Салли М. Уинстон
Тревога ожидания. Руководство по когнитивно-поведенческой терапии для преодоления хронической нерешительности, избегания и катастрофического мышления
Определение компонента тревоги ожидания в вашем тревожном расстройстве
Большинству людей поначалу сложно распознать, что переживание тревоги включает два разных компонента: есть само тревожное расстройство (фобия, социальная тревога, паника, тревожность, навязчивое или компульсивное состояние) и отдельно от этого – предвосхищающая тревога. Предвосхищающая тревога возникает в тот период, когда вы только ожидаете встречи с тем, о чем беспокоитесь. Если вы беспокоитесь, что у вас может случиться паническая атака в ситуации, в которой вы предположительно окажетесь, тревога ожидания может начаться за несколько часов, дней или даже недель до назначенного события. Если вы пытаетесь решить, безопасно ли встречаться с новым человеком, пользоваться публичным туалетом или игнорировать краткое ощущение или мысль, тревога ожидания – тот ужас, который вы чувствуете, когда «примеряетесь» к будущему поступку или решению и пугаете себя воображаемыми вариантами того, как плохо все сложится.
Так как же отличить тревогу ожидания от страшащей ситуации, решения или столкновения, которым она предшествует? Помните, что упреждающая тревога предстает в самых разных обличьях и выглядит по-разному в различных ситуациях. Она может проявиться как фобия избегания, страх одиночества, боязнь выступлений или бессонница. Она может выглядеть как детальные планы, которые непременно должен составить человек с обсессивно-компульсивным расстройством, чтобы избежать встречи с инфекцией, или паника, которую испытывает пациент, ожидая результатов анализов. Это может быть прилипчивый страх перед возвращением нежеланной навязчивой мысли. Порой мы ощущаем это как хроническую гипервентиляцию. Тревога ожидания движет теми компульсиями, которые определяют обсессивно-компульсивное расстройство и связанные с ним состояния. Именно тревога ожидания («Я не смогу вынести этого, если…») заставляет людей совершать мысленные ритуалы и поведенческие компульсии, чтобы ослабить текущий дискомфорт, вызванный навязчивым состоянием.
Ваша тревога ожидания может выражаться в виде страха перед вечеринками или ресторанами, перед путешествиями, ведь вы можете встретиться там с чем-то, с чем, как вам кажется, не сможете справиться. Стремление избегать одиночества в ночное время может корениться в предвосхищающей тревоге по поводу того, что вы внезапно заболеете или подумаете о чем-то пугающем. Тревога ожидания по поводу воображаемых отношений, возможно, та причина, по которой вы избегаете свиданий. Тревога ожидания того, что вас уволят, может вызывать «тошноту» каждое утро перед выходом на работу.
Порой люди неточно называют тревогу ожидания «свободно блуждающей». При тревоге ожидания тело иногда привычно напрягается в предвосхищении события. Иногда это происходит даже тогда, когда вы особо и не осознаете, что именно ждете. Порой это выводит человека из строя, поскольку напряжение в теле может привести к головной боли, боли в грудной клетке и мышечным спазмам. И кстати, именно тревога ожидания – главный источник хронической гипервентиляции (Fried и Grimaldi, 1993; Tavel, 2017), вызывающей панические атаки. Если у вас есть хронические проблемы с пищеварением, к примеру диарея, тошнота или рвота, их можно напрямую связать с тревогой ожидания (Singh и др., 2016). Упреждающая тревога может также определять поведение (к примеру, решения относительно того, как себя вести, что сказать и куда пойти) в надежде избежать возвращения симптомов. На низких уровнях этот страх похож на обычное беспокойство, на более высоких может стать столь сильным, что его справедливо было бы назвать «паникой ожидания».
Тревога ожидания – огромный компонент тревожного расстройства под названием ГТР (генерализованное тревожное расстройство), склонности к непродуктивному и излишнему беспокойству. Теперь мы понимаем, что сама тревога при ГТР в действительности состоит из двух частей: изначальной тревожной мысли (обычно в форме «Что, если [произойдет что-то плохое]?»), за которой следует другая мысль, которая пытается прогнать тревогу, вызванную изначальной. Этот второй компонент вызывает иллюзию полезности, но на самом деле является тем топливом, которое поддерживает цикл тревоги. Его часто называют «планированием», «анализом», «размышлениями» или «попыткой справиться» путем выработки стратегий каких-либо форм избегания.
