Майкл Гарретт
Психотерапия при психозах. Когнитивно-поведенческая и психодинамическая терапия: комплексный подход
Поскольку не удалось подтвердить явное преимущество психодинамической терапии, результаты Бостонского исследования не вдохновили к дальнейшему изучению психотерапии психоза, пока специалисты, изучавшие КПТ, не возобновили работу в этом направлении в 1990-е годы. В 1980-е и 1990-е годы не только считалось, что психотерапия неэффективна, но даже идея о том, что психотерапия может быть вредной, просочилась в литературу по психиатрии. Дрейк и Седерер (Drake & Sederer, 1986) опубликовали статью, основанную на истории одного пациента, которого они никогда не видели, чья семья утверждала, что пациент начал бредить и пришел в возбужденное состояние после посещения психотерапии пять раз в неделю. Никаких особенностей проводимой психотерапии не было описано. Тем не менее авторы предположили, что психотерапия может быть вредной для пациентов с шизофренией. Лоттерман (2015) прослеживает это описание единственного случая, поскольку он, возможно, способствовал формированию мнения других исследователей, цитировавших эту статью в духе того, что психотерапия несет вред людям, страдающим психозом (Mueser & Berenbaum, 1990; Scott & Dixon, 1995). То, что можно было бы принять за разумное предостережение (что чрезмерно интенсивная психотерапия, которая инициирует регресс, может быть опрометчивым выбором), переросло в ныне распространенный цинизм в отношении психотерапии при психозе.
Исследования, проведенные до настоящего времени, не стали адекватным критерием эффективности психотерапии при лечении психозов. История фармакотерапии служит поучительным контрастом. Когда пионеры химиотерапии отмечали отдельные положительные результаты среди частых неудач, они не вывесили белый флаг, а восприняли индивидуальные положительные примеры как доказательство того, что со временем могут быть достигнуты лучшие результаты. Они были правы. Они не сдались. Они провели больше исследований, и усовершенствовали свои методы лечения, и добились повышения эффективности. Точно так же недавнее исследование показало, что у пациентов с резистентностью к клозапину улучшилось состояние после 9 месяцев КПТ по сравнению с обычным лечением клозапином, однако улучшение в группе КПТ не сохранялось через 21 месяц после прекращения психотерапии (Morrison et al., 2018). Исходя из этого, Скулер предполагает, что потеря эффекта КПТ после прекращения лечения может не так сильно отличаться от утраты эффекта после отмены медикаментов. Очевидные дополнительные преимущества применения КПТ у пациентов, уже принимающих наиболее эффективный из имеющихся нейролептиков, должны побудить исследователей выяснить, как сохранить или увеличить этот положительный эффект (Schooler, 2018). «Шизофрения» не приводит к неизбежному ухудшению психического состояния. Пациенты иногда выздоравливают без лекарств. Многие показывают периоды полноценного функционирования, несмотря на хроническую инвалидность. Есть все основания надеяться, что, совершенствуя методы психотерапии, мы сможем помочь нашим пациентам достичь лучших результатов, чем у нас получается на сегодняшний день. Литература по психотерапии полна обнадеживающих клинических примеров, но, в отличие от онкологов, которые были вдохновлены ранними положительными результатами, психиатры преждевременно сдались, закрывая книгу по исследованиям психотерапии психозов слишком рано. Пришло время вернуться назад и действовать более осознанно.
Несмотря на успехи в работе ведущих клиницистов на протяжении всего ХХ века, эмпирические исследования, демонстрирующие эффективность КПТ и индивидуальной психодинамической психотерапии при психозе, а также свидетельства от первого лица о восстановлении от психоза, сохраняется предвзятое отношение к психотерапии [1]. Психиатрия отказалась от исследования психотерапии, не пытаясь разработать более эффективные методы. Предубеждение против психотерапии психоза особенно поразительно, учитывая доказательства того, что КПТ может способствовать снижению симптоматики, устойчивой к нейролептикам (Rathod, Kingdon, Weiden & Turkington, 2008), несмотря на удручающие сообщения о предвзятости публикаций, когда нет огласки негативных исследований нейролептиков в пользу публикации исследований с положительными результатами. Например, величина эффекта в неопубликованных исследованиях нейролептиков составила только 0,23 – меньше половины от показателя, представленного в опубликованных исследованиях (0,47), это статистически значимая разница (Turner, Knoepflmacher & Shapley, 2012). Замалчивание испытаний нейролептиков с отрицательными результатами преувеличивает эффективность лекарственных препаратов по сравнению с психотерапией.
