Максим Малявин
Чумовой психиатр. Пугающая и забавная история психиатрии
И еще одна классификация помешательств
Список имён, оставивших свой след в психиатрии XVII века, был бы неполон без Паоло Заккиаса. Вот уж кого можно было бы без преувеличения назвать главным психиатром всея Священной Римской империи. Дело в том, что умному, хитрому и амбициозному итальянцу удалось оказаться на должности придворного врача папы римского Иннокентия Х, а позже, когда Джамбаттиста Памфили отправился держать ответ за дела свои земные перед шефом, продолжить свою службу у папы римского Александра VII.
Это только может показаться, что работа у Паоло была откровенной синекурой. На самом деле хватало как собственно пациентов, которых надо было лечить, так и напрямую связанных с их болезнями правовых вопросов. Заккиас справлялся, и его нагрузили ещё и должностью советника Трибунала Священной Римской Роты.
Практика оказалась столь обширной, что Паоло пишет семь (позже расширив до девяти) томов Quaestiones medico-legales, или «Судебно-медицинских вопросов», – первое столь подробное руководство по судебной медицине в целом и судебной психиатрии в частности. Он же, основываясь на собственных наблюдениях и умозаключениях, даёт собственную классификацию (будем считать её третьей в истории) психических болезней, вслед за античными медиками и Феликсом Платером. И если Платер в своей классификации делал упор на причины и механизмы помешательства, то Заккиас отталкивается от того, как же оно выглядит и чём себя проявляет. Выглядела его классификация так:
I. Первичные душевные заболевания:
1) мания (частные случаи – экстаз, ликантропия, гидрофобия, или бешенство, а также психические заболевания, приключающиеся от ядов и от укусов ядовитых животных); 2) меланхолия, которая, в свою очередь, бывает ипохондрической с бредом, ипохондрической без бреда, а также с галлюцинациями, но без бреда. Близкими к меланхолии Заккиас также предлагал считать людей в следующих состояниях: влюблённых, демониаков, фанатиков, лимфатиков, энтузиастов, а также разгуливающих по ночам, или ноктамбул.
II. Вторичные душевные заболевания:
1) апоплексия; 2) эпилепсия; 3) летаргия; 4) кома; 5) обморок; 6) агония.
III. Страсти:
1) гнев; 2) страх; 3) разврат и расточительность; 4) опьянение и пьянство.
Была у Паоло ещё одна причина построить классификацию именно так, но о ней чуть позже.
В рекомендациях по диагностике, которые даёт Заккиас, виден стиль уже не просто философствующего доктора, по совместительству учёного широкого профиля (хотя по тем временам все они такими были) – чётко проступают черты эксперта, в чём-то даже детектива. Он учил, что уж если болезни человека отличаются одна от другой, то почему вы думаете, что одна и та же болезнь у разных людей будет течь одинаково? Ничего подобного. Сходные черты найдутся, не без того. Но непременно на эти симптомы наложится темперамент пациента – и вот тут уже возможны нюансы.
Поэтому мало спросить, что болит и что беспокоит. Надо глядеть на самого больного: какова мимика, как он жестикулирует, как держит и подаёт себя в целом. И обязательно нужно расспросить человека о его прошлом: многое станет понятным уже из такого расспроса, и он не будет пустой потерей времени. Кроме того, стоит знать и принимать во внимание телесное здоровье пациента, поскольку некоторые из болезней тела сами по себе могут причинять отклонения в душевной деятельности.
Зачем новая классификация и почему она такая
Именно Заккиас первым чётко отделил друг от друга такие термины, как мания и меланхолия. Мол, раньше с ними был полный бардак: Гиппократ толком их не разделял между собой и пользовался то одним, то другим для обозначения схожих помешательств; Аретей и Целий Аврелиан тоже их горазды были спаять вместе. А следом за ними и Цицерон писал, что и меланхолия, и неистовство (furor) для римлян особой разницы не представляли: дескать, наш пациент, как хотим, так и обзываем.
