Роман Шиян
Занудная педиатрия для мам, пап, бабушек и дедушек: Разное про незаразное
Глава 13. Функциональная диарея у детей
Как часто бывает дефекация у здоровых детей раннего возраста?
Около 97 % здоровых детей в возрасте от 1 года до 4 лет имеют стул от 3 раз в неделю до 3 раз в день.
Что такое хронический понос?
Хронический понос у детей старше 6 месяцев – 4 и более неоформленных стула в сутки на протяжении 4 недель и более.
Что такое функциональная диарея?
Функциональная диарея – самая частая причина хронического поноса у детей младенческого и дошкольного возраста в индустриальных странах.
Критерии функциональной диареи:
• повторяющиеся эпизоды ежедневного безболезненного неоформленного стула 4 раза в сутки и более;
• длительность 4 недели и более;
• начало в возрасте от 6 до 60 месяцев;
• нормальные прибавки массы тела при адекватном питании.
Какие симптомы могут указывать на наличие другой причины хронического поноса?
Понос в ночное время может отмечаться у 25 % детей с функциональной диареей, однако этот симптом должен наводить на мысль о возможном наличии органической причины диареи.
Кровь в стуле, недостаточные прибавки или потеря массы тела, боли в животе, рвота, частые инфекционные заболевания и семейная история заболеваний могут указывать на наличие других причин хронического поноса, таких как целиакия, воспалительные заболевания кишечника, пищевая непереносимость, хроническая кишечная инфекция, иммунодефицит и другие.
Какое обследование может потребоваться для исключения других причин хронического поноса?
Для исключения других причин хронического поноса в зависимости от клинической ситуации могут потребоваться следующие лабораторные исследования:
• определение антител класса IgA против тканевой трансглутаминазы и общего количества IgA в крови для скрининга целиакии;
• анализ кала на антиген лямблий (Giardia lamblia) для скрининга лямблиоза;
• бактериологическое исследование (посев) кала, анализ кала на яйца гельминтов и цисты простейших, определение токсинов А и В Clostridioides difficile, определение ДНК или РНК возбудителей кишечных инфекций и инвазий методом ПЦР для скрининга кишечных инфекций и инвазий;
• анализ кала на скрытую кровь или на кальпротектин для скрининга воспалительных заболеваний кишечника.
Каким образом врачи устанавливают диагноз функциональной диареи?
При наличии критериев функциональной диареи и отсутствии другого объяснения хронической диареи по данным истории заболевания, результатов осмотра и дополнительного обследования ребенку может быть поставлен диагноз функциональной диареи.
Почему возникает функциональная диарея?
Считается, что основными факторами, играющими роль в развитии функциональной диареи, могут стать особенности питания:
• переедание;
• потребление фруктовых соков, морсов или компотов;
• потребление продуктов с повышенным содержанием сорбита или фруктозы;
• избыточное потребление углеводов при недостаточном потреблении жиров.
Что доступно для лечения функциональной диареи?
Функциональная диарея – доброкачественное, самопроходящее с возрастом состояние.
Для уменьшения частоты стула могут быть испробованы следующие вмешательства:
• ограничение употребления фруктовых соков, морсов, компотов и продуктов, содержащих большое количество фруктозы или сорбита;
• увеличение потребления жиров и сокращение потребления углеводов.
Часть третья. Некоторые вопросы развития детей
Глава 14. Моторное развитие младенцев
В каком порядке большинство здоровых детей приобретают моторные навыки?
ВОЗ, 2006: наблюдение за 816 детьми из Бразилии, Ганы, Индии, Норвегии, Омана и США до возраста 2 лет.
Девяносто процентов детей имели такую последовательность приобретения моторных навыков: сидение без поддержки, стояние с поддержкой, ходьба с поддержкой, самостоятельное стояние, самостоятельная ходьба.
Приобретение навыка ползания на четвереньках было очень вариабельным в этой последовательности, а 4,3 % детей вообще не ползали на четвереньках за все время наблюдения.
Как определяются нормы моторного развития детей?
В качестве определения нормальной вариабельности моторного развития человека ВОЗ предлагает использовать интервал от 1-го до 99-го перцентиля, где n-й перцентиль означает, что n% детей имели этот навык к указанному возрасту.
В каком возрасте дети приобретали навык сидения без поддержки?
Сидение без поддержки: 3,8–9,2 месяца
В каком возрасте дети приобретали навык стояния с поддержкой?