Таким образом, было бы справедливо сказать, что имеются убедительные доказательства эффективности психотерапии при психозе: клинические случаи успешной психотерапии и некоторые данные рандомизированных исследований, говорящие в пользу ценности психотерапии. Все это должно побудить интерес к исследованию и совершенствованию методов психотерапии, а не привести к общему отказу от психотерапии как метода лечения.
Совокупный опыт нескольких клиницистов за прошедшие десятилетия, отмеченный ранее, как правило, не учитывается, в то время как рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) считаются единственным доказательством настоящей ценности. РКИ хорошо подходят для изучения влияния независимой переменной (методики лечения) на зависимую переменную (измеримый симптом), если предполагается линейная причинная зависимость. РКИ во многом не подходят для изучения долгосрочной психотерапии психоза, когда зависимая переменная (человек) не пассивный реципиент лечения, а активный агент изменений, который формирует лечение непредвиденными способами (Carey & Stiles, 2016). Если изучающий принимает другие методы доказательства, такие как последовательное ранжирование, сходимость (конвергенция) концепций и результатов и постепенное устранение альтернативных объяснений, он найдет существенные данные в поддержку психотерапии психоза.
Согласно DMS-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам), одна и та же картина симптомов может быть диагностирована как «краткий реактивный психоз» или «шизофрения», в зависимости только от продолжительности заболевания. Определение «шизофрения», основанное на продолжительности заболевания, а не на комплексе патогномоничных симптомов, позволяет некоторым прийти к выводу, что больные с психозом, достигшие восстановления без лекарств, в действительности не страдали «шизофренией». Если «шизофреники» определяются как неизлечимые люди, трудно ожидать как значимого эффекта психотерапии в их лечении, так и живого интереса к исследованиям в области психотерапии.
Понимание психологии психоза требует от клинициста эмпатии и понимания механизмов психологической защиты и уровня эмоциональных страданий, которые не часто встречаются в повседневной жизни. Когда клиницисты не видят большой связи между обычной психической жизнью и психотическими симптомами, польза от психотерапии при психозе может быть неочевидной.
Теперь дискредитированная этиологическая теория «шизофреногенной матери» как причины психоза была популярна в 1950-е и 1960-е годы. Очевидная эффективность нейролептиков в контроле острых психотических симптомов опровергает эту теорию. К сожалению, дискредитация этой единственной психологической гипотезы ставит под сомнение психологические теории в целом, отказываясь от одной неверной идеи, отвергает возможность психологического подхода вообще.
Фрейд не верил, что пациенты с психозом формируют поддающийся анализу перенос, и поэтому он не признавал и эффективность психоанализа для лечения психоза, по крайней мере в том виде, в котором он сам практиковал этот метод. За исключением некоторых примечательных примеров, психоаналитическое сообщество копировало отношение Фрейда и в значительной степени отказалось оказывать помощь людям с тяжелыми психотическими расстройствами. Обучающие программы по психиатрии последовали этому примеру, мало углубляясь в изучение психотерапии психозов в своих учебных планах (Kimhy et al., 2013).
Психотерапия не смогла утвердиться не только потому, что она была вытеснена биологическими методами лечения, но и потому, что классический психодинамический подход часто оказывается неэффективным, если психотерапевты слишком рано обращают внимание на интерпретацию бессознательных психологических значений психотических симптомов и уделяют слишком мало внимания когнитивным механизмам пациента и сознательным переживаниям симптомов психоза. Я надеюсь, что эта книга поможет восстановить этот баланс.