Так дальше продолжаться не может, решил Паоло. Мало того что при чтении древних свитков долго пытаешься понять, кто, дескать, кому Вася и на чём конкретно тот Вася помешался, так ведь и сейчас никакой упорядоченной отчётности, аж перед Трибуналом неудобно. Нет уж, будем последовательны: мания – это прежде всего ажитация и возбуждение, а меланхолия – это, напротив, тоска и неподвижность.
Вернёмся к второй из причин, по которой Заккиас построил свою классификацию именно так. Причина эта – экспертная. Трибунал Священной Римской Роты, в числе прочих, рассматривал и такие вопросы, какие обычно решает сейчас судебно-психиатрическая экспертиза. Правда, лишь в особых, сложных случаях: всё-таки не простые люди заседают.
К примеру, поднимался вопрос о том, может ли стать священником эпилептик, который, вроде, больше в припадках не бьётся. Тут, отвечал Паоло, всё зависит от того, как тяжелы были те припадки, как долго длились, как часто случались, а главное – как чувствовал себя человек после этих припадков, долго ли ходил оглушённым. Ну и самое главное – нет ли у него теперь, когда с виду всё благополучно закончилось, отупения и потери памяти?
Спрашивали, привлекать ли к ответственности за преступление маниакального больного, который несёт какую-то пургу? Ах да, он ещё в епископы просился, с этим как быть?
Паоло разъяснял по пунктам: маниак, находясь в приступе возбуждения, никаких прав не имеет, но и ответственности за свои поступки не несёт. Вот дождётесь светлого промежутка между приступами – можете дать ему составить завещание. Но ни о каких общественных должностях, ни о какой церковной службе и уж тем более о посвящении в епископы речи и быть не может.
Кроме того, маниак не может давать свидетельских показаний о событиях, которые случились с ним во время приступа (а то он вам тут насвидетельствует так, что и батальон инквизиторов за полгода не разгребёт). Вступать в брак? Да ни в коем случае! В будущем? В каком, pater noster, будущем? А вот дать развод, если наш поспел везде пострел, можно. Да, вот ещё: вменить ему в вину уголовное преступление всё же можно, но лишь в одном случае: если замыслил он его заранее, будучи ещё здоровым.
Наказывать ли человека, совершившего убийство в сонном состоянии? Вот если он за собой такие вещи замечал, но не предостерёгся – оружие не припрятал куда подальше, топор из-под подушки заранее не убрал в сарай, либо остановился на ночлег у человека, которого считал врагом, или по какой другой причине ненавидел, или у женщины заночевал, от которой в принципе не прочь был избавиться, – тогда да, надо наказывать.
Считать ли женщину в истерическом припадке невменяемой? Ведь биться-то она бьётся, и пусть молчит как рыба об лёд, но окружающих слышит и пытается знаками отвечать – как с ней быть? «А никак», отвечает Паоло. При истерике, мол, всегда восприятие искажается, поэтому женщину, страдающую истериками, следует, с юридической точки зрения, приравнивать к мертвецам или отсутствующим. Всё понятно? Умерла так умерла, пусть даже кивает или кулаком грозит.
Страсти (список смотри в приведённой классификации) Заккиас приравнивал к кратковременным душевным расстройствам. А раз так, то и судить совершивших преступление в этих состояниях не стоит слишком строго: ну малость не в себе человек был.
Заккиас, ещё ранее Виллизия, также различает внутри старинной категории тупоумия (fatuitas) такие градации, которые вспомнят много позже, когда речь пойдёт о глубине и выраженности олигофрении. В первом из расположенных по нисходящей рядов он помещает дураков (sots): они могут выступать свидетелями и завещателями, заключать брак, но не могут принимать священнический сан или исполнять какую-либо должность, «ибо они как дети, еще не достигшие зрелости». Собственно имбецилы, или тупицы (fatui), стоят на следующей ступени; они не могут нести никакой ответственности, ибо по уму еще не достигли сознательного возраста, подобно детям до семи лет. Что же касается бессмысленных (stolidi), то это просто камни; им нельзя доверить совершение каких-либо юридических актов, кроме разве что завещания, если их понятия хватает хотя бы на то, чтобы узнавать своих родных.
