Михаил Манухин
Любовь под сомнением. Обсессивно-компульсивное расстройство взаимоотношений
Моей жене и дочери – с любовью БЕЗ сомнений
От автора
Тема обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) в последнее время всё больше и больше становится предметом исследования психологов и психиатров. Необычность проявления этого расстройства, разнообразие и часто пугающая экстравагантность форм, в которых оно предстаёт, способствует тщательному изучению более узких его направлений.
Именно такой специфической теме – ОКР-взаимоотношений – и посвящена эта книга. Используя как свой практический опыт, так и опыт своих коллег, я постарался взглянуть на эту проблему с необычного ракурса. Акцент этой работы был сделан на том, как проявляет себя ОКР, когда люди испытывают затруднения в построении близких и доверительных взаимоотношений, когда у них возникает угроза их потери.
Многие, столкнувшись с необычными проявлениями этой проблемы, пугаются настолько, что не понимают к какого рода специалистам им нужно обращаться. Полагаю, что эта книга поможет таким людям получить какую-то первичную информацию, на которую они смогут опереться для разрешения тех затруднений, с которыми им или их близким пришлось столкнуться в связи с проблемой ОКР-взаимоотношений. Для наглядности и более лёгкого восприятия материала читателю предлагается большое количество случаев из практики и даже литературы.
Особую признательность хотелось бы выразить моему коллеге, соратнику и другу Разуваеву Валерию Юрьевичу за его бесценную помощь при подготовке этой книги.
1. Введение
Занимаясь достаточно продолжительное время тематикой ОКР (Обсессивно-компульсивное расстройство), всё время поражаюсь тому, насколько изобретательна психика человека в своей способности противостоять неопределённости. Эта неопределённость сопровождает человека на протяжении всей его жизни, начиная от самого факта возникновения этой жизни и заканчивая её завершением, а также тем, что будет с человеком уже после смерти.
Кто-то, пусть и не без труда, умеет находиться в этой неопределённости. Да, такой человек тоже испытывает страх, тревогу, беспокойство, которые возникают в связи с тем, что в жизни многое неясно и непонятно, многое не подлежит контролю. Но есть достаточно большое количество людей, которые испытывают крайне тяжёлое эмоциональное состояние, когда "выпадают" из зоны определённости, оказавшись там, где бушуют ветры хаоса и беспорядка.
Контролировать, а это значит держать ситуацию в привычном, знакомом, удовлетворяющем человека состоянии, – нормально для нашей психики. Но когда человек пытается контролировать всё подряд, даже то, что он контролировать не в состоянии (а таких явлений в жизни предостаточно), то в итоге он теряет свой контроль. И вот тогда, когда неопределённость вызывает у человека тяжёлые и непереносимые страдания в связи с тем, что он не может справиться с захватывающими его в этот момент эмоциями, часто психика начинает разыгрывать с человеком умопомрачительный спектакль под названием ОКР.
В этом спектакле сюжет может быть настолько невероятным образом закручен, что, порой кажется, специально придумать такое просто невозможно. Автор такой пьесы должен быть истинным безумцем, потому что со стороны всё происходящее "на сцене" видится как полный бред. Зачастую очень сложно уловить эту грань между "там" и "здесь", изощрённостью ума и его отсутствием, ситуация ещё под контролем человека, или уже полная власть ОКР. Смотря пьесу, которую разыгрывает ОКР, постоянно ловишь себя на мысли, что так поступать, так вести себя, как ведут себя актёры спектакля, совершенно нелогично, даже просто неразумно, зачастую откровенно нанося вред самим себе.
Действительно, зачем нужно проверять по десять раз двери квартиры, закрыты они или нет, спускаясь с пятого этажа на улицу и возвращаясь каждый раз обратно. Зачем нужно мыть часами руки и принимать ванну, пытаясь очиститься от "грязи", когда для этого достаточно пять-десять минут. Зачем бормотать магические заклинания по нескольку раз, пытаясь нейтрализовать последствия появления в голове человека "нехорошей" мысли, способной навредить близким людям. Зачем выравнивать шнурки на ботинках даже не до миллиметровой, а до микроскопической точности, занимаясь этим по несколько часов. Примеров проявлений ОКР невероятное множество, так как наш разум крайне искусен и изобретателен.
