Лиза Сандерс
У каждого пациента своя история
Глава 2
Истории, которые мы рассказываем
На недавней конференции Американского общества терапевтов в Филадельфии приятель, знавший о моем интересе к необычным диагнозам, посоветовал мне обязательно посетить одну лекцию. Ее название выделялось из обычных «последних достижений кардиологии» и «новаторских методов» нефрологии, гематологии или урологии. Она называлась просто: «Удиви профессора».
Когда я пришла в зал, то была поражена: там сидело несколько сотен врачей. Проталкиваясь между рядами к с трудом найденному месту, я оглядела аудиторию: в основном люди среднего возраста, в обычной повседневной одежде. В воздухе витало радостное предвкушение, как в студенческие времена перед концертом рок-звезды.
Наконец высокая и стройная женщина с копной седых кудрей и широкой улыбкой вышла на сцену, кивая и улыбаясь своим поклонникам. Зал встретил ее овацией.
Это была доктор Фейт Фицджеральд – воплощенная версия телевизионного доктора Хауса, маг и волшебник диагностики. Несколько сотен врачей явились на ее лекцию, чтобы посмотреть, как она будет распутывать сложные случаи – истории болезней, которые студенты-медики отправляли ей со всей страны, а затем комиссия отбирала наиболее интересные для презентации. Случай пациента и ход диагностики становился известен Фицджеральд постепенно, в развитии, и ей надо было прийти к правильному диагнозу. Во время презентации она делилась с аудиторией ходом своих мыслей – этакий современный Шерлок Холмс, беседующий с доктором Ватсоном. Вот еще одна примета нашего времени: диагностика теперь превратилась в развлечение.
После того как ее представили залу – хотя в этом она, судя по всему, не нуждалась, – Фицджеральд надела очки, сдвинув их на кончик орлиного носа, и поприветствовала собравшихся. Как все хорошие ораторы, она начала с шутки – естественно, медицинской: «Пока мы не начали, и просто вам на заметку, – сказала Фицджеральд своим хриплым от никотина голосом, – хочу перечислить: эндокардит, туберкулез, гранулематоз Вегенера, аортит Кавасаки, деменция Якоба – Крейтцфельдта и эозинофильный гастрит». Она еще раз пробежала глазами по списку заболеваний и хохотнула:
– Не знаю, какие случаи мне представят сегодня, но могу поспорить, что среди них будет хотя бы одно из перечисленных. Просто чтоб вы помнили, что я их называла.
Аудитория одобрительно зааплодировала. На этой конференции даже те, кто не приходил к точному диагнозу, все-таки получал свою долю одобрения, если его название входило в перечень предполагаемых. Фицджеральд понимала, что ей представят не те случаи, с которыми врачи обычно сталкиваются в повседневной практике. Иначе они не считались бы загадками – интригующими историями, которыми делятся в больницах у кулеров с водой, на сестринских постах или лестничных клетках.
На сцену поднялся Джавед Назир, выпускник медицинского факультета Университета вооруженных сил. Ему предстояло изложить первый случай – этого пациента он лечил на третьем году обучения.
– Доброе утро, доктор Фицджеральд!
Голос его слегка дрожал. Он начал, как обычно, с главной жалобы:
– Назовем это «Моя жена ведет себя странно», – Юноша неуверенно обвел глазами аудиторию – и продолжил: – Больная – женщина, 73 года, спутанность сознания на протяжении трех месяцев, доставлена в больницу мужем.
Далее он изложил симптомы пациентки в традиционном медицинском формате.
В следующие девяносто минут врачи, собравшиеся в зале, были свидетелями и время от времени помогали Фицджеральд разбираться в случае, представленном Назиром, и историях еще двух пациентов, при этом внимательно следя за ходом процесса диагностики.