Нередко перед Трибуналом, а соответственно, и перед его советником ставили вопрос: а не косит ли человек под дурачка? Или наоборот: не пытается ли душевнобольной собрать себя в кучу, чтобы показаться здоровым?
Оказывается, были у Заккиаса свои способы для проверки. Например, он наблюдал за тем, спят ли пациенты с меланхолией или манией. По его убеждению, (впрочем, довольно часто так оно и есть) длительную бессонницу, которая обычно сопутствует таким состояниям, невозможно симулировать – симулянт просто заснёт, не на первые сутки, так на вторые, не на вторые, так на третьи.
Меланхолика, считал Заккиас, можно также проверить попыткой пробудить в нём какое-то сильное чувство, ибо находящийся в истинной меланхолии к подобным эмоциональным импульсам просто останется равнодушен, а симулянт выдаст себя, обнаружив, к примеру, радость или разочарование.
Если есть подозрение, что человек симулирует припадок, надо дать ему нюхнуть какой-нибудь едкий порошок: если станет чихать – значит, точно симулирует. Если же, наоборот, подозреваемый пытается скрыть, что у него припадки – не беда, есть два верных средства: либо дать вдохнуть дым от жжёного оленьего рога, либо пусть проглотит порошок высушенной бычьей печени. В те времена считалось, что эти снадобья как раз и вызывают припадки у тех, кто к ним предрасположен.
XVIII Век. Те же яйца, только в профиль
Пока лечим так же
Наступает XVIII век, а в подходах к лечению душевнобольных мало что меняется. То есть если брать в массе, то нет его, этого лечения, особенно в начале столетия. Нет, отдельным пациентам, которые состоятельны сами по себе или у которых есть богатая и нежадная родня, везёт: им нанимают частного доктора. Ну или не везёт по той же самой причине. Ведь чем располагает этот самый доктор?
Вот, к примеру, Фридрих Гофман, именитый потомственный доктор, личный врач князя в Хальберштадте, один из отцов-основателей Галле-Виттенбергского университета. Величина? Несомненно. Это ему принадлежит своеобразная теория нервной деятельности человека. Он учит: подобно тому как жизнь – это циркуляция крови и движение соков в организме, наша нервная деятельность – это движение особой жидкости в наших нервах, которое и держит наши мышцы в тонусе, а мыслям придаёт импульс. И если тонус высок, ток этой жидкости резок и напор велик – тогда возникает спазм, от которого происходят острые болезни и мания. А если тонус слаб, ток вял – тогда развиваются болезни хронические, а из душевных – соответственно, меланхолия.
«Многие, вероятно, удивятся, – писал он, – найдя эти страдания описанными в одной главе. Однако в этом нет ничего странного, так как отличие между ними чисто количественное. Душевные болезни зависят от разных причин: от задержки течения крови, от застоя крови в брюшной полости, от непомерного гнева и страстей, которые сами, однако, возникают от телесных причин».
Что же, вполне материалистическая, при всей своей наивности, теория.
Подобно тому как жизнь – это циркуляция крови и движение соков в организме, наша нервная деятельность – это движение особой жидкости в наших нервах, которое и держит наши мышцы в тонусе, а мыслям придаёт импульс. Лечение же душевных недугов доктор Гофман строго привязывал к своей теории: в остром состоянии – кровопускания, холод на голову и что-нибудь для кишечника, чтобы прослабило или, наоборот, закрепило. В качестве профилактики – регулярные кровопускания (вот вам талончик на следующий приём) и правильный образ жизни.
Заметили сколь-либо существенную разницу с назначениями античных докторов? Вот и я нет – а ведь период минул чуть ли не геологический, поболее двух тысяч лет будет. Зато описывал доктор клинические случаи подробно и ёмко.
