Коллектив авторов
Детские болезни. Полный справочник
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ
Основными функциями нервной системы являются регуляция всех физиологических процессов в организме и непрерывная адаптация его к функциям внешней среды.
Органы чувств обеспечивают поступление сигналов извне в центральную нервную систему. Нервная система закладывается уже на первых этапах развития эмбриона (2-3-я неделя), в течение внутриутробного периода происходит ее интенсивный рост и развитие.
Ребенок рождается с незрелым мозгом, его дальнейшее развитие и дифференцировка происходят под воздействием внешней среды до 20-25-летнего возраста.
Оценка нервно-психического развития происходит в соответствии с разработанными стандартами развития. На первом году жизни оценка развития проводится ежемесячно, на втором году – 1 раз в квартал, на третьем – 1 раз в полугодие.
Психомоторное развитие – это развитие интеллектуальных и двигательных навыков в зависимости от возраста, врожденных и наследственных качеств ребенка. Благодаря этому происходит взаимодействие ребенка с внешней средой.
Психика ребенка имеет следующие этапы развития:
1) соматовегетативный, или первые два года жизни;
2) психомоторный, или 3-6-й годы жизни;
3) этап формирования стабильного эмоционального фона, или 7-10-й годы жизни;
4) аффективно-идеаторный этап – 11–12 лет.
В отдельные периоды отмечаются повышенная ранимость и чувствительность психики. Это отмечается в виде возрастных кризисов в 2–4 года, 7–8 лет, в период полового созревания (см. табл. 3–8).
Таблица 3
Показатели нервно-психического развития детей первого года жизни (Н. М. Келованов, С. М. Кривина, Э. Л. Фрухт, 1985 г.)
Продолжение табл. 3
Продолжение табл. 3
Продолжение табл. 3
Окончание табл. 3
Таблица 4
Показатели нервно-психического развития второго года жизни (М. Н. Аскарина, К. П. Печора, 1978 г.)
Окончание табл. 4
Таблица 5
Показатели нервно-психического развития третьего года жизни
Таблица 6
Показатели нервно-психического развития четвертого года жизни
Таблица 7
Показатели нервно-психического развития пятого года жизни
Окончание табл. 7
Таблица 8
Показатели нервно-психического развития шестого года жизни
Во внутриутробном периоде уже развита тактильная чувствительность, которая имеется у плода к концу 9-й недели жизни, на поступление тактильной информации поверхность тела плода проявляет себя уже на 14-й неделе жизни, к четвертому месяцу внутриутробной жизни плод слышит и вздрагивает при громких звуках.
В периоде новорожденности ребенок большую часть времени спит. Связь с внешним миром вначале происходит за счет выраженных безусловных рефлексов:
1) пищевых – сосательного, хоботкового и др.;
2) опоры – при поддержке подмышек стоит на всей стопе;
3) опоры автоматической ходьбы – переступает;
4) рефлекса ползания – отталкивается ножками от опоры в положении на животе и передвигается;
5) хватательного – сжимает палец, прикоснувшийся к ладони.
Первым условным рефлексом является рефлекс на подготовку к кормлению. Зрительное сосредоточение появляется у грудных детей на первом месяце жизни, ребенок фиксирует взгляд на 3-й неделе жизни. У него совершенствуются тактильный, вестибулярный анализаторы.
Ребенок держит голову, тянется руками к предметам. У ребенка исчезает гипертонус мышц, угасает часть врожденных рефлексов: автоматической ходьбы, ползания, опоры, хватательного. Быстро формируются рефлексы со зрительным и слуховым анализаторами. У ребенка отмечаются двигательная активность, улыбка, гуление. Начинает формироваться интеллектуальное развитие, ребенок тянет руку к игрушкам. Период бодрствования увеличивается, время сна сокращается с 18 до 15 ч.
Во втором полугодии жизни ребенок начинает понимать обращенную к нему речь, выполняет простейшие задания. Днем спит дважды, сон укорачивается до 14–16 ч. Садится сам, ползает, а затем стоит, ходит с поддержкой, а затем самостоятельно. Начинает формироваться вторая сигнальная система, формируется высшая нервная деятельность ребенка. Начинает развиваться речь. Ребенок сначала произносит слоги, а затем – и двусложные слова.
На втором году жизни словарный запас составляет до 300 слов. Он самостоятельно ест, умеет одеваться.
На 3-6-м году жизни совершенствуются двигательные умения. Ребенок рисует прямые линии, окружности.
По Керну-Ирасеку производится оценка школьной зрелости.