Правда следует отметить, что подобное ощущение нелогичности и неразумности возникает лишь у тех, кто смотрит пьесу. Особенно у тех, кто с подобным "репертуаром" никогда не сталкивался. Для тех же, кто играет в таком спектакле, всё очень даже логично, всё очень разумно. Потому что только за счёт такой логики "режиссёра-постановщика" актёрам удаётся справляться с теми неопределёнными ситуациями или ощущениями, с которыми им приходится сталкиваться в жизни или с которыми им предстоит столкнуться в будущем.
Как я говорил уже выше, в нашей жизни есть сферы, которые очень сильно пропитаны неопределённостью, которые человек не в состоянии контролировать полностью. Всегда есть нечто, что неподвластно ему. Наряду с такими направлениями как будущее, здоровье человека, крайне важной сферой, где неопределённость проявляет себя достаточно ярко, а значит и основательно подпитывает существование ОКР, является сфера человеческих взаимоотношений (в узком смысле диадных, парных, а в широком – более многогранных; отношений между родственниками, друзьями и людьми вообще).
Наиболее типичные примеры из этой тематики:
«У меня скоро свадьба. Но чем ближе эта дата, тем с каждым днём в моей голове всё больше и больше мыслей о том, что я могу изменить своему будущему мужу, что я влюблюсь в кого-то. Иногда это мысли об интимной связи с человеком, который первым придёт на ум. Иногда это касается бывшего одногруппника. Эти мысли не дают мне покоя. Они мне неприятны и вызывают у меня страх. Я не хочу потерять своего любимого. Я ненавижу себя за эту мнительность, за эти мысли. Как-будто эта болезнь хочет убедить меня, что я не люблю своего жениха. Помогите мне, так как невыносимо страдаю от всего этого».
«Меня постоянно одолевают навязчивые мысли, что мой парень меня бросит или изменит. Я постоянно проверяю, где он, с кем он. У меня есть доступ к его геолокации и его перепискам в социальных сетях. Я могу часами смотреть в каком месте он сейчас находится – на работе ли, в кафе или где-то ещё. Я просматриваю все страницы в интернете, которые он посещал. Я могу увидеть все поисковые запросы, которые он делал в своём браузере. Даже копипасты проверяю. Когда мы идём с ним по улице я постоянно смотрю на то, ловит он взгляды девушек или нет. Я устала от такой жизни. Я в постоянных сомнениях – верен он мне или нет, и никак не могу успокоиться».
«Всё началось ещё, когда я была в школе, перед окончанием. Я посмотрела видео эротического содержания с девушкой, возникло возбуждение, картинка в голове и следом мысль: "А вдруг и я тоже лесбиянка…" В то время я была сильно влюблена в парня, купалась в эмоциях, «бабочки в животе», и всё такое. Помню, что появление такой мысли сильно испугало меня. Появился страх, что приятные ощущения исчезнут, пропадут. Одновременно возникло сильное чувство вины, что если со мной такое, то я не имею права его любить. Что я только не делала, чтобы проверить свою ориентацию. Рылась в интернете с целью найти какие-то специальные тесты, ходила к психологам, в церковь, к гадалкам. Пыталась проверять свои ощущения на фотографиях с женщинами и на фотографиях с мужчинами, сравнивать – где влечение есть, а где нет, какой силы и степени. Наблюдала за своими реакциями и реакциями женщин в реале. Потом вообще начала избегать столкновения с этими темами. Ничего не помогало, мысли только усиливались, сомнения постоянно заполняли мою голову. Мне очень страшно – а вдруг мои мысли и чувства не мои истинные, а истина может оказаться противоположностью меня. И я не смогу это узнать наверняка и успокоиться. В общем, я просто схожу с ума от всего этого".
