Владимир Ткачёнок
Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум
© Ткачёнок В.С., 2010
© Ткачёнок В.С., 2013, с изменениями
© Оформление. УП «Издательство “Вышэйшая школа”», 2013
Учебное пособие
Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для учащихся учреждений образования, реализующих образовательные программы среднего специального образования по специальности «Лечебное депо»
2-е издание, переработанное и дополненное
Рецензенты: цикловая комиссия Белорусского государственного медицинского колледжа (Л.И. Курневич); заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и медицины катастроф Белорусской медицинской академии последипломного образования кандидат медицинских наук, доцент Н.П. Новикова
Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства
От автора
Для улучшения показателей здоровья населения нашей страны большое значение имеет усиление первичного звена медицинской помощи, на которое ложится основная нагрузка по первому контакту с пациентом, его обследованию и лечению. Возрастает роль медицинских работников, работающих в системе скорой и неотложной медицинской помощи (СНМП). Поэтому важно поднять образовательный уровень работников первичного звена, что повысит качество и эффективность оказания медицинской помощи в экстренных ситуациях.
В представленном пособии учтены современные стандарты оказания СНМП и собственный 32-летний опыт работы. Для простоты, наглядности и четкости в построении и изложении материала разработана методика поэтапной диагностики и тактики при различных синдромах (торакальная, абдоминальная, головная боль, кома, обморок и др.).
В книге освещены вопросы этики и деонтологии, правила транспортировки и схема обследования пациентов, действия в очаге чрезвычайной ситуации. Описаны заболевания и клинические синдромы, наиболее часто встречающиеся в практике СНМП, особенно те состояния, которые являются основными причинами заболеваемости и смертности в Республике Беларусь и вызовов бригады СНМП.
В виде алгоритмов представлены тактико-диагностические мероприятия для каждого клинического случая. Даны рекомендации по применению медицинской аппаратуры и инструментария, используемого при оказании СНМП. Описаны методики коникотомии, ИВЛ, дефибрилляции, плевральной пункции, катетеризации вен, катетеризации мочевого пузыря, промывания желудка; описана техника наложения бинтовых повязок, транспортных шин, вправления вывихов суставов.
Представленное издание скорректировано с учетом рекомендаций руководства службы СНМП г. Минска. Добавлен материал по оказанию СНМП детям, особенности диагностики неотложных состояний у детей, пути введения лекарственных средств (ЛС), техника работы с оснащением, имеющимся у выездной бригады СНМП. В табеле оснащения бригады СНМП указаны названия и дозы ЛС, показания к их применению и пути введения. Составлен список несовместимости ЛС и международные непатентованные названия ЛС.
Учебное пособие предназначено для учащихся учреждений, обеспечивающих получение среднего специального медицинского образования. Будет полезно врачам и фельдшерам выездных бригад СНМП, амбулаторий и поликлиник, студентам старших курсов медицинских вузов и интернам.
Список сокращений
АД – артериальное давление
В/в – внутривенно
ВДП – верхние дыхательные пути
ВИВЛ – вспомогательная искусственная вентиляция легких
В/м – внутримышечно
ГПЖ – гиперплазия предстательной железы
ГЭК – гидроксиэтилкрахмал
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ЛС – лекарственные средства
МАС – синдром Морганьи – Адамса – Стокса
НЛА – нейролептанальгезия
НМС – наружный массаж сердца
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОЗМ – острая задержка мочи
ОИТР – отделение интенсивной терапии и реанимации
ОКН – острая кишечная непроходимость
ОКС – острый коронарный синдром
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПАС – псевдоабдоминальный синдром
П/к – подкожно
САД – систолическое артериальное давление
СЛР – сердечно-легочная реанимация
СНМП – скорая и неотложная медицинская помощь
ТЛТ – тромболитическая терапия
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ФОС – фосфорорганические соединения
ЦВД – центральное венозное давление
ЦНС – центральная нервная система
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧС – чрезвычайная ситуация
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭИТ – электроимпульсная терапия
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭКС – электрокардиостимуляция
Глава 1. Организация службы и скорой неотложной медицинской помощи
Структура службы СНМП
Задачами службы СНМП являются оказание экстренной медицинской помощи при несчастных случаях и внезапных заболеваниях, а также госпитализация больных и пострадавших в лечебные учреждения.
Станции СНМП организуют в городах с населением более 50 000 человек. В меньших городах создаются отделения СНМП при районных или городских больницах. В крупных городах создают подстанции СНМП на 100–350 000 жителей и по два ввода телефона № 103 на 100 000 населения. На станциях СНМП не выдают листков нетрудоспособности, справок, заключений, экспертиз.
Вызов принимает дежурный фельдшер-диспетчер центральной подстанции, который передает их диспетчерам на другие подстанции районного обслуживания.
Основная структурная единица станции СНМП – выездная бригада.
Выделяют следующие виды выездных бригад:
● линейные врачебные – в составе: 1 врач, 1 фельдшер, 1 санитар, водитель;
● линейные фельдшерские – 1–2 фельдшера, 1 санитар, водитель;
● специализированные: кардиологические, педиатрические, реанимационные, интенсивной терапии, травматологические, урологические, психиатрические, инфекционные (1 врач, 2 фельдшера (санитар), водитель).