Вот, к примеру, пациент с манией, пятидесяти лет, с явными признаками полнокровия. Ну вот что ему мешало вовремя явиться на кровопускание? Так нет же, пропустил приём, думал сэкономить. В итоге – обострение болезни, беспокоен, бред несёт. Назначено: кровопускание, естественно, горячие ножные ванны, виннокаменная кислота и потогонные внутрь. Ну теперь другое дело, прыти поубавилось, на поправку пополз… энтшульдиген зи, пошёл.
А вот еврей сорока лет, в меланхолии по поводу смерти ребёнка. Назначено: карлсбадская соль (вся продвинутая медицина в курсе, что соль из Карловых Вар и слабит, и желчь гонит отменно) и ножные ванны. Упорный попался пациент: то из меланхолии в манию впадал, то обратно в меланхолию скатывался, но от доктора Гофмана ещё никто больным не уходил. Как говорится, иных уж нет, а тех – долечим…
Между прочим, в том, что касается лекарств, назначаемых таким штучным, богатым пациентам, то тут (если не считать уже традиционной чемерицы, кровопусканий, ванн, клизм и опийных настоек) царит всё та же средневековая алхимия, щедро сдобренная оккультизмом, и всяк горазд придумать что-нибудь своё, заковыристое. Как один из примеров – упомянутый Мишелем Фуко в его «Истории безумия в Классическую эпоху» Бьенвиль:
«Бьенвиль в „Приложении формул“, следующем за его „Трактатом о нимфомании“, предлагает 17 лекарств от любовного пыла; большинство заимствовано из традиционных растительных рецептов; однако пятнадцатый даёт возможность приобщиться к странной противолюбовной алхимии: нужно взять ртути, оживлённой киноварью, растереть её с двумя драхмами золота, проделав это в пять последовательных приёмов, затем нагревать на золе с купоросным паром, продистиллировать всё это пять раз, а затем в течение пяти часов раскалять докрасна на горящих углях. Всё это растирают в порошок и дают три грана этого порошка юной девушке, чьё воспалённое воображение порождает пламенные химеры».
Ну, ртутью кого только в те времена ни травили… простите, ни лечили. А вот чтобы чесоткой заражать для лечения тяжёлых форм мании, надо было обладать поистине изощрённым умом. Но ведь и до этого додумались! Идея такого лечения в том, что кожная болезнь (экзема, чесотка, ветряная оспа) выманит «порчу» из внутренностей и мозга, и та, выйдя наружу, распространится по поверхности тела. Лихо?
А между тем, доктор Дубле в 1785 году будет рекомендовать этот метод лечения безумия всем французским госпиталям в тех случаях, когда манию не удааётся изгнать кровопусканиями, промываниями желудка и кишечника, ваннами и холодным душем – тогда, пишет он, следует прибегнуть к «прижиганиям, отводным трубкам, наружным абсцессам или к заражению чесоткой». Сразу видно – закоренелый гуманист!
По сравнению с этим приём горькой хины, которую рекомендует доктор Роберт Уайтт, – это ещё цветочки. Рекомендует он её людям с «чрезвычайно тонкой нервной системой», поскольку горечь, по его глубокому убеждению, имеет все свойства едкой морской воды; при употреблении она оказывает очищающее действие, разъедая всё бесполезное, нездоровое, нечистое, что привнесено недугом в тело и душу. Красиво обосновывает? Уайтт заверяет, что хина крайне полезна при «слабости, состоянии подавленности и безысходности» и что для излечения женщины, страдавшей нервной болезнью, достаточно оказалось двухлетнего, с «перерывами от времени до времени самое большее на месяц», курса лечения. Боюсь, у дамы просто не было выбора: пришлось срочно поправляться или хотя бы дисимулировать, лишь бы и дальше эту дрянь не пить.
А то ведь у Уайтта был наготове следующий рецепт, для особо стойких и сопротивляющихся лечению организмов: «Если же организм способен сопротивляться сильнее, то для него не найти лучшего средства, чем смесь хины и купороса. 20–30 капель купоросного эликсира – превосходное лекарство».
