Паулина Лопатнюк
Патологи. Тайная жизнь «серых кардиналов» медицины: как под микроскопом и на секционном столе ставят диагнозы и что порой находят внутри изъятых органов
Моему отцу, который, к сожалению, не дождался этой книги.
Никто не радовался бы ей сильнее, чем он.
Я не знаю, знаком ли вам микроскоп как источник удовольствия.
Мрачный мир болезней переливается самыми яркими цветами:
Он прекрасен в своих бесчисленных формах и контурах,
Можно потеряться и блуждать в нем часами,
Найти в абстрактных картинах внутреннего мира значение и смысл.
Вы ищете ответы на заданные вам вопросы,
Ответы, которые решают человеческую судьбу:
Помилование или приговор.
Тридцать лет работы патолога
И ни одного дня скуки
Благодаря микроскопу.
Профессор К. П. Аравиндан, пер. П. Лопатнюк
PATOLODZY. PANIE DOKTORZE, CZY TO RAK?
by Paulina Łopatniuk
Copyright © 2019 Paulina Łopatniuk
Copyright © 2019 Wydawnictwo Poznańskie
First published by Wydawnictwo Poznańskie
Во внутреннем оформлении использованы фотографии и иллюстрации:
M.KOS, Timonina, Boy Fahri, David A Litman, GeoSap, Lisa Culton, Jose Luis Calvo, Kateryna Kon, Naeblys, Denise LeBlanc, vetpathologist, Nasekomoe, Kateryna Kon, David A Litman, Boy Fahri / Shutterstock.com
Используется по лицензии от Shutterstock.com
© Семакина Т.Р., перевод на русский язык, 2020
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2021
Инструкция по эксплуатации
Книги, как правило, не требуют руководства для пользователя, это правда. И в действительности эта книга, собственно, тоже не нуждается в нем, но иногда некоторые советы и объяснения могут оказаться полезными. Нет, я не планирую рассказывать здесь длинные истории – только несколько технических замечаний.
Стоит, я думаю, подчеркнуть, что вы не имеете дело ни с учебником (это выше моих амбиций), ни со справочником (ни в коем случае мои размышления не воспринимайте как медицинские советы – у них совсем другая цель). Pathology stories – это просто собрание коротких и длинных медицинских историй, сфокусированных прежде всего на разного рода патологиях: от историй, вращающихся вокруг технической стороны моей специализации, в Польше известной как патоморфология[1], до всевозможных аспектов заболеваний, терзающих человеческий (и не только) организм. Ведь по определению патология – это наука о болезнях, наука об отклонениях от нормы, наука о страданиях (греческое pathos обозначает именно «страдание»). Истории сгруппированы по темам, но мне кажется, что без особых потерь можно их читать в любом порядке.
Эта книга выросла из блога («Патологи на лестничной клетке», https://patolodzynaklatce.wordpress.com/), поэтому некоторые разделы могут показаться читательницам и читателям знакомыми. На самом деле фрагменты некоторых сюжетов уже появлялись в интернете, например отрывки их раздела «Безобразные дети: маленькая русалка, циклоп и другие печальные истории» были опубликованы на сайте OKO.press (https://oko.press/bezocze-mozg-poza-czaszka-zarosniecie-przelyku-brzydkie-dzieci-wadami-wrodzonym).
И если вас интересует происхождение названия «патологи» и не удовлетворяют простые объяснения, говорящие о ключевой роли, которую патологи играют в современной онкологии, обращайтесь к наследию Мачея Зембата и Яцека Янчарского, к незабываемому радиошоу «Семья Пошепшиньских»[2], одна из песен которого должна развеять ваши сомнения. И нет, я не имею в виду ту самую, что о прозекторской[3].
Введение
Что патологи делают в подъезде
Чем занимаются «патологические» индивиды, все хорошо знают. Они злоупотребляют алкоголем, ведут себя вызывающе, сквернословят, неряшливо одеты, ломятся в подъезды со сломанными домофонами и кодовыми замками, напиваются, мешают добропорядочным гражданам, публично справляют физиологическую нужду, то есть как в свое время великопольская полиция цитировала в социальных сетях обращение жильцов: «Мы дышим бактериями их мочи!», «Они устраивают тут туалеты и мочатся!» М-да, патология.
