К. В. Ягнюк
Терапевтическая встреча и ключевые навыки в психотерапии
Эмпатия в терапевтической коммуникации
Рассмотрение роли эмпатии в процессе терапевтического взаимодействия начнем с описания цикла эмпатического реагирования (по Барретт-Леннарду – Barrett-Lennard, 1981), включающего следующие фазы.
Фаза предварительных условий. Терапевт имеет эмпатическую установку по отношению к клиенту, который тем или иным образом выражает свой опыт. Эта стадия включает активную открытость со стороны терапевта к познанию переживания клиентом собственного Я и внешнего мира.
Фаза эмпатического резонанса. Условия предварительной фазы делают потенциально возможным следующий шаг, в котором слушатель входит в эмоциональный резонанс (настраивается на одну волну) с переживанием и личностными смыслами клиента, которые активизируются в его сознании. Резонирование можно определить как обращение терапевта внутрь себя, т. е. к чувствам, образам, воспоминаниям, смыслам, которые возникают в ответ на то, что он видит, слышит, чувствует вместе с клиентом.
Фаза выражения эмпатии. Эта фаза включает в себя выражение терапевтом эмпатического отклика. Эмпатия включает не только способность понять актуальные чувства, но и вербальное умение передать свое понимание ясным для клиента языком. Эмпатическая реакция может быть выражена намеренно и непроизвольно, словесно и через невербальные сигналы.
Фаза получения эмпатии. Передача эмпатии делает возможным заключительный этап процесса эмпатического реагирования. Адекватная эмпатия вызывает у клиента чувство, что его услышали, поняли ту или иную личностно значимую для него область внутреннего опыта, и это, как правило, приводит к эмоциональному облегчению и обретению смысла.
Фаза обратной связи. На этом этапе клиент вербально или невербально демонстрирует результат воздействия эмпатии терапевта. Если эмпатический отклик терапевта адекватен, это приводит к позитивным следствиям, например, терапевтическому молчанию или углублению процесса. Неверная эмпатическая реакция терапевта может привести к стремлению клиента более ясно донести свои переживания, а совершенно неадекватный отклик терапевта может привести даже к негативным последствиям, например, чувствам безнадежности, одиночества или агрессии.
Барретт-Леннард отмечает, что в реальной сессии выделенные фазы могут быть трудноразличимы. «При успешном эмпатическом слушании один эмпатический цикл, включающий в себя выделенные этапы, сменяется другим и так далее, однако при тщательном наблюдении и здесь удается увидеть признаки смены фаз» (Barrett-Lennard, 1981).
Воспользуемся выделенной Барретт-Леннардом последовательностью для более детального рассмотрения эмпатического процесса. Фаза предварительных условий предполагает наличие со стороны терапевта эмпатической установки по отношению к пациенту, который тем или иным образом выражает свой опыт. Серьезным испытанием для эмпатической установки терапевта может стать пациент, который способен лишь отчасти, неявным образом или весьма путанно выражать свои переживания. В этой весьма непростой ситуации терапевт должен быть способным воздерживаться от поспешных суждений. «Терапевт должен уметь переносить состояние незнания и быть готовым переживать неясность и неопределенность» (Vanaerschot, 1999). Представим ситуацию: терапевт слушает пациента, но не понимает того, что тот пытается донести до него. В это же самое время пациент может почувствовать, что не может ухватить и ясно выразить свои переживания. Как правило, этот момент у обоих участников диалога вызывает некоторое беспокойство. В данной ситуации совместно переживаемой неопределенности и неясности пациент может явно или неявно обратиться к терапевту с вопросом: «Понятно ли то, что я говорю?». В этот момент пациент стремится разделить свое затруднение по артикуляции смутно ощущаемого им смысла. Адекватный отклик терапевта, словами или невербально демонстрирующий признание и понимание сложности текущего момента и вместе с тем готовность пребывать в состоянии незнания, выступает в качестве начального момента поиска соприкосновения, предваряющего следующий шаг – установление эмпатического резонанса.