В нашей более ранней книге «Я должен знать наверняка» подобный феномен описывается подробно (издательская группа «Весь», 2020). Если коротко, изобретательное и расстраивающее «что, если» генерализованного тревожного расстройства – тревога ожидания.
Полезный факт: часть тревоги, связанная с тревожной мыслью «что, если» при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР), – тревога ожидания.
Примечание. Тревога ожидания может быть скрытой особенностью как социальной тревоги, так и расстройств, вызванных употреблением наркотических веществ, при которых люди часто прибегают к алкоголю или уколу перед тем, как отправиться на вечеринку или в бар, чтобы «прийти в настроение». Поскольку расстройства, вызванные употреблением наркотических веществ, и социальная тревога зачастую возникают совместно, важно вычленить тревогу ожидания как ключевую особенность, подпитывающую обе проблемы. Боязливое предвкушение страданий во время отказа от зависимости может поддерживать ее. Тревога ожидания также до некоторой степени присутствует у многих из тех, кто не отвечает формальным медицинским критериям по любой из этих проблем.
Тревога ожидания – продукт воображения. Она воспринимается как предвестие того, что уготовило вам будущее, но это лишь один из многочисленных способов обмануть и одурачить вас. Хотя она очень часто полностью ошибается в своих предсказаниях, она удивительно стойко сопротивляется изменениям. Понимание столь простой истины – первый шаг к освобождению от тревоги ожидания.
Прочитав эту книгу от начала до конца, вы научитесь точно определять ту часть вашей тревоги, что является тревогой ожидания. Многие из наших пациентов рассказывали, что осознание того, что в тревоге есть два разных компонента – тревога ожидания плюс их ключевой страх, – оказало на них преображающее воздействие.
Вот как тревога ожидания выглядела у одной из последних пациенток с боязнью летать:
Молли испытывала страх в полете, и тревога ожидания заставила ее отказаться от полетов на восемь лет. Работая над преодолением фобии, она решилась на храбрый шаг – на перелет. Потом еще на один. И еще. Три года спустя, когда у нее на счету несколько десятков полетов, ей довольно комфортно, когда она уже находится в самолете. Однако перед каждым путешествием она все еще переживает о погоде, здоровье пилота и той степени турбулентности, которую ей придется ощутить. Также она возвращается к основному страху: что испытает такую тревогу, при которой вообще откажется от полетов.
Здесь суть в том, что тревога ожидания зачастую переживает саму фобию. После работы над проблемой Молли научилась признавать, что тревога ожидания давала ложные предсказания, и не позволяет себе считать избегание реакцией на это. Она смогла решительно настраиваться на каждый полет, как бы она себя ни чувствовала. Со временем тревога ожидания у Молли стихла, когда она перестала считать ее надежной информацией при принятии любых решений и начала относиться к ней как к остаточному эху, не заслуживающему внимания.
Полезный факт: тревога ожидания зачастую уходит последней в процессе излечения от тревожных расстройств и ОКР.
Может, вы не боитесь летать, но важно то, что тревожное предвосхищение чего-то ужасного зачастую более изнурительно, чем сама ситуация или опыт. И, как вы увидите ниже, такое переживание чрезвычайно распространено.
Насколько распространена тревога ожидания?
Есть множество работ – опросов населения, которые называются «эпидемиологическими», где дается оценка тому, как много людей страдает от определенных психологических расстройств. Однако, как мы отмечали ранее, тревога ожидания – не отдельный диагноз. Напротив, это трансдиагностическое явление, непременная черта почти всех тревожных расстройств, присутствующая у многих людей с расстройствами настроения, особенно с депрессией. Также это черта посттравматического стрессового расстройства, в первую очередь как ожидание столкновения с напоминаниями о травматическом событии. По этой причине нельзя точно определить, сколько людей подвержено тревоге ожидания.