Сама она пациентов не видела и не осматривала. Ей надо было поставить диагноз, базируясь на уже имеющейся «докторской» версии истории болезни. Она содержала только голую суть того, что рассказывали сами пациенты, то есть была лишена всей личностной специфики, переформулирована врачами и подкреплена данными обследований и анализов, проведенных ранее. Все это докладывалось в очень структурированном и профессиональном формате.
Хотя это преподносилось как своего рода развлечение, этакая умственная разминка для врачей, собравшихся в аудитории, все то же самое происходит и у постели больного. Выхолощенная, четко структурированная история, как в этом упражнении, это один из самых важных инструментов, которыми врачи пользуются для перевода своих абстрактных знаний о человеческом теле – полученных на трупах, пробирках и из книг – в диагноз конкретного пациента. Докторам это упражнение хорошо знакомо, потому что мы постоянно излагаем такие истории своим больным и другим врачам, которые обращаются к нам за помощью.
Назир продолжал пересказывать случай своей пациентки: со здоровьем у нее все было в порядке, но затем, несколько месяцев назад, она начала все забывать. Сначала не могла подобрать нужных слов, когда говорила. По-настоящему ее муж перепугался, когда она стала теряться, проезжая на машине по их собственному району. На момент госпитализации у нее были трудности даже с самыми простыми бытовыми мелочами: она не могла готовить и даже самостоятельно одеваться. И никуда не выходила без него.
Фицджеральд была специалистом по внутренним болезням, деканом медицины и гуманитарных наук в Университете Калифорнии в Дэвисе. Пока студент рассказывал, как дальше ухудшалось состояние пациентки, она расхаживала взад-вперед по сцене. Длинный черный кардиган развевался у нее за спиной; под ним были узкие черные брюки и черная водолазка – ее обычный костюм.
Привыкшая к подобному формату выступлений, она явно наслаждалась брошенным ей вызовом и присутствием аудитории, в которой собрались и маститые доктора, и неопытные интерны. Фицджеральд регулярно выступала на подобных конференциях уже больше десяти лет.
– Физический осмотр: пациентка худая, хрупкая, выглядит застенчивой и испуганной, – продолжал Назир.
– Застенчивой и испуганной? – повторила Фицджеральд. (В телевизионной версии она сейчас, наверное, пыхнула бы трубкой.) – Хммм… Это может быть вызвано спутанностью сознания, а может быть ее обычным состоянием. А вы не знаете, как она держалась, когда была здорова?
Студент покачал головой.
– Ладно, и правда тяжело чувствовать себя уверенно, когда внезапно перестаешь узнавать все вокруг.
– В остальном осмотр никаких отклонений не показал, – добавил студент.
Фицджеральд перестала мерить шагами сцену.
– То есть, вы хотите сказать, что все было в норме? – спросила она.
Назир кивнул.
– Даже неврологическое обследование – совершенно без отклонений?
Снова утвердительный кивок. Фицджеральд помолчала, обдумывая то, что ей успели сообщить.
– Хотите назначить анализы? – предложил студент.
На такого рода представлениях врач может попросить сделать анализ, и если пациенту его действительно делали, то ему сообщат результаты.
– Обязательно.
Она быстро перечислила, какие анализы хотела бы взять, и получила их результаты. Пункция спинномозговой жидкости – норма, лейкоциты – норма, печень и почки работают без отклонений.
– Итак, вы мне говорите, что у нас тут женщина с быстро прогрессирующей деменцией, но в остальном физически здоровая, без признаков инфекции или лабораторных аномалий? – спросила Фицджеральд и обернулась к аудитории. – Я не обижусь, если в любой момент кто-нибудь из вас с места предложит свой диагноз, – сказала она. – Кто-нибудь готов? Ну ладно, по крайней мере, остальные тоже пока не поняли.
Я уж точно пока не поняла.