Стояние c поддержкой: 4,8–11,4 месяца
В каком возрасте дети приобретали навык ползания на четвереньках?
Ползание на четвереньках: 5,2–13,5 месяца (без учета 4,3 % детей, которые не ползали на четвереньках за все время наблюдения)
В каком возрасте дети приобретали навык ходьбы с поддержкой?
Ходьба с поддержкой: 5,9–13,7 месяца
В каком возрасте дети приобретали навык самостоятельного стояния?
Самостоятельное стояние: 6,9–16,9 месяца
В каком возрасте дети приобретали навык самостоятельной ходьбы?
Самостоятельная ходьба: 8,2–17,6 месяца
Возраст приобретения моторных навыков
Глава 15. Выкладывание младенцев на живот
Зачем выкладывать младенцев на живот во время бодрствования?
Сон на спине – лучшая профилактика синдрома внезапной смерти младенца. Однако сон на спине связан с некоторым замедлением моторного развития младенца и повышением частоты изменений формы черепа.
Для снижения риска развития этих состояний предлагается регулярно выкладывать младенцев младше 6 месяцев на живот во время бодрствования на пол под наблюдением взрослых. ВОЗ рекомендует младенцам проводить на животе не менее 30 минут в сутки в сумме.
Как выкладывание младенца на живот во время бодрствования влияло на форму головы, моторное развитие и индекс массы тела?
Hewitt, 2020: систематический обзор исследований влияния выкладывания младенцев на живот на их моторное развитие, форму головы и индекс массы тела. В обзор было включено 16 исследований с участием более 4 тысяч здоровых младенцев из 8 стран мира.
Форма головы
В трех работах оценивалась связь выкладывания на живот и формы головы.
Показана связь между увеличением количества часов, проводимыми младенцами на животе во время бодрствования, с меньшей выраженностью брахицефалии.
Выявили, что младенцы, которых выкладывали на живот менее 3 раз в сутки, имели более высокий риск плагиоцефалии в возрасте 7 недель.
Нормоцефалия, плагиоцефалия, брахицефалия
Моторное развитие
В 12 работах оценивалась связь выкладывания на живот и моторного развития младенцев. Дети, которых выкладывали на живот во время бодрствования, значительно раньше были способны уверенно держать голову, подниматься на руках, переворачиваться, ползать, сидеть с поддержкой и без поддержки и вставать у опоры.
Индекс массы тела
Выкладывание на живот – физическая активность для младенцев. В одной работе была показана связь между увеличением времени, проводимого младенцами на животе в возрасте 2 месяцев, и меньшим индексом массы тела в возрасте 4 месяцев.
Глава 16. Плавание младенцев с кругами на шее
Опубликованных результатов исследований, специально оценивающих безопасность для здоровья детей использования шейных кругов для грудничкового плавания, нет. Убедительных данных о значимой пользе для здоровья младенца такого занятия тоже нет.
Применение таких кругов может создавать у родителей ложное чувство безопасности нахождения ребенка в воде. Поэтому, если вы все же решили использовать подобные средства, необходимо, чтобы ребенок постоянно находился в непосредственном контакте с рукой взрослого.
Zhao, 2005: Китай, 377 доношенных новорожденных детей.
Дети были разделены на две группы: 223 ребенка из группы вмешательства плавали с использованием кругов на шею под наблюдением медицинского персонала по 10–15 минут в день с первого дня жизни до выписки из родильного дома.
В результатах этой работы не сообщается о детях, которые получили какие-либо повреждения в результате такого вмешательства.
Отмечено, что дети, которые занимались плаванием с использованием круга, имели при выписке массу тела в среднем на 100–200 граммов больше в сравнении с детьми, которые такого вмешательства не получали. Какое это может иметь клиническое значение, неясно.
FDA, 2022: американская FDA не рекомендует использовать такие приспособления, так как их применение может приводить к травмам и смерти, особенно у детей с задержкой моторного развития, детским церебральным параличом, синдромом Дауна, спинальной мышечной атрофией 1-го типа и spina bifida (врожденный дефект развития спинного мозга и позвоночника).
Сообщается об одном случае смерти и одном случае необходимости госпитализации в связи с использованием таких кругов. В обоих случаях несчастные случаи произошли, когда взрослые непосредственно не наблюдали за детьми во время плавания с кругом.
Глава 17. Детские ходунки
Каким образом использование ходунков влияет на моторное развитие детей?