Так что давайте вместо этого посмотрим на числа в целом. Большинство исследований предполагает, что в ходе жизни примерно у 10 процентов населения развивается тревожное расстройство. Примерно у такого же числа на протяжении жизни развивается депрессия, а от 5 до 7 процентов людей испытывают посттравматическое стрессовое расстройство. Если быть чрезвычайно консервативными, можно предположить, что примерно 15 процентов населения подвергнутся тревоге ожидания в ходе жизни (Eaton и др., 1981). Это более пятидесяти миллионов людей в одних только Соединенных Штатах. Так что, если вы боретесь с данным типом тревоги, можете быть уверены: вы не одиноки. Тревога ожидания – всепроникающее явление, и ни одна возрастная группа от него не защищена.
На протяжении жизни
Тревога ожидания зачастую распространяется на целые семьи. Читая эту книгу, вы, возможно, начнете замечать тревогу ожидания в своих детях и старших членах семьи. Она выглядит немного по-разному в разном возрасте.
Когда ребенок вырастает настолько, чтобы представлять события будущего, может развиться и тревога ожидания. Именно она виновник ситуации, когда ваша дочь неделями страшится прививки. Может, она задает множество вопросов о том, как это будет, или просто спорит с вами, раздражается или не может уснуть. В день прививки, в кабинете врача она дерется, плачет и вырывается. Все происходит так быстро, что у всех возникает один и тот же вопрос: «Видишь? Столько шума из-за пустяка». Но в следующий раз лучше не становится. Так происходит, потому что тревога ожидания – зачастую худшая часть опыта в целом, и ребенок помнит ее гораздо более отчетливо, чем само событие.
Вот другие примеры: ваш сын клянется, что не пойдет на день рождения к другу. Но со временем он сдается и – после изначального периода колебания и робости – в конце концов приятно проводит время. Или подросток днями и неделями перед выпускными экзаменами похож на комок нервов, ведет себя, как будто всё не так, закатывая глаза или затевая ссоры. А может, рвота или боль в животе возникает в ночь перед концертом или визитом к родителю, с которым ребенок не живет постоянно. Или аппетит на ужине пропадает, как только кто-то упоминает отъезд в лагерь. Типичные темы для детей: тревога о здоровье, безопасности или смерти родителя; начало любой новой деятельности; предвкушение школы или лагеря и самостоятельное засыпание. Для подростков социальные вопросы – школа и сверстники – являются главными объектами тревоги ожидания, равно как и опасения насчет выбора будущего, к примеру колледжа, работы и свиданий и даже будущего Земли в целом.
Что касается другого конца спектра, с возрастом мы все сильнее начинаем осознавать физическую уязвимость, ненадежность памяти, невозможность поспеть за технологическими разработками, а кроме того, утраты и другие нежеланные перемены. Пожилые люди зачастую становятся более осторожными, и тревога ожидания усиливается. Всего один промах или момент, когда мы забыли о чем-то важном, может вызвать серьезную тревогу ожидания. Многие пожилые люди, вполне способные действовать независимо и учиться новому, тем не менее утрачивают уверенность и отказываются от занятий новыми видами деятельности, поскольку испытывают тревогу ожидания. Типичные темы для старшего поколения: ходьба, одиночество (особенно ночью), проблемы со здоровьем и финансами, работа с новыми технологиями, восприимчивость к медиасобытиям и страхи перед инвалидностью или деменцией.
Тревога ожидания действует одинаково в любом возрасте и при любой проблеме: вынуждает к избеганию, заставляет нас сомневаться и лишает удовольствия. И, как мы покажем далее, способ вырваться из ее хватки определяется одними и теми же принципами независимо от возраста. Но сначала давайте посмотрим, как нерешительность продлевает тревогу ожидания.
Роль нерешительности в усугублении тревоги ожидания
Если присмотреться пристальнее, вы увидите, что тревога ожидания усиливается при нерешительности и снижается с каждым принятым решением. Что интересно, это справедливо независимо от того, решаете ли вы избегать чего-то или, напротив, готовы приступить к действию, несмотря ни на что.
Предположим, завтра вы должны выступать на собрании команды и ужасно боитесь, что запутаетесь. Если вы примете решение сказаться больным и попросите кого-то еще выполнить эту работу, ваша тревога ожидания резко снизится. Вы почувствуете гораздо бо́льшую расслабленность. Возможно, вы немного разозлитесь на самого себя и даже будете считать себя неудачником или некомпетентным, но ужас перед следующим днем пройдет. Когда вы решаете не подвергать себя воображаемым мучениям, вас захлестывает облегчение. Как только тревога ожидания заставляет вас отказаться от чего-то, она уходит.