По срочности вызова бригады СНМП подразделяют на три категории:
● экстренные – авария, потеря сознания, сыпь с высокой температурой тела у детей, отравления, повешение, утопление, обширный ожог, глубокие и обширные раны, судороги, острые нарушения дыхания, ДТП с пострадавшими, электротравма, падение с высоты выше собственного роста, пожар, чрезвычайная ситуация. Бригады должны выезжать на вызов в течение 4 мин;
● срочные – нарушение ритма сердца, сердечный приступ, приступ астмы, травма, инородное тело, кровотечение (желудочно-кишечное, маточное, носовое), отморожение, роды, внезапные нарушения двигательной активности, ухудшение состояния при неясной причине обращения. Бригады должны выезжать на вызов в течение 15 мин;
● неотложные – значительное изменение АД, аллергия, головная боль, боль в животе, боль в спине, грудной клетке, гемофилия, неадекватное поведение, почечная колика, рвота, сыпь, высокая температура, ОЗМ, пищевые отравления, внезапное изменение поведения ребенка до года, болевой синдром, транспортировка пациента по вызову от медработника. Бригады должны выезжать на вызов в течение 1 ч.
Время, затрачиваемое на дорогу к пациенту, при всех вызовах – 15 мин.
К работе выездных бригад предъявляются следующие требования:
● выехать в течение 1 мин после получения вызова;
● прибыть к месту вызова по оптимальному маршруту и доложить о прибытии в оперативный отдел;
● качественно, в полном объеме и за минимальное время оказать медицинскую помощь;
● доложить немедленно о выполнении вызова;
● выбрать правильные лечебно-диагностические мероприятия;
● взаимодействовать с другими бригадами СНМП, сотрудниками лечебных, правоохранительных и других учреждений в интересах больного;
● качественно оформлять медицинскую документацию.
В первую очередь обслуживаются те пациенты, которые находятся на улице или в общественных местах.
Скорую неотложную медицинскую помощь необходимо оказывать быстро, решительно, без пререканий и сомнений. При доставке пациента в лечебное учреждение нужно сопровождать его и следовать с ним в салоне машины СНМП.
Критерии оценки качества СНМП: доступность, адекватность, преемственность, действенность, эффективность, безопасность, своевременность, ориентированность на пациента.
Документация бригады СНМП. При выезде на вызов бригада СНМП получает от диспетчера карту вызова, которую после обслуживания вызова заполняют и возвращают на станцию СНМП диспетчеру.
Если пациента госпитализируют, оформляется сопроводительный лист с указанием в нем диагноза (при наличии у пациента алкогольного опьянения, суицидальной попытки – следует отметить это в диагнозе), мероприятий по оказанию СНМП, перечня имеющихся у пациента ценностей. Затем корешок сопроводительного листа заполняется врачом стационара с указанием диагноза, замечаний по оказанию СНМП, а лист возвращается на подстанцию СНМП, где проводится разбор допущенных тактических ошибок.
Водитель скорой помощи оформляет путевой лист, указывая адрес вызова и километраж до места вызова.
Тактика бригады СНМП. Стандарты тактики СНМП предусматривают первоочередной учет показаний к доставке пациентов бригадами СНМП в приемные отделения стационаров и амбулаторно-поликлинические учреждения.
Правильное тактическое решение обеспечивает доставку пациента в профильное лечебное учреждение, определение необходимого объема скорой медицинской помощи в оптимальные сроки, освобождение стационаров от чрезмерной и неоправданной загрузки непрофильными больными, исключение развития жизнеопасных осложнений в связи с неверным выбором тактического решения бригадой СНМП.
Доставке в стационары подлежат пациенты:
● с явными признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опасных для жизни осложнений;
● при невозможности исключения скрыто протекающих осложнений;
● при патологических процессах и осложнениях, требующих стационарного режима, диагностических и лечебных технологий;
● представляющие опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим критериям;
● внезапно заболевшие и пострадавшие с улиц и общественных мест;
● повторно обратившиеся за СНМП в течение суток.
Доставке в амбулаторно-поликлинические учреждения подлежат пациенты при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний, прогноза их развития и с сохраненной полностью или частично способностью к самостоятельному передвижению, не требующие проведения срочных стационарных диагностических и лечебных мероприятий.
При выполнении вызова в общественно опасных условиях, при угрозе жизни и здоровью пациента, его окружению и медперсоналу, а также при социальной опасности самого пациента бригада СНМП обязана обратиться за помощью и содействием в выполнении лечебно-тактического решения в органы внутренних дел в соответствии с порядком, принятым в данном регионе.
При оказании помощи и доставке в стационары пациентов, находящихся под следствием, судом или отбывающих наказание, сопровождение работников органов внутренних дел, а также порядок приема и передачи документов и ценностей пациентов с участием бригады СНМП по двусторонним актам является обязательным условием выполнения вызова.
При отказе пациента от госпитализации врач (фельдшер) СНМП обязан при угрожающем жизни пациента состоянии вызвать специализированную бригаду СНМП, осуществить активное посещение через 3 ч самостоятельно или передать диспетчеру службы активный вызов для выполнения другой бригадой, а при прогнозе развития жизнеопасных осложнений передать активный вызов участковой службе.
При отказе амбулаторно-поликлинического учреждения принять пациента для лечения ввиду необходимости госпитализации или при выявлении у него при обследовании в поликлинике показаний к госпитализации врач (фельдшер) СНМП обязан оформить направление на стационарное лечение с указанием обоснованного диагноза для передачи в стационар.
Порядок удостоверения приема пациента в стационаре предусматривает подпись дежурного врача (фельдшера, медсестры) приемного отделения в карте вызова бригады СНМП с указанием даты и времени приема пациента, заверенную штампом приемного отделения стационара.
Особенности тактики при оказании СНМП детям. Для эффективного оказания СНМП детям выездной бригаде следует:
● помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых;
● наладить продуктивный контакт с родителями или опекунами ребенка, что позволит собрать анамнез и обеспечить спокойное состояние пациента при осмотре;
● задать обязательные вопросы:
– причