Коллектив авторов
Полный медицинский справочник диагностики
Климактерическая миокардиопатия (кардиалгия)
Кардиалгии, связанные с климактерическим периодом, заслуживают особого внимания. Для этих нарушений характерны выраженные вегетативные изменения, проявляющиеся приливами крови (в основном в области головы и верхней части туловища), потоотделением, ознобами, парестезиями преимущественно в ночное время.
Изменения, наблюдаемые при климаксе, подразделяют на климактерическую кардиалгию, когда боль в области сердца не сопровождается изменениями сердца или нарушениями ритма, и климактерическую кардиопатию, характеризующуюся изменениями на ЭКГ и нарушением ритма сердечной деятельности.
Механизм развития этих изменений в настоящее время до конца не ясен. При установлении клинического диагноза климакса учитывают следующие признаки:
1) вегетативные явления (ощущения прилива и отлива, чувство жара и т. д.);
2) изменения в нервно-психической сфере (раздражительность, эмоциональная лабильность, слезливость, бессонница, ухудшение памяти, неустойчивое настроение, различные страхи, особенно связанные с состоянием здоровья);
3) мочеполовые симптомы климакса (у мужчин) – снижение либидо и угасание потенции на фоне вегетативных нарушений, гипертрофия предстательной железы и связанные с этим дизурические явления. При патологическом климаксе предстательная железа увеличивается, в то время как физиологически с возрастом она уменьшается.
Однако часто у таких больных не только нет сексуальных расстройств, а наоборот, иногда в начале климакса повышается половая функция; больные жалуются на заболевания внутренних органов. Диагностические затруднения в таких случаях обусловлены тем, что проявления климактерического невроза обычно совпадают по времени с активной стадией атеросклероза, и на фоне климакса ИБС может впервые проявиться и протекать атипично.
Симптомы. Интенсивность болей, а также в значительной мере их локализация и иррадиация не могут быть достаточным диагностическим критерием. Боль локализуется чаще в левой половине грудной клетки, иррадиирует в левую руку. Диагностическое значение имеют длительность боли, условия, при которых она возникает, эффективность противоболевых средств. Боль носит часто длительный, постоянный характер, не связана с физической нагрузкой, наоборот, чаще возникает в покое, при волнении; в части случаев физическая нагрузка даже уменьшает интенсивность боли.
При климактерических кардиалгиях прием нитроглицерина эффекта не дает, лучше назначать седативные средства и бета-блокирующие препараты. Боль сопровождается выраженными вегетативными проявлениями – ознобом, потоотделением, усиленным мочеотделением, приливами крови, одышкой, не связанной с физическим напряжением, сердцебиениями, колебаниями артериального давления.
Для дифференциальной диагностики климактерической миокардиопатии (кардиалгии) проводят исследование ЭКГ, нагрузочные тесты (позволяющие точно и постепенно дозировать физическую нагрузку), индераловую пробу, коронарографию. Но ко всем результатам исследования следует относиться довольно осторожно, так как в этот период времени активно развивается атеросклеротический процесс.
Невроз сердца
Симптомы. Довольно часто боль в области сердца связана с неврозами сердца. По данным статистики, 10–30% больных, обращающихся по поводу жалоб на боли в сердце, составляют больные с функциональными заболеваниями сердца.
У больных с неврозами сердца боль в области сердца может быть двух разновидностей: либо настоящая ангинозная боль, возникающая после эмоциональных напряжений и, реже, после физической нагрузки, либо постоянная длительная боль в области верхушки сердца, иногда пульсирующего характера, сопровождающаяся значительной кожной гиперестезией в области сердца, а также левой лопатки и руки. Боль может усиливаться при форсированном дыхании, чем напоминает боль в плевре. В части случаев наряду с постоянной болью периодически развиваются приступы острой колющей боли.
Боль при неврозах сопровождается другими проявлениями нарушения нервной регуляции как сердца (ощущением сердцебиений при ускоренном или иногда даже нормальном числе сердечных сокращений), так и сосудистых реакций (повышением уровня артериального давления, приливами крови к лицу, покраснением лица).