Фаза эмпатического резонанса включает не только настройку на одну волну с пациентом, но и осмысление тех чувств, образов и идей, которые возникают в ответ на то, что он видит, слышит, чувствует, находясь рядом с пациентом. «Терапевт генерирует гипотезы о внутреннем опыте клиента; эти гипотезы есть результат серии сопоставлений вербальных сообщений и невербальных сигналов пациента, а также внутренних референтов, которые терапевт имеет в своем распоряжении. Эти внутренние референты, а именно сходные с опытом пациента переживания, а также знания, почерпнутые из литературы, фильмов, личной психотерапии и теории психопатологии, действуют в качестве внутренних ресурсов, доступных для процесса соотнесения с феноменологическим миром пациента» (Vanaerschot, 1999). В результате когнитивной обработки и интуитивного выбора терапевт останавливается на определенном послании, которое в данный момент кажется ему наиболее верным, уместным и своевременным. Намерение терапевта выразить понимание и человеческое участие служит началом следующего этапа, а именно фазы выражения эмпатии.
Коммуникация эмпатии предполагает умение трансформировать понимание душевной жизни пациента в отклик, с помощью которого терапевт может разделить с ним свое понимание. Умение верно (ясно, сжато, образно и т. п.) и адекватно терапевтической ситуации (т. е. своевременно, с учетом контекста и терапевтических задач) сформулировать эмпатическую реакцию – это комплексная задача, вбирающая в себя навыки коммуникации и концептуализации.
Эмпатическая реакция терапевта должна быть согласована на вербальном и невербальном уровне. Конгруэнтность словесного сообщения и невербальной реакции терапевта подтверждает и усиливает сказанное им. Однако невербальное поведение терапевта может также отрицать его вербальное сообщение и, как следствие, запутывать пациента. Не стоит забывать о том, что когда слова и невербальные сигналы противоречат друг другу, люди больше верят языку тела.
Сопоставление терапевтом своего намерения и формы вмешательства – еще один важный элемент эмпатической коммуникации. Выбор содержания и формы эмпатического отклика предъявляет терапевту требование осознавать свои намерения, т. е. понимать, чего он хочет добиться и формулировать свои вмешательства в соответствии с этими задачами.
Передача терапевтом эмпатического сообщения знаменует переход к заключительной стадии эмпатического цикла. Готовность пациента принимать точную эмпатию терапевта и использовать ее для терапевтического продвижения, а также способность переносить неудачные попытки эмпатической коммуникации со стороны терапевта и адаптивно реагировать них – на мой взгляд, ключевой вклад со стороны пациента в эффективность терапевтического взаимодействия.
Проявление эмпатии терапевтом далеко не всегда приводит к желаемой цели. Роджерс указывал на важное условие терапевтической коммуникации – способность пациента воспринять эмпатию терапевта, которую он назвал открытостью новому опыту. Поскольку эмпатия – это двусторонние отношения, способность терапевта к проявлению эмпатии в существенной степени зависит от готовности пациента впустить другого в свой внутренний мир. «Некоторым индивидуумам вследствие их хрупкой связности Я крайне трудно вынести эмпатическую реакцию другого» (MacIsaac, 1999). «Существуют пациенты, которые сознательно или бессознательно хотят остаться непонятыми; они боятся быть понятыми, так как это угрожает им разрушением, поглощением или разоблачением» (Greenson, 1960). Обретаемая благодаря эмпатии близость может оживлять потаенный опыт прошлого, вселять надежду на удовлетворение ранее отвергнутых потребностей развития, но одновременно и страшить повторением опыта отвержения, утраты и наказания. Иначе говоря, эмпатия несет в себе потенциал к исцелению раненой души, однако условием такого исцеления является болезненное пробуждение и проработка проблематичного, конфликтного или травматического опыта прошлого, что объясняет реакции сопротивления. В. Тэхкэ привлекает наше внимание к тому, что порой встречаются неожиданные негативные реакции со стороны пациента после успешно разделенного эмпатического переживания и понимания. «Такие реакции, как правило, происходят после особенно „хорошего часа“, когда аналитик остался в приподнятом настроении, сравнимом с переживанием себя родителем как хорошего, заботливого и понимающего по отношению к своему ребенку, который теперь станет радостно и благодарно сотрудничать с ним» (Тэхкэ, 2001).