Ребенок по данному тесту должен нарисовать человека со всеми частями тела: голова, туловище, конечности, волосы, уши; на лице должны быть обозначены глаза, рот, нос, на руке – пять пальцев. Он должен уметь срисовать группы точек – семь точек диаметром 1 мм с расстоянием между ними 1 см, срисовать фразу «Он ел суп» с учетом вертикального размера букв образца – 1 см, заглавной – 1,5 см. Оценка теста проводится по пятибалльной системе: 1 балл – наилучшая, 5 баллов – наихудшая.
В возрасте 4–6 лет совершенствуется речь, ребенок хорошо понимает смысл речи, использует многословные фразы, обобщения нескольких групп предметов. Хорошо развита игровая деятельность ребенка. Ребенок играет со взрослыми, обеспечивает уход за собой. Воспринимая окружающее, создает многочисленные фантазии.
Стабильный эмоциональный фон формируется в 7-10 лет. Ребенок становится независимым, у него появляются эмоциональные привязанности, эстетические представления, начинает формироваться чувство долга, ответственности, необходимости завершения начатого дела.
В возрасте 11–12 лет начинается половое созревание, которое определяет поведенческие особенности, общение детей друг с другом и окружающими. Ребенок хочет быть независимым. У него формируется собственное «я».
Формирование познавательной функции ребенка оценивается по степени его психомоторного развития в различные возрастные периоды:
1) в 2 месяца ребенок начинает улыбаться;
2) в 4 месяца узнает маму;
3) в 6 месяцев поворачивает голову к движущемуся предмету;
4) в 1 год ищет спрятанный предмет; учится играть с игрушками;
5) в 3 года знает свое полное имя;
6) в 4 года умеет считать;
7) в 5 лет знает дату своего рождения, домашний телефон, адрес.
Существует масса таблиц для определения соответствия возрасту определенных навыков. Если ребенок не владеет навыками возрастной группы, говорят о дисгармоничном развитии. Если отмечается отставание более чем на два интервала, говорят об отставании психомоторного развития, на три – о задержке психомоторного развития, а если опережает на три интервала, констатируют опережение психомоторного развития (см. табл. 9).
Таблица 9
Сроки и параметры психометрии у детей первых 3 лет жизни (под редакцией М. Ф. Резниковой, 2007 г.)
Окончание табл. 9
Примечания: Г – грамматика, В – вопросы, О – одевание, К – кормление, Ф – восприятие формы, Цв – восприятие цвета, * – показатель, проверяемый в дошкольных учреждениях (детском саду, доме ребенка, а в некоторых ситуациях – и в семье).
Оценка психомоторного развития проводится в установленные сроки: на первом году жизни ребенка – ежемесячно, на втором – 1 раз в квартал, на третьем – 1 раз в полугодие (см. табл. 10).
Таблица 10
Качественная и количественная оценка НПР у детей (К. Л. Печора, 1978 г.)
Примечания: диапазон между показателями, равный одному эпикризному сроку (фиксированные возрастные интервалы), свидетельствует о дисгармоничном развитии; составляющий 2 и более эпикризных срока – о резко дисгармоничном развитии. При оценке развития новорожденных группу развития не определяют. В заключении отмечают соответствие, опережение или отставание.
Для определения групп развития необходимо:
1) знать показатель, соответствующий возрасту по таблице;
2) если указанного умения нет, определять возрастную группу, где он имеется, пропуская возрастные сроки, пока не определится необходимый показатель;
3) при задержке развития отыскивать показатель с низким уровнем и определять группу развития 1, 2, 3, 4, 5.
Кроме этого, определяется равномерная или неравномерная задержка развития. В случае равномерного опережения определяется темп развития.
ГЛАВА 2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Одним из основных условий правильного развития ребенка является хорошо сформированная и функционирующая опорно-двигательная система. К моменту рождения структурная дифференцировка костной системы не закончена. Особенностью костной ткани у детей является то, что эпифизы трубчатых костей, костей кисти и стопы состоят из хрящевой ткани.
Первые ядра окостенения в хрящевой ткани закладываются на 7-8-й неделе внутриутробного развития эмбриона. После рождения ребенка костный скелет увеличивается, одновременно перестраивается структура костной ткани. У плода и новорожденного она имеет волокнистое строение, к 3–4 годам появляется пластинчатое строение костей.
