Мелисса Коко
Групповая терапия восстановления после травмы: второй этап. Руководство для специалистов
Среди других подходов к индивидуальной терапии ПТСР, не получивших широкого эмпирического подтверждения: поддерживающая терапия, гипнотерапия, межличностная терапия и эклектическая терапия. В последние годы, отчасти в ответ на неудовлетворенные психотерапевтические потребности пациентов, переживших комплексную травму, специально для них было разработано или адаптировано несколько новых методов лечения. Сюда относятся терапия внутренних семейных систем (Schwartz, 1995), ускоренная экспериментально-динамическая психотерапия (Fosha, 2000) и сенсомоторная психотерапия (Ogden, Minton, & Pain, 2006). Подробно эти и другие новые подходы освещают в своей работе Куртуа и Форд (Courtois and Ford, 2009).
Как было отмечено выше, существует множество клинических описаний и результатов исследований, а также ряд опубликованных руководств по терапии клиентов с простым ПТСР (Benedek, Friedman, Zatzick, & Ursano, 2009; Foa, Keane, & Friedman, 2000). К сожалению, в этих работах, как правило, не рассматриваются расстройства, связанные с экстремальным стрессом, не уточненные иным образом, и симптомы комплексного ПТСР, о которых говорилось ранее. Действительно, многие исследования специально не включают клиентов с тяжелой коморбидной психопатологией, то есть с более сложными проявлениями (Bradley et al., 2005; Spinazzola, Blaustein, & van der Kolk, 2005). Поэтому, несмотря на появление новой литературы, посвященной клиническим мероприятиям при работе с клиентами с комплексной травмой, существует относительно мало эмпирических исследований, и официальные терапевтические руководства для данной популяции отсутствуют. Куртуа, Форд, Клуатр (Courtois, Ford, and Cloitre, 2009) отмечают, что, хотя имеющиеся рекомендации по лечению ПТСР часто можно применить к клиентам с комплексными травматическими стрессовыми расстройствами, их использование не позволит полностью устранить целый ряд проблем саморегуляции, которые возникают как результат неблагоприятной для развития человека межличностной травмы.
Поскольку клиенты, страдающие комплексным ПТСР, обычно испытывают множество сопутствующих проблем, хорошее лечение, скорее всего, должно быть мультимодальным (Briere & Jordan, 2004; Courtois et al., 2009) и предусматривать определенное сочетание психофармакологических препаратов, индивидуальной, семейной и/или групповой психотерапии, а также неклинических или общественных мер (например, защиту интересов жертвы). Важно, чтобы помощь была согласованной между всеми специалистами, участвующими в лечении клиента, чтобы между ними были налажены коммуникация и сотрудничество – это поможет предотвратить дублирование, фрагментацию и разделение. Более того, мы советуем применять известные методы лечения с учетом понимания этапа лечения.
Поэтапное лечение травмы
Поэтапный подход стал чаще применяться в лечении травмы, по мере того как росло осознание сложной специфики и потребностей многих людей, ее переживших (Ford, Courtois, Steele, van der Hart, & Nijenhuis, 2005). Джудит Герман (Herman, 1992b) первой обобщила клинические наблюдения и научные источники, сформулировав процесс преодоления травмы в течение трех последовательных этапов. Эта модель опирается на идею о том, что центральные признаки переживания межличностной травмы – чувство бессилия, бессмысленности и отстраненность от окружающих и самого себя. Поэтому расширение возможностей и создание новых смыслов и связей – ключевые аспекты процесса исцеления.