Фицджеральд начала рассуждать вслух на основании тех данных, которые уже получила о пациентке:
– Я хочу придать своим рассуждениям некоторую структуру. Чтобы правильно определиться с дифференциальным диагнозом, я начинаю перебирать в уме разные отрасли медицины. Итак, может это быть какое-то врожденное заболевание, провоцирующее деменцию – например, ранняя стадия Альцгеймера? Возможно. А инфекция? Была ли она склонна к авантюрам, которые могли ее наградить каким-нибудь заболеванием, передающимся половым путем – сифилисом или ВИЧ?
Развивая свою мысль, она перечислила еще несколько возможных причин подобных симптомов. Из зала периодически доносились восклицания – названия болезней, которые можно было включить в список дифференциальных диагнозов.
– Деменция Паркинсона! – выкрикнул мужчина с другого конца моего ряда.
– Болезнь Крейтцфельдта – Якоба (коровье бешенство), – предположила женщина передо мной.
– Нужна КТ мозга, – сказал кто-то третий.
– Хмм… КТ мозга, – Фицджеральд задумалась над предложением. – Но осмотр невролога отклонений не выявил, верно?
Она обернулась к Назиру, который вновь утвердительно кивнул.
– Ни слабости, ни судорог, ни тремора – ничего, кроме спутанности сознания. С учетом этого, думаю, КТ мало что даст. У меня в госпитале практически каждому пациенту с нарушением ментального статуса делают КТ еще в отделении скорой помощи. У нее, скорее всего, все будет в порядке, так что… – Она задумчиво помолчала. – КТ делать не будем.
Студент изложил случай пациентки до конца, и пришло время Фицджеральд ставить диагноз. Она пробежалась по списку вариантов.
– Ну что, в обычных обстоятельствах это, скорее всего, оказалась бы мультиинфарктная деменция или, возможно, Альцгеймер. Но тут у нас шоу «Удиви профессора», так что диагноз точно необычный.
Она повернулась к аудитории:
– Можно мне сюда какого-нибудь по-настоящему старого доктора?
Из зала донеслись смешки, потом еще несколько предположений.
– Больше диагнозов нет? – подытожила Фицджеральд. – Ладно, сдаюсь. Давайте послушаем.
– На самом деле надо было соглашаться на КТ мозга, – вступил студент, обрадованный тем, что сумел-таки удивить профессора. Он вывел на экран последний слайд: снимок КТ с большим белым кольцом неровной формы, деформировавшим обычное переплетение борозд на поверхности мозга. Это была опухоль.
– Черт! Какая огромная! – воскликнула Фицджеральд, тряся головой. – Удивительно, что она не проявилась более выраженно. Ну, нельзя все время выигрывать, так ведь? – сказала она, обращаясь к аудитории и хитро улыбаясь. Публика с энтузиазмом зааплодировала.
Я обернулась к молодой женщине, сидевшей рядом со мной и тоже хлопавшей в ладоши.
– А вы не разочарованы тем, что у нее не получилось? – спросила я.
Она покачала головой.
– Ни в коем случае! Тут все дело в процессе – как она слушает историю и все сопоставляет. Я вначале хотела стать хирургом, но потом поняла, что только внутренняя медицина будет держать меня в интеллектуальном тонусе.
Мужчина, сидевший еще чуть дальше, наклонился ко мне и добавил:
– Я тоже пришел сюда не за ответом. А чтобы послушать, как она рассуждает.
Прийти к правильному диагнозу, конечно, наша главная цель – именно так всегда происходит по телевизору и в кино. Но врачам очень хочется послушать, как работают их коллеги. Преобразовать пространную, путанную, сложную, противоречивую историю, рассказанную больным, в ее более компактную, выхолощенную, структурированную версию, а затем с помощью этой версии прийти к заключению – вот в чем суть диагностики. Как в великих фильмах Хичкока, открытие, являющееся нам в конце, далеко не так интересно, как путь, который к нему привел. Так что, несмотря на ошибку, присутствовать при том, как Фицджеральд разбиралась в этом уникальном случае, было захватывающим опытом. В двух других случаях, которые ей представили дальше, она победила. Позднее в тот же день мы с ней немного поговорили.