Полезный факт: тревога ожидания исчезает, но порой только на время, как только вы принимаете решение избегать чего-либо.
С другой стороны, если вы продолжите метаться из стороны в сторону по поводу того, идти ли на собрание, постоянно споря с собой и передумывая, вы поймете, что тревога ожидания усилилась. И, поскольку на принятие решения будет оставаться все меньше времени, сделать это вам будет все сложнее и сложнее. Облегчение не наступает.
Менее очевидное явление происходит, когда вы решаете совершить эти действия, несмотря ни на что, и не проявляете нерешительности: тревога ожидания начинает смягчаться. Как только решение принято, внутренний спор прекращается, и без постоянного внимания к попыткам принять то или иное решение – взвешивания рисков, планирования потенциального отступления, беспокойства о том, что может случиться, – тревога ожидания снижается и отходит на второй план. Твердая решимость приносит облегчение.
Именно это мы имеем в виду, когда говорим, что тревога ожидания ослабевает с принятием решения – какой бы выбор вы ни сделали.
Полезный факт: тревога ожидания усугубляется при нерешительности.
Позднее мы покажем, что избегание – как раз то, что усугубляет тревогу ожидания и усиливает ее в перспективе. Но в данный момент просто обратите внимание на то, как переплетены тревога ожидания и избегание. Тревога ожидания существует лишь тогда, когда вы активно намереваетесь сделать что-то, куда-то пойти, встретиться с источником своего страха, выступить, отправиться в путешествие или каким-то иным способом вступить в контакт с источником ваших мучений.
Теперь, когда вы понимаете некоторые механизмы усугубления тревоги нерешительностью и избеганием, давайте подробнее рассмотрим способы ее проявления.
Пять проявлений опыта тревоги ожидания
Здесь мы описываем некоторые из наиболее распространенных способов, с помощью которых тревога ожидания дает о себе знать. Возможно, вы заметите, что все эти формы тревоги непроизвольно продлевают сами себя. Сюда входят бесполезные отношения, фантазии о катастрофе, практическое и поведенческое избегание, а также внутренние диалоги, посвященные переговорам, спорам и планированию. Именно поэтому тревога ожидания – такое всепроникающее явление, поэтому она не уходит, несмотря на ваши упорные усилия. Многое из перечисленного поначалу кажется методами, позволяющими справиться с трудностями при работе с тревогой, но на самом деле они приводят к обратному результату и продлевают тревогу. В следующих главах мы детально рассмотрим, почему каждая форма тревоги ожидания усугубляет саму себя, и дадим четкие указания, как обратить вспять этот самовоспроизводящийся процесс.
Намерение нервничать. Вероятно, самое распространенное проявление. Вы оказываетесь в ситуации обязательства или долга, и вас автоматически захлестывает страх. Вы помните ту сильную тревогу, что ощущали в последний раз. Вы говорите себе: «Я не могу пойти на попятную. Мне просто ПРИДЕТСЯ это сделать. Как бы ужасно я себя ни чувствовал, иного пути нет. Это будет ужасно». К несчастью, чаще всего такая формулировка обеспечивает победу тревоге ожидания. Произойдет одно из двух. Либо с приближением к самому событию ваша тревога взлетит до небес, и вы решите всё отменить. Либо вы все же пойдете, но опыт, предшествующий событию, станет для вас такой пыткой, что, как бы все ни прошло, как бы вы себя ни проявили, мучения ожидания явственно отпечатаются в вашей памяти. А опыт тревоги ожидания захватывает воспоминание о реальном событии, так что в следующий раз легче не станет. Погружение в этот опыт остается болезненным.
Противоположное переживаниям отношение – понятие готовности. Готовность – то, что дает возможность опираться на тревожные переживания, двигаясь к исцелению, а не просто страшиться изматывающей деятельности раз за разом. Мы познакомимся с этим понятием в восьмой главе.