Первый этап предполагает формирование безопасных условий. Можно начать с физического состояния: наладить сон и питание, научиться управлять навязчивыми симптомами ПТСР и взять под контроль тягу к саморазрушению. Затем перейти к окружению: обеспечить безопасную и стабильную жизненную ситуацию, уделить внимание вопросам трудоустройства и источникам заработка. Только после обретения безопасности можно переходить к следующему этапу, где основная работа направлена на воспоминания, интеграцию травмы в жизненное повествование, проживание горя. На втором этапе происходит постепенное подробное изучение травмирующего опыта – процесс, цель которого – связывание воспоминаний и аффектов и восприятия, а не быстрое достижение катарсиса. Второй этап неизбежно сопряжен с переживанием сильного горя, во время которого клиента поддерживают взаимоотношения с психотерапевтом и товарищами, надежда на создание новых, более гибких связей, а также придание нового смысла травмирующему опыту. Третий этап лечения заключается в возвращении в общество, формировании добровольных и бескорыстных отношений с окружающими. Возможно, жертве придется заново определить границы и рамки устоявшихся отношений, особенно тех, в которых присутствовало насилие (Herman, 1992b; Lebowitz, Harvey, & Herman, 1993). Прохождение этапов восстановления не обязательно линейный процесс; клиент может переходить от одного этапа к другому и обратно (например, в момент кризиса или как реакция на травмирующее напоминание), а вопросы, которые рассматриваются на одном этапе, часто повторяются и прорабатываются и на других этапах (Courtois et al., 2009; Ford et al., 2005).
Этот подход к лечению травмы включает важную предпосылку: чтобы терапия была полезной и эффективной, она должна соответствовать этапу исцеления, на котором находится клиент. На раннем этапе действия психотерапевта направлены на преодоление симптомов, стабилизацию, налаживание режима заботы о себе, а также формирование психотерапевтического альянса, что может быть ожидаемо непросто в случае с клиентом, испытавшим межличностную травму. Переработка и интеграция воспоминаний о травме характерна для второго этапа лечения; Куртуа и соавторы (Courtois et al. 2009, с. 93) описывают эту задачу как «выражение травматических воспоминаний и связанных с ними реакций в форме последовательного и связного автобиографического повествования в безопасных условиях саморефлексии». Третий этап обычно предполагает расширение социальных связей и видов деятельности клиента, а также его восприятие себя не только как человека, пережившего травму, и включает в себя неклинические мероприятия, такие как более активное участие в жизни общества.
Форд и соавторы (Ford et al., 2005) определяют пять основополагающих принципов, которые актуальны для всех поэтапных методов лечения комплексной травмы.
1. Лечение должно помочь клиенту лучше контролировать крайние состояния эмоционального возбуждения.
2. Лечение должно укреплять чувство контроля и веру в собственные силы.
3. Лечение должно помочь клиенту поддерживать свое функционирование на достаточном уровне, соответствующем его или ее прошлому и нынешнему образу и обстоятельствам жизни.
4. Лечение должно помочь клиенту не избегать внутренних состояний и внешних событий, которые вызывают симптомы посттравматического стресса, а разобраться в них и справиться с ними.
5. Психотерапевт должен распознавать и эффективно управлять как реакциями переноса своих клиентов, так и собственным контрпереносом.
Примечательно, что в настоящем исследовании современных методов индивидуальной терапии не учитывается социальный и политический контекст, в котором происходит насилие. Мы считаем это серьезным упущением – не видя всей картины, жертвы межличностного насилия остаются в одиночестве и ловушке своего опыта, не понимая в полной мере, что их страдания разделяют многие другие люди. Клиенты смогут взглянуть на свою проблему шире, если объединить их в группы.
Групповая терапия для жертв межличностной травмы
Главное последствие межличностной травмы – разрушение социальных связей и сопутствующее одиночество жертвы. В особенности жертвы гендерного насилия находятся в изоляции, испытывают стыд и носят стигму – предсказуемые социальные последствия травмы. Эти острые болезненные состояния наблюдались в клинических условиях у переживших изнасилование (Koss & Harvey, 1991), сексуальное насилие в детстве (Herman & Schatzow, 1984) и домашнее насилие (Walker, 2000), а также у ветеранов боевых действий, особенно когда общество порицает их боевую миссию (Lifton, 1973).
Взрослые, пережившие жестокое обращение в детском возрасте, неоднократно сообщали, что им сложно испытывать привязанность и налаживать отношения с людьми (Briere & Rickards, 2007; Cloitre, Miranda, Stovall-McClough, & Han, 2005; van der Kolk et al., 2005). Кроме того, многие симптомы ПТСР: отстраненность, «онемение», раздражительность, вспышки гнева – носят межличностный характер, мешая жертвам налаживать отношения с обществом (Pearlman & Courtois, 2005). Существует множество источников, подтверждающих как смягчающий эффект социальной поддержки, так и негативное значение ее отсутствия после перенесенной травмы (Charuvastra & Cloitre, 2008), однако сама природа межличностной травмы делает этот ценный ресурс недоступным.
