всю жизнь, и я рекомендую делать личную психотерапию как можно более глубокой и продолжительной – и советую психотерапевту прибегать к терапии на разных стадиях жизни.
Моя собственная психотерапевтическая одиссея – за более чем сорокапятилетнюю карьеру – выглядит так: 750 часов, пять раз в неделю – ортодоксальный фрейдистский психоанализ во время моей психиатрической резидентуры (с преподавателем-психоаналитиком в консервативной балтиморской Вашингтонской школе); годичный анализ с Чарлзом Райкрофтом (аналитиком «средней школы» в Британском психоаналитическом институте); два года с Пэт Баумгартнер (гештальт-терапевтом); три года психотерапии с Ролло Мейем (психоаналитиком межличностного и экзистенциального направления из Института Уильяма Алансона Уайта), а также многочисленные более краткие курсы с терапевтами, представляющими целый ряд дисциплин, в том числе поведенческую терапию, биоэнергетику, рольфинг[9], работу с супружескими парами, продолжающуюся и сейчас (когда я это пишу) десятилетнюю группу поддержки без руководителя для мужчин-психотерапевтов и (в 1960-х годах) групповую терапию самой разной направленности, включая нудистскую марафон-группу[10].
Обратите внимание на два аспекта этого списка. Во-первых, разнообразие подходов. Важно, чтобы молодой психотерапевт избегал сектантства и учился видеть сильные стороны всех терапевтических школ. Хотя студентам, возможно, придется пожертвовать уверенностью, которая сопровождает ортодоксальность, они обретут взамен нечто весьма драгоценное – умение больше ценить сложность и неопределенность, лежащие в основе психотерапевтического ремесла.
Я полагаю, что нет лучшего способа узнать терапевтический подход, чем войти в него в качестве пациента. Поэтому я рассматривал любой период дискомфорта в своей жизни как возможность исследовать то, что могли предложить мне различные подходы.
Разумеется, подход должен соответствовать конкретной проблеме; например, поведенческая терапия лучше всего подходит для лечения обособленных симптомов, поэтому я обратился за помощью к бихевиористу с бессонницей, проявившейся, когда я много путешествовал, читая лекции или проводя семинары.
Во-вторых, я проходил психотерапию на многих стадиях своей жизни. Несмотря на великолепный и продолжительный курс терапии в начале карьеры, в различных точках жизненного цикла могут возникнуть совершенно разные проблемы.
Когда я начал плотно работать с умирающими пациентами (на своем четвертом десятке), я испытал существенный и ярко выраженный страх смерти. Такого рода страх никому не приносит удовольствия, но я приветствовал возможность исследовать эту внутреннюю сферу вместе с хорошим психотерапевтом. Более того, в то время я был занят написанием учебника «Экзистенциальная психотерапия» и знал, что глубокое личное исследование расширит мои знания об экзистенциальных проблемах. Поэтому я начал плодотворный и познавательный курс терапии с Ролло Мейем.
Многие обучающие программы предлагают в качестве части учебного плана эмпирическую учебную группу, то есть группу, которая сосредоточивается на своем собственном процессе. Эти группы могут многому научить, хотя часто они провоцируют тревожность у своих участников (да и руководителям приходится нелегко: они должны справляться с соперничеством студентов, а также с их сложными взаимоотношениями вне группы).
Я полагаю, что молодой терапевт, как правило, получает больше пользы от эмпирической группы «незнакомцев» или, что еще лучше, от продолжительной психотерапевтической группы высокофункциональных пациентов. Только побывав членом подобной группы, можно по-настоящему оценить такие феномены, как групповое давление; облегчение, приносимое катарсисом, власть лидера группы, болезненный, но ценный процесс получения обратной связи в связи с презентацией своего «я» в межличностных отношениях.
И последнее: если вам повезет оказаться в сплоченной, трудолюбивой группе, уверяю вас, вы этого никогда не забудете и будете стараться обеспечить такой же терапевтический групповой опыт своим будущим пациентам.
Глава 13. У терапевта много пациентов, у пациента – один терапевт
Иногда мои пациенты жалуются на неравенство психотерапевтической ситуации. Они думают обо мне гораздо больше, чем я думаю о них. Я для них более значимая фигура, чем они для меня. Если бы пациенты могли задать любой вопрос, какой пожелают, я уверен, что часто они спрашивали бы: вы когда-нибудь думаете обо мне?
Есть множество способов разрешения этой ситуации. С одной стороны, всегда помните: хотя неравенство может раздражать пациентов, оно в то же время важно и необходимо. Нам нужно быть значимыми фигурами в мыслях пациента. Фрейд указывал на то, что для терапевта важно быть настолько значимой фигурой в мыслях пациента, чтобы взаимодействия между пациентом и терапевтом начали влиять на ход симптоматики пациента (то есть чтобы психоневроз постепенно вытеснялся неврозом переноса). Нам нужно, чтобы сеанс психотерапии был одним из самых важных событий в жизни пациента.
Хотя в нашу задачу не входит покончить разом со всеми сильными чувствами по отношению к терапевту, бывают моменты, когда перенос оказывается слишком подавляющим; моменты, когда пациент настолько измучен своими чувствами по адресу терапевта, что необходим некий сброс давления. Я склонен даже усиливать тестирование реальности, отпуская комментарии по поводу внутренней жестокости психотерапевтической ситуации: базовая природа нашего соглашения диктует, чтобы пациент больше думал о терапевте, чем наоборот.
У пациента есть только один психотерапевт, в то время как у психотерапевта много пациентов.
Часто я нахожу полезной аналогию с учителем и указываю, что у учителя множество учеников, но у учеников только один учитель, и, разумеется, ученики больше думают о своем учителе, чем он о них. Если у пациента есть за плечами опыт преподавания, эта аналогия может быть особенно наглядной. Другие релевантные профессии – например, врач, медсестра, научный руководитель – тоже вписываются в эту аналогию.
Еще одно вспомогательное средство, которым я часто пользуюсь, обращаясь к личному опыту пациента, – это примерно такие слова: «Я знаю, вам кажется, что это несправедливо, что это проявление неравенства – то, что вы больше думаете обо мне, чем я о вас, что вы ведете долгие мысленные беседы со мной между сеансами, зная, что я не веду таких же разговоров с вами в своих фантазиях. Но это просто природа процесса. У меня были точно такие же ощущения, когда я сам проходил терапию, когда сидел в кресле пациента и жаждал, чтобы мой терапевт больше думал обо мне».