Badihian S, 2017: систематический обзор исследований о влиянии ходунков на моторное развитие детей 2017 года. Найдено два клинических исследования и шесть ретроспективных наблюдательных исследований.
Kauffman, 1977: клиническое исследование, 12 детей (6 пар близнецов).
Из каждой пары близнецов случайным образом выбран один ребенок, который будет получать вмешательство (ходунки на 2 часа в сутки) начиная с возраста 300 дней (около 10 месяцев) второй ребенок не получал никакого вмешательства.
Дети, не получившие вмешательства, начали самостоятельно ходить в среднем в возрасте 368 дней, а получившие его – в возрасте 382 дня. Значимых различий между группами не обнаружено.
Ridenour, 1982: клиническое исследование, 30 детей (15 пар близнецов).
Из каждой пары близнецов случайным образом выбран один ребенок, который будет получать вмешательство (ходунки не менее 1 часа в сутки) начиная с возраста 4 месяцев второй ребенок не получал никакого вмешательства.
Дети, не получившие вмешательства, начали самостоятельно ходить в среднем в возрасте 370 дней, а получившие его – в возрасте 371 дня. Значимых различий между группами не обнаружено.
Garrett, 2002: самое крупное из наблюдательных исследований. Сто девяносто детей, из которых 102 использовали ходунки в среднем с возраста 26 недель и длительностью их использования в среднем в течение 26 недель. Использование ходунков было связано с более поздним приобретением навыков самостоятельного стояния (в среднем на 3,7 дня позже на каждые 24 часа, проведенные в ходунках) и самостоятельной ходьбы (в среднем на 3,3 дня позже на каждые 24 часа, проведенные в ходунках).
В остальных небольших наблюдательных исследованиях были получены противоречивые результаты. Два исследования (66 и 26 детей) показали отсутствие различий между группами в сроках приобретения навыка самостоятельной ходьбы, одно (109 детей) показало более позднее начало самостоятельной ходьбы среди пользователей ходунков и еще одно (20 детей), наоборот, более раннее начало самостоятельной ходьбы среди пользователей ходунков. Все наблюдательные исследования имели серьезные методологические недостатки.
Насколько безопасно использование ходунков?
Ходунки позволяют ребенку развивать скорость более 1 м/с, позволяют дотягиваться до опасных предметов, что сопряжено с повышением риска травм, в основном повреждений головы и термических ожогов.
Sims, 2018: в США за период с 1990 по 2014 год более 230 тысяч младенцев в возрасте младше 15 месяцев обращались в отделения неотложной помощи из-за травм, связанных с использованием ходунков.
Cassell, 1997: в Уэльсе в 1994 году среди детей в возрасте 6–12 месяцев, госпитализированных по поводу ожогов, у 25 % они были связаны с использованием ходунков.
Dedoukou, 2004: в Греции ежегодно около 1 % всех младенцев получали травмы, связанные с использованием ходунков.
C 2004 года продажи и реклама детских ходунков запрещены в Канаде.
Какие существуют рекомендации по использованию ходунков?
В целом, вред от использования ходунков хорошо известен, а польза очень сомнительна. Большинство педиатрических организаций не рекомендуют использование ходунков и предлагают вместо них использовать для времяпрепровождения младенцев во время занятости родителей более безопасные приспособления, например стационарные игровые центры, игровые манежи или кресла.
Глава 18. Игрушки для маленьких детей
Сколько игрушек нужно маленькому ребенку?
Для здорового развития детям необходимо много играть. В любом доме есть большое количество предметов для игры – кастрюли, ложки, книги. Чем проще игрушка, тем больше фантазии нужно приложить для игры с ней и тем больше необходимость участия в игре мам, пап, братьев и сестер. Минимально необходимого количества игрушек не существует. Результаты научных исследований показывают, что чем меньше игрушек у ребенка, тем дольше и более креативно он с ними играет, в то время как избыток игрушек значительно снижает качество игры.
Как выбирать игрушки для детей?
Для детей любого возраста предпочтительно выбирать простые игрушки. Чем больше у игрушки функций, тем меньше действий требуется от ребенка в игре с ней. Если ребенок просто сидит и смотрит, как игрушка сама выполняет свои функции, пользы от такой игрушки немногим больше, чем от просмотра телевизора.
Какие игрушки нужны новорожденному?