«Мне 25 лет, но с девушками у меня всегда были проблемы. Точнее сказать, что мне крайне важно взаимопонимание и доверие в отношениях, чем сексуальная сторона. Может быть поэтому я долгое время был девственником. Полгода назад я встретил прекрасную во всех отношениях девушку. Она очень скромная, красивая, умная, внимательная, заботливая. В общем – мечта моей жизни. Постепенно всё дошло до секса, который, увы, прошёл с проблемами. И вот тогда в моей жизни начался настоящий кошмар. Я постоянно начал ловить себя на мысли: "А действительно ли я в неё влюблён?", "Нравится она мне или нет?", "Достаточно ли она красива для меня?". Я постоянно наблюдал за ней, за её поведением относительно меня и не только меня. Я всё время пытался ответить себе на вопрос – любит она меня или нет? Что я только не перепробовал, чтобы разобраться в себе и своих чувствах. Постоянно с ней разговаривал на эту тему. Сравнивал её с другими девушками, как реальными, так и литературными персонажами. Всё время анализировал её с разных сторон, разбирался в чертах её характера. Дело дошло до того, что я перестал замечать тот факт, что через каждые пять минут, не осознавая этого, задавал ей один и тот же вопрос: "Ты меня любишь или нет?», от которого она всё больше и больше раздражалась. Мы вместе пытались разрешить мои сомнения. Но всё было бесполезно, поэтому в итоге, устав от своих страданий, я принял решение оставить её. Прошёл уже год с того времени, но я всё никак не могу отпустить эту историю, помогите мне разобраться. Я продолжаю постоянно думать – правильно ли я тогда сделал, что сам отказался от своей любви, или нет?»
Этой теме – разнообразию форм проявления ОКР в сфере взаимоотношений между людьми – и будет посвящена данная книга. Для тех, кто не знаком или мало знаком с такой психологической проблемой, как ОКР, в принципе, предлагаю обратиться к книге под названием "Обмани свой мозг. Обсессивно-компульсивное расстройство" [11], написанной мной в соавторстве с моим другом и коллегой, психологом Разуваевым В.Ю. В ней можно найти очень много как самой общей информации о расстройстве и его проявлениях, так и о способах справляться с данной проблемой.
Учитывая опыт, связанный с восприятием читателями темы ОКР, сразу хочу отметить очень важный момент. До того, как я начал работать над этой книгой, я считал, что такие термины, как «ОКР-взаимоотношений» («OCD-relationship», «R-OCD» англ.),
«Гомосексуальное ОКР», «ГОМО-ОКР» (H-OCD англ.), «Сексуальное ОКР» (S-OCD англ.), являются обиходными, обывательскими, предназначенными для отражения всего лишь отдельных направлений, в которых ОКР проявляет себя. Употребление подобной терминологии часто является предметом спора между специалистами, многие из которых утверждают, что так как эти термины не используются в руководящих и основополагающих документах типа DSM («Diagnostic and statistical manual of mental disorders» Американской психиатрической Ассоциации) [17], то поэтому их никак нельзя использовать.
Но глубокое изучение обширной научной литературы показало, что исследования этих направлений ОКР ведутся уже достаточно давно, начиная с начала текущего века, а то и раньше. Более того, по мере всё большего погружения в такие исследования именно специалисты активно вводят и используют подобные термины. Истории возникновения отдельного направления ОКР – ОКР-взаимоотношений – как объекта научного исследования будет посвящена Глава 2.
Я не зря обратился выше к театральной аналогии, прибегнув к метафоре «спектакля с невероятным сюжетом», потому что и сам люблю ходить в театр. Как я уже говорил, полёт фантазии матушки-природы, проявляемый в реальных случаях, с которыми клиенты, страдающие ОКР и не только, обращаются ко мне за помощью, порой настолько причудлив и разнообразен, что в театральных спектаклях всё время невольно ищешь невероятные повороты сюжетных линий, сопоставимые с теми, что встречаешь в своей практике. Но, увы, практически не находишь таковых (а может уже глаз замылился). Режиссура «спектаклей» ОКР всегда побеждает. Поэтому, отчаявшись в поисках причудливых сюжетов, театральные постановки в большей степени стараюсь смотреть лёгкие, комедийные, насыщенные юмором, чтобы можно было отдохнуть, посмеяться и разгрузить голову.
