Сергей Вялов
Кишечник работает. Мы отдыхаем
© С. С. Вялов, текст, 2024.
© Г. А. Пинхасова, иллюстрации, 2024.
© ООО «Издательство АСТ», оформление, 2024.
* * *
Вступление
Блажен лишь тот, кто поутру
имеет стул без принужденья,
Тому и пища по нутру
и все доступны наслажденья.
А. С. Пушкин
И любовь, и смерть, конечно, прекрасны,
но все это ерунда
по сравнению с туалетом
в необходимый момент.
М. И. Веллер
Интерес к кишечнику у каждого человека появляется не просто так. Обычно о нем начинают думать тогда, когда в организме происходит что-то «непонятное». А меньше всего, как ни удивительно, мы знаем именно о кишечнике! Тогда человек в поисках ответов на свои вопросы читает соц. сети или черпает информацию в интернете, а находит там много противоречий и даже абсурдных фактов. Тогда приходит время брать книгу про кишечник, чтобы узнать что-то и решить свою проблему. Поэтому появилась эта книга и она написана для тебя, чтобы именно у тебя начали решаться проблемы с кишечником и чтобы твое пищеварение стало работать как ему положено.
Первая часть книги «Боль и борьба за стул» посвящена устройству и работе кишечника, тому, как он работает и какие сигналы нам подает – это самое главное. Поймем, как нервы и гормоны управляют кишечником. Определим, почему внутри кишечника внешняя среда. Разберемся с населением кишечника и микрофлорой, и тогда станет яснее, как ее правильно выращивать, и почему она плохо растет сама. Узнаем про стул, как он должен выглядеть и должен ли тонуть в унитазе, и как откалибровать моторику и скорость его работы с количеством клетчатки. Здесь же надо остановиться на том, как кишечник может влиять на другие органы: кожу, суставы, иммунную систему и другие слизистые.
Вторая часть книги «Кишечные угрозы» посвящена самому опасному – причинам, которые вредят кишечнику. Мы разберемся с мифами в отношении кишечника, увидим множество причин, которые мешают ему жить и от которых можно избавиться. Определим вредные и опасные для кишечника продукты. Поставим уже жирную точку с историей про медвежью болезнь и неверное понимание раздраженного кишечника. Расскажем, что может послужить запуском или триггером проблемы в кишечнике, после которой ему сложно будет оправиться и возникнет проблема. Также мы разберемся с тем, как другие органы могут испортить кишечник.
Третья часть книги «Проблемный кишечник» разбирается с основными болезнями кишечника, с тем, как они возникают и что происходит в это время с кишечником. В ней мы подробно обсудим раздраженный и воспаленный кишечник, запорные болезни и проблемы с микрофлорой, СИБР и проницаемость кишечника, влияние лактозы и глютена. Разберем целый список заболеваний, а также их последствия, в том числе страшные и онкологические. Но самое главное, поймем, что нужно делать, чтобы их избежать.
Четвертая часть книги «Кишечный чекап» подробно расскажет о полной проверке кишечника и о том, что означают результаты этой проверки. Мы обсудим все, чтобы проверить сам кишечник. Выудим максимум полезной информации из обычного анализа кала, разберемся, как в реальности проверять микрофлору, а заодно отсечем те анализы, которые являются лишними или бесполезными. Несмотря на то что переваривание лишь косвенно связано с кишечником, но оказывает на него влияние, проверим и процессы пищеварения. А вишенкой на торте будет поиск глистов и паразитов.
Пятая часть книги «Настройка кишечника» посвящена исправлению тех нарушений, которые мы обсуждали в других главах, и восстановлению нормальной работы кишечника. Разберемся, как правильно следить за кишечником, как уменьшить его раздражение и погасить происходящий в нем бактериальный бунт. Обсудим «чистки» и советы по питанию, модные и научные диеты, а также раскроем секрет «кишечного норматива», который должен сделать каждый. Разберемся с различными средствами для восстановления микрофлоры, в том числе полезными бактериями и избавлением от вредных бактерий и грибков. И самое интересное, это восстановление нормальной моторики, устранение воспаления кишечника и заживление его слизистой.