Однако на основании субъективных ощущений нельзя четко дифференцировать неврозы и приступы стенокардии; объективные данные при этих двух процессах также очень скудные и сходные.
Для проведения дифференциальной диагностики необходим тщательный анализ всех субъективных, объективных и инструментальных данных (как то: неоднократная регистрация ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой, исследование активности ферментов и других биохимических показателей крови). Неврозы могут протекать как с изменениями ЭКГ, так и без них.
Проявление невроза сердца часто сочетается с проявлениями общего невроза. Больные испытывают чувство постоянной тревоги, беспричинное беспокойство, повышенную нервную возбудимость, характерны несдержанность, вспыльчивость, ухудшение сна.
Течение неврозов сердца длительное и доброкачественное, характеризующееся обилием субъективных ощущений при отсутствии симптомов органического поражения сердца.
Необходимо помнить, что для ранних стадий атеросклеротического процесса характерны невротические проявления; начальную стадию атеросклероза можно характеризовать как нейрометаболическую, так как в этой стадии наблюдаются почти исключительно явления общего невроза, в первую очередь проявляющегося сердечно-сосудистым неврозом в сочетании с обменными нарушениями при отсутствии признаков органического процесса.
Перикардит
Причиной боли в грудной клетке может быть острый перикардит, который нередко трудно отличить от инфаркта миокарда, так как многие симптомы (боль в области сердца, одышка, лихорадка, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, появление шума трения перикарда) наблюдаются и при инфаркте миокарда.
Перикардит чаще всего развивается как осложнение хронических и острых заболеваний – туберкулеза, ревматизма, сепсиса, коллагеновых болезней, поражения почек с развитием уремии, пневмонии, острых аллергических реакций после введения сывороток и антитоксинов, но может быть и самостоятельным заболеванием.
Перикардитом нередко осложняется инфаркт миокарда в связи с переходом воспалительного процесса с миокарда на перикард, чаще на 2–3-й день болезни, или вторично (через несколько недель), как проявление синдрома Дресслера. В старших возрастных группах (после 50 лет) перикардиты бывают опухолевого происхождения.
В последние годы все чаще описываются так называемые идиопатические перикардиты, в развитии которых, возможно, играют роль вирусная инфекция, аллергическая перестройка.
Различают сухой и экссудативный перикардит.
Симптомы. При сухом перикардите на поверхности перикардиальных листков откладывается фибрин, иногда сердце становится ворсинчатым; при экссудативном перикардите в полости перикарда образуется воспалительный выпот.
При перикардите боль в груди подострая или тупая, начинается постепенно, отличается однообразием и длительностью (в течение многих часов и дней). Боль в груди, а иногда и в надчревной области при движении, дыхании, кашле, глотании, в положении лежа усиливается, поэтому больные предпочитают находиться в сидячем положении с наклоненным вперед туловищем или ходить.
Иногда больные ощущают, как будто кто-то забил кол в область грудной клетки. В отдельных случаях перикардит начинается в виде приступа внезапной, интенсивной режущей или давящей боли за грудиной. Боль в течение многих часов наводит врача на мысль об инфаркте миокарда, особенно если больной находится в коллаптоидном состоянии.
Иррадиация боли менее характерна, чем при стенокардии, боль носит скорее локальный характер. Однако нередко больные жалуются на боль в надчревной области или за грудиной, отдающую в верхнюю часть живота, правое предплечье, правую половину грудной клетки, правое плечо. Реже боль распространяется по левой половине грудной клетки, отдает в левую лопатку, ощущается при глотании.
Атеросклероз грудной аорты
Упорная боль в груди, особенно в верхней трети грудины, возможна при атеросклерозе грудной аорты.
Симптомы. Отсутствует характерная для коронарной боли иррадиация, боль длительная, появляется зачастую после физической нагрузки, продолжительная (в течение многих дней и недель), в то время как боль, связанная с недостаточностью коронарного кровообращения, продолжается не более получаса, за исключением случаев развития острой недостаточности венечного кровообращения; после приема антиангинальных средств (нитроглицерина) боль не проходит.