Вот только между патологическим индивидом и патологом лежит пропасть. Настоящие патологи всего вышеописанного не делают. Обычно, по крайней мере. Хотя давайте договоримся: мы всего лишь люди, и у нас есть человеческие слабости.
«Внимание, не впускайте патологических индивидов!»
Патологи, или, точнее, патоморфологи (потому что официально в Польше наша специальность называется «патоморфология») – это достаточно обособленная группа, которая зачастую становится жертвой двусмысленных ассоциаций, не обязательно связанных с медициной. Очевидно, что гораздо чаще думают о так называемой социальной патологии, чем о тонкостях специализированной медицинской диагностики. Итак, чем занимаются патологи? Ха, я могла бы попробовать вас заинтриговать, приводя примеры из полицейских сериалов, но патоморфологи – это не «C.S.I.: Место преступления». Патоморфологи – это даже не команда с iZombie. В Польше судебная медицина – отдельная специальность. Но на самом деле, если уж с патоморфологией и возникает ассоциация, то обычно речь идет о прозекторской, причем даже в медицинских кругах. Вам известны такие выражения, как «холодный хирург» или «последний доктор», не так ли? Что ж, одна из наших секретарш однажды услышала брошенное ей вслед шепотом в больничном коридоре: «Она из тех, из морга». Прозекторский след, впрочем, не совсем ошибочный, ни в коем случае, однако, его нельзя назвать единственным. Да, мы также занимаемся вскрытием трупов – молодые врачи, желающие получить специальность патоморфолога, должны провести не менее ста вскрытий, но сначала не «криминальных» (хотя мы стажируемся и в судебной медицине), а только «чистых», больничных, когда причину смерти необходимо установить при неясном диагнозе, а не в результате нападения бандита в маске с топором. Вскрытия – не основной элемент нашей работы. Мы занимаемся диагностикой с помощью микроскопа. Это тоже раскрытие тайн, но совершенно иной природы. Большинство наших пациентов живы, мы же пытаемся выяснить, что им угрожает изнутри. Что у больного человека в действительности удалили и если удалили то в достаточном ли объеме. Мы должны подсказать, что стоит делать дальше. Оценить, является ли опухоль доброкачественной или, возможно, раковой. А может, в игру вступили гормональные нарушения или отклонения в развитии? Или враждебные микроорганизмы? Или одно из тех обременительных, хотя и распространенных хронических заболеваний, которые иногда так трудно обнаружить, например эндометриоз или целиакия? Мы сопровождаем пациентов с самого начала, с самых ранних стадий развития до конца жизни и даже дольше. Они интересуют нас в целом, с ног до головы, от поверхности кожи до мозга костей. Так что патоморфология – это комплексная область медицины. Наши инструменты – лупа и любознательный глаз.
Я могла бы сейчас, взяв пример с не самого моего любимого персонажа из книги о Гарри Поттере, также важно и скрупулезно рассказать об искусстве зельеварения… тьфу, искусстве микроскопической диагностики, но к этому мы придем позже. Спрошу только: когда-нибудь недобрые ветры приземляли вас в операционном зале, где у вас что-то вырезали? Вы когда-нибудь нуждались в более инвазивной диагностике, чем радиологические и лабораторные исследования? У вас брали какие-нибудь мазки или биопсию? Биопсию брали тонкой иглой? Или, может быть, вы регулярно в соответствии с указаниями сдаете на цитологию мазок, взятый гинекологом? Да? Итак, где-то там, когда-то там, кто-то из нас уже наблюдал за вашими клетками или тканями, возможно, созерцая их часами. Возможно, кому-то они снились по ночам, ведь трудные случаи не раз остаются с нами дольше, чем минуты, проведенные за микроскопом и литературой.
Вы не знаете нас, но мы знаем вас в несколько раз лучше, чем ваши близкие.