Так очень быстро и понятно выстроится вся логика работы кишечника и появится определенность с путем решения кишечных проблем. Раз уж ты решил погрузиться в работу кишечника, то лучше взглянуть на эту «трубу» целиком и последовательно, не забыв про то, что это труба со своими жителями и заморочками.
Приступай и начинай менять свой привычный взгляд на кишечник, который раньше не приносил тебе ни результата, ни облегчения. Посмотри на свою пищеварительную систему новыми глазами и начинай действовать, чтобы решить свои вопросы.
Часть 1
Боль и борьба за стул
• Про устройство и работу кишечника и про его жителей
• Про части кишечника, их функции и сервисные системы кишечника
• Про принципы кишечника и результаты его труда
• Про население кишечника и микробов
• Про сигналы кишечника и их правильное понимание
• Про идеальный стул и разнообразие стульев
• Про тонус кишечника и теорию относительности
• Про то, как больной кишечник портит другие органы
Глава 1. Что такое кишечник?
Про части кишечника, их функции и сервисные системы кишечника
Какие отделы есть в кишечнике?
Наш кишечник состоит из двух больших отделов: тонкой и толстой кишки. Они называются так, потому что тонкая кишка – тонкая, а толстая кишка – толстая. Тонкая кишка – тонкая, до 3–4 см в диаметре. Толстая кишка – толстая, до 4–6 см в диаметре. Но несмотря на размеры они выполняют совершенно разную работу. В тонкой – переваривается и всасывается пища, а в толстом всасывается жидкость, продвигаются фекалии и живет большая часть микрофлоры.
Есть еще не толстая и не тонкая кишка, а короткая. О ней обычно всегда забывают, из-за сложного и длинного названия и места нахождения ближе к желудку. Еще некоторые анатомы считают ее частью тонкой кишки. Мы дальше тоже будем так делать. Стартовая часть кишечника называется двенадцатиперстной кишкой, и длина ее составляет 12 пальцев поперек[1] или 12 перстов (так раньше называли пальцы рук). Она имеет форму подковы, для того чтобы разворачивать движение еды у нас в животе. Даже эту короткую часть кишечника врачи и анатомы разделили еще на верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую. Двенадцатиперстная кишка как раз самая тонкая, ее диаметр около 1–2 см. Именно сюда сваливается вся еда из желудка. Здесь же она перемешивается с пищеварительными соками. Она выполняет роль принимающего устройства, куда попадает содержимое из желудка, желчного пузыря и поджелудочной железы. Именно в ней все смешивается и начинается длинный кишечный путь длинною несколько метров и несколько часов. И вообще, весь кишечник поделили на части. Так делает любая наука, чтобы систематизировать информацию, строение и функции.
Тонкий кишечник имеет 16 изгибов и состоит из трех отделов:
1. двенадцатиперстная кишка – «перекрёсток» пищеварительной системы, сюда попадает еда, желчь и секрет поджелудочной железы;
2. тощая кишка – здесь всасывается еда; имеет длину около 2 метров. Тощую кишку назвали тощей, потому что кишечник изучали путем препарирования трупов, а при вскрытии этот отдел кишечника всегда пустой;
3. подвздошная кишка – продолжение тощей. Является продолжением тощей и не имеет с ней четких границ. У неё толще стенка, больше диаметр, обильнее кровоснабжение.
Тонкий кишечник переходит в толстую кишку, которая состоит из таких отделов.
1. Слепая кишка – самая маленькая, это начало толстого кишечника. Она небольшая: от 6 до 8 см в длину и примерно столько же в диаметре. От слепой кишки отходит червеобразный отросток (аппендикс). Это вырост длиной от 2 до 20 см, диаметром 0,5–1 см. От тонкой кишки слепая кишка отделена заслонкой или клапаном, чтобы еда не пошла обратно, а направлялась только в нужную сторону. Он так и называется: илеоцекальный клапан или баугиниева заслонка. Клапан пропускает содержимое кишечника только в одном направлении: из тонкого отдела в толстый. Если вдруг давление в слепой кишке повышается, складки закрывают илеоцекальное отверстие, и содержимое не возвращается обратно в подвздошную кишку.
2. Ободочная кишка – самая большая, составляет основную часть толстой кишки. Имеет длину более 1 метра, а диаметр – от 5 до 8 см на разных участках. От слепой кишки её отделяет сфинктер Бузи (Буссе). Ободочная кишка делится на четыре отдела: восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная.