– О, я часто ошибаюсь, но мои зрители меня прощают, – со смехом сказала она, а потом добавила: – Это же развлечение. Привлекательность внутренней медицины в ее детективной стороне – мы решаем загадку по подсказкам. Мы детективы – догадываемся о том, что произошло, путем рассуждений. И большинству врачей это очень нравится.
История, которую Джавед Назир рассказал Фицджеральд, лежит в самом сердце этого детективного процесса. Она – один из фундаментальных диагностических инструментов. Врач формулирует историю пациента, чтобы поставить диагноз. Он основывается на том, что пациент ему рассказал, но отбрасывает некоторые частные детали и структурирует все так, чтобы проявился узнаваемый паттерн болезни. В предыдущей главе я говорила о том, как следует слушать историю пациента и затем возвращать ее ему. Здесь мне хотелось бы коснуться процесса обработки этой истории врачом с целью постановки диагноза.
Составленная правильно, врачебная версия истории пациента содержит ключ к распознанию паттерна болезни, а он, в свою очередь, ведет к диагнозу. За четыре года в медицинском колледже и еще несколько лет практики студентов обучают идентифицировать и формулировать данные о жизни пациента, его симптомах, результатах обследований и анализов таким образом, чтобы на их основании можно было поставить диагноз. Способность формировать эту краткую, обезличенную версию истории пациента является главным навыком диагноста.
Это один из аспектов медицины, который со стороны кажется негуманным. Язык диагностики превращает элегантную школьную учительницу на пенсии, завораживавшую три поколения учеников своими рассказами о Древнем Риме и вдохновлявшую их на изучение латинских афоризмов, в пациентку, женщину 73 лет с быстро прогрессирующей деменцией, из палаты 703.
То, как врачи применяют свои общие медицинские познания к конкретному пациенту, уже несколько десятилетий является предметом активного интереса и исследования. Современный подход предписывает искать разгадку в истории. Научные данные – анатомию, физиологию, биологию и химию – мы связываем с пациентом через истории, которые выстраиваем шаг за шагом. Эти истории, которые сейчас принято называть «сценариями болезни», включают в себя основные признаки заболевания и представляют некую идеальную версию отдельной болезни. Каждый сценарий – это широкий набор данных о типичных пациентах, обычных симптомах и показаниях обследований плюс информация о патологии и биологии болезни. Врач накапливает эти сценарии, основываясь на сведениях из книг и историях болезни пациентов. Чем больше у него опыта работы с конкретным заболеванием, тем богаче и подробнее сценарий.
Расширение библиотеки сценариев болезни стало основной целью медицинского образования с тех самых пор, как к методологии стали подходить подобным путем. Когда я сама была студенткой, а затем интерном, в 1990-х, опытные врачи говорили нам, что единственный больной, у которого ничему нельзя научиться, – это ты сам. Вот почему у нас существуют программы ординатуры. Чем больше пациентов ты лечишь, тем больше знаешь о медицине и тем лучшим врачом становишься.
Один из способов обучить врача мыслить определенным образом, один из путей структурирования таких сценариев болезни – это использование так называемых «медицинских перлов», афоризмов, содержащих принципиальную информацию о пациентах и предполагаемых диагнозах. Этот метод обучения восходит еще к Гиппократу, который опубликовал несколько томов таких афоризмов. Современные студенты-медики наизусть заучивают «пять F» желчнокаменной болезни: female, fat, forty, fertile, fair – женского пола, с ожирением, около 40, фертильная, светлокожая – основные характеристики наиболее типичной пациентки. Запоминают триаду Чаркота: жар, пожелтение, боль в верхней правой четверти живота (диагностические признаки воспаления желчного пузыря, распространившегося на печень).
