Валентина Николаева
Миома матки. Современный взгляд на лечение и профилактику
Факторы, снижающие риск развития миомы
Одним из факторов, снижающих риск развития миомы, является беременность: заболевание значительно реже развивается у рожавших женщин по сравнению с нерожавшими. При этом риск образования миомы снижается пропорционально числу родов и возрастает у женщин, подвергавшихся прерыванию беременности.
Возраст женщины при первых родах на возникновение миомы не влияет, однако последние роды у женщин старших возрастных групп заметно снижают риск заболевания.
У вегетарианцев отмечается более низкое содержание в крови эстрогенов, и реже наблюдаются гормонозависимые заболевания половой сферы.
Диета, богатая клетчаткой (овощи, фрукты, крупы), молочнокислыми продуктами и содержащая небольшое количество жиров, снижает содержание в организме женщины эстрогенов и уменьшает риск развития миомы. Заболеваемость существенно ниже у женщин, проживающих в сельской местности, по сравнению с горожанками.
Курение также является одним из факторов, снижающих риск возникновения миомы. По данным последних исследований, у курящих женщин риск развития миомы матки на 40 % ниже, чем у некурящих. Это связано с тем, что при курении в организме происходит снижение количества в крови активной формы эстрадиола.
Однако если вы решите, что курение поможет вам уменьшить риск заболевания, помните, что у курящих женщин возникают другие, более серьезные проблемы со здоровьем. Им грозит более ранний климакс, многократно возрастает риск развития остеопороза и так называемых патологических переломов конечностей, которые возникают не в результате травмы, а являются следствием снижения плотности костей.
Симптомы заболевания
Симптомы заболевания во многом зависят от расположения, величины и направленности роста узлов опухоли.
Подбрюшинная миома. По мере роста миоматозный узел может сместиться наружу, в брюшную полость, при этом развивается подбрюшинная миома. Иногда такие миомы называют внематочными или субсерозными, как бы подчеркивая их расположение под наружным (серозным) покровом матки. Такие узлы чаще формируются на широком основании, реже – на ножке, через которую проходят питающие опухоль сосуды. Подбрюшинные миомы нередко протекают бессимптомно: они не влияют ни на сократительную функцию матки, ни на характер менструального кровотечения. Возникновение болей у больных с подбрюшинной формой опухоли может быть вызвано сопутствующими воспалительными заболеваниями в придатках матки или сдавлением соседних органов, растяжением за счет роста опухоли серозного покрова матки, натяжением или частичным перекручиванием ножки опухоли. В некоторых случаях осложнения возникают при сращении узла с тазовой брюшиной.
Если женщина жалуется на ноющие боли внизу живота при длительной ходьбе, при перемене положения тела или физической нагрузке, скорее всего, это признаки растяжения брюшины при росте опухоли. Иногда при подбрюшинной миоме возникают нарушения мочеиспускания: оно может быть затрудненным, болезненным или, наоборот, учащенным. Рост опухоли из задней стенки матки может привести к сдавлению прямой кишки, что затрудняет акт дефекации, приводит к хроническим запорам и геморрою. Узлы опухоли могут сдавливать также крестцовые нервы и вызывать боль в пояснице, с распространением ее на нижние конечности. Субсерозный узел с локализацией вблизи фаллопиевых (маточных) труб нередко может стать причиной бесплодия.
Крайне редким осложнением подбрюшинной миомы является разрыв кровеносного сосуда опухоли с кровотечением в брюшную полость. При этом возникает приступ резкой боли, как удар кинжалом, и шок, или коллапс. До операции диагноз установить очень сложно. В подобной ситуации чаще всего предполагают внематочную беременность, перфоративную язву желудка, острый аппендицит, панкреатит, кишечную непроходимость и т. д. В таких случаях только срочная операция выявляет истинную причину приступа и спасает жизнь женщины.