3. Прямая кишка – самая крайняя часть кишечника, из которой содержимое попадает в унитаз. Длиной около 15 см. Диаметр в разных отделах от 2,5 до 7,5 см. В прямой кишке накапливаются фекалии. Расширенная часть прямой кишки на уровне крестца называется ампулой. Узкая часть, которая проходит на уровне промежности, называется заднепроходным (анальным) каналом. Он открывается задним проходом (анусом).
Строение и длина разных отделов кишечника
Где и как расположен кишечник?
Кишечник расположен в брюшной полости, то есть в животе. Он настолько большой, что, если вы ткнете пальцем в любое место своего живота, можно будет с уверенностью сказать: именно здесь и проходит кишечник. Вопрос только в том, какой отдел находится в этом месте.
Есть у кишечника важная особенность – это механизм его прикрепления внутри живота. Ведь многие думают, что кишки болтаются в животе и могут запутаться, тогда случится «заворот кишок». Это конечно же сказка для детей, но многие взрослые продолжают в это верить. В реальности кишечник прикреплен внутри к стенкам живота с помощью брыжейки. Это можно представить, если мы возьмем водопроводный шлаг и приклеим его скотчем к стене в нескольких местах. Тогда он будет держаться на месте, но сохранит небольшой люфт и слегка будет отклоняться в одну или в другую сторону, но точно не упадет и не перепутается.
Схема подвесной системы крепления кишечника
Двенадцатиперстная кишка самая маленькая. Она находится в верхней части живота по центру. С точки зрения анатомии, двенадцатиперстная кишка находится в надчревной и пупочной области. Она залегает глубоко и не прилегает к передней брюшной стенке, то есть находится со стороны спины и ближе к спине. Двенадцатиперстная кишка окружает поджелудочную железу в виде подковы. Хотя обычно двенадцатиперстная кишка выглядит как подкова, бывает также U-образная, V-образная, С-образная и складчатая формы, которые тоже являются вариантами нормы. Особенность двенадцатиперстной кишки в том, что у неё нет брыжейки. Именно она приклеена скотчем к стенке живота.
Расположение отделов кишечника, если смотреть на живот
Тощая кишка расположена в левом верхнем квадранте живота. Подвздошная кишка находится в правом нижнем квадранте живота и переходит в толстый кишечник.
Слепая кишка тоже находится в правой нижней части живота, только у разных людей находится в разных местах. В классическом варианте она расположена внизу живота справа, но нередко обнаруживается намного выше или намного ниже, у входа в таз. Дальше кишка переходит в ободочную кишку, которая находится везде. Она начинается в нижней части живота справа, поднимается вверх, поворачивает влево в области печени (правый изгиб ободочной кишки), проходит в верхней части живота поперёк, свисая как плохо натянутая веревка, поворачивает вниз в области селезенки (левый изгиб ободочной кишки), опускается к нижнему левому квадранту, устремляется в таз и переходит в прямую кишку. У высоких худых людей поперечная ободочная кишка свисает до самого пупка, такая форма называется гирляндой.
И все заканчивается прямой кишкой, которая расположена уже в тазу. Позади находится копчик и крестец, спереди – мочевой пузырь и предстательная железа. Странно, что прямую кишку назвали прямой, ведь она на самом деле извитая. Первый изгиб – крестцовый. Он соответствует вогнутости крестца. Второй изгиб – промежностный. Он выгнут вперед. Имеются также изгибы во фронтальной плоскости (справа налево, слева направо), которые отличаются у разных людей и являются непостоянными.
Как устроена стенка кишечника и ворсинки?
По сути своей кишечник – это шланг, длинный и изогнутый, разного диаметра в разных частях. Но шланг является мертвым предметом, а кишечник – живой частью нашего организма. Разница в том, что кишечник может чувствовать, двигаться и впитывать.