В конце концов важно то, что внутри, и мало кто исследует это больше, чем патоморфологи.
И если вы хотите немного побыть в нашей шкуре и взглянуть на мир глазами патоморфолога в микроскопической лаборатории или в секционном зале, то вам выдалась именно такая возможность.
Паулина Лопатнюк
Глава 1
Тет-а-тет с патологией
Коллега отдается за деньги
Когда ты, будучи молодым врачом, делаешь первые шаги в карьере патоморфолога, перед тобой открывается совершенно новый мир. Конечно, это по-прежнему медицина, изучение которой заняло шесть более или менее интересных лет, та самая медицина, потребовавшая еще год жизни на стажировку, но в то же время это и медицина совершенно иная, чем та, к которой тебя готовили и, вероятно, не та, что представлялась еще до поступления в институт. Да, ты уже полноценный врач со специальностью, дипломом и печатью, но на самом деле отправляешься в плаванье в совершенно незнакомых водах. Добро пожаловать в новую жизнь, хотелось бы сказать. Добро пожаловать в мир приключений!
Миома матки может напоминать шарик.
В первый день в учреждении, в штат которого после интернатуры меня приняли, я получила от своей руководительницы по специализации папку, полную результатов различных анализов тканей, с заданием осмотреть их и поставить предварительные диагнозы. А также информацию, где лежат учебники (на стульях, полках и столах всего учреждения – просто везде, если это вас интересует), – патоморфологи вечно сидят в книгах, как бумажных, так и электронных, наша трудовая жизнь течет более или менее спокойно между микроскопом и страницами профессиональной литературы, учебниками и отраслевыми журналами, а также между веб-страницами университетов и медицинских обществ. Часть патологического мира живет дополнительно где-то в социальных сетях, обсуждая более интересные или трудные случаи с коллегами по всему миру, делясь рабочими идеями, сомнениями, размышлениями, пересылая друг другу как профессиональные шутки, так и совершенно несмешные материалы и советы. Тысячи изображений, сотни таблиц с критериями, меняющимися с развитием медицинских знаний, новых и старых руководств, описаний интересных случаев. Все это множество информации совершенно не представляет интереса для других молодых медиков. Эти знания мы не вынесем из института, потому что студенту редко удается в бегах между одним и другим зачетом, коллоквиумом или экзаменом найти время, чтобы присесть и осознать реальную важность недавно перечисленных на карточке скольких-то там микроскопических черт папиллярного рака щитовидной железы. Это слишком узкая информация, чтобы тратить на нее драгоценное студенческое время. Выучить, сдать, забыть. Иногда – выпить после.
У молодого человека после окончания медицинского вуза и завершения интернатуры в голове очень много медицинских знаний (проверенных не только экзаменами во время учебы, но также Медицинским итоговым экзаменом[4], венчающим имеющиеся к тому времени достижения), немалое число контактов с больными, работе с которыми посвящен недавно завершившийся год интернатуры, а до того – много семестров и летних месяцев практических занятий в вузе или в вузовских больницах. Молодой врач знает, о чем спрашивать больных, как провести исследования, какие дать рекомендации, назначить лекарства и процедуры. Молодой врач многое умеет и может немедленно начать прием в какой-то клинике, и вы необязательно узнаете, что это очень молодой специалист. Но с гистопатологией (или, попросту говоря, с микроскопом) эта молодая персона столкнулась недавно, скорее всего, на четвертом курсе, и хотя патоморфология – это важный предмет, она не является единственной изучаемой дисциплиной, поэтому задача, поставленная передо мной, была довольно сложной. Ничего – как передо мной, так и перед другими, желающими следовать этому пути, были еще годы работы, позволяющие обрести хоть какую-то уверенность в себе в почти новой области. Врачу необходимо постоянно учиться, а патоморфологу особенно.