Межмышечные или интрамуральные миомы располагаются непосредственно в толще мышечного слоя матки – миометрия. Это наиболее часто встречающийся вид миомы. При ее появлении увеличивается объем полости матки, цикличность менструального цикла сохраняется, но многократно увеличивается кровопотеря, месячные становятся болезненными из-за нарушения сократительной способности матки. Опухоль может достигать значительных размеров, а матка приобретает шаровидную или асимметричную форму и в отдельных случаях может достигать размеров доношенной беременности. Нередко большая миома затрагивает мочевой пузырь и прямую кишку, вызывая нарушение функций этих органов. Давление на уретру (мочеиспускательный канал) может привести к возникновению рефлюкса, то есть обратного тока мочи, и развитию нарушений в почках и уретре. Межмышечная миома опасна также тем, что может произойти кровоизлияние в ткань опухоли с развитием отека и нагноения. Осложнения подобного рода чаще возникают во время беременности или после родов.
Но особого внимания врачей требуют пациентки с подслизистым ростом опухоли. Они встречаются у каждой 4-5-й больной с этим заболеванием.
Подслизистые узлы – иногда их называют также субмукозными, так как они располагаются в пределах эндометрия, – обычно связаны со стенкой матки широким основанием или тонкой мышечной ножкой (так называемая стебельчатая миома). В дальнейшем по мере роста узла, а также при сокращении окружающего его миометрия ножка истончается, удлиняется, узел постепенно смещается в нижние отделы матки, и может произойти его «рождение». Этот процесс роста опухоли и постепенного его «рождения» сопровождается в периоды менструаций схваткообразными болями. Происходит раскрытие маточного зева, и при влагалищном исследовании нередко удается пальцем достичь нижнего полюса опухоли. После окончания менструации зев вновь закрывается, что нередко осложняет установление диагноза. В редких случаях «рождение» миоматозного узла может привести к такому грозному осложнению, как выворот матки, что требует срочного хирургического вмешательства.
Типичными симптомами подслизистой миомы являются обильные длительные менструации, а также межменструальные кровянистые выделения. Иногда это могут быть жидкие буроватого цвета бели с неприятным запахом. Миомы подобной локализации нередко деформируют полость матки и препятствуют беременности. Это объясняется тем, что эндометрий в области роста миомы не способен подвергаться соответствующим гормональным изменениям, что затрудняет имплантацию яйцеклетки. Наличие субмукозных миом повышает также вероятность невынашивания беременности.
Современная диагностика
Диагностика миомы не представляет особых трудностей. Достаточно квалифицированный врач уже на первом приеме может определить увеличение размеров матки и изменение ее формы при обычном бимануальном (двуручном) исследовании. Наименьшие затруднения вызывает установление диагноза при подбрюшинном расположении узлов опухоли на широком основании и при множественных межмышечных узлах. В таких случаях врачу удается пальпировать увеличенную за счет миоматозных узлов матку с неровной поверхностью. Консистенция узлов в большинстве случаев бывает равномерно плотной и существенно отличается от менее плотной консистенции самой матки.
Основным условием эффективного и безболезненного исследования является полная релаксация пациентки. Дело в том, что, когда все мышцы расслаблены, врачу легче прощупать внутренние органы, а женщина при этом испытывает меньший дискомфорт, чем в состоянии напряжения. Необходима также соответствующая подготовка больной: опорожнение мочевого пузыря и кишечника перед исследованием.
Важно, чтобы сопоставление размеров опухоли в процессе контроля за ее ростом с помощью как обычного гинекологического исследования, так и вспомогательных методов, проводилось в одни и те же сроки менструального цикла. Поэтому приходить на прием к врачу нужно именно в те дни, которые вам назначил врач.
В некоторых случаях опухоль не увеличивается в размерах в течение нескольких лет наблюдения. Медленным считается рост опухоли, если в течение каждого календарного года степень увеличения ее размеров не превышает увеличения размеров матки за 2–3 недели беременности. Если же за год ее размеры увеличиваются на величину беременной матки при 4 неделях беременности и более, то врач констатирует быстрый рост миомы.