Жизнь ребенка в этот период довольно проста. Все, что действительно важно, – покушать, поспать, иметь чистый подгузник и много материнского тепла.
Зрение развито еще недостаточно, и лучше всего дети в этом возрасте распознают человеческие лица, поэтому отличная игра – корчить рожицы. Младенец может даже копировать выражение лица взрослого. В этом возрасте дети могут различать контрастные цвета на близком расстоянии, поэтому для игры может пригодиться пара ярких погремушек.
Слух также пока недостаточно развит, но ребенок может узнавать звучание маминого голоса. Как можно больше разговаривайте с ребенком, рассказывайте забавные истории, задавайте вопросы, пойте песни, подражайте звукам, которые он издает.
У новорожденного хорошо развита тактильная чувствительность. Берите его на руки, качайте, поглаживайте, делайте легкую гимнастику, обеспечьте большое количество контакта кожа к коже.
Развивают ли развивающие коврики?
Примерно с возраста трех месяцев младенцам очень нравится проводить время на развивающих ковриках. Ребенок может длительное время быть предоставлен сам себе, поэтому мамы часто пользуются ковриком, чтобы немного отвлечься и заняться своими делами. Это удобно, и этим можно пользоваться, но с точки зрения развития ребенка коврик не такой уж и развивающий. Главный принцип здорового развития – ребенку в первую очередь необходимо взаимодействие с другими членами семьи.
Нужны ли электронные игрушки маленьким детям?
Маленьким детям не нужны интерактивные электронные игрушки или обучающие приложения на смартфонах и планшетах. Они отвлекают от необходимых в раннем возрасте социальных взаимодействий. Увлекаясь такой игрушкой, ребенок не видит выражения лица родителей, их жестов, пропускает обращенные к нему фразы. Результаты многочисленных исследований показывают, что электронные игрушки приводят к снижению игрового взаимодействия родителей и ребенка, более позднему развитию речи и когнитивных способностей, а также уменьшению двигательной активности.
Какие игрушки нужны ребенку ближе к году?
Возраст около года – время бурного развития социальных и коммуникативных навыков. Для развития ребенка в этот период важно, чтобы он играл не один, а вместе с родителями или другими детьми. Лучшей игрушкой будет та, с помощью которой он будет взаимодействовать с окружающими. Она должна быть простой, чтобы ребенок, играя с ней, использовал различные навыки – говорения, воображения, физической активности. Например, играя куклами, машинками, фигурками животных, дети используют воображение для имитации ситуаций и стараются пользоваться звуками и словами, чтобы рассказать о них, – в результате развивается речь и образное мышление.
Играя с кубиками, пирамидками, сортерами, ребенок развивает пространственное мышление, моторные и базовые математические навыки. Игрушки для физической активности не только способствуют физическому развитию, но и учат взаимодействию – нужно соблюдать правила игры, общаться с другими участниками игры. Бросание мяча – очень хорошая игра с простыми правилами, которая вызовет множество эмоций у детей и их родителей.
Глава 19. Речевое и языковое развитие детей
Каким образом оценивается речевое и языковое развитие детей?
Представления о нормах речевого и языкового развития детей основаны в основном на данных низкого и очень низкого качества. Центильные шкалы, показывающие распределение признаков речевого и языкового развития в популяции детей по большей части отсутствуют.
Существующие нормы речевого и языкового развития главным образом представляют собой ожидаемый возраст, в котором типично развивающийся ребенок имеет тот или иной признак, и основаны на небольших нерепрезентативных выборках.
• 2–4 месяца: гулит.
• 3–6 месяцев: смотрит на человека, который с ним говорит; вокализации в ответ на разговор; смеется.
• 6–8 месяцев: смотрит на названный знакомый объект, вокализации для привлечения внимания.
• 6–9 месяцев: останавливает активность в ответ на «нет».
• 6–10 месяцев: лепечет.
• 8–12 месяцев: поворачивается на имя, понимает простые просьбы.
• 9–12 месяцев: простые жесты (тянет ручки и указывает на желаемое, отталкивает или выгибается от нежелаемого), социальное взаимодействие (привлекает внимание, «ладушки», машет «пока-пока»).
• 12–15 месяцев: выражает просьбы жестами (подает объект, с которым нужно что-то сделать, или подносит руку взрослого к объекту), хлопает от возбуждения, обнимает мягкую игрушку.
• 12–18 месяцев: выполняет односложные просьбы.