Обеспечивая безопасные и четко структурированные условия для восстановления, групповая терапия дарит участницам уникальную возможность восстановить связь с обществом и одновременно изучить разрушительное влияние межличностной травмы на восприятие себя в контексте отношений. Группа становится местом, где участницы испытывают общность, солидарность, а их чувство одиночество и оторванности от окружающих ослабевает (Herman, 1992b). В группе они способны обрести силу духа и испытать ее, а также наполнится гордостью, когда делятся с другими навыками самопомощи и помогают друг другу. У участниц группы формируется чувство самоуважения, они начинают ценить себя, когда находят общий язык со значимыми людьми и ощущают их принятие (Harney & Harvey, 1999). Групповая терапия служит прекрасной средой для восстановления когнитивных схем безопасности и обретения понимания, что такое доверие/зависимость, независимость, власть, самоуважение и близость, которые часто страдают в результате психической травмы (Allen & Bloom, 1994). Групповая терапия, в ходе которой формируется опыт равноправных отношений, пронизанных заботой и сопереживанием, помогает жертвам строить безопасные и позитивные связи вне группы, таким образом становясь «экологическим мостом к новому сообществу» (Mendelsohn, Zachary, & Harney, 2007, с. 227).
За последние 25 лет специалисты в области психического здоровья предлагали и исследовали разнообразные варианты групповой работы для людей, переживших травму, эти методики отличались по таким характеристикам, как продолжительность, структура и направленность. Фой и соавторы (Foy et al., 2001) выделяют три основных направления групповой терапии травмы: поддерживающая, когнитивно-поведенческая и психодинамическая. Поддерживающая групповая терапия представляет «скрывающий» подход, где акцент делается на решении текущих жизненных вопросов, в то время как когнитивно-поведенческая и психодинамическая групповая терапия представляют «раскрывающий» подход, поскольку они направлены на непосредственную работу с травмирующим опытом и воспоминаниями участниц. Несмотря на то что все три подхода отличаются в том, как формулируется этиология и сдерживаются симптомы, их объединяет несколько общих черт: состав участниц относительно однороден; признаются наличие и серьезность травмирующего опыта; травматические реакции принимаются как нормальные; поведение, необходимое, чтобы выжить в момент травмы, не подвергается осуждению. Более того, присутствие в группе участниц с похожим травмирующим опытом заставляет отказаться от мнения, что терапия не может быть полезной, поскольку психотерапевт не пережил то, что пережила жертва.
Исследования результатов касались различных терапевтических групп для людей, переживших травму, многие из них методологически ограничены, то есть имеют небольшую выборку, не содержат контрольных групп или групп сравнения, используют нестандартизированные меры оценки, и в настоящее время нет убедительных доказательств превосходства одной модели над другими (Fritch & Lynch, 2008). На основе комплексного анализа эмпирических исследований групповой психотерапии взрослых людей, переживших травму, Фой и соавторы (Foy et al., 2000) обнаружили, что, независимо от подхода, групповая психотерапия сопровождалась благоприятными результатами по широкому спектру симптомов. Чаще всего отмечалось снижение посттравматического стресса и депрессии, хотя демонстрировалась эффективность и в отношении других симптомов, в том числе повышение самооценки, уменьшение диссоциации, тревоги, страха и общего дистресса.
Положительный эффект был обнаружен в исследованиях, посвященных отдельно жертвам межличностной травмы (в основном взрослым, пережившим сексуальное насилие в детстве) и включающих разнообразные подходы к групповой терапии, в частности решение проблем (Richter, Snider, & Gorey, 1997), управление аффектом (Zlotnick et al., 1997), психообразование (Lubin, Loris, Burt, & Johnson, 1998), телесно-ориентированные практики (Westbury & Tutty, 1999), когнитивно-процессинговая терапия (Chard, 2005), травма-ориентированная терапия (Classen, Koopman, Nevill-Manning, & Speigel, 2001) и процесс-группы (Hazzard, Rogers, & Angert, 1993). В большинстве случаев сообщается о снижении симптомов ПТСР (Lubin et al., 1998), депрессии (например, Morgan & Cummings, 1999) и диссоциации (Bradley & Follingstad, 2003), а также о повышении самооценки и внутреннего локуса контроля (Hazzard et al., 2003).