Каково же было моё удивление, когда я посмотрел спектакль под названием "Великолепный рогоносец" по одноимённой пьесе бельгийского автора Фернана Кроммелинка [4] (Приложение 1). Я был потрясён тем, насколько тонко и глубоко были показаны страдания главного героя пьесы Бруно, попавшего во власть сомнений относительно верности своей жены. Автор проник в самые потаённые уголки души человека, охваченного ревностью, терзаемого сомнениями и испытывающего недоверие к супруге. Пытаясь разрешить свои сомнения, привести свой разум к чёткости и ясности, тем самым избавившись от страданий, главный герой, словно раненый тигр, мечущийся по клетке, предпринимает для этого самые невероятные способы. Его решения порой кажутся просто запредельными, абсурдными, находящимися за гранью разумности, воистину бредовыми. Автор пьесы, Фернан Кроммелинк, невероятно точно продемонстрировал типичный пример патологического сомнения, являющегося формой проявления ОКР. Подобное сомнение является патологическим потому, что человек, пытающийся его разрешить, достичь определённости, обречён на вечные муки, так как старается разрешить неразрешимое – а именно, любят его или нет, верны ему или нет, изменяют ему или нет.
К чему только не прибегает главный герой пьесы Бруно, окончательно запутавшийся в поисках доказательств неверности своей жены Стеллы. Но попав в ловушку разума, пройдя по этой ловушке "до конца", наш Бруно так и не смог из неё выбраться, достигнув печального финала.
Сейчас мы не будем детально углубляться в анализ его истории, а более подробно поговорим об этой пьесе в Главе 4.1., посвящённой верности, ревности и изменам.
Для того, чтобы иметь возможность получить более чёткое представление о том, как функционирует ОКР-взаимоотношений, как он появляется, как он развивается, во что трансформируется, важно понимать динамику того, как человек воспринимает угрозу созданию и развитию своих взаимоотношений с другими людьми. Человек – существо социальное. Поэтому потребность в близости, близких отношениях для него крайне важна. Чем сильнее человек чувствует опасность для своей любви, своих взаимоотношений, чем больше его страх их потери, тем вектор динамики его восприятия данной угрозы будет направлен в строго определённом направлении. А именно, от фобического (человек охвачен страхом, поэтому в основном избегает опасности и использует различные меры предосторожности) к обсессивно-компульсивному (ощущение угрозы в значительной степени выше, чем при фобическом восприятии; присутствуют навязчивые мысли и действия, направленные на совладание со страхом, используется повышенный контроль всего и вся), доходя до параноидного (в восприятии человека угроза совершенно реальна, идёт активное ей сопротивление с использованием "всех видов оружия"). От этого восприятия зависит не только то, какие чувства будет человек испытывать в той или иной ситуации, то, как он будет оценивать степень угрозы и своей способности противостоять опасности, но и то, какие действия, какие решения он будет предпринимать для того, чтобы не допустить потери взаимоотношений. Чтобы то, во что он вкладывался раньше, вкладывается сейчас или собирается вкладываться в будущем, не разрушилось. Чтобы возможная потеря не принесла ему невыносимых страданий. Более подробно на обсуждении темы восприятия человеком угрозы для своей привязанности мы остановимся в Главе 3.
При анализе ОКР-взаимоотношений, связанного с проявлениями различных навязчивых мыслей (обсессий), навязчивых действий (компульсий) как реального, так и ментального характера, и патологических сомнений, можно выделить несколько весьма характерных зон, где этот тип ОКР проявляется наиболее ярко.
Первая зона касается темы верности, доверия и сопутствующей им ревности. Угрозой для отношений могут быть как другие люди, так и работа, хобби, различные занятия. Всё, что может восприниматься партнёром, как опасность, отвлекающая внимание его спутника от взаимности, от близости, может стать предметом навязчивых мыслей, компульсивных контролирующих действий, попыткой разрешить сомнение в верности и доверии (смотрите Главу 4.1).
Вторая зона, являющаяся «больным местом» ОКР-взаимоотношений, – это тема, связанная с разрешимостью сомнений типа "Любит меня партнёр или нет", "Люблю ли я партнёра или нет", которые в своей основе базируются на анализе чувств или состояний, поиске различных "доказательств" любви (этой теме посвящена Глава 4.2). Так как критерии для разрешения подобных сомнений, являются крайне расплывчатыми и нечёткими, то неопределённость, возникающая при этом, приводит к патологизации процесса поиска однозначного и определённого ответа, обрекая человека на «вечные» страдания.
Третью зону, которую бы мне хотелось выделить, как важную при анализе ОКР-взаимоотношений, можно описать термином "ГОМО-ОКР" ("Гомосексуальное ОКР"). Эту тему часто рассматривают как отдельную, самостоятельную. Но, как показывает практика, возникновение ГОМО-ОКР и его проявление напрямую связано со страхом построения взаимоотношений (подробнее Глава 4.3).