Роджерс неизменно подчеркивал, что все эмпатические реакции терапевта являются по сути пробными, подразумевающими обращение к клиенту «Правильно ли это?». Поэтому чрезвычайно важным с клинической точки зрения является вопрос о том, каким образом пациент реагирует на эмпатические сообщения терапевта. Некоторые ориентиры для оценки реакций пациента мы находим в руководстве Ю. Джендлина по абсолютному слушанию:
«Признаком правильности эмпатических реакций может быть молчание и заметное удовлетворение клиента, которое часто сопровождается расслаблением всего тела и глубоким дыханием. Такие моменты происходят время от времени, за чем, как правило, следуют дальнейшие шаги в терапевтическом исследовании. Более тонким признаком является всем нам знакомое ощущение, когда мы пытались передать что-то другому и наконец это удалось – ощущение, что нам нечего больше добавить. Пока человек разворачивает идею существует напряжение, сдерживание дыхания, а когда суть наконец-то выражена и точно понята другим, происходит расслабление, похожее на глубокий выдох. Важно принять такие моменты молчания (которые порой кажутся слишком длинными), не разрушать их говорением. В такие моменты человек испытывает внутреннее телесное умиротворение, которое позволяет подняться другим важным вещам.
Как узнать, когда вы совершили неверный шаг и что с этим делать? Если человек вновь и вновь говорит сходные вещи, это значит, что он чувствует, что вы еще не поняли его. Обратите внимание, как слова клиента отличаются от сказанного вами. Если вы не чувствуете разницы, тогда выразите ваше понимание снова и добавьте к этому: „Но это еще не все, или не совсем верно, да?“. Другим признаком неверного шага может быть невербальная реакция клиента. Так, в ответ на ваши слова лицо клиента может стать сконфуженным, напряженным, непроницаемым. Это указывает на попытку понять вас. По-видимому, вы сделали неверный шаг, что-то не поняли или привнесли. Если клиент сменил тему разговора (особенно на абстрактную или малозначимую тему), это означает, что он оставил надежду донести до вас личностно значимую тему. В этот момент вы можете прервать его и сказать что-то вроде: „Я все еще с тем, что вы пытались сказать о. Мне не удалось правильно понять то, что вы сказали, но я хотел бы понять“. Затем скажите только ту часть, в которой вы уверены, и попросите человека продолжить с этого места. Через какое-то время вы поймете то, что хотел сказать человек, возможно с третьей или четвертой попытки» (Gendlin, 1978).
При оценке обратной связи пациента следует учитывать его способность прощать эмпатические неудачи терапевта. Так, Л. Гринберг и Р. Эллиотт отметили, что порой клиенты вполне удовлетворены тем, что терапевт пытается их понять, воспринимая его неточные попытки отразить их переживания как эмпатические вследствие их намерения (Greenberg, Elliot, 1999). Вместе с тем не стоит упускать из виду тот факт, что признание негативных чувств к терапевту может быть трудным для пациента, так как он нуждается в терапевте. Пациенты могут скрывать свои реакции из уважения к авторитету терапевта и страха возмездия, поэтому обратная связь пациента имеет зачастую неявный характер.
Оценка результата воздействия эмпатии и использование отклика пациента в качестве обратной связи – одновременно и заключительная точка в цикле эмпатического реагирования, и момент начала нового эмпатического акта. Эмпатический отклик терапевта выступает в качестве способа настройки на переживания пациента. Реакция пациента на вмешательство позволяет терапевту осуществить «подгонку» собственного опыта и более точно настроиться на переживание пациента, создавая тем самым почву для точной эмпатии.
В качестве примера, в некоторой степени иллюстрирующего этапы эмпатического процесса, я хотел бы привести следующий отрывок из статьи Джендлина:
«Как-то один мой клиент сказал мне, что хотел бы знать, где же в больнице прячут ту самую электронную машину, которая заставляет людей возвращаться сюда. По его мнению, легко доказать, что машина такая есть, поскольку как иначе объяснить тот факт, что пациенты со свободным режимом добровольно возвращаются в больницу.