Впрочем, и о психотерапевтическом подходе тоже не забывали, причём у некоторых докторов действительно получалось нечто зрелищное и действенное. К примеру, доктор Герман Бургаве, профессор медицины в Лейденском университете, человек, на имя которого однажды пришло письмо от китайского мандарина, адресованное «Бургаве, врачу в Европе», лечил однажды от конвульсий (истерических, судя по всему) пациентов в Харлеме. В голландском Харлеме, не путать с нью-йоркским. Случай оказался тяжёлым: в городском госпитале разыгралась целая эпидемия этих конвульсий среди горожан, что доказывает её истерический характер. Сильные дозы антиспастических лекарств ожидаемо эффекта никакого не дали. И тогда, как писал Уайтт, доктор Бургаве велел,
«Чтобы принесли жаровни с пылающими углями и на них раскалили железные крючья определённой формы; после чего произнёс громким голосом, что, поскольку все средства, применяемые до сих пор для излечения конвульсий, оказались бесполезны, ему осталось пустить в ход единственное и последнее из известных ему лекарств, а именно прожечь раскалённым железом до кости определённое место на руке того юноши либо той девушки, у кого случится приступ конвульсивной болезни».
И случилось чудо: всем пациентам резко получшело. Видимо, память о том, как «лечила» инквизиция, отложилась в генах…
Или описанный в литературе тех лет другой приём, практически театральный, применённый к пациенту, терзаемому нигилистическим бредом и мнящему себя мертвецом, а потому отказывающемуся от еды (приём, подобный тем ангелам, о которых я вам уже рассказывал):
«Группа людей, изобразив на лице бледность и одевшись, как подобает мертвецам, входит к нему в комнату, ставит стол, приносит блюда с едой и начинает есть и пить в виду его кровати. Терзаемый голодом мертвец смотрит на них; они же выражают удивление, что он не встаёт с постели, и убеждают его, что мертвецы едят во всяком случае не меньше, чем живые люди. Он без труда применяется к этому обычаю».
Разложить по полочкам – снова классификация
Что касается теории, то тут всё интереснее. Дело в том, что в XVIII веке, как только немного схлынула волна открытий, сделанных в ходе научной революции, у многих появилось даже не ощущение, а полная уверенность в том, что открывать больше нечего. Всё основное уже открыто. И главная задача теперь – правильно разложить по полочкам имеющееся богатство. То есть классифицировать. Вон Карл Линней в своей Systema Naturae каждой скотинке и каждому растению своё местечко отвёл, всех посчитал, великий человек. Его пример – другим наука.
В психиатрии этот труд берёт на себя профессор университета в Монпелье Франсуа Буасье де Соваж. Надо признать, профессор действительно постарался найти все доступные источники, в которых когда-либо и кем-либо упоминалось то или иное сумасшествие. В итоге получилась такая классификация душевных болезней:
I. CLASSIS OCTAVA (ВОСЬМОЙ КЛАСС)
А. MORBI VESANI SEU VESANIAE (ДУШЕВНЫЕ БОЛЕЗНИ)
1. ORDO I (ОТДЕЛ I). MORBI DELIRI (БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА)
– Amentia (Demence, слабоумие). A. senilis, A. serosa, A. a venenis, aliatalia.
– Mania (Folie, помешательство). М. spontanea, M. ex quartana.
– Melancholia (Mel. Folie, меланхолия). M., scytharum, M. anglica, Taedium vitae. M. heraclitica, M. mysantropica, M. milesiana, M. cynanthropica.
– Daemonomania (бред вселения в больного «нечистой силы» или овладения им дьяволом). D. sagarum, D. vampirismus, D. simulate, D. a vermibus, D. fanatica.
– Paraphrosyne (Transport, Delire, бред с затемнением сознания). P. ex narcoticis, ex pathematibus, ex cephalalgia, P. lethargica, P. febrilis, P. ab exanthematibus, P. scorbutica.
– Agrypnia (Insomnie, бессонница). A. arthritica, A. avermibua, A. cephalalgica, A. ex pancreate, A. melancholica.