Для того, чтобы кишечник мог чувствовать, в нем находятся нервные окончания. Именно они воспринимают все, что происходит в кишечнике и передают эти электрические сигналы в мозг. Так мы понимаем, что в кишечнике все хорошо или все плохо. Если все хорошо, нервы отправляют электрический сигнал 5–10 мВ, мозг его обрабатывает, и мы ничего не чувствуем. Если все плохо, нервы отправляют усиленный сигнал 10–20 мВ, он поступает в мозг, и мы чувствуем боль или какой-то дискомфорт. Причем мозг знает, по какому проводу шел сигнал и так мы понимаем, какая часть органа болит. Все это делает чувствительное нервное сплетение кишечника.
Для того, чтобы кишечник мог двигаться, в нем находятся мышцы. Они разные и расположены в несколько слоев, так чтобы можно было по-разному передвигать содержимое. Например, чтобы толкать его вперед и назад, или чтобы сжимать и сдавливать, или чтобы перемешивать. Теперь представьте, на такую огромную длину кишечника сколько в нем находится мышечных клеток, каждой из которых нужно передать сигнал о начале работы? Кому-то напрячься, кому-то расслабиться, нужно еще и координировать эту работу. Иначе получится басня про лебедя, рака и щуку, когда каждый тянул в свою сторону и никто никуда не поехал. Для этого вместе с мышцами работают и другие нервы, не чувствительные, а управляющие. Это двигательное нервное сплетение кишечника.
Строение ворсинок кишечника и устройство его стенки
Для того чтобы кишечник мог впитывать, в нем находятся ворсинки, именно они являются органами всасывания и нужны, чтобы питательные вещества из кишечника попали в кровь. На каждом квадратном миллиметре кишечника содержится по 20–40 ворсинок. За счет них площадь кишечника составляет 5 квадратных метров, что втрое больше площади поверхности тела человека. Ворсинка тонкая и высокая: диаметр 0,1–0,2 мм, высота от 0,2 до 1 мм. Внутри она содержит до 3 артериол и до 20 капилляров. При всасывании капилляры расширяются. В ворсинке есть мышцы, позволяющие ей двигаться, выдавливать лимфу, а также отсасывать внутрь питательные вещества из просвета кишки. За 1 минуту все ворсинки кишечника могут всосать 20 мл жидкости.
После приема пищи ворсинки приходят в движение. Нельзя сказать, что они очень быстрые: ворсинки выполняют в среднем одно движение за 10 секунд. Подвижность сохраняется несколько часов. Они стимулируются механическим и химическим раздражением. Ворсинки приводит в движение как сама пища, так и гормоны, главным образом вилликинин. Еда и гормоны воздействуют на нервы, а нервы – на мышцы кишечника. Подвижность ворсинок обеспечивает мейсснерово нервное сплетение. Даже после удаления фрагмента кишечника ворсинки продолжают двигаться в течение 15 минут, что связано с автономностью и независимостью нервной регуляции. Нервные импульсы идут не от центральной нервной системы, а от узлов, которые расположены в самом кишечнике.
Какие функции выполняет тонкий и толстый кишечник?
Разные части кишечника нужны для выполнения разной работы и разных задач.
Двенадцатиперстная кишка готовит еду к перевариванию. Здесь пищевой комок из кислого становится нейтральным, поэтому может безопасно продвигаться дальше, не раздражая кишечник. Двенадцатиперстная кишка собирает еду из желудка, желчь из печени, панкреатический сок из поджелудочной железы и все это перемешивает. Она управляет выработкой желчи и ферментов, а также дает обратную связь в желудок, регулируя его активность.
Тощая и подвздошная кишка обеспечивают всасывание пищи. Именно отсюда поступают продукты расщепления углеводов, белков и жиров в кровь человека. Дополнительно тонкая кишка может вырабатывать ферменты, гормоны, создает иммунную защиту, а также двигает пищевой комок в сторону толстого кишечника.
Толстая кишка отвечает главным образом за всасывание жидкости и электролитов, то есть различных минералов и солей. Содержимое становится более плотным, приобретая ближе к концу кишечника свой окончательный вид, каким мы наблюдаем его в унитазе. Кроме того, толстая кишка транспортирует содержимое к выходу во внешнюю среду, обеспечивает иммунную защиту и минимальное всасывание питательных веществ. В толстой кишке живет большая часть «хороших» микробов, которые защищают нас от «плохих» микробов и синтезируют витамины. Несмотря на ее важность человек может жить без толстой кишки. Но кала становится гораздо больше, поэтому частота стула повышается до 5 раз в день, а его объем существенно увеличивается.