Я мог бы, конечно, начать доказывать ему, что никакой машины не существует, что будь она, я бы непременно о ней знал, неужели он не доверяет мне, это у него просто галлюцинации. Я мог бы завести разговор о его чувствах: мол, просто ему самому не нравится в больнице, и потому он не может понять, как это кто-то может прийти сюда по доброй воле. Но спросим себя, каково целостное переживание клиента в тот момент, когда он говорит об этой машине? В чем состоит „до-понятийный“, или „чувственный“ смысл, из которого исходят эти странные слова? Конечно, знать этого я не мог. Но я хотел как-то отреагировать на этот смысл. Поэтому мой ответ на вопрос прозвучал так: „Вы ощутили на себе какое-то влияние этой машины, о которой вы говорите?“. „Конечно, ощутил!“ – воскликнул он и стал рассказывать о том, как машина заставляет его быть „не самим собой“. Эту фразу я воспринял как некое сообщение о содержании внутреннего переживания, к которому были обращены мои слова… Далее клиент рассказал мне, что это его чувство „непохожести на самого себя“ появилось после того, как его родители переехали в деревню и он должен был добираться на автобусе за много миль по заснеженной равнине. Конечно, можно было усомниться, что одно это событие могло вызвать у него ощущение отчуждения от самого себя. Но, почувствовав, что этот эпизод – лишь один фрагмент из большой череды воспоминаний, где есть ощущение „сам не свой“, я вообразил бесконечный, мрачный путь в заснеженном автобусе каждый день, из года в год и, казалось, понял его чувство отрезанности от всех, кого он знал, затерянности там, вдали, в глуши, среди снежных заносов. Я подумал, что он сейчас заново переживает все эти годы, и сказал ему что-то об этой дороге в автобусе, о чувстве отрезанности, и эти слова стали для нас новым средством взаимопонимания. Он тоже после этого стал использовать выражение „чувство отрезанности“. Возможно, я назвал точное выражение для его чувства, но важнее здесь другое – то, что я обращался ко всему множеству ощущаемых клиентом смыслов и представлений, ко всему процессу переживания, который протекал в нем во время его рассказа, а не относился к его повествованию только как к вербальному сообщению. Действуя таким образом, можно, пусть и с преткновениями на каждом шагу, все же постепенно дойти до осмысленной коммуникации, даже если высказывания клиента странны и причудливы или поверхностны и тривиальны» (Джендлин, 1993)[3].
Завершая рассмотрение роли эмпатии в терапевтической коммуникации, представлю несколько идей, на мой взгляд, важных для психотерапевтической практики.
Общепринято мнение о том, что эмпатия терапевта вносит вклад в построение отношений сотрудничества между психотерапевтом и пациентом. Поскольку терапевтическая эмпатия предполагает уважение к внутренней системе координат пациента и подразумевает необходимость реакции подтверждения с его стороны, логично заключить, что прямым ее следствием будет также разделение власти в терапевтических отношениях. Так ли это на самом деле? Существуют разные мнения по этому поводу. Сторонники равенства в терапевтических отношениях и самораскрытия терапевта отвечают утвердительно. Существуют и те, кто хотя и разделяют мнение о важности сотрудничества и определенного рода партнерства в терапевтической диаде, все-таки считают, что близость (т. е. риск проявлять эту потребность) в психотерапии имеет по большей части односторонний характер. Равенство в терапевтических отношениях возможно примерно в той же степени, в какой это имеет место в отношениях между родителем и ребенком – мнение, которое напоминает нам о роли переноса в терапевтическом процессе. Очевидно, что доступ к приватной информации пациента, которую терапевт обретает через эмпатию, выступает в качестве источника его власти и влияния в терапевтических отношениях. Вместе с тем последовательная эмпатия терапевта служит своего рода гарантией, обеспечивающей пациента верой в то, что следствием его открытости эмпатии терапевта будет получение от него заботы, а не злоупотребление данной ему властью.
Еще одни важный вопрос, имеющий непосредственное отношение к роли эмпатии в терапевтической коммуникации, – критичное отношение пациента к себе и своему опыту. Смягчение критического отношения пациента к собственным переживаниям и психическим процессам, на мой взгляд, является одной из важнейших функций эмпатии в терапевтическом процессе. Эмпатическое обращение терапевта к переживаниям пациента обеспечивает пациента защитой от собственного внутреннего критика, который может уничтожить процесс обращения внутрь себя, назвав его бессмысленным, нелепым или неуместным. Благодаря эмпатическому обращению терапевта к источнику переживаний пациента он (через самоэмпатию) входит в резонанс с собственным переживанием и может более ясно выразить то, что было доселе неясным и спутанным. Непосредственный опыт того, как сам терапевт реагирует на ошибки и обнаружение ограничений собственных способностей, – еще один шанс смягчения самокритики пациента. Терапевты, которые признают свои ошибки, обеспечивают пациента примером того, как можно принимать свои недостатки и обращаться с возникающими в отношениях проблемами непонимания. Конструктивное разрешение переживаний непонимания вносит вклад в принятие пациентом собственного несовершенства и большему доверию в отношениях с людьми.