• 15–18 месяцев: показывает 6 частей тела, говорит 15 слов, мотает головой «нет».
• 18–24 месяца: в основном говорит вместо использования жестов, кивает «да», воздушные поцелуи, «ш-ш-ш», «дай пять», речь на 50 % понятна для незнакомых людей.
• 21–24 месяца: говорит 50 слов и фразы из двух слов.
• 24–36 месяцев: выполняет двусложные просьбы, говорит предложениями из 3–4 слов, «что?», «кто?», «где?», «почему?», речь на 75 % понятна для незнакомых людей.
• 30–36 месяцев: повествование.
• 36–48 месяцев: выполняет трехсложные просьбы, игра слов, шутки, дразнилки.
• 42–48 месяцев: говорит сложными предложениями, рассказывает о прошедших событиях, исполняет воображаемые роли.
• 48–60 месяцев: пересказывает часть истории, повествование имеет сюжет, использует будущее время, речь на 100 % понятна для незнакомых людей.
На основе существующих норм в индустриальных странах до 10–20 % детей в возрасте 2 лет и до 5 % детей в возрасте 3–4 лет имеют задержку речевого и языкового развития.
Для оценки речевого и языкового развития важно не столько наличие или отсутствие того или иного признака, сколько динамика развития, соотнесение с развитием по другим доменам (развитие крупной и мелкой моторики, когнитивное развитие, развитие навыков, социальное и личностное развитие), поведение ребенка, клинические данные; также могут применяться различные шкалы и батареи тестов для оценки риска нарушений развития.
Для детей с подозрением на задержку речевого и языкового развития в качестве первого метода исследования обычно предлагается объективная проверка слуха, даже если кажется, что ребенок хорошо слышит и понимает речь.
Какие особенности языкового и речевого развития известны для современных детей?
Результаты исследований последних лет показывают значительные различия речевого и языкового развития современных детей в сравнении с нормами, принятыми несколько десятилетий назад. Предположительно это может быть связано с изменением количества и качества взаимодействия людей внутри семей, между семьями и между детьми; с возрастающей ролью электронных устройств в жизни людей; со значительным ростом количества экранного времени как у детей, так и у их родителей; с увеличением времени воздействия на ребенка фоновой речи, исходящей из электронных устройств.
Asikainen, 2021: Финляндия, данные о развитии речи у 997 здоровых детей в возрасте 18 месяцев, 822 здоровых детей в возрасте 24 месяцев (из них для 689 детей были данные по обоим возрастам), рожденных в 2011–2013 годах.
• В возрасте 18 месяцев 68,8 % детей использовали не более 20 слов и 35,7 % детей не более 5 слов.
• В возрасте 24 месяцев 32,4 % детей использовали не более 50 слов и 18,4 % детей не более 20 слов.
• Не использовали комбинации слов 70,7 % детей в возрасте 18 месяцев и 16,8 % детей в возрасте 24 месяцев.
• Речевое и языковое развитие у мальчиков было заметно ниже, чем у девочек.
Основными факторами, негативно влияющими на речевое и языковое развитие детей в возрасте 18 месяцев, были:
• экранное время ребенка;
• количество времени, которое телевизор был включен в качестве фона.
Основными факторами, негативно влияющими на речевое и языковое развитие детей в возрасте 24 месяцев, были:
• экранное время родителей;
• отсутствие совместного ежедневного чтения книг.
Экранное время – время, при котором деятельность человека связана с просмотром экрана телевизора, компьютера, планшета или телефона.
Количество слов, активно используемых в речи в 18 месяцев:
• ни одного слова: 5,3 % детей;
• одно слово: 8,0 % детей;
• около 5 слов: 22,4 % детей;
• около 10 слов: 18,9 % детей;
• около 20 слов: 14,2 % детей;
• около 30–40 слов: 14,0 % детей;
• около 50 слов: 6,3 % детей;
• более 50 слов: 10,9 % детей;
• комбинации слов: 29,3 % детей.
Количество слов, активно используемых в речи в 24 месяца:
• ни одного слова: 1,6 % детей;
• одно слово: 0,9 % детей;
• около 5 слов: 3,3 % детей;
• около 10 слов: 5,0 % детей;
• около 20 слов: 7,7 % детей;
• около 30–40 слов: 14,0 % детей;
• около 50 слов: 10,7 % детей;
• более 50 слов: 56,9 % детей;
• комбинации слов: 83,2 % детей.