Споры насчет избегания. Вы боитесь летать, но решаете отправиться всей семьей в Диснейленд. Вас охватывает страх, как только вы начинаете планировать путешествие, но вы говорите себе, что всегда можно отказаться. Вы ставите членов семьи в известность, что, возможно, им придется ехать без вас. После покупки билетов ощущение ловушки усиливается, и наступает еще один всплеск тревоги. Но вы все еще не уверены окончательно, что совершите перелет. По мере того как полет приближается, вы ощущаете волны тревоги, представляете все ужасные вещи, что могут случиться в воздухе. Вы спорите с собой: лететь мне или остаться дома? Вы решаете подождать принятия окончательного решения до тех пор, пока не окажетесь в аэропорту. Теперь ваша тревога ожидания действительно сильна. Ум начинает метаться между «Мне лететь?» и «Сбежать сейчас?». Этот внутренний спор продолжается почти непрестанно, поднимая уровень тревоги ожидания и мешая сохранить решимость. В крайних случаях можно спорить и тогда, когда вы садитесь в свое кресло и застегиваете ремень безопасности. Порой вы решаете, что не можете лететь, прямо перед тем, как закрывается дверь, и сбегаете с самолета, чувствуя значительное облегчение тревоги ожидания, но одновременно обзывая себя неудачником, ведь вы позволили тревоге взять верх.
Планирование способа справиться с ситуацией или уйти. Кто-то пригласил вас на свидание за ужином. Человек кажется привлекательным, но вы не слишком много о нем знаете. Вы хотите пойти, но немедленно ощущаете одновременно и тревогу, и возбуждение. Так что вы проводите изыскания: роетесь в Гугле, социальных сетях, связываетесь с тем, кто может знать этого человека, и советуетесь с друзьями и родными. В результате вы откладываете ответное сообщение, чтобы у вас было время подумать. Вы раздумываете, действительно ли в вашей жизни есть время для свиданий. Вы планируете восемь различных сценариев, которым будете следовать в зависимости от того, что он скажет. Вы переживаете. Когда вы наконец соглашаетесь увидеться с ним, то решаете, что поедете в ресторан на своей машине, чтобы у вас была возможность извиниться и сразу уйти. Потом вы звоните подруге и просите ее связаться с вами и сообщениями, и звонком примерно через час после предполагаемого начала свидания, обеспечивая себе прикрытие на случай, если захотите уйти. Приехав в ресторан, вы заказываете мартини с водкой и выпиваете до появления незнакомца, с которым встречаетесь. Свидание идет довольно неплохо, но это заслуга продумывания путей отступления или водки либо все шло бы прекрасно и без этих слабостей? Поскольку вы приписываете свой успех этим защитным механизмам, вы все еще верите, что в следующий раз, когда у вас возникнет тревога ожидания, они вам понадобятся, и не научитесь ощущать себя комфортно без них.
Метание в избегании. Иногда, избегая одного источника тревоги, мы подвергаем себя опасности какого-то иного вида. Это воплощение поговорки: «Куда ни кинь, везде клин». Предположим, вы очень сильно боитесь рака прямой кишки. Вы записываетесь на плановую колоноскопию, а затем сходите с ума от тревоги ожидания, представляя, что обнаружите: у вас на самом деле рак. Или что вы умрете от врачебной ошибки под поверхностным наркозом. И вы отменяете исследование и тут же испытываете некоторое облегчение. Однако затем вы представляете, что рак распространяется по всему телу, и это вызывает еще один мощный приступ предвосхищающей тревоги. Как вам его избежать? Вы снова записываетесь на колоноскопию. Конечно, следом запускается еще один, новый цикл тревоги ожидания, избегания, нового беспокойного предвкушения и так далее.
Попытки выбросить это из головы. Когда вы тревожитесь о каком-то надвигающемся событии и пытаетесь выбросить его из головы, подумать об этом позже или как-то иначе прогнать мысль из сознания, это становится еще одной попыткой справиться с тревогой ожидания. Главная проблема здесь в том, что попытка выбросить мысль из головы немного похожа на попытку оттолкнуть прилив или остановить закат солнца. Она не сработает. Мы подробно писали об этом в книге «Избавление от навязчивых мыслей» (издательская группа «Весь», 2020). Те усилия, которые вы прикладываете, пытаясь избавиться от беспокойных мыслей, делают их более отчетливыми. Это главный способ усилить тревогу ожидания.
Возможно, вы уже определили для себя, каким способом обычно пытаетесь справиться с тревогой ожидания. Давайте рассмотрим несколько примеров реальных людей, на жизнь которых влияет тревога ожидания и чьи попытки сопротивляться ей несостоятельны.