Костная ткань детей содержит большее количество воды и органических веществ и меньшее – минеральных веществ. Эти особенности отличают кости ребенка от костей взрослого, они у ребенка более податливы, эластичны при давлении и сгибании. Они имеют меньшую хрупкость. В связи с более толстой надкостницей переломы у детей часто бывают поднадкостными.
Рост костей у них происходит благодаря хорошему кровоснабжению. После появления точек окостенения удлинение костей происходит за счет ростковой хрящевой ткани, которая находится между окостеневшим эпифизом и метафизом. Рост костей в толщину происходит за счет надкостницы, при этом со стороны костномозгового пространства происходит увеличение размера кости в поперечнике.
ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПА
Череп новорожденного имеет более развитую мозговую часть по сравнению с лицевой частью и состоит из парных и непарных костей, которые разделяются швами. Швы закрываются к неонатальному периоду, зарастают полностью к 7 годам. Там, где соединяются кости, в определенных местах образуются роднички:
1) большой – между лобными и теменными костями, размером 2,5 × 3 см;
2) малый – между затылочными и теменными костями;
3) боковые – по два с каждой стороны.
Если происходят раннее закрытие большого родничка и заращение швов, это может свидетельствовать о микроцефалии.
ОСОБЕННОСТИ ПОЗВОНОЧНИКА
Позвоночник у новорожденных не имеет изгибов, он прямой, с небольшой выпуклостью кзади. По мере развития двигательных умений развиваются и изгибы позвоночника:
1) шейный лордоз (изгиб кпереди) возникает, когда ребенок начинает держать голову;
2) грудной кифоз (изгиб кзади) возникает, когда ребенок самостоятельно садится;
3) поясничный лордоз появляется после 9-12 месяцев, когда ребенок начинает ходить.
Грудной кифоз окончательно формируется в 6–7 лет, поясничный лордоз – в школьном возрасте. В возрасте 5–6 лет центр тяжести находится ниже пупка, а к возрасту 13 лет – ниже уровня гребешков подвздошных костей.
ОСОБЕННОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
У ребенка на первом году жизни грудная клетка имеет бочкообразную форму: широкая, ребра расположены горизонтально. Когда ребенок научился ходить, грудина несколько опускается, а ребра приобретают наклонное положение. Ребра ребенка легко прогибаются, глубина вдоха ребенка зависит от экскурсии диафрагмы.
ОСОБЕННОСТИ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
У ребенка трубчатые кости состоят из определенных частей. Диафиз и эпифиз соединены между собой прослойкой хряща метафиза. В этих местах имеется богатое кровоснабжение и замедленный ток крови, что обеспечивает образование трубчатых костей.
ОСОБЕННОСТИ КОСТЕЙ ТАЗА
Кости таза у детей первого года жизни похожи на воронку. Тазовые кости по женскому и мужскому типу развиваются во время полового созревания.
Зубы. Сначала у ребенка прорезываются молочные зубы (см. табл. 11, 12).
По срокам прорезывания постоянных зубов оценивается уровень биологической зрелости. Количество появившихся постоянных зубов считается в сумме на верхней и нижней челюстях.
Таблица 11
Схема прорезывания и выпадения молочных зубов (Фомин В. А., 2003 г.)
Таблица 12
Сроки прорезывания постоянных зубов, в годах (Рзянкина М. Ф., 2007 г.)
Окончание табл. 12
Меньшее количество зубов говорит о замедленном темпе развития постоянных зубов.
В определенной последовательности также происходит становление прикуса.
Прикус молочных зубов формируется к 2,5 года. Для него характерны: малые промежутки между зубами, отсутствие стертости зубов, дистальные поверхности верхнего и нижнего резцов расположены в одной фронтальной плоскости, верхние резцы немного прикрывают нижние.
В возрасте 3,5–6 лет возникают межзубные щели, зубы стираются, нижние и верхние не совпадают. Появляется прямой прикус. Молочный прикус имеет значение для развития речи и способности пережевывать пищу.
После начала прорезывания постоянных зубов появляется смешанный прикус, когда начинают появляться первые постоянные зубы и выпадать молочные зубы.
В 5 лет появляются первые постоянные зубы, в 11 лет прорезываются вторые моляры. Третьи моляры появляются в 17–20 лет.
Существует формула прорезывания зубов:
Х = 4n – 20,
где n – возраст ребенка.
Исследование костной системы проводится путем осмотра, который проводится сверху вниз. При этом обращается внимание на форму и симметричность, участие грудной клетки в акте дыхания, наличие деформации скелета. Оценивается осанка ребенка, когда он стоит. В случае нарушения осанки имеется боковое искривление позвоночника – сколиоз.