Взаимоотношения могут быть не только диадными, т. е. парными. Их спектр весьма широк. Человек взаимодействует со своими детьми, родственниками, друзьями, сослуживцами по работе, просто с различными людьми. Страх, неуверенность, несостоятельность в вопросах построения подобных отношений, в установлении социальных связей часто может являться причиной проявления ОКР-взаимоотношений. Типичными здесь могут быть контрастные навязчивые мысли, связанные с желанием убить своего ребёнка, нанести вред или убить супруга, нанести вред незнакомому человеку. Есть масса различных вариантов проявления данного вида ОКР. Их мы рассмотрим в Главе 4.4.
Мне представляется важным прикоснуться к эмоционально-психологическим аспектам возникновения и развития ОКР-взаимоотношений. Этому будет посвящена Глава 5.
Глава 6 затрагивает вопросы применения принципов и методов Краткосрочной Стратегической терапии итальянского профессора Джорджио Нардонэ для решения проблем ОКР-взаимоотношений.
Демонстрация наиболее типичных терапевтических случаев, где проявляется ОКР-взаимоотношений, будет предъявлена в Главе 7.
2. История изучения ОКР-взаимоотношений и современное состояние этой проблематики
Когда мы говорим об ОКР, то у большинства людей, если их спросить об этом, сразу возникает образ «чудика», который расставляет в определённом строгом порядке предметы в комнате, моет руки по 2–3 часа, стараясь избавиться от ощущения грязи или пытаясь предотвратить заражение от микробов, добивается идеальной точности, зашнуровывая свои ботинки, страдает от навязчивых мыслей самого абсурдного характера, например «А вдруг я убью своего ребёнка». Безусловно, у неосведомлённого человека всё это может вызвать улыбку, а кто-то даже просто «покрутит пальцем у виска».
Но ОКР – это гораздо больше, чем причуда или странность характера. ОКР – это достаточно серьёзная психологическая проблема, которая может доходить до уровня расстройства, крайне инвалидизируя жизнь человека. Две трети людей с этим расстройством страдают почти во всех основных сферах жизни – семейная, социальная, профессиональная, учёба, здоровье, сексуальная, взаимоотношения с другими людьми [71, 83].
Исследования, проведённые в США ещё в 1996 году [53] показали, что люди с ОКР из-за характера своих симптомов (страх, стыд, тяжесть выполняемых ритуалов) испытывают почти вчетверо больший уровень безработицы среди населения. Также по своему влиянию на степень инвалидизации жизни человека ОКР считается одной из ведущих причин, сравнимой по степени воздействия с шизофренией [18, 90].
В исследовании [71] приводятся также крайне интересные данные о коморбидности ОКР. Практически у всех людей с ОКР диагностируются другие психические расстройства: 40 % страдает от серьёзного депрессивного расстройства, 76 % – от тревожного расстройства или посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), 56 % – от расстройства контроля импульсов и 39 % – от злоупотребления психоактивными веществами. Эти цифры свидетельствуют о наличии более глубоких расстройств, которыми страдают люди с ОКР, что требует не меньшего, а зачастую гораздо более пристального внимания к этим проблемам. Т. е. речь идёт о том, что само наличие более глубоких расстройств может вызывать проявление симптоматики ОКР. Но также следует иметь ввиду, что глубоко структурированное ОКР также может служить основой для усиления других тяжёлых психических расстройств, таких как, например, депрессия.
ОКР часто дебютирует в детском возрасте (6-10 лет). Высокая доля клиентов с ОКР по данным некоторых исследований [46, 71] имеет средний возраст 19.5 лет и чаще встречается у мужчин. И даже среди тех, у кого ОКР развивается во взрослом возрасте, большинство может вспомнить наличие некоторых симптомов в детстве.
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) определяется наличием у человека навязчивых мыслей (обсессий) и навязчивых действий (компульсий).