Медицинские перлы, как правило, сформулированы максимально выразительно, чтобы студентам легче было их запоминать. Когда ко мне поступила пациентка с парализованной рукой и половиной лица, мне сказали: инсульт считается инсультом только «после 50 D50» – то есть напомнили, что низкий сахар (который лечится 50 мг 50-процентной декстрозы, D50) может приводить к симптомам, сходным с симптомами инсульта. Когда в отделение неотложной помощи доставили пациента, найденного в сугробе, у которого не прослушивался пульс и не определялось давление, мне сказали: если пациент мертвый, но теплый, он еще не мертвый. Дело в том, что при крайней гипотермии (переохлаждении организма) основные показатели могут не определяться, пока тело не вернется к нормальной температуре. Действительно, пациент полностью поправился. Такие перлы – наши подсказки к сценарию болезни, позволяющие связать пациента и диагноз.
Доктора формулируют истории пациентов так, чтобы они соответствовали определенным сценариям. Перечислив основные характеристики пациента, его симптомы, результаты осмотра и анализов, врач пытается сопоставить эту историю со сценарием болезни, чтобы поставить диагноз (или хотя бы определиться со списком дифференциальных диагнозов). Хорошо сформулированная история может помочь даже врачу, который никогда не видел пациента, прийти к верному заключению.
Тамара Рирдон осталась жива потому, что доктор – не ее доктор – смог поставить диагноз, основываясь лишь на описании ее болезни. 41-летняя мать четверых детей была вполне здорова, пока однажды весной не проснулась с жаром и болью в горле. Она приняла парацетамол, отвезла детей в школу и вернулась обратно в постель. Позже поднялась с большим трудом, чтобы усадить их за уроки, и снова легла. Все тело ломило; озноб, который не проходил даже под несколькими одеялами, сменялся приступами жара и потливости. Муж приготовил ужин, но она ничего не могла проглотить. На следующий день она едва сумела встать, чтобы пойти на прием к врачу. У нее по-прежнему была температура и сильно болело горло, но к этому прибавился новый симптом: начало ломить челюсть, преимущественно справа, так что она не могла ни глотать, ни говорить. Когда врач приоткрыл ей рот, чтобы заглянуть в горло, стало настолько больно, что она вскрикнула.
Ей поставили диагноз – тонзиллит и предполагаемая стрептококковая ангина. В последние недели в округе была вспышка ангины, так что врач даже не стал делать посев. Он просто отправил пациентку домой, выписав антибиотик, «Биаксин». Через пару дней приема антибиотика женщине стало лучше. Жар ушел, горло болело гораздо меньше, но она заметила припухлость у себя на шее и очень разволновалась. Тамара снова пошла к врачу. Он заглянул ей в горло. На этот раз проблем с осмотром не возникло – челюсть ее больше не беспокоила. Миндалины выглядели нормально – краснота прошла, отечность тоже. Но на задней стенке глотки врач заметил белые участки, которых раньше там не было. Шея справа заметно опухла; врач решил, что это, скорее всего, лимфатический узел, все еще воспаленный после недавней инфекции, а вот белые пятна его удивили. Он выписал Тамаре недельный курс преднизона – гормонального препарата, чтобы снять воспаление, раз оно ее тревожит. И направил пациентку к отоларингологу.
Гормоны сняли припухлость шеи практически сразу же. Повышенная утомляемость и ломота, которые преследовали ее с первого дня болезни, начали ослабевать. Болезнь – какова бы она ни была – уже проходила.
На следующий день после окончания курса преднизона она проснулась в лихорадке. Шея снова опухла – еще сильней, чем до приема гормонов. Она едва могла приоткрыть рот. Двигать шеей было практически невозможно. На следующий день у нее был назначен прием у отоларинголога, но Тамара чувствовала себя слишком плохо, чтобы ждать. Муж отвез ее в отделение скорой помощи, они просидели там несколько часов, и в конце концов ей выписали «Дарвоцет» (обезболивающее) и сказали дождаться завтрашнего приема отоларинголога.