Применение поэтапного подхода к групповой терапии
В контексте групповой терапии поэтапный подход подразумевает, что разные типы групп подойдут участницам, находящимся на разных этапах исцеления. Характеристики терапевтических групп для всех трех этапов лечения представлены в табл. 1.1.
Группы первого этапа предназначены для клиенток, чьи первоочередные потребности – безопасность, стабильность и умение заботиться о себе.
Таблица 1.1. Три модели групповой терапии
Источник: Herman, 1992b, © 1992. Адаптировано с разрешения издательства Basic Books, входящего в группу Perseus Book.
В этих группах процесс сосредоточен вокруг развития поведенческих, когнитивных и психосоциальных навыков для управления симптомами и должного внимания к себе. Также такие группы могут включать дидактический компонент. Работа в них ориентирована на настоящее, и участниц просят не раскрывать подробности травмы, чтобы уберечь группу от эмоциональной перегрузки (Harney & Harvey, 1999). По классификации Фойя и соавторов (Foy et al., 2001), группы такого рода можно считать поддерживающими, или когнитивно-поведенческими.
Когда уровень безопасности и способность заботиться о себе достаточно высоки, симптомы в комфортной степени контролируются, имеется надежная поддержка со стороны окружающих, а жизненные обстоятельства относительно стабильны, люди, пережившие травму, могут присоединиться к группе, ориентированной на травму, то есть такой, где участницы являются «свидетелями» историй друг друга. Основное внимание в этих группах уделяется интеграции травматического прошлого в нынешнюю жизнь клиентов. Согласно классификации (Foy et al. 2001), многие подобные группы используют когнитивно-поведенческие техники, такие как длительная экспозиция; некоторые развились из вариаций психодинамической традиции. Общая черта таких групп – прямая конфронтация с историей травмы. Мы характеризуем их как группы второго этапа.
Группы третьего этапа обычно рассматривают конкретные нерешенные проблемы, например в сексуальных отношениях. В этом случае уместен поведенческий подход. Если речь идет об остаточных проблемах в межличностных отношениях, чаще всего они рассматриваются в группах классической психодинамической психотерапии. В любом случае мы рекомендуем участницам на третьем этапе лечения выбрать относительно неоднородную по составу группу: после интеграции травмы в целостное повествование жизни и избавления от чувства стыда и одиночества люди, пережившие травму, скорее всего, смогут ощутить общность с более широким кругом людей (Herman, 1992b).
Групповые методы лечения комплексного ПТСР с использованием специальных руководств
В настоящее время существуют три модели групповой терапии, снабженные руководством, которые были разработаны для той же группы клиентов, что и ГППТ, то есть для женщин, переживших межличностную травму и имеющих симптомы комплексного ПТСР. Мы имеем в виду следующие модели: модель восстановления после психической травмы и преодоления гендерной дискриминации (Trauma Recovery and Empowerment, TREM) (Harris, 1998), модель, помогающая участникам обрести безопасность (Seeking safety, SS) (Najavits, 2002), групповая психотерапия, ориентированная на травму (Trauma-centered group psychotherapy, TCGP), для женщин (Lubin & Johnson, 2008).
Прежде всего рассмотрим, как все эти подходы вписываются в рамки поэтапного лечения травмы, а затем дадим резюме характеристик ГППТ и обсудим ее сходство с другими моделями и ее уникальность.