Согласно пятому изданию Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013 – [17]), обсессиями являются:
recurrent and persistent thoughts, urges, or images that are experienced, at some time during the disturbance, as intrusive and unwanted, and that in most individuals cause marked anxiety or distress; the individual attempts to ignore or suppress such thoughts, urges, or images, or to neutralize them with some other thought or action. (p. 237)
повторяющиеся и непрекращающиеся мысли, побуждения или образы, которые переживаются, в какой-то момент во время беспокойства, как навязчивые и нежелательные, и которые у большинства людей вызывают выраженную тревогу или стресс; индивид пытается игнорировать или подавлять такие мысли, побуждения или образы или нейтрализовывать их с помощью какой-то другой мысли или действия. (стр. 237)
Компульсии определяются как:
repetitive behaviors or mental acts that the individual feels driven to perform in response to an obsession or according to rules that must be applied rigidly; the behaviors or mental acts are aimed at preventing or reducing anxiety or distress, or preventing some dreaded event or situation; however, these behaviors or mental acts are not connected in a realistic way with what they are designed to neutralize or prevent, or are clearly excessive. (p. 237)
Additionally, symptoms "are time-consuming (e.g., take more than 1 hour per day) or cause clinically significant distress or impairment" in an important area of functioning (p. 237).
повторяющееся поведение или ментальные действия, которые индивид чувствует себя вынужденным совершать в ответ на обсессию или в соответствии с правилами, которые должны быть жёстко применены; поведение или ментальные действия направлены на предотвращение или уменьшение тревоги или стресса, или предотвращение какого-либо страшного события или ситуации; однако эти поведения или ментальные действия не связаны реалистичным образом с тем, что они призваны нейтрализовать или предотвращать, или явно чрезмерны. (стр. 237)
Кроме того, симптомы «отнимают много времени (например, занимают более 1 часа в день) или вызывают клинически значимые расстройства или нарушения" в важной области функционирования (стр. 237).
Для диагностики ОКР симптомы не должны «приписываться физиологическим эффектам вещества или другого медицинского состояния» и «не должны лучше объясняться симптомами другого психического расстройства» (APA, 2013, стр. 237 – [17]).
Так как с появлением очередного издания DSM в него вносятся новые изменения, то и для DSM-5 были немного пересмотрены диагностические критерии ОКР относительно DSM-4. А именно [88]:
• Слово импульс, которое ранее использовалось при описании обсессий, было заменено словом побуждение.
• Слово "неуместный", используемое для описания навязчивых мыслей, было заменено словом "нежелательный" [14].
• Было снято требование, чтобы пациенты признавали свои обсессии и компульсии бессмысленными и чрезмерными.
• Описатель инсайта в DSM-5 теперь включает три варианта, которые являются «хорошим или справедливым инсайтом», «плохим инсайтом» и «отсутствующим инсайтом/бредовыми убеждениями». Это было сделано для улучшения дифференциальной диагностики, поскольку люди с ОКР имеют широкий спектр представлений о бессмысленности своих симптомов [44]. Таким образом, люди с ОКР могут быть полностью лишены понимания происходящего, не будучи в приступе психоза.
Самое заметное изменение заключается в том, что ОКР больше не классифицируется как тревожное расстройство. В настоящее время оно включено в новую категорию под названием «Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства» («Obsessive-Compulsive and Related Disorders»). Это изменение было сделано главным образом для группирования расстройств, характеризующихся навязчивыми мыслями и/или повторяющимся поведением, поскольку всё больше доказательств того, что эти расстройства каким-то образом связаны [17]. Споры по поводу такого рода перегруппировки среди специалистов продолжаются [14] и по сей день, но это нормально, учитывая степень сложности классификации такого рода явлений.
Проявление симптоматики ОКР у каждого человека может быть различным. Более того, эти проявления могут меняться с течением времени. Десятилетия исследований указывают на четыре основных специфических направления симптомов, которые описывают большинство страдающих ОКР.
Ведущий американский специалист в области ОКР Jonathan S. Abramowitz, PhD, (https://http://jonabram.web.unc.edu) и его коллеги выделяют следующие основные классы [15, 87]:
a) обсессии загрязнения/заражения с компульсиями мытья/очищения;
b) обсессии симметрии/порядка с компульсиями упорядочения;
c) обсессии сомнения с компульсиями повторной проверки;
d) неприемлемые/табуированные мысли с ментальными/ скрытыми компульсиями и поиском заверений [87].