Она дождалась, но и тот не смог с уверенностью сказать, что с ней такое. У нее продолжался жар, шея справа была красной и опухшей. Вряд ли это объяснялось простым воспалением лимфоузлов. Врач предположил, что у нее за миндалинами мог начаться абсцесс. Белые пятна, которые заметил другой доктор, успели пройти. ЛОР осмотрел пациентке горло с помощью крошечной камеры, закрепленной на конце тонкой трубки. Никаких признаков абсцесса он не обнаружил, а потому назначил ей еще курс гормонов и антибиотиков. И направил на КТ шеи.
Тем вечером ЛОР должен был присутствовать на собрании местного медицинского общества. Там он встретился со старым приятелем, доктором Майклом Симзом, специалистом по инфекционным заболеваниям. Пока они усаживались на свои места, ЛОР рассказал ему об этом загадочном случае.
– Слушай, Майк, мне тут попалось кое-что необычное. Женщина 44 лет переболела тонзиллитом, теперь жалуется на жар, боль в челюсти и опухание шеи справа. КТ я сделал – абсцесса нет, только тромб в яремной вене. Как ты думаешь, что бы это могло быть?
Симз посмотрел на своего друга. Перебрал в голове факты, которые тот перечислил и сказал:
– Значит, она недавно переболела тонзиллитом, у нее жар и боли в правой половине шеи, а также тромбоз яремной вены?
ЛОР кивнул головой.
– Думаю, у нее синдром Лемьера, – немедленно заключил Симмз.
Доктор Андре Лемьер, практиковавший в Париже, впервые описал это заболевание в 1936 году. Встречается оно довольно редко, преимущественно у молодежи или у взрослых. Лемьерр перечислял несколько случаев данной болезни, которая начиналась с жара и воспаления миндалин, после чего у пациента опухала и становилась болезненной шея, так как инфекция распространялась на яремную вену. Бактерия вызывала там формирование тромбов, которые распространялись по всему организму, инфицируя его.
До открытия пенициллина синдром Лемьера в большинстве случаев заканчивалась смертельным исходом. С широким распространением пенициллина, когда им стали лечить практически все случаи ангины, в 1960–1970-х годах, она практически исчезла. Но еще через 20 лет вновь вернулась – в результате более осторожного применения антибиотиков и появления новых лекарств, таких как «Биаксин», которым лечили Тамару, – их легче принимать, однако они оказались гораздо менее эффективны, чем пенициллин, против этой потенциально смертельной инфекции.
На следующий день Симз сам осмотрел Тамару. С начала лечения ей стало заметно лучше – собственно, она вообще не чувствовала себя больной, поэтому очень удивилась, когда Симз велел ей немедленно ехать в госпиталь. И, как оказалось, вовремя. Инфекция успела распространиться на легкие. Она поправлялась долго и тяжело и провела в больнице почти два месяца – но все-таки выжила.
На основании пары фраз, короткого набора сведений из истории болезни, Майкл Симз смог поставить диагноз женщине, которую ни разу не видел, пациентке, которую до него осматривали двое врачей общей практики и один отоларинголог. Вот какова сила таких коротких историй.
Естественно, важную роль здесь играют знания. Симз смог поставить диагноз, потому что знал об этом заболевании. Поскольку оно редкое, неудивительно, что семейный врач и врач скорой помощи никогда о нем не слышали. Но ЛОР тоже о нем знал. Когда Симз упомянул болезнь Лемьера, он ее вспомнил. Но почему-то ему не удалось сразу связать свои знания с классическими клиническими проявлениями этой болезни. В его арсенале не было соответствующей истории или сценария. Возможно, раньше он с ней не сталкивался. Наверняка в следующий раз этот врач ее не пропустит.