Заболевания органов дыхания
Поражение плевры
Нередко боль в грудной клетке является следствием заболеваний органов дыхания, прежде всего заболеваний плевры.
Поражение плевры может быть причиной боли и при заболеваниях легких (раке легкого, крупозной пневмонии, плевропневмонии). Боль в грудной клетке наряду с упорным кашлем и одышкой может быть одним из ранних проявлений рака легкого.
Симптомы. Из поражений плевры преобладают сухие (фибринозные) плевриты как инфекционного, так и токсического происхождения, а также травматические плевриты. Тяжелый приступ боли в грудной клетке может привести к развитию спонтанного пневмоторакса как у больных с заболеваниями легких, так и у практически здоровых.
Боль, подобная боли при инфаркте миокарда, может возникнуть при тромбозе основного ствола или крупных ветвей легочной артерии, инфаркте легкого.
Мучительная, очень сильная боль характерна для больных злокачественными опухолями плевры.
Резкая боль в грудной клетке упорного характера наблюдается при актиномикозе легких в связи с распространением воспалительного процесса и прорастанием актиномицетами межреберных нервов, а также с вовлечением нервных ганглиев.
Спонтанный пневмоторакс
Симптомы. Болевой синдром возникает при спонтанном пневмотораксе. Под спонтанным пневмотораксом пони мают попадание воздуха в плевральную полость при отсутствии повреждения грудной стенки в случае прорыва в плевральную полость туберкулезной каверны, абсцесса легкого, буллезной эмфиземы, прорыва кист легкого, поражения сосудов малого круга (при системных заболеваниях соединительной ткани, в частности при ревматизме). Внезапно попавший в плевральную полость воздух раздражает плевру, вызывает рефлекторные и болевые ощущения.
Появляется острая колющая боль в груди со стороны поражения, отдающая в шею, верхнюю конечность, иногда в надчревную область. Возникает кашель, дыхание затрудняется. Затем острота боли несколько уменьшается и остаются только колющая боль при глубоком вдохе и небольшая одышка.
Для пневмоторакса характерны увеличение объема грудной клетки, расширение межреберных промежутков, уменьшение дыхательных экскурсий на стороне поражения, тимпанический оттенок легочного звука, смещение границ средостения в противоположную сторону, ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания. Боль при спонтанном пневмотораксе чаще ощущается в боку.
Спонтанная эмфизема средостения
Симптомы. Загрудинная боль может возникнуть и при спонтанной эмфиземе средостения. В этих случаях также отсутствуют температурная реакция, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, как и при спонтанном пневмотораксе.
К более редким вариантам относятся случаи пароксизмального трепетания диафрагмы, симулирующего приступы стенокардии, трихиноза диафрагмы, массивного ателектаза легких.
Эмболия легочной артерии
Боль при эмболии легочной артерии напоминает боль при инфаркте миокарда в случае левосторонней локализации эмболического процесса. В некоторых случаях параллельно эмболии развивается инфаркт легкого с кровохарканьем.
Заболевания органов пищеварения
Боль в грудной клетке при заболеваниях органов пищеварения может быть связана с поражением пищевода, в первую очередь с раком пищевода, реже с пептической язвой пищевода. В этих случаях основное диагностическое значение имеют рентгенологические признаки, нарушение процесса транспортировки пищи, характер боли, не связанной с физической нагрузкой.
Боль в грудной клетке возможна при некоторых заболеваниях желудка – язвенной болезни, особенно в случае локализации язвы в кардиальном отделе желудка, дивертикуле желудка, «каскадном» желудке. Особенно сложно диагностировать желчнокаменную болезнь при локализации боли в груди. В результате повышения давления в желчном пузыре возникают спазм коронарных артерий и повышение давления в легочной артерии. Эти изменения тем выраженнее, чем больше изменены венечные сосуды.