Что касается моего личного опыта, когда я окончил ординатуру (резидентуру) по психиатрии около 40 лет назад и вскоре после этого получил подготовку в сфере психоанализа, я хотел заниматься психотерапией с пациентами, страдающими хроническим психозом, в секторе общественного здравоохранения, но обнаружил, что клинические навыки, которые я приобрел во время ординатуры в психиатрической больнице, не отвечали этой задаче. Спустя годы, все еще интересуясь психотерапией психоза, я стал читать литературу по когнитивно-поведенческой психотерапии, которая начала появляться в Великобритании в начале 1990-х годов. Осознавая ценность этого направления, я решил, что мне следует отложить в сторону спокойную и стабильную карьеру психоаналитика и, приближаясь к среднему возрасту, вернуться к образованию. Я читал документы и учебники, посещал тренинги по КПТ, ходил на конференции и начал лечить пациентов с психозами под наблюдением двух опытных британских психотерапевтов-специалистов в области КПТп, доктора Дугласа Тюркингтона и доктора философии Элисон Браббан. Это обучение оказалось бесценным. Оно позволило мне вспомнить мои первоначальные амбиции заниматься психотерапией с людьми, страдающими психозом. Лучше поздно, чем никогда.
Мои новые знания сразу же доказали свою ценность. Моим первым пациентом стала женщина с хроническим параноидным психозом, которая до начала психотерапии проходила стационарное лечение каждый год в течение 5 лет. Лечение Аши описано в главе 15. После 4 месяцев психотерапии один раз в неделю и последующего наблюдения в течение 15 лет она ни разу не возвращалась в стационар. Вторым пациентом, которого я лечил в начале практики, был мужчина с хроническим параноидным бредом, который находился в государственном судебно-медицинском учреждении в течение 15 лет, после того как убил свою семью. Лечение Каспера также кратко изложено в главе 15. После 9 месяцев психотерапии, проводимой один раз в неделю, он продемонстрировал достаточные успехи и получил одобрение на пропуск за пределы отделения. В следующем году его выписали из стационара в специализированный интернат. Учитывая то, что за 15 лет традиционного лечения он не достиг улучшения и не был готов к выписке, он наверняка умер бы в больнице, если бы не работа, проделанная им на сеансах психотерапии.
Большинство клиницистов периодически посещают разные конференции и время от времени говорят о том, чтобы засчитывать часы непрерывного образования в пользу получения лицензии, но эти учебные мероприятия слишком коротки, чтобы развить уверенность в новых клинических навыках. Никто не может научиться психотерапии и стать специалистом КПТ или психодинамическим психотерапевтом в ходе часовой обучающей беседы или обзорного курса на выходных. Я надеюсь, что эта книга вдохновит по крайней мере нескольких врачей, занимающихся КПТ, и психодинамических психотерапевтов «вернуться в школу», чтобы уделить время и достаточное внимание тому, что могут предложить коллеги, придерживающиеся другого концептуального подхода. Я надеюсь, что врачи, работающие в государственной психиатрии, сочтут эту книгу полезной, потому что именно в государственных клиниках проходят лечение большинство пациентов с психозами. В настоящее время я пытаюсь узнать больше о техниках осознанности (Pradhan, 2015), медитации, десенсибилизации и переработке движений глаз ДПДГ (EMDR) (Wilson et al., 2018), терапии принятия и ответственности (Harris, 2009) и других методах, которые могут позволить пациентам говорить о том, что иначе было бы невыразимым.
Эта книга состоит из трех частей. В первой части я рассматриваю современные биологические и психологические теории этиологии психоза и предлагаю модель, которая объединяет биологический и психологический подходы. Во второй части я описываю подход к психотерапии психозов, который служит логическим следствием этой теоретической модели, технику, которая объединяет КПТ и психодинамический метод. В третьей части я описываю современное состояние лечения людей, страдающих психозами и находящихся в государственных клиниках, и предлагаю модель для изменения. В этой книге я привожу примеры применения моего подхода, подкрепленные клиническим материалом. Все примеры представляют собой случаи из работы с реальными пациентами, которым я дал псевдонимы и изменил отличительные детали, в соответствии с современными этическими стандартами соблюдения конфиденциальности в профессиональной литературе (Clifft, 1986; Gabbard, 2000).