В какой-то степени проявление эмпатии в терапевтических отношениях безотносительно к конкретному содержанию высказывания содержит следующее послание: «Сейчас я внутри тебя (или «Сейчас ты внутри меня»), и это имеет важное значение для тебя, для нас обоих». Данное утверждение содержит некоторый сексуальный подтекст. Дэвис указал на глубоко проникающий и соблазняющий характер психоаналитического процесса, его провоцирующее воздействие на возникновение эротических чувств в переносе и контрпереносе. «Психическое проникновение может быть нежным и любящим или агрессивным и эксплуатирующим, чрезвычайно интимным и глубоко разоблачающим, в равной степени как обогащающим, так и унижающим» (Davies, 2001). Удивительно, но я не обнаружил ни одной работы, в которой рассматривалась бы или хотя бы гипотетически высказывалась возможность связи между эмпатией и появлением в терапевтических отношениях эротических чувств. Оценка потенциального вклада эмпатии в бессознательную эротизацию отношений терапевтической пары – задача будущих клинических наблюдений.
Внутренняя рабочая модель пациента как ориентир для эмпатической откликаемости
В свое время Р. Гринсон, а затем Р. Шафер высказал идею развития внутренней рабочей модели пациента в качестве ориентира для эмпатической откликаемости терапевта (Eagle, Wolotzky, 1999). Так, Гринсон видел задачу терапевта в построении рабочей модели пациента, включающей физическую внешность, аффекты, жизненные переживания, способы поведения, установки, защиты, ценности и фантазии, а также ожидания и предвосхищения терапевта относительно его потенциальных сторон (Greenson, 1960). По мнению Шафера, эмпатия позволяет терапевту создать психическую модель пациента, обеспечивает его бдительность к сигнальным аффектам и разделяемым фантазиям в ответ на ассоциации пациента. Кроме того, эмпатия требует готовности со стороны терапевта подвергать рефлексии эти реакции, осмыслять их как возможные намеки относительно эмоциональных аспектов и значений действий пациента в ходе лечения (Shafer, 1983).
Исходя из данных представлений, эмпатию можно определить как процесс построения, проверки и разработки временных рабочих моделей пациента, вбирающих в себя знания касательно внутреннего мира пациента, а также присущих ему особенностей межличностного функционирования.
Тэхкэ высказал сходную идею, акцентируя способность терапевта создавать внутри себя целостное представление о душевной жизни пациента, а также взаимный характер идентификаций в терапевтической паре, создающий потенциал для эмпатической связи. Определяя значение эмпатии в лечении пограничного пациента, он отмечал: «Эмпатическое описание никогда не может быть точной копией переживания пациента вследствие того факта, что его (аналитика) переживание и описание внутренней ситуации пациента – это продукты более структурированной психики, чем та, которую имеет в своем распоряжении пациент. Эти более продвинутые структуры аналитика включают установившиеся способности к переживанию чувств, их представлению и вербализации, которые у пациента либо отсутствуют, либо недостаточно развиты. Даже когда аналитик старается описывать эмпатическое переживание как можно точнее и исключительно с точки зрения пациента, различие между его собственным структурным оснащением и оснащением пациента будет неизбежно ощущаться последним – в идеале не столько как отличие, а как дополнение к его собственному способу переживания… Именно такое дополнение к собственному переживанию пациента служит основанием его идентификации с описанием аналитика. При условии, что эмпатическая идентификация аналитика с пациентом была точной, его дополнение к переживанию пациента склонно иметь отношение к эмпатическому потенциалу у пациента, к чему-то такому, что нормально структурированный человек станет переживать в ситуации пациента. Эмпатическое описание аналитиком переживания пациента, являющегося дополнением аналитика, обеспечивает эмпирическую и репрезентативную модель для такого потенциально возможного переживания. В случае, когда выполнены другие предварительные условия для идентификации, пациент может теперь идентифицироваться с этим новым образом себя, включая дополнение, присутствующее в эмпатическом описании аналитика» (Тэхкэ, 2001).