Модель восстановления после психической травмы и преодоления гендерной дискриминации
Модель восстановления после психической травмы и преодоления гендерной дискриминации (Trauma Recovery and Empowerment, TREM) (Harris, 1998) была разработана в частной некоммерческой клинике психического здоровья в городе Вашингтоне, США. Эта модель предназначается для помощи бедным и маргинализированным женщинам с опытом физического и сексуального насилия в детстве. Сессии включают базовое обучение о влиянии психической травмы на человека, воспитание феминистского сознания и развитие навыков. Формат группы обусловлен практическими (оптимизация затрат) и терапевтическими соображениями. Модель задумывалась как «исцеляющее сообщество» для женщин, чьи «базовые связи» с семьей, окружающими, самой собой были внезапно оборваны в результате травмы. На еженедельных встречах изучается около 33 тем, каждая из которых сопровождается короткими клиническими фактами, целями, вопросами для участниц, а также эмпирическим упражнением. TREM – типичная группа первого этапа, если следовать нашей поэтапной модели. Эту программу можно адаптировать для мужчин и для других клиентов, например женщин с хроническими психическими заболеваниями, женщин, находящихся в тюремном заключении. Опубликовано одно исследование результатов адаптированной версии TREM, которая применялась в стационарной программе лечения наркомании. Авторы исследования (Toussaint, VanDeMark, Bornemann, and Graeber, 2007) обнаружили, что женщины, участвовавшие в TREM, показали значительно более высокие результаты по симптомам, связанным с психической травмой (но не с употреблением наркотиков и алкоголя), чем те, кто получал обычное лечение.
Модель, помогающая участникам обрести безопасность
Модель, помогающая участникам обрести безопасность (Seeking Safety, SS) (Najavits, 2002), была разработана для лечения участников с одновременным ПТСР и зависимостью от алкоголя/наркотиков. Эта модель основывается на КПТ, но автор также почерпнул «мудрость в психодинамической терапии» и относится «с большим уважением к программам 12 шагов и другим программам самопомощи» (с. viii). Во время терапии рассматриваются 25 тем. По каждой из них участника просят назвать безопасные навыки преодоления проблем, связанных как с ПТСР, так и зависимостью. Модель можно применять и индивидуально, и в группе. Эта модель четко придерживается идеи поэтапного исцеления, по сути, это программа помощи первого этапа. Изначально она была разработана для женщин, но в дальнейшем ее адаптировали и для участников-мужчин. Существует ряд исследований, подтверждающих эффективность этой программы в уменьшении симптомов, связанных с травмой, и в борьбе с зависимостью (Desai, Harpaz-Rotem, Najavits, & Rosenheck, 2008; Hien, Cohen, Miele, Litt, & Capstick, 2004; Najavits, Weiss, Shaw, & Muenz, 1998).
Групповая психотерапия, ориентированная на травму
Групповая психотерапия, ориентированная на травму (Trauma-centered group psychotherapy, TCGP) (Lubin & Johnson, 2008), была разработана специально для преодоления межличностных последствий травмы. Эта группа имеет строгую структуру с явным просветительским компонентом. Курс включает 16 еженедельных сессий, на каждой из которых изучается определенная тема, выдаются раздаточные материалы и домашние задания. В конце курса устраивают «выпускной», на который участники могут пригласить друзей или родных. Групповое обсуждение, которое следует за изучением темы, призвано формировать и затем корректировать «травматические схемы», по мере того как участники делятся своими воспоминаниями о травме. Если рассматривать этот подход с точки зрения поэтапного лечения, травма-ориентированная психотерапия представляет собой гибридную модель, сочетающую дидактическую структуру первого этапа и признаки «экспозиции» второго этапа. Изначально эта модель была разработана для женщин, а затем была адаптирована для мужчин и разных групп клиентов – ветеранов войны, женщин с одновременным ПТСР и зависимостью. Неконтролируемое исследование этого подхода выявило значительное уменьшение симптомов ПТСР и депрессии, которое сохранялось в течение шести месяцев после лечения (Lubin et al., 1998).