Я хочу подчеркнуть, что не утверждаю, будто изобрел новую терапию. Я стараюсь не давать уже известным понятиям новые имена. Не пытаюсь создать исчерпывающий обзор применения КПТ или техник психодинамической психотерапии при психозах. Скорее, я комбинирую аспекты психодинамического подхода (в частности, теории объектных отношений) с определенными методами КПТ для лечения психоза, чтобы сформировать комплексную терапию, которая удобна мне как клиницисту и приносит положительные результаты для моих пациентов.
Часть I
Теория
Глава 1
Центральные проблемы психоза и основные определения
Психотерапия страдающих от психозов может быть трудной задачей, но все же она выполнима и на практике часто не более трудна, чем психотерапия людей с серьезными расстройствами личности. Центральная проблема в проведении психотерапии со страдающими психозом пациентами заключается в том, что по большей части они считают, что источник их непрекращающихся трудностей лежит вне их самих в реальном мире, часто он представляется в форме преследователя, например члена семьи, соседа, ЦРУ, мафии или голоса, который больной воспринимает так, как если бы голос был реальным человеком.
Больной психозом обращается к внешнему миру, к опасностям, которые воспринимаются как находящиеся в окружающей среде, а не внутрь себя, к тревожным мыслям и чувствам, которые могут быть наследием реальных неблагоприятных жизненных событий. Общим среди известных симптомов психоза, таких как идеи соотнесения (англ. ideas of reference – представление о том, что некие события взаимосвязаны, хотя какой-либо регулярной связи между ними объективно не существует. – Науч. ред.), бред и голоса, является то, что больной человек воспринимает определенные мысли так, как если бы они возникли вне психологических границ собственного «Я» (self). Под нахождением за пределами «Я» я имею в виду мысли, переживаемые так, как если бы они возникали не внутри субъективной внутренней части разума (в том смысле, в котором мы обычно воспринимаем наши мысли и чувства), а, скорее, как если бы они приходили в сознание сходно восприятию человека или объекта, находящегося во внешнем мире.
В обычной взрослой психической жизни мы можем различать переживание мысли или чувства, ощущения в теле и восприятие внешнего мира. Точно так же мы можем различать наше ментальное представление о себе и наше ментальное представление о других; то есть мы знаем, какие мысли и чувства приписать себе, а какие – другим. Психическое здоровье подразумевает поддержание стабильных различий между самим собой и другими, мыслью и восприятием, фантазией и памятью, телом и разумом. Несмотря на то, что у людей с диагнозом «шизофрения» был выявлен ряд психологических нарушений (Bellak, 1973), разрушение ментальных границ, которые обычно отличают различные ментальные переживания, лежит в основе того, что делают и говорят люди с психозом (Blatt & Wild, 1976). Это разрушение ментальных границ было впервые описано двумя современниками Фрейда столетие назад, тем, что Тауск (1988) назвал утратой «границ эго», а Федерн (1952) – утратой «чувства эго», когда мысли и чувства, которые обычно испытываются внутри сознания, не могут быть отделены от внешнего восприятия.
Например, одна женщина, страдавшая психозом, однажды сказала мне, что она может чувствовать, как ее любимая покойная кошка передвигается у нее в животе. Она не могла разделить воспоминания о своей кошке, тоску и желание того, чтобы ее любимый питомец снова оказался рядом, и физические ощущения в животе, похожие на те, которые может чувствовать будущая мать. Этот разрыв в границах между различными категориями восприятия представляет собой фундаментальную проблему в психотерапии психоза. По-видимому, как биологические, так и психологические факторы играют роль в нарушении этих метальных границ и как фармакологические, так и психологические методы лечения способны помочь восстановить эти границы и уменьшить симптомы психоза. Такие нарушения ментальных границ приводят к возникновению гибридных состояний сознания, в которых мысли, чувства и восприятие смешиваются в аномальные субъективные переживания, характеризующие психоз. Нарушения нейронных связей в головном мозге (см. главу 2) могут привести к перекрещиванию различных форм сознательного опыта, приводящего к измененным субъективным состояниям, когда смешиваются категории восприятия, обычно содержащиеся в сознании раздельно. Человеку, который не может разделить свои мысли, чувства и восприятие, будет трудно ясно думать о чем-либо. Например, чтобы ясно мыслить о смерти ребенка и скорбеть о его утрате, родитель должен держать прошлые воспоминания и чувства о ребенке отдельно от текущего восприятия внешнего мира. Если желание (мысль и чувство) скорбящего родителя снова увидеть своего сына или дочь сочетается с его восприятием ребенка, увиденного на заднем сиденье проезжающей машины, которое родитель воспринимает за свою любимую Мелоди или Сэмюэла, переживший утрату человек может прийти к ложному выводу, что ребенок на самом деле не мертв, а, скорее, похищен. В этом случае процесс скорби останавливается и сменяется яростью и охотой на похитителей. Человек, чья психическая жизнь состоит из гибридных состояний, которые не испытывают другие люди, будет находиться в глубоко неблагоприятном социальном положении, так как окружение не сможет сопереживать его аномальным субъективным состояниям. Другие люди скажут, что такой человек потерял связь с реальностью. Это общепринятое определение психоза, которое может служить отправной точкой для понимания заболевания, если внимательно его продумать.