Сегодня для уточнения диагноза используются специальные методы исследования – ультразвуковые, рентгеновские, эндоскопические и др.
Постепенно уходит в прошлое раздельное диагностическое выскабливание полости матки, прозванное в народе «чисткой». Хотя это достаточно информативное исследование, альтернативой которого является взятие кусочка ткани из полости матки и его гистологическое исследование.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) – широко распространенный, высокочувствительный метод, позволяющий определить размеры миом, их количество (единичные или множественные), точную локализацию и форму, а также контролировать их темпы роста и эффективность проводимого лечения. Ультразвуковое исследование с помощью влагалищного датчика обычно проводят также и для оценки состояния эндометрия. Этот метод наиболее информативен при межмышечном и подбрюшинном расположении опухоли. Однако следует учитывать, что размеры опухоли, определяемые с помощью УЗИ, существенно отличаются от размеров удаленного при операции опухолевого узла, что объясняется особенностью кровенаполнения и тонуса опухоли, находящейся в организме. УЗИ – совершенно безопасное и безболезненное исследование. Точность метода при обследовании органов малого таза у женщин (матка, яичники) приближается к 100 %.
Все большее распространение при обследовании больных с миомами матки получают эндоскопические методы: лапароскопия, гистероскопия и кольпоцервикоскопия.
Гистероскопия проводится как с диагностической, так и с лечебной целью. Гистероскоп представляет собой небольшой инструмент, который вводится через цервикальный канал для осмотра внутренней полости матки. Большинство врачей рекомендуют проводить эту процедуру под общей или местной анестезией, чтобы уменьшить неприятные ощущения.
Гистероскопия, которая проводится с диагностической целью, позволяет определить точную локализацию поражений внутренней стенки матки – эндометрия, которая не может быть выявлена при влагалищном исследовании.
Этот метод может применяться также и в качестве лечебной процедуры для удаления полипов матки, небольших подслизистых миом или атипичных изменений эндометрия. Такая процедура не занимает много времени, в среднем – около 30 минут. При применении общей анестезии необходимо пребывание пациентки под наблюдением медиков в течение не менее 4 часов. Как правило, если такая операция прошла успешно, уже на следующий день женщина чувствует себя вполне удовлетворительно.
Лапароскопия проводится с диагностической или лечебной целью при помощи специального инструмента – лапароскопа.
Лапароскоп представляет собой тонкий инструмент, напоминающий по форме карандаш, снабженный оптической системой. При помощи этой системы врач может видеть внутренние органы, в том числе и полость матки. Процедура обычно проводится под общей анестезией. Для введения лапароскопа на передней брюшной стенке делают небольшие отверстия, позволяющие увидеть обследуемые органы с правильной стороны и под нужным углом.
Преимуществами этого метода являются высокая точность и быстрота установления диагноза. Кроме того, во время лапароскопии можно проводить некоторые лечебные процедуры небольшого объема (удаление спаек, кист яичников и др.), а также взять кусочек опухоли для изучения его строения под микроскопом, то есть сделать биопсию. Процедура лапароскопии требует всего лишь одного дня пребывания в стационаре. Обычно осложнений после процедуры не наблюдается, выздоровление наступает через несколько дней.
Гистерография представляет собой рентгеноконтрастное исследование матки и осмотр ее внутренней поверхности с помощью гистероскопа. Метод применяется для уточнения локализации опухоли и чаще используется для выявления подслизистых узлов. Показанием к гистерографии также являются обильные маточные кровотечения, возникающие при сравнительно небольших размерах матки. При этом исследовании в полость матки вводятся специальные водорастворимые контрастные вещества, которые помогают более точно определить не только месторасположение и величину миоматозного узла, но также и его форму, что позволяет своевременно выявить деформацию полости матки.