При осмотре верхних и нижних конечностей определяются их длина и наличие деформаций.
Осмотр костной системы проводится в определенной последовательности: в фас, сбоку, со спины, определяется также нарушение походки.
По итогам осмотра составляется тестовая карта.
Таблица 13
По результатам тестирования делаются следующие выводы:
1) без отклонений, когда по всем пунктам имеется отрицательный результат;
2) незначительные отклонения при положительных ответах по п. 3–7;
3) значительные отклонения при положительных ответах по п. 1, 2, 8, 9, 10. В этих случаях необходимы консультация ортопеда, более детальное обследование с применением рентгенографического анализа.
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ РЕБЕНКА
У эмбриона мышцы начинают закладываться на 6-7-й неделе беременности. До 5 лет мышцы ребенка развиты недостаточно, мышечные волокна короткие, тонкие, нежные и почти не прощупываются в подкожно-жировом слое.
Мышцы детей нарастают к периоду полового развития. На первом году жизни они составляют 20–25 % массы тела, к 8 годам – 27 %, к 15 годам – 15–44 %. Увеличение мышечной массы происходит за счет изменения размера каждой миофибриллы. В развитии мышц важную роль играет соответствующий возрасту двигательный режим, в более старшем возрасте – занятия спортом.
В развитии мышечной деятельности детей большую роль играют тренировки, повторяемость и совершенствование быстрых навыков. С ростом ребенка и развитием мышечного волокна увеличивается интенсивность нарастания мышечной силы. Показатели мышечной силы, определяемой с помощью динамометрии. Наибольшее увеличение силы мышц происходит в возрасте 17–18 лет.
Различные мышцы развиваются неравномерно. В первые годы жизни формируются крупные мышцы плеч и предплечий. До 5–6 лет развиваются двигательные умения, после 6–7 лет развиваются способности к письму, лепке, рисованию. С 8–9 лет нарастает объем мышц рук, ног, шеи, плечевого пояса. В период полового созревания отмечается прирост объема мышц рук, спины, ног. В 10–12 лет координация движений улучшается.
В периоде полового созревания из-за нарастания массы мышц появляются угловатость, неловкость, резкость движений. Физические упражнения в этот период должны быть строго определенного объема.
При отсутствии двигательной нагрузки на мышцы (гипокинезии) возникает задержка развития мышц, могут развиться ожирение, вегетососудистая дистония, нарушение роста костей.
Для различных видов спорта существует допустимый возраст для занятий в детской спортивной школе с участием в соревнованиях.
В 7–8 лет допускаются занятия спортивной, художественной гимнастикой, горными видами лыжного спорта, фигурным катанием на коньках.
С 9 лет разрешаются занятия на батуте, биатлон, лыжное двоеборье, прыжки с трамплина, шахматы.
В 10 лет разрешается начать занятия волейболом, баскетболом, борьбой, академической греблей, ручным мячом, фехтованием, футболом, хоккеем.
В 11 лет рекомендуется начать заниматься греблей на байдарках, конькобежным спортом, легкой атлетикой, санным, стрелковым спортом.
В 12 лет – бокс, велосипед.
В 13 лет – тяжелая атлетика.
В 14 лет – стендовая стрельба.
ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Исследование мышечной системы проводится визуально и инструментально.
Визуально и пальпаторно оцениваются степень и равномерность развития мышечных групп, их тонус, сила, двигательную активность.
Мышечная сила у детей раннего возраста определяется попыткой отнять игрушку. У детей более старшего возраста проводится ручная динамометрия.
При инструментальном обследовании мышечной системы измеряют механическую и электрическую возбудимость с помощью электромиографов, хронаксимометров.
ГЛАВА 3. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ
Кожа представляет собой сплошной защитный покров, отграничивающий внутреннюю среду организма от воздействия внешней среды.
В состав кожи входят: эпидермис – поверхностный слой с его придатками (это волосы, ногти, потовые железы), дерма, подкожно-жировая клетчатка (гиподерма).
Площадь кожи у ребенка, приходящаяся на 1 кг массы, больше, чем у взрослого. Толщина кожи определяется полом и возрастом и составляет от 0,5 до 4 мм. У ребенка кожный покров нежнее и тоньше, чем у взрослого. Наиболее тонкая кожа располагается на веках, более толстая – на подошвах.