Некоторые основные определения реальности
Поскольку мы собираемся говорить о психозе, будет полезно помнить определения четырех сфер.
1. Реальный мир – это естественный мир, частью которого мы все являемся, от электронов до галактик, мир, который существует независимо от способности нашего вида воспринимать его. Можно сказать, что реальный мир – это звук хлопка одной руки, шум, который издает мир, когда никто не слушает. Мы не можем познать реальный мир в его сущности и полноте, мы не можем раствориться в его тайне, но у нас есть устройства, которые могут надежно измерять и фиксировать некоторые из его объективных свойств.
2. Реальность (или объективная реальность) – это понятие, определяющее то, как мы воспринимаем реальный мир через наши чувства, как наш мозг на основании стимулов из реального мира формирует выводы, создавая воспринимаемую нами модель реальности. Мы обычно говорим о реальности, как если бы существовала только одна реальность, но нам бы лучше следовало говорить о социально обусловленной реальности, которая отражает консенсус данного сообщества, члены которого имеют схожую нервную систему для восприятия реального мира. Человек с психозом живет в необусловленной реальности, которая соответствует его субъективному восприятию. Реальность, в человеческом понимании, воспринимается как находящаяся в пространстве, имеющая место во времени и подчиняющаяся правилам логики и причинности.
3. Восприятие реальности – это присущее нам субъективное чувство, которое обычно сопровождает наш сознательный опыт объективной реальности. Мы можем чувствовать, что что-то реально, одновременно зная, что это невозможно (например, когда мы слышим наше имя, громко выкрикнутое на улице, где никого из наших знакомых нет рядом). Наше восприятие событий, которые, как мы знаем, реальны, может быть искажено, как, например, при диссоциативных состояниях, при дереализации или ощущении дежавю, когда мы осознаем, что привычное нам восприятие реальности было нарушено.
4. Субъективная реальность, или психическая реальность, относится к измерению ментального восприятия, которое в значительной степени бессознательное и состоит из мыслей, чувств и фантазий, реальных в том смысле, что они действительно происходят и действительно имеют последствия. Когда мы рассказываем кому-то о своем сне, мы не говорим: «Прошлой ночью я воображал, что мне приснился сон». Вместо этого мы говорим: «Прошлой ночью мне приснился сон», предоставляя сну полное и законное место в нашей субъективной реальности. Действующие правила субъективной реальности отличаются от правил, регулирующих наше понимание объективной реальности. В субъективной реальности преобладают эмоции (какие чувства мы испытываем по отношению к тем или иным вещам), а не логика (чем эти вещи являются). Можно сказать, что субъективная реальность подвержена законам другой физики, чем объективный мир. Это безвременный мир вечного настоящего. Этот ментальный мир включает представления о самом себе (созвездия воспоминаний, мыслей и чувств, связанных с собственным «Я», находящимся в центре субъективного восприятия) и представления об объектах (матрица воспоминаний, мыслей и чувств, связанных с людьми и неодушевленными объектами вне себя), все под глубоким влиянием бессознательной фантазии. Динамические взаимоотношения между собственным «Я» и его психологическими объектами, которые находятся в центре внимания психоаналитической теории объектных отношений (Kernberg, 1976), служат ведущим элементом как обычной психической жизни, так и психоза.