Прямая кишка накапливает кал, удерживает кал и газы, а также периодически «выдавливает» содержимое во внешнюю среду. В начальном отделе прямой кишки еще всасывается жидкость, уплотняя кал. Чтобы он легче выходил в унитаз, природа предусмотрела наличие в прямой кишке анальных желез, которые вырабатывают слизь.
Почему внутри кишечника внешняя среда?
Хотя технически полость кишечника находится внутри организма, по своей функции – это внешняя среда. Здесь всё точно так же, как «на улице»: есть «грязь», гуляет «ветер» и живет большое количество микробов. Внутри организма поддерживается постоянная температура, рН, электролитный состав и другие параметры. В кишечнике среда может быть разной и она постоянно изменяется. Но это не проблема, ведь кишечник отделен от внутренней среды организма защитным барьером – покровными клетками эпителия. Это как кожа, только внутри организма. Плохо, когда этот барьер повреждается. В этом случае человек начинает болеть, а врачи приступают к работе над укреплением барьера.
Схема расположения внешней среды внутри кишечника
Кишечный слизисто-эпителиальный барьер регулирует проницаемость кишечника. Это измеряемый показатель, который показывает, как хорошо или как плохо работает кишечный барьер. Он состоит из нескольких уровней: микрофлора + [слизь + эпителиальные клетки с плотными контактами + иммунная система] + кровеносные сосуды. Слизь и эпителиальные клетки с тремя видами контактов представляют собой механический барьер. Иммуноглобулины, пептиды, гликопротеины, цитокины, медиаторы воспаления образуют химический барьер.
Устройство кишечного барьера
Какие нервы управляют кишечником?
Все или почти все в нашем организме управляется с помощью нервов и кишечник в этом плане не является исключением. Им управляют три вида нервов: чувствительные, двигательные и вегетативные. Из-за чувствительных нервов у нас болит живот. За счет двигательных нервов обеспечиваются сокращения мышц кишечника по нашему собственному желанию, но они возможны только в нижней части прямой кишки. За счет вегетативных нервов регулируются автоматические сокращения кишечника, которыми мы не можем управлять по собственному желанию, выработка пищеварительных соков и перистальтика кишечника.
Двенадцатиперстной кишкой управляют два блуждающих нерва, а также несколько нервных сплетений: солнечное, верхнее брыжеечное, переднее и заднее печеночные, желудочно-двенадцатиперстное, нижнее и верхнее желудочные.
Тощая и подвздошная кишка связаны с верхним брыжеечным нервным сплетением. В его составе блуждающие нервы, а также большой и малый селезеночные нервы. Блуждающий нерв стимулирует перистальтику, секрецию пищеварительных соков и всасывание. Селезеночные нервы оказывают противоположный эффект и замедляют все эти процессы.
Ободочная кишка также управляется блуждающими и внутренними крестцовыми нервами. Плюс еще несколько сплетений: верхнее и нижнее брыжеечные, брюшное аортальное, верхнее и нижнее – подчревные. Самая богатая нервами – сигмовидная кишка.
Прямой кишкой управляют верхнее прямокишечное сплетение и подчревный нерв, который разветвляется, соединяется с крестцовыми нервами и образует густое подчревное нервное сплетение. Нижнюю часть прямой кишки иннервируют нижние прямокишечные нервы. Обычно таких нервов от 2 до 4, хотя у некоторых людей он может быть всего один. Прямокишечные нервы обеспечивают чувствительность кожи в области ануса, слизистой оболочки анального канала, а также подвижность сфинктера ануса.
Все это внешние нервы, которые соединяют кишечник с мозгом. Но есть еще и внутренние нервы собственно самого кишечника – это энтеральная кишечная нервная система. Она состоит из двигательных нервов и водителей ритма, которые генерируют собственные нервные импульсы. За счет этой нервной системы наш кишечник работает ритмично и автономно. В основном эти сплетения управляют перистальтикой, в меньшей степени влияют на чувствительность кишечника, его рефлексы, секрецию пищеварительных соков и кровоснабжение. Самые важные сплетения энтеральной нервной системы: ауэрбахово (межмышечное) сплетение, мейсснерово (подслизистое) сплетение, воробьёвское (подсерозное) сплетение.