Врачи постоянно расширяют свой набор сценариев болезни. Каждый пациент вносит в него свой вклад. Помогают и лекции: обычно ораторы начинают с конкретного клинического случая, прежде чем перейти к своим исследованиям какого-то заболевания. Сложные случаи описывают на страницах медицинских журналов. Как и презентации доктора Фицджеральд, такие статьи помогают врачам узнавать о различных заболеваниях, и у них складываются истории, которые затем позволяют связать пациента с диагнозом.
Но выхолощенные, сокращенные истории, хоть и полезны при диагностике, мало напоминают рассказы, с которыми пациенты приходят к врачам. Врач выбрасывает из этих рассказов все личное, чтобы составить собственную версию, и в процессе забывает, что это делается ради помощи конкретному человеку. Человек – это не только болезнь, но порой врачи об этом не задумываются. Когда они начинают путать историю болезни с собственно пациентом, то внушают последнему ощущение, что медицина – холодная и бесчувственная наука, безразличная к его страданиям, то есть полная противоположность тому, какой она должна быть.
Доктор Нэнси Энгофф – декан по работе со студентами медицинского факультета Йельского университета. Год за годом она наблюдает, как сотни студентов на разных курсах проходят свой путь от абитуриента до врача. По ее мнению, медицинское образование слишком много внимания уделяет болезням, но не пациентам. Она морщится, когда слышит, как пациента называют по его болезни или номеру палаты, и расстраивается, когда при обсуждении диагноза не учитываются возможные трагические последствия для больного. Она беспокоится, что ее подопечные, став врачами, забудут, как важно говорить с пациентом, слушать его и сочувствовать ему. Ее мучает ощущение, что в процессе овладения медицинским языком и культурой они лишаются сострадания, которое определило их выбор профессии.
Когда Энгофф только стала деканом, она решила, что обязана препятствовать этой трансформации. Причем с самого начала, с первого дня учебы.
– Студенты приходят к нам в полном восторге от того, что будут заниматься медициной. Они хотят помогать больным, а медицина – тот инструмент, которому это под силу. Вот почему они здесь. Но на медицинском факультете учат лечить не пациентов, а болезни. Я же хотела с первых дней привлечь их внимание именно к пациенту.
По инициативе Энгофф в первый день занятий на медицинском факультете Йеля студенты получают «прививку» от излишней зацикленности на болезни и от деперсонализации пациента, доминирующих в современном медицинском образовании. С этой целью она демонстрирует студентам разницу между историей пациента и историей, которую формирует для себя врач.
Вот почему теплым сентябрьским утром я вернулась в аудиторию, где провела большую часть своих первых двух лет учебы на медицинском факультете. Мне предстояло увидеть, как следующее поколение студентов-медиков получит урок – об историях, которые рассказывают нам, и историях, которые рассказываем мы как доктора.
Энгофф, невысокая стройная женщина слегка за 50, поднялась на кафедру, и разговоры взволнованных первокурсников, сидевших в зале, сразу стихли. После короткого приветствия она сообщила, чем нам предстоит заниматься дальше. Нам представят две версии одной истории: сначала так, как рассказал ее пациент, а затем так, как записал бы ее врач, принимающий его в госпитале.
Истории должна была рассказывать доктор Алита Андерсон. Доктор Андерсон оказалась молоденькой чернокожей женщиной, не старше 30. Выпускница медицинского факультета Йеля (2000 года), она целый год проводила опросы пациентов об их пребывании в больнице. Все, кого она опрашивала, были афро-американцами, в основном из бедных слоев, преимущественно необразованными. Все неоднократно сталкивались с системой здравоохранения, но лишь иногда оставались удовлетворенными. Теперь Андерсон ездила по стране и знакомила людей с историями, собранными в процессе разговоров с этой категорией пациентов, к которым обычно мало прислушиваются.