2. ORDO II (ОТДЕЛ II). MORBI IMAGINARII (РАССТРОЙСТВА ВООБРАЖЕНИЯ)
– Oblivio (поражения памяти). О. spontanea, O. a peste, О. a cephalalgia.
– Morosis (Stupidite, бессмыслие). M. ab hydrocephalo, M. a tumore in cerebro, M. ab hydatidibus, M. ab ischuria.
– Vertigo (головокружение). V. plethorica, V. laterally V. verminosa, V. syphilitica, V. stomachica, V. ex abscessu, V. fugax, V. ex ictu, V. verticalis, V. febrilis, V. hysterica, V. hypochondriaca, V. jumentorum, V. a venenis, V. a terrae motu, V. ab ischuria, M. epileptica.
– Suffusio. S. scintillans, S. muscas referens, S. objecta adangens, S. objecta emarginans, S. objecta duplicans, S. scotoma.
– Syrigmus. S. fugax, S. ex lapsu, S. catarrhalis, S. cephalalgicus, S. a ventriculo, S. arthriticus, S. surdorum, S. syphuiticus, S. a viscerum obstructione.
– Somnabulismus. S. ulgarie, S. stupidus, S. catalepticus.
– Panophobia (панофобия). P. nocturna, P. hysterica, P. a vermibus.
– Hypochondrias (ипохондрия). H. spontanea, H. exhaustorium, H. hepatica.
3. ORDO III (ОТДЕЛ III). MORBI MOROSI (РАССТРОЙСТВА ВОЛИ)
– Nostalgia (ностальгия). N. simplex, N. symptomatica.
– Erotomania (эротомания). E. vulgaris, E. phrenitica.
– Satyriasis (сатириазис). S. spontanea, S. a cantharidibus.
– Nymphomania (нимфомания). N. coelibum, N. ex ovario, N. a tarantula, N. somnanbulans.
– Tarantismus (тарантизм). T. a tarantula alba, T. a tarantula stellata, T. a tarantula uvaea, T. a scorpio, T. mirandus, T. a musomania.
– Rabies (Rage) (бешенство). R. canina, R. periodica, R. a mancanilla.
– Hydrophobia (гидрофобия). H. spontanea, H. vulgaris.
– Boulimia (булимия). B. lapina, B. ab ihsectis, B. indica, B. syncopalis, B. verminosa, B. biliosa, B. nocturna, B. agraviditate.
– Cacositia (какосития). C. melancholica, C. a nausea, C. arthritica, C. plethorica, C. a suburra.
– Pica (пика). P. esculentorum, P. a flatibus, P. a scabile repulsa, P. hysterica, P. malacia, P. liquidorum.
– Phantasia. Ph. visus, Ph. odoratus.
– Polydipsia (полидипсия). P. febrilis, P. ascitica, P. a dipsade, P. ab ischuria, P. a diabete.
– Antipathia (антипатия). A. humana.
Мол, видите, уважаемые коллеги и те, кто просто мимо проходил, – я всё учёл. Теперь можете выказать глубокую признательность и начинать лечить. Как лечить? Ну это же элементарно. Главное тут – найти причину помешательства. А причин таковых, если не вдаваться в подробности, всего две: это либо когда в мозгу что-то повредилось – волокна там какие или субстанции, от внешних или внутренних причин – либо когда человека подвело самообладание и он не смог справиться со своими страстями.
Необходимо только, чтобы врач, оказывающий помощь душевнобольным, был человеком образованным, терпеливым и мягким в обращении. Он должен приобрести доверие больного, чтобы открыть первопричину ошибочных суждений, так как невозможно излечить помешательство, если не знаешь, отчего оно появилось. Иногда причины известны – это опьяняющие напитки, страмоний, опий, беладонна, перемежающаяся лихорадка, головная водянка, опухоль мозга, наконец старость, а также преждевременное истощение организма от неправильной жизни и чрезмерных животных страстей; часто ближайшим поводом служат жестокие удары судьбы, но в целом ряде случаев происхождение безумия покрыто глубоким мраком.