Боль в груди бывает при остром панкреатите. В этих случаях возможны как рефлекторные спазмы венечных сосудов, так и сочетание геморрагии в поджелудочную железу и тромбоза венечных сосудов.
Загрудинный характер носит боль при диафрагмальных грыжах. Иррадиация боли (в спину, левое плечо и левую руку) сходна с иррадиацией коронарной боли.
Однако при диафрагмальных грыжах боль чаще появляется в лежачем положении и уменьшается или проходит в положении стоя, не связана с физической нагрузкой, чаще возникает после еды.
Заболевания опорно-двигательного аппарата и нервной системы
Симптомы. Выраженная боль в грудной клетке может быть связана со спондилитами шейного и грудного отделов позвоночного столба и заболеваниями чувствительных корешков спинальных нервов (радикулитами).
Корешковые боли усиливаются при движениях, особенно связанных с натяжением нервных корешков, и физическом напряжении. В случае надавливания или постукивания отмечается болезненность определенных сегментов позвоночного столба. Боль в области сердца может наблюдаться также при деформациях позвоночного столба, усиливаться при физическом напряжении.
Боль усиливается в горизонтальном положении и уменьшается под влиянием ортопедических процедур (наложении шин, твердой постели).
Для определения характера боли важное, но не исключительное значение имеет рентгенография позвоночного столба. Иногда резко выраженный болевой синдром может наблюдаться при незначительных изменениях в позвоночном столбе, и, наоборот, резко выраженный спондилоартрит может не сопровождаться раздражением нервных корешков.
Боль в области сердца может появляться при синдроме шейного ребра и передней лестничной мышцы. Переломы ребер в области, близкой к области сердца, также могут вызвать болевой синдром, напоминающий коронарную недостаточность. Диагностика особенно затрудняется при спонтанных переломах ребра, когда больной находился в бессознательном состоянии.
Проще дифференцировать болевой синдром при артритах и бурситах лучевого сустава, синдроме повышения чувствительности мечевидного отростка, наблюдаемом у 2% здоровых.
Боль в грудной клетке характерна для некоторых заболеваний ЦНС – ущемления шейного межпозвоночного диска, невритов плечевого сплетения, опухолей спинного мозга, повышенной возбудимости сонного синуса, табетических кризов.
Периодическая болезнь
Особую нозологическую форму представляет собой боль в грудной клетке, развивающаяся при периодической болезни. Кроме характерной для этого заболевания боли в брюшной полости (абдоминального синдрома), наряду с периодическим повышением температуры может появиться резкая боль в грудной клетке (торакальгия) без какой-либо органической причины. В основе этого синдрома чаще всего лежит доброкачественное поражение плевральных оболочек.
Этапная диагностика боли в грудной клетке и в области сердца
Причины, приводящие к появлению болей в грудной клетке и сердце, весьма обширны. Для лучшей систематизации материала считаем целесообразным ввести этапную диагностику, которая в конечном счете поможет поставить правильный диагноз. А для этого выявляются те факторы, без которых диагностика будет затруднена.
При наличии боли в груди, провоцируемой нагрузкой (физической, эмоциональной) или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда, необходимо исключить следующие заболевания.
1. Стенокардию напряжения:
1) наиболее типична загрудинная локализация боли с иррадиацией в левое плечо и левую руку;
2) боль носит приступообразный, чаще сжимающий или давящий характер;
3) болевой приступ прекращается через 1–5 мин после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина;
4) боль быстрее купируется, когда больной сидит или стоит (а не лежит);
5) наличие рубцовых изменений на ЭКГ, а также нарушений ритма, проводимости, признаков ишемии.
2. Инфаркт миокарда:
1) локализация боли, как при стенокардии;
2) болевой приступ (длительный, многочасовой) не купируется нитроглицерином;
3) ЭКГ. Патогномонические признаки – формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца Q, комплекса QRS, а также имеющие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющиеся более 1 суток, а также появление нарушений ритма и проводимости;
4) изменение ферментов сыворотки крови – первоначальное повышение активности (не менее чем на 50% выше верхней границы нормы) с последующим снижением; повышение активности кардиоспецифических изоферментов.