Люди с ОКР могут испытывать беспокойство в одной или всех этих областях. Хотя, как показывает практика, большинство людей имеют одну более выраженную область беспокойства с меньшими беспокойствами в одной или двух других областях. Из-за широкого спектра симптомов ОКР часто неправильно диагностируется как в кабинетах врачей, так и среди специалистов в области психического здоровья [47, 75], особенно когда речь идёт о навязчивых мыслях очень специфического содержания – сексуального, религиозного, связанного с нанесением вреда себе или другим людям. Таким образом, хорошее понимание проявлений ОКР жизненно важно для обеспечения постановки правильного диагноза.
Широта сфер проявления ОКР в последние годы вынуждает специалистов-исследователей углубляться в отдельные «тематические», более узкие и специфические направления ОКР. Практика показывает, что детальное и тщательное изучение конкретной области проявления ОКР позволяет создать терапевтические вмешательства, сфокусированные именно на специфике исследуемого направления, что зачастую позволяет достичь более высокой эффективности терапии.
Так сформировалось такое направление как «Сексуальное ОКР» (S-OCD, Sexual Obsessive-Compulsive Disorder, С-ОКР), тема которого наиболее полно и ярко раскрыта в одной из последних работ известного специалиста в этой сфере Monnica T. Wiiliams, PhD, (http://www.monnicawilliams.com) «Sexual Obsessions in ObsessiveCompulsive Disorder» (2019) [88]. Отталкиваясь от названия, для «Сексуального ОКР» характерно проявление симптомов, связанных с сексуальной сферой. Сексуальные обсессии могут включать страхи по поводу совершения нежелательных половых актов, наличия нежелательных сексуальных ментальных образов, переживания в связи с изменением сексуальной ориентации, сексуального контакта с ребёнком, сексуальных мыслей о религиозных фигурах или несогласованных с религиозными / моральными ценностями, сексуальной агрессии, а также забеременеть или оплодотворить других маловероятными способами. Примерами компульсивных действий сексуального характера могут быть компульсивное использование мастурбации, просмотр порно-материалов.
Сразу хочется повторно отметить, так как об этом уже было сказано во Введении, что использование терминов, отражающих тематические направления ОКР, например как «Сексуальное ОКР», стало чётким и устоявшимся явлением в научной литературе. Это обстоятельство даёт основание закрыть вопрос о правомерности использования подобных терминов.
Разработка темы С-ОКР начиналась с его наиболее известной и часто встречающейся подтемы – ОКР, сфокусированного на сексуальной ориентации. Ещё в 2008 году Monnica T. Wiiliams в своей работе [86] назвала ОКР, сфокусированное на сексуальной ориентации, термином «Гомосексуальное ОКР» (H-OCD, Homosexual ObsessiveCompulsive Disorder, Гомо-ОКР). Хотя и сама Williams утверждала, что она этот термин не придумывала, так как уже до неё он возник в интернете в соответствующих сообществах [88]. Появление именно такого термина связано с тем, что изначально в большей степени были исследованы случаи, когда гетеросексуальная персона была одержима обсессией иметь другую сексуальную ориентацию (например, однополое влечение или, возможно, бисексуальность). Но люди, относящиеся к ЛГБТ-сообществу, как показала практика, могут также испытывать обсессии о том, что они могут стать гетеросексуальными. Поэтому появился новый термин, который использует современное научное сообщество, «ОКР, сфокусированное на сексуальной ориентации» (SO-OCD, Sexual Orientation Obsessive-Compulsive Disorder, СО-ОКР).
Для весьма тревожной и болезненной темы – педофилических обсессий и компульсий – также используется отдельный термин «Педофилический ОКР» (P-OCD, Pedophile Obsessive-Compulsive Disorder, П-ОКР) [*20]. При П-ОКР человек испытывает обсессии по поводу сексуальных действий, связанных с детьми – своими или чужими. П-ОКР может развиться после рождения ребёнка. Например, человек начинает бояться того, что неуместно прикасаться к гениталиям ребёнка во время вытирания, чистки или смены подгузника [55]. Родители могут быть обеспокоены тем, что они могут возбудиться от любого из этих действий, стимулировать своего ребёнка или даже возбудиться, стимулируя своего ребёнка. Другие опасаются, что они, должно быть, делают что-то не так во время купания, одевания или переодевания ребёнка. И если какой-то другой человек узнает об этом, их обвинят в нанесении сексуального вреда ребёнку.