Тогда я этого еще не знала, такое начало работы не было стандартным. В целом оно не было и таким уж плохим. Вот так, что-то вроде шоковой терапии, прыжка в омут. У меня это оставалось перелистыванием учебников до тех пор, пока я не наткнулась на картинки, подобные тем, что видимы под микроскопом. Возможно, не самая разумная тактика, но даже такое начало – это только начало. Некоторым коллегам, как я поняла позже, в ходе специализации пришлось немало потрудиться, прежде чем им разрешили работать с микроскопом, а ведь это основа нашей специальности. Если, начав специализироваться в патоморфологии, ты видишь себя медицинским Шерлоком Холмсом, гениальным диагностом, выискивающим под микроскопом следы болезней, ты можешь сильно просчитаться – это песня пока далекого будущего, а сначала – рутинная работа. Вы потратите немало времени для овладения базовыми знаниями и получения прав на работу патоморфолога не за столом, полным препаратов и учебников, а в помещении, снабженном, как правило, слабой (никто не знает, почему) вытяжкой, где ты будешь в пластиковом фартуке, в парах формалина выполнять эту непригодную для плакатов работу, которую трудно переоценить и без которой патоморфология не имеет права существовать. Ты будешь отбирать образцы тканей. Вырезать. Делать срезы. Заниматься макроскопической обработкой. Сдавать материал…
– Кто сегодня сдает?
– Ты, Мартин, Агнесса, Павел. Со вчерашнего дня остались три плаценты и кишечник с опухолью…
Вы будете заниматься этим не только в рабочее, но и в нерабочее время, в выходные дни для подработки в государственной или в других небольших, как правило, частных, клиниках. Как саркастично резюмирует один из моих патологических друзей: «Вы будете западать на деньги».
Фрагмент грудной железы с опухолью разрезан и предварительно выкрашен тушью (зеленой на этот раз), чтобы под микроскопом однозначно можно было оценить линию (и глубину) эктомии.
Кто бы что ни удалил у больного: дерматолог – родинку, бородавку или липому; гинеколог – кисту яичника или соскоб из полости матки; аппендикс, щитовидную железу или кишечник – хирург; почку или простату – уролог, – короче говоря, все вырезанное, выскобленное у пациента или извлеченное из него другими способами отправляется в отделение патоморфологии. Там все рассматривается, описывается, измеряется, нередко фотографируется, а затем режется, потом «прочитывается», чтобы ответить на главный вопрос: а на самом деле в том, что коллеги извлекли из пациента, есть завяленная патология? Затем из измененных болезнью тканей делаются срезы, которые отправятся дальше в лабораторию, и уже только там – под микроскоп.
Это выглядит просто, однако не всегда просто и не всегда приятно. Иногда причины не очень приятных обстоятельств банальны, например они физиологические. Прежде чем ты начнешь искать в кишечнике опухоли, сначала хорошо было бы кишечник опорожнить от присущего ему содержания. Вроде перед процедурой заботятся об опорожнении желудочно-кишечного тракта, но, с одной стороны, не всегда приложенные усилия в полной мере эффективны, с другой – не все процедуры планируются, отсюда неоднократно к нам поступают кишечники, полные моркови с зеленым горошком, или – pardon le mot[5] – кала. Есть такая ходящая по интернету картинка, которая высмеивает гомеопатию с помощью иллюстрации водно-канализационной инсталляции и напоминания о концепции памяти воды, саркастично обобщающая: гомеопатия – shit and water[6]. Работа будущих патоморфологов – это иногда shit[7] и формальдегид. Нет, это не жалоба, просто работа такая. Кишечник нужно отмыть от его содержимого, плаценту отмыть от крови, из тератомы вытащить сальные массы и волосы. Нос со временем к этому привыкает, как и, впрочем, к работе в прозекторской. Ты так же быстро привыкаешь к таким мелочам, как вечно черные ногти и размоченные, сморщенные подушечки пальцев. Может, латексные или нитриловые перчатки и стандарт для работы, может, ты носишь их, потому что в конце концов ковыряться в содержимом чьего-то желудка или выкапывать из ведра фрагменты миомы голой рукой то еще удовольствие. Но перчатки рвутся, особенно когда скальпелем трудолюбиво копаешься в тканях и органах и в пылу работы не всегда сразу замечаешь это. В конце концов на подносе ждет еще много кожи, кишечников или маток, а тебя уже очень тянет к бутерброду, домой, в любую комнату, где глаза не слезились бы от формалина. А черные ноготки? Это элементарно, дорогой Ватсон. Иногда нужно просто отметить в материале некоторые вещи: отчеркнуть небольшой участочек, отделяющий очаг поражения от линии удаления, или показать, где находился либо какой-то шов, либо слабо выделяющаяся, но подозрительная область на поверхности слизистой оболочки. И очень правильно – это ценная подсказка для тех, кто будет потом рассматривать материал под микроскопом, но тушь и дырявые перчатки приводят к некоторым ярким издержкам… хмм… малоэстетичным, скажем так.