При отсутствии провоцируемой нагрузкой боли в груди, но связанной с приемом пищи и сопровождающейся признаками поражения желудочно-кишечного тракта, исключить следующее.
1. Эзофагит. Боль возникает непосредственно после приема пищи, иррадиирует в спину и шею.
2. Дивертикул пищевода. Боль часто носит жгучий характер и локализуется за грудиной; боли в груди в этом случае сочетаются с чувством сдавления, ощущением сухости в шейном отделе пищевода, затруднением глотания, кашлем; часто имеет место регургитация пищи.
3. Обострение калькулезного холецистита. Боли могут появляться при пальпации области желчного пузыря, имеются признаки воспаления желчного пузыря, при ликвидации которых боли могут прекращаться.
4. Диафрагмальную грыжу пищеводного отверстия. Боль длительная, ноющая, связана с приемом пищи и переходом в горизонтальное положение, антиангинальные средства боли не купируют, она прекращается самостоятельно при переходе в вертикальное положение, при движении, часто после отрыжки, рвоты.
Если боль в груди не связана с физической нагрузкой и приемом пищи, а усиливается при дыхании и самостоятельных движениях верхней части туловища, исключают следующее.
1. Перикардит. Боль тупая, длительная, редко иррадиирует, сгибание туловища может спровоцировать боль при сухом перикардите; при выпотном перикардите имеются одышка и недостаточность правого сердца, боль резко усиливается при глубоком дыхании и кашле.
2. Заболевания легких и плевры:
1) инфаркт легкого. Боли сопровождаются чувством давления в груди, резкой одышкой, цианозом, часто кровохарканьем; внезапное начало заболевания с дальнейшим присоединением подъема температуры тела и признаков острого легочного сердца;
2) сухой плеврит. Болевые ощущения резкие, усиливаются при кашле, при аускультации – шум трения плевры, в крови может быть увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз;
3) экссудативный плеврит. Боли сочетаются с одышкой, высокой температурой тела с ознобом (эмпиема плевры), отставанием соответствующей половины грудной клетки при дыхании, отмечается сглаженность межреберных промежутков;
4) эндотелиому плевры. Боли сочетаются с одышкой, упорным кашлем, исхуданием, недомоганием;
5) доброкачественную опухоль плевры (доброкачественное клиническое течение и соответствующая рентгенологическая картина);
6) пневмонию. Боли появляются внезапно; сопровождаются одышкой, сухим кашлем, учащенным поверхностным, ослаб ленным дыханием; боль острая, колющая, иррадиирующая в плечо и верхние конечности; сопровождается подъемом температуры тела;
7) плевропневмонию. Боль сочетается также с повышением температуры тела и другими признаками воспалительного процесса в организме.
Если боль в груди не связана с нагрузкой, приемом пищи, не усиливается при дыхании, а усиливается при пальпации грудной клетки, необходимо исключить следующее.
1. Межреберную невралгию как симптом следующих заболеваний, характеризующихся болезненностью при пальпации по межреберью и при перкуссии остистого отростка соответствующего позвонка:
1) травматическое сдавление межреберного нерва характеризуется травмой в анамнезе, уменьшением величины межпозвоночного отверстия, где проходит корешок, при рентгенографии;
2) невриномы характеризуются постоянными болями, сильными настолько, что иногда они не купируются даже морфином, определяется белково-клеточная диссоциация ликвора при люмбальной пункции; при рентгенографии грудной клетки выявляется увеличение межпозвонкового отверстия, в котором проходит корешок;
3) опоясывающий лишай характеризуется появлением характерных высыпаний, повышением температуры тела;
4) миеломная болезнь характеризуется соответствующей картиной крови и изменением костей при рентгенографии;
5) туберкулезный спондилит характеризуется утончением межпозвонковых дисков при рентгенографии.