Чтобы проиллюстрировать вышеизложенные понятия и определения, рассмотрим следующий клинический пример человека с психозом, воспринимавшим субъективную реальность, которая включала в себя гибридную смесь мыслей, чувств и восприятий, расходившуюся с обусловленной реальностью; человека, чей разум действительно был «вывернут наизнанку».
Джеймел и его восприятие реальности
В больницу был доставлен матерью 40-летний мужчина, после того как он провел несколько дней, не выходя из своей комнаты. Джеймел почти не ел, быстро терял вес и почти не спал. Его отец бросил семью, когда он был подростком. Будучи старшим сыном, Джеймел взял на себя ответственность быть «мужчиной в семье» вместо отца. Он надеялся, что сможет стать положительным примером своим братьям и сестрам и приведет их к благополучию. Став первым человеком в семье, поступившим в колледж, он перенес первый эпизод психоза на первом году обучения, после чего вернулся домой, только чтобы медленно погрузиться в существование с хроническим психозом и алкоголизмом. Он стал считать себя неудачником, и это убеждение закрепилось, когда его младшая сестра стала жертвой убийства, связанного с наркотиками. Он обвинял себя в смерти сестры: ведь он не смог дать ей лучшую жизнь, чтобы она могла не связываться с бандитскими группировками.
Джеймел объяснил сотрудникам стационара, что он не выходил из дома из-за того, что их взгляды соседских собак проникают сквозь ткань и так псы рассматривают его ничтожное слабое тело под одеждой. Он полагал, что они смотрели на его телосложение с издевкой. То, что он видел особый смысл во взгляде собак, представляет собой пример часто встречающегося симптома психоза, идеи отношения, когда больной человек полагает, что не имеющие реального значения события несут для него особый, личный смыл. Его восприятие собаки – это и идея отношения, и синдром бредового восприятия. Любой присутствующий, когда Джеймел сталкивался с собакой, мог заметить, что собака действительно смотрела на Джеймела, однако Джеймел воспринимал уникальный, предназначенный для него посыл во взгляде собаки, который не был бы очевиден для других. Он также слышал голоса: «Неудачник! Убей себя! Убей!»
С психоаналитической точки зрения ложное представление Джеймела о том, что собака издевается над его худым телом, служит защитой от внутренней опасности, разрушительного ощущения того, что он абсолютный, бесполезный неудачник. В этом убеждении сложные проблемы его взрослой жизни концентрируются и смещаются от глобального чувства неадекватности к более ограниченной идее физического недостатка, связанного с его телом. Таким образом, дело не в том, что пациент полный неудачник, а в том, что у него некрасивое тело. Эта защитная формация затем проецируется на его мысленное представление о собаке. Болезненное восприятие пациентом себя как неудачника словно бы исчезло из его собственного разума и вновь появилось в уме собаки (точнее, в глазах собаки). Его ненависть к себе также проявляется в обесценивающих насмешках голосов. Вместо унизительных мыслей о себе, связанных с воспоминаниями о людях и событиях из его жизни, вызывающих чувство отчаяния, он встречает свою ментальную жизнь за пределами самого себя, в своем измененном восприятии внешнего мира, в насмешливом взгляде собаки и в голосе, который побуждает его покончить с собой. Джеймел не может ясно думать о своей жизни. Его субъективный опыт смещается от его собственных мыслей и чувств к восприятию его мыслей и чувств извне, как будто они были включены в его восприятие собаки. Взгляд собаки и голос – это аномальные измененные формы субъективного восприятия, которые разрушают обычные границы эго, смешивая мысли, чувства и восприятие таким образом, который лишь изредка встречается в обычной психической жизни.