Впрочем, времени и так не хватает на то, чтобы ныть из-за грязи, сомнительной эстетики или запаха, потому что очищенный материал – это только отправная точка в правильной работе. Работе отнюдь не автоматической вопреки расхожему мнению. Это не производственный конвейер. Различные патологии требуют разного подхода, срезы – это не игра, образцы тканей не могут быть случайными. Шейка матки требует одного подхода, если она была удалена на стадии ранних раковых изменений, и другого – в случае выпадения репродуктивного органа. Что-то одно мы ищем в кишечнике, продырявленном случайно проглоченным колпачком, что-то другое – в присланном нам из-за рака, и, наконец, в измененных новообразованиями почках или простате – даже образца самой опухоли недостаточно. Это также одна из причин, по которой сбором материалов занимаются медики: это работа, требующая знания о выявляемых заболеваниях, знания диагностических критериев, знакомство с особенностями отдельных стадий определенных заболеваний, потому что, кроме всего прочего, не только диагноз интересует человека, который ждет наших ответов, но и детали, конкретика. Опухоль кишечника? Браво, супер, молодой доктор. Хорошо, что вы нашли цветную капусту, закрывающую просвет кишечника, или язву, пробивающую его стенку. Желудок? Здорово, что вы уже заметили не только очевидные большие изменения, но и трудно обнаруживаемые области незначительного уплотнения стенки органа, которые могут свидетельствовать, в частности, о коварной форме рака – аденокарциноме (да, сюрприз – рак желудка не должен вообще образовывать ни полиповидную опухоль, ни большую язву, его клетки могут ползти внутрь, только немного утолщая стенку органа, иногда немного выделяя складки желудка, иногда слегка стягивать слизистую оболочку в рубцы, без наростов, без язв, без чего-либо, что можно было бы однозначно уловить, не используя микроскоп). Но это еще не все. Найти поражение – это только начало.
Патоморфология – это не только опухоли, но опухоли – это то, чему врачи обычно уделяют наибольшее внимание. Не зря гданьский онколог, профессор Яцек Яссем, назвал в свое время нашу специальность ядром современной онкологии, и не без оснований, говоря о нас как о ключевом звене этой области, – в значительном большинстве случаев, прежде чем начать любую онкологическую терапию, необходима правильная, по возможности, подробная диагностика, которую проводим мы, патоморфологи. Причем постановка диагноза – это, собственно, не только поиск и обнаружение самих изменений, но и уверенность в том, что опухоль удалена полностью, как об этом я писала выше. Различные новообразования – это де-факто разные заболевания, отличающиеся природой, течением и динамикой развития. Что это значит? Ну, опухоли растут. В зависимости от типа и местоположения они растут по-разному, а тип и местоположение, а также стадия роста определяют курс лечения. Меланома, которая еще не начала инфильтрацию («расползаться»), будет лечиться особым образом, ведь у ее клеток, вежливо сидящих внутри эпидермиса и пока не проникших никуда глубже, не будет возможности попасть в кровеносную или лимфатическую систему и проникнуть в легкие, печень или мозг; совсем по-другому будет лечиться та меланома, которая уже начала инфильтрацию в более глубокие структуры кожи. Первую – если вырезать целиком – можно будет вообще признать побежденной, а вот вторая потребует дальнейшего внимания. Особым образом мы смотрим на рак толстой кишки, который только-только начал тянуться вглубь стенки органа, ограничиваясь слоем мышечной ткани или, наоборот, подслизистым слоем, и совсем иначе – на опухоль, которая проникает уже в жировую ткань около кишечника, а клетки, ворвавшиеся в лимфатические сосуды, успели отправиться в турне по организму больного, останавливаясь по