Эпидермис у детей имеет свои особенности. Он состоит из 5 слоев. Базальный слой у новорожденного выражен хорошо. Чем меньше ребенок, тем менее выражен зернистый слой эпидермиса, поэтому кожа у новорожденного прозрачная, через нее видны капилляры. Сверху кожи располагается роговой слой эпидермиса. У новорожденного он состоит из 3 слоев клеток ороговевшего эпителия и содержит больше воды. У детей эпидермис слабо прикрепляется к дерме, граница между ними неровная. Благодаря этим особенностям в месте прикрепления эпидермиса образуются пузыри, что часто наблюдается при инфекциях кожи.
Секретом сальных желез является сыровидная смазка, которой покрыто тело новорожденного ребенка.
Если у взрослых гистологически дерма имеет волокнистое строение с отдельными включениями клеток, у детей в возрасте до 6 лет она имеет клеточную структуру.
Волосы у новорожденных пушковые, в первые месяцы жизни они выпадают, заменяются на постоянные. В период полового созревания они появляются в подмышечных впадинах и на лобке.
У новорожденных детей ногти достигают конца фаланг.
Сальные железы начинают функционировать к 7-му месяцу внутриутробной жизни. На носу, щеках они могут образовывать беловато-желтые точки, самостоятельно исчезающие к 2–3 месяцам, когда формируются выводные протоки сальных желез.
У новорожденных детей кожа имеет свои особенности. Она покрыта сыровидной смазкой, отечная, бледная.
ФУНКЦИИ КОЖИ РЕБЕНКА
Защитная функция у детей снижена, кожа легко ранима, имеется склонность к шелушению, она легко инфицируется.
Дыхательная функция кожи благодаря хорошему кровоснабжению выражена достаточно хорошо. Зато выделительная функция у детей раннего возраста развита хуже.
Кожа ребенка имеет большую всасывательную способность. В ней много рецепторов, она является органом чувств, воспринимающим раздражения окружающей среды.
В коже происходит образование биологически активных веществ.
ОСОБЕННОСТИ ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ
Основной функцией подкожно-жировой клетчатки является теплопродукция, не связанная с мышечными сокращениями. При длительном охлаждении жировая ткань может полностью исчезнуть. При дефиците питания подкожно-жировой слой истончается.
В брюшной и грудной полостях, забрюшинном пространстве жир у детей почти отсутствует. Он образуется к 5–7 годам.
Повышенное содержание твердых кислот влияет на то, что тургор тканей у детей грудного возраста более плотный, отмечается склонность к образованию уплотнений (отеку кожи).
Для детей характерно наличие бурой жировой ткани, которая располагается в клетчатке шеи и спины, в некоторых внутренних органах, крупных сосудах. Эта ткань обеспечивает теплопродукцию в периоде новорожденности. При похудании подкожно-жировой слой исчезает в определенной последовательности: вначале – на животе и груди, затем – на конечностях и в последнюю очередь – на лице.
Для оценки состояния кожи производятся осмотр, пальпаторное исследование, определение тургора тканей, эластичности кожи, кожных сосудов и дермографизма.
Пальпация производится поверхностно, осторожно.
Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу без подкожно-жирового слоя в небольшую складку, а затем отпустить. При хорошей эластичности кожная складка сразу распрямляется. В случае, если расправление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи снижена. Обычно определение эластичности проводится на тыльной части кисти.
Тургор тканей определяется сдавливанием всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мышц на верхней трети бедра с внутренней стороны. Снижение тургора тканей происходит при дистрофии, заболеваниях органов пищеварения, а также в случаях обезвоживания организма.
Влажность кожи может быть изменена в сторону как увеличения, так и уменьшения. Она определяется путем поглаживания на симметричных участках. В норме влажность умеренно выражена, при заболеваниях возникают сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.
Дермографизм выявляется проведением сверху вниз кончиками пальцев по коже груди. Обычно на линии проведения появляется белая или красная полоса. Красный дермографизм проявляется при повышении тонуса парасимпатической системы, белый – указывает на повышение тонуса симпатической системы. Дермографизм может быть валикообразным, разлитым или неразлитым.
Для определения температуры тела проводится термометрия. Различают повышение температуры тела общее и местное.
Состояние подкожно-жирового слоя определяется пальпацией. Для этого ощупывается не только кожа, но и подкожно-жировой слой. Различается нормальное, избыточное, недостаточное отложение жира. Толщина складки определяется на животе, на уровне пупка, на уровне грудины, на спине, под лопатками, на внутренней стороне щек. У детей до трехлетнего возраста величина подкожно-жирового слоя достигает 0,8–1,5 см.