Джеймел и его одержимость собакой
В безумии Джеймела есть система. Пока он обеспокоен собакой, множество болезненных чувств, связанных с реальными обстоятельствами его жизни, включая его ненависть к себе, временно удерживаются на безопасном расстоянии. Его бредовое восприятие собаки превращает его интрапсихическую боль в межличностную проблему между ним и собакой. От этой кажущейся внешней опасности теперь возможно сбежать. Избегая собаки, он скрывается от собственной ненависти к себе, которая была спроецирована на его мысленное представление о преследовательнице-собаке. С преследующим голосом дело у Джеймела обстояло не так благополучно. Как и видение, звук исходит из определенного места в пространстве, но, в отличие от видения, звук заполняет окружающую среду во всех направлениях, распространяется, отражаясь от поверхностей. В отличие от собаки, которую Джеймел мог держать вне поля зрения, от голоса, звучащего в голове, скрыться было нельзя. Джеймел был одержим переживаниями о собаке и голосе, пренебрегая основными аспектами повседневной жизни.
В этой книге рассматриваются биологические и психологические причины такого выворачивания психики «наизнанку» и предлагаются рекомендации по подходу к подобным случаям в психотерапии. Как и Джеймел, большинство людей, страдающих психозом, обнаруживают источник своих проблем во внешнем мире, а не внутри самих себя.
Психологический смысл отношений Джеймела с собакой, вероятно, будет очевиден на очень раннем этапе лечения для большинства врачей, занимающихся психодинамической психотерапией. Однако быстрое объяснение связи между ненавистью пациента к себе и собакой не принесло бы пользы и, вероятно, пошло во вред лечению. Джеймел убежден, что собака – его основная проблема. Со стороны врача попытка даже мягко и косвенно предположить, что его настоящая проблема – низкая самооценка, а не собака, приведет к тому, что Джеймел будет чувствовать себя абсолютно непонятым. Переключение внимания от собаки прежде, чем пациент будет готов к этому, создаст у больного впечатление, что психотерапевт не осознает серьезную опасность, которую представляет собака. Точно так же, как он думает, что взгляд собаки сфокусирован на нем, его внутренний взгляд сосредоточен на собаке. Джеймел считает, что нападение на его самооценку будет исходить от собаки, а не изнутри, со стороны его собственной психики.
Буквальная ложность и образная истинность
Каким образом психотерапевт может наиболее эффективно помочь пациенту, который переживает психологическое расстройство в контексте измененного восприятия физического мира? Это состояние вызывает необходимость изменений в традиционной исследовательской технике психодинамической психотерапии. Ряд авторов описали изменения стандартной психотерапевтической техники, специально адаптированной к потребностям пациентов с пограничными расстройствами личности (Fonagy, Target, Gergely, Allen & Bateman, 2003; Kernberg, 1975; Linehan, 1993; Meares, 2012; Young, 1999), а Лоттерман (Lotterman, 2015) рассказал о модифицированном психодинамическом методе для психотерапии психоза. Эта книга описывает применение техники, которая сочетает КПТп и психодинамическую психотерапию (Garrett & Turkington, 2011), адаптированную для лечения психозов. В комбинированном последовательном подходе психотерапевт сначала использует методы КПТп, чтобы помочь пациенту изучить буквальную ложность его убеждений о мире. На следующем этапе лечения психотерапевт использует психодинамические методы для изучения образной истинности симптомов психоза у пациента.
Работа с буквальной ложностью
На КПТп-ориентированной фазе лечения пациент и психотерапевт совместно проводят сбор данных для изучения дезадаптивных убеждений пациента. Психотерапевт помогает пациенту исследовать его измененное восприятие внешнего мира и бредовые убеждения, которые легли в основу этих аномальных переживаний. Если психотерапевт достигает успеха в том, чтобы вызвать сомнения в отношении бредовых идей, он может в какой-то момент сказать: «В результате нашего изучения ваших убеждений мы видим, что, хотя первоначальные объяснения, к которым вы пришли в какой-то момент времени, имели смысл, ваши идеи, по-видимому, не могут полностью объяснить произошедшее с вами. Важно, чтобы мы вместе подумали об альтернативных объяснениях, чтобы убедиться, что мы рассмотрели все возможные точки зрения». Используя методы КПТп, психотерапевт помогает пациенту справиться с убеждениями, что его проблемы лежат во внешнем мире, и создать почву для альтернативного убеждения (что его проблемы происходят изнутри, из того, как он переживает жизненный опыт). На языке КПТп психодинамическая интерпретация становится альтернативным объяснением переживаний пациента.