Андерсон обняла Энгофф, а потом медленно прошлась по сцене. Своим хрипловатым голосом она затянула грустную песню. Слов я не понимала, и сама песня была мне незнакома, но звучала она как спиричуэл.
Андерсон поставила посреди сцены стул и закончила песню. Мгновение она посидела молча, а потом сказала с характерным южным акцентом: «В июне 1967 меня отправили во Вьетнам. Я оказался в Первой пехотной дивизии. В первый же вечер я попал в засаду». Она выступала без декораций, даже без костюма, но благодаря ее голосу и актерской игре я словно воочию видела перед собой чернокожего мужчину средних лет, который так и не оправился после сражений и плена в тот первый год Вьетнамской войны. Она описывала его – полностью сломленного посттравматическим стрессовым расстройством, наркотиками и алкоголем. Представление впечатляло до глубины души.
Андерсон по-прежнему с интонациями этого обреченного мужчины описывала особенно печальный эпизод из его жизни. «Как-то я напился. Распоясался, сильно буянил, и моя сестра, мой самый близкий человек, ушла и сказала, что больше не хочет меня видеть. Я вышел на улицу и выкинул бутылку в мусорный бак. Пообещал себе, что никогда не стану больше пить. Я правда хотел бросить, но на следующее утро, когда открылся магазин, побежал туда за новой бутылкой. Бывает так, что люди хотят завязать, но у них не получается. Это все козни Сатаны – и наркотики, и алкоголь».
Закончив свой монолог, Андерсон еще раз повторила припев из песни, с которой начиналось выступление. Пока она пела, на экране появился слайд. В следующий момент Андерсон перешла на профессиональный язык, заговорив с прекрасной дикцией, без всякого акцента. Она зачитала запись в медицинской карте, которую сделал бы врач, принимающий такого пациента в больнице. «Основные сведения: мужчина, афро-американец, 34 года, доставлен полицией; предполагаемая передозировка наркотиков.
Причина госпитализации: обнаружен без сознания, доставлен в отделение неотложной помощи. Интубирован на месте, для обеспечения проходимости дыхательных путей, по причине судорог, вызвавших угнетение дыхания. При осмотре на болевые стимулы не реагирует. По сообщению полиции, в кармане имел три грамма кокаина. Опознан по водительским правам как мистер Р. Джонсон, в прошлом неоднократно госпитализировался с передозировкой наркотиков».
На протяжении всего выступления, длившегося час, в зале стояла полная тишина. Контраст между богатой событиями, подробной историей жизни и скупым, холодным языком, которым врач описывал пациента в медицинской карте, был разительным. По окончании студенты стали собираться в группы и обсуждать утреннее занятие. Их растрогала история пациента, и привело в ужас то, как ее перевели на сухой, обезличенный язык медицины.
Энгофф устраивает подобные мероприятия, чтобы показать, как медицина воспринимается со стороны: какими холодными и безличными могут казаться ее язык и методы.
– Я хочу напомнить нашим студентам, что каждый больной – это живой человек. Студенты-медики восторгаются тем, что делают врачи, что делает медицина, – сказала она мне. То утреннее представление было организовано для того, чтобы показать будущим врачам, какую важность имеет история пациента, и насколько отчужденными они могут ему показаться, хотя в действительности стараются помочь.
В конце того занятия Энгофф обратилась к студентам с коротким пожеланием, подытоживая то, что хотела до них донести.
– Вы находитесь в начале пути, в начале обучения, и вам предстоит перейти через мост. Сейчас вы с пациентами на одной стороне. Дойдя до середины моста, вы поймете, что начали меняться и что ваш общий с пациентами язык вытесняется другим, языком медицины. Их личные истории заменяются историями болезни. Потом вы доберетесь до другого конца моста и полностью вольетесь в медицинскую культуру. Но, оказавшись там, постарайтесь остаться такими, какие вы сейчас. Я хочу, чтобы вы помнили себя пациентами.