2. Группу заболеваний, характеризующихся болезненностью при пальпации по ребру:
1) перелом ребра характеризуется болезненностью при пальпации в любом месте, крепитацией, R-картиной перелома;
2) синдром Титце. Боли носят ноющий характер, иногда иррадиируют в плечо, шею, усиливаются при резком разведении рук в стороны. Диагноз устанавливается на основании пальпаторного определения утолщенных и болезненных реберных хрящей;
3) синдром передней грудной клетки характеризуется усилением болезненности при пальпации грудины и грудино-реберных сочленений при поднятии рук; появляется через несколько недель после инфаркта миокарда, сопровождается подъемом температуры тела, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, длительной ноющей болью;
4) остеохондроз характеризуется усилением болезненности при пальпации шейно-грудной области и плечевого пояса; при неврологическом и ортопедическом обследовании выявляются напряжение мышц спины, ограничение движений; характерная рентгенологическая картина.
Если боль в груди не связана со всеми вышеперечисленными факторами (а именно с усиленной нагрузкой, дыханием, кашлем, движением, пальпацией грудной клетки), необходимо исключить:
1) спонтанную стенокардию (стенокардию Пинцметала), характеризующуюся приступами болей (по характеру и локализации мало отличающихся от обычной стенокардии), возникающих в покое либо на фоне обычной для больного физической нагрузки; часто выявляется цикличность болей, важным диагностическим признаком является подъем сегмента ST на ЭКГ в момент болевого приступа;
2) аневризму дуги аорты, характеризующуюся многочисленными сопутствующими симптомами, вызванными сдавлением соседних органов (как то: кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки сдавления верхней полой вены);
3) расслаивающую аневризму аорты, для которой патогномоничных признаков нет, но характерно внезапное появление разрывающих болей в груди с иррадиацией в спину, в оба плеча, шею, затылок, лопатки, позвоночник, внезапный обморок, бледность, резкое ослабление пульса на руках; диастолический шум в точке Боткина и на аорте, бурное течение болезни;
4) нейроциркуляторную дистонию, при которой боли могут быть двух видов: глухими, длящимися часами, днями; короткими, колющими, длящимися несколько секунд. Сопутствующие признаки болей: своеобразные нарушения дыхания, повышенная утомляемость, головокружение, экстрасистолия, бессонница, а также признаки повышенной возбудимости вегетативной нервной системы. Объективные признаки патологии со стороны кровообращения отсутствуют;
5) дисгормональную миокардиодистрофию. Боли носят колющий, ноющий характер без определенной иррадиации, длятся часами, днями, сопровождаются приливами тепла к голове, онемением пальцев, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. На ЭКГ – признаки диффузных изменений миокарда.
Боли чаще всего возникают у женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах;
1) тонзилло-кардиальный синдром. Боли в груди у больных с хроническим тонзиллитом сопровождаются жалобами на сердцебиение, одышку, слабость, головные боли при отсутствии сколько-нибудь выраженных циркуляторных расстройств;
2) миокардиты. Боли сопровождаются одышкой, тахикардией, перебоями в работе сердца, быстрой утомляемостью, нередко субфебрилитетом. Часто вышеуказанные симптомы связаны с перенесенной инфекцией. На ЭКГ – признаки поражения сердечной мышцы, изменения лабораторных показателей, носящие воспалительный характер;
3) аортальный стеноз. Боли в области сердца ноющего характера без иррадиации, сопровождаются головокружением, чувством дурноты, обмороками; одышка и другие симптомы недостаточности кровообращения появляются в поздних стадиях данного порока. На ЭКГ – синдром гипертрофии левого желудочка;
4) митральный стеноз характеризуется болями в сочетании с одышкой при физической нагрузке, кашлем, часто с примесью крови, сердцебиением. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка;
5) субаортальный стеноз, характеризующийся сочетанием боли со слабостью, одышкой при незначительной физической нагрузке. На ЭКГ определяются признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка, а также различные нарушения сердечного ритма и проводимости;
6) алкогольную миокардиодистрофию. Кардиалгии сопровождаются признаками алкогольного поражения других органов.
Боли чаще имеют тянущий или ноющий характер.