Группа преодоления психической травмы
Наконец мы подошли к ГППТ. Эта модель групповой терапии предназначена для людей, пострадавших от межличностного насилия в любой его форме, в том числе для жертв длительного и неоднократного насилия как в детстве, так и во взрослом возрасте. В отличие от большинства других групп, призванных помочь людям, пережившим длительное и неоднократное насилие, ГППТ – травма-ориентированная группа второго этапа. Главная ее задача – «раскрытие» травматических событий, «разоблачение» травмы и всех ее тайн. Однако проговаривание травматических событий необходимо не само по себе, а для того, чтобы укрепить навыки активного преодоления в обществе других людей, также переживших травму. Кроме того, этот процесс служит своеобразной тренировкой в повышении социального и политического сознания. По мере того, как участницы группы обнаруживают общие точки в своем переживании межличностного насилия, они начинают глубже понимать социальный контекст, в котором оно повсеместно процветает. Чувство «обреченного одиночества» (Miller, 1990) сменяется солидарностью, сопереживанием и принятием, а чувство бессильной ярости и парализующего ужаса уступает место праведному гневу – сначала за других и лишь потом за саму себя.
С праведным гневом приходят желание устранить социальную несправедливость и стремление двигаться от вынужденной пассивности к активному расширению прав и возможностей и борьбе с гендерной дискриминацией. Именно поэтому всех участниц просят сформулировать личную цель, имеющую отношение к травме. Достижение этой цели представляется невероятным в одиночку, но вполне возможным при поддержке группы. Такая постановка цели определяет направление работы каждой отдельной участницы.
Встречи ГППТ всегда ограничены по времени, чтобы удержать эмоции в безопасных пределах, работая непосредственно с травмой, и стимулировать у участниц стремление к краткосрочным целям, имеющим значение для преодоления травмы в целом. Длительность курса варьировалась от 10 недель минимум до 32 недель максимум, но чаще всего ГППТ длится 16 недель. Работа начинается со знакомства и объяснения основных правил, затем определяются цели. На сессиях участницы делятся своими историями и работают над осуществлением целей. Курс завершается подведением итогов и предоставлением обратной связи, рассматриваются результаты участниц, отмечаются их достижения. Сессии построены на основе техники распределения времени, чтобы каждая участница в равной степени проявляла себя и участвовала во взаимопомощи. Еще одна ключевая особенность ГППТ– поддержка, причем особое значение придается умению давать и получать эмпатическую обратную связь. На сессиях мы стремимся создать среду, в которой участницы смогут испытать безопасную привязанность, а межличностное взаимодействие станет для них возможностью роста и совершенствования там, где это соответствует их целям лечения. Мы настоятельно рекомендуем совместное ведение группы как по практическим соображениям, так и в связи с открывающимися в этом случае возможностями для формирования между взрослыми участницами заботливых отношений, основанных на взаимопомощи и уважении. Эти характеристики и нюансы их реализации подробно описаны в следующих главах.
Первоначально разработанная в условиях частной практики, ГППТ была адаптирована и успешно используется в амбулаторном психиатрическом отделении крупной государственной больницы, обслуживающей самое разное население, в основном бедное. Предварительные исследования результатов (см. подробнее в главе 9) подтверждают эффективность этой групповой модели как в уменьшении симптомов, связанных с травмой, так и в решении таких вопросов, как самооценка, межличностное взаимодействие, регуляция аффекта.
Другие групповые модели: сходства и отличия
Группа преодоления психической травмы имеет ряд характеристик, схожих с другими вышеперечисленными моделями. Так, ГППТ была разработана для женщин с историей комплексной травмы (чаще всего физическое и/или сексуальное насилие в детстве), затем была адаптирована для других групп населения (см. главу 8). Как и большинство других моделей групповой терапии, ГППТ ограничена по времени и включает еженедельные 90-минутные групповые сессии. В настоящем руководстве мы рекомендуем 16-недельный формат, но в этом вопросе возможна гибкость. Эта длительность характерна и для многих других групп (например, Bradley & Follingstad, 2003; Chard, 2005; Lubin & Johnson, 2008), однако некоторые курсы могут длиться от 10 недель (Alexander, Neimeyer, Mack, & Harter, 1989) до максимум одного года (Harris, 1998). Как и большинство других рассмотренных нами групповых моделей, ГППТ не самостоятельный метод лечения; она призвана дополнить индивидуальную психотерапию и усилить ее эффект.
Группа преодоления психической травмы по ряду важных признаков отличается от большинства существующих моделей групповой терапии межличностной травмы.