пути в окрестных лимфатических узлах. Чтобы онкологи знали, как вылечить пациента, они должны учитывать такие детали, как, например, число занятых раком узлов, спрятавшихся в присланной вместе с кишечником жировой ткани. Человек, получающий материалы, должен шаг за шагом тщательно ощупать и осмотреть всю сопутствующую кишечнику жировую прослойку в поисках лимфатических узлов, каждый из которых может содержать мелкие очаги рака, – при условии, что в образце, доставленном в лабораторию, под микроскопом окажется рак – и каждый такой метастатический, часто невидимый невооруженным глазом очаг может кардинально изменить статус пациента через определение стадии заболевания, в зависимости от которой принимается решение о тактике дальнейшего лечения, о химио- или лучевой терапии или отказе от нее, о полном пересмотре прогноза в отношении больного. Поиск лимфатических узлов считается настолько важным, что в одной из научных публикаций, посвященных именно макроскопической обработке толстой кишки с опухолью, авторы хвастались фотографией висящей в их лаборатории таблицы, регулярно пополняемой рекордами по количеству найденных отдельными врачами узлов. Рекорды рекордами, впрочем, но минимумом узлов, меньше которого нельзя находить и вырезать, сейчас считается примерно двенадцать, и даже это порой требует значительных усилий при поиске. Лимфатические узлы будут очень важны также при опухолях молочной железы, желудка или щитовидной железы – как правило, при злокачественных новообразованиях поиск возможных метастазов важен, но далеко не везде он будет ключевым.
Основная задача патоморфологии – это работа со злокачественными опухолями. Увы.
Изменения в других органах могут иметь свои специфические тонкости – вот рак почки, например любит проникать в почечную вену и странствовать по ней в нижнюю полую вену (а в более экстремальных случаях даже до правого желудочка сердца и – выше – до выходящего из сердца легочного ствола), и, следовательно, препараты, содержащие опухоли почек, требуют уделить особое внимание почечным сосудам. Оценка того, не ползет ли опухоль в сосуды, здесь будет не менее важна, чем измерение самого поражения. Подобные «привычки» есть и у рака печени, который может вылезать из своего материнского органа и по венам печени подниматься в конечном итоге до сердца. Это явление реже встречается в других типах опухолей, хотя новообразования бывают весьма непредсказуемыми и – не угадаешь ни день, ни час – каждое может иногда удивить необычным поведением. При раке щитовидной железы, например, подобных излишеств мы не ожидаем, и все же в литературе приводится случай, когда фолликулярному раку щитовидной железы (второй по распространенности после папиллярного рака щитовидной железы) удалось пустить свое щупальце в левую внутреннюю яремную вену и следовать по ее пути через брахиоцефальную артерию в верхнюю полую вену.
Однако не всегда найденные изменения одинаково впечатляют. В опухолях почек особенно важно оценить объем некротизирующих тканей, в опухолях яичек – поиск поперечных сечений поражения даже с незначительными кровоизлияниями, где под микроскопом патоморфолог будет искать очаги более агрессивной разновидности опухоли, хориокарциномы, развивающейся иногда на фоне менее опасных изменений. Что-то незаметное, но очень изменяющее прогноз. При раке тела матки одним из основных вопросов будет: поражение проникло до середины толщины стенки органа или глубже. При меланоме – является ли она язвенной или нет. На любой вкус и цвет. Сколько изменений, столько следующих друг за другом «мелочей», которые необходимо учесть. И каждая из них должна быть отражена в загруженных для дальнейшего изучения образцах. Нет, препарирование далеко не проще пареной репы, хотя кулинарные метафоры в патоморфологии хороши.