1. В отличие от ГППТ, бо́льшая часть других групповых моделей подходит для клиентов на раннем этапе преодоления травмы. Некоторые авторы явно указывают на это: так, модель SS ориентируется на небольшие изменения в настоящем, а зацикливание на прошлом запрещается. Модель TREM предназначена для женщин «маргинальных в социальном, эмоциональном или экономическом смысле» (Harris, 1998, с. xi–xii) и концентрируется на темах, касающихся выживания здесь и сейчас, при этом используется формат вопросов и ответов. Вольфсдорф и Злотник (Wolfsdorf and Zlotnick, 2001) ссылаются на концепцию этапов лечения и утверждают, что в центре внимания их группы находится «стабилизация». Исключение составляют травма-ориентированная групповая психотерапия, которую можно назвать гибридной моделью, и когнитивно-процессинговая терапия для жертв сексуального насилия (Chard, 2005), в которой применяется экспозиция и которая не учитывает поэтапную модель. Таким образом, существует относительно мало групповых программ, для которых были разработаны руководства и которые предназначены для людей, обретших определенную безопасность и стабильность и готовых ко второму этапу работы с травмой.
2. Будучи группой второго этапа, ГППТ отличается от других групп форматом. Прочие групповые модели, для которых существуют терапевтические руководства, являются в большей степени дидактическими, когда психотерапевт выступает в роли преподавателя, а каждую неделю обсуждается новая тема. В некоторых группах психотерапевты проводят лекции (например, Lubin & Johnson, 2008; Wolfsdorf & Zlotnick, 2001), раздаются материалы в формате «вопрос-ответ» (Najavits, 2002), ведутся записи на доске (Harris, 1998), есть домашнее задание (Chard, 2005; Lubin & Johnson, 2008).
В отличие от указанных примеров, формат ГППТ определяется совместно участницами группы и психотерапевтами. Организующий принцип – поставленная перед каждой участницей задача – определить, а затем достичь личную цель, связанную с травмой. Отсутствует какая-либо повестка или тема дня, а содержание сессии определяется тем, что каждой участнице выделяется время, когда он или она озвучивает некую важную информацию о травматических событиях, а затем остальные участницы делятся своим мнением. При этом ведущие выступают в роли хранителей времени – следят, чтобы оно распределялось между участницами поровну и справедливо.
3. Группа преодоления психической травмы отличается от других групповых моделей тем, что в рамках этой модели активно развивается психотерапевтический потенциал группового взаимодействия. В рамках модели ГППТ взаимодействие участниц становится источником исцеления и обретения новых возможностей. Выслушивая истории товарищей, поддерживая друг друга в нелегком процессе определения и достижения целей, участницы обнаруживают, что они способны проявлять и принимать сострадание и заботу. Мы считаем, что жертвы, которым так часто не хватает сопереживания самим себе, сначала должны проявить сочувствие к другим, и лишь затем они решатся открыться группе. Роль ведущих заключается в том, чтобы способствовать развитию эмпатических способностей. Когда происходит обмен мнениями, им следует создать такие условия, при которых участницы ощутят принятие, общность, взаимность. Настоящее руководство предлагает конкретные инструкции: как сдерживать потенциально разрушительную и негативную динамику, как направлять и стимулировать точную эмпатическую обратную связь.
В большинстве других моделей аргументация в пользу группового метода недостаточно убедительна. Так, модель SS может применяться как в индивидуальном, так и групповом порядке. В пользу групповой работы приводится лишь рационализация затрат. Райан, Ницун, Гилберт и Мейсон (Ryan, Nitsun, Gilbert, and Mason, 2005) также предлагают своим клиентам все тот же 12-недельный курс терапии в индивидуальном или групповом форматах. При этом не рассматривается разница и возможные преимущества групповой терапии перед индивидуальной, и неудивительно, что данные вышеназванных авторов не демонстрируют разницу в эффективности двух форматов. Руководство под названием Trauma Recovery and Empowerment предлагает подробные инструкции по материалам и содержанию занятий, однако не включает конкретных указаний, как сформировать безопасную и комфортную атмосферу в группе. Мы считаем, что сугубо дидактическая структура большинства групп для жертв травмы мешает развитию крепких связей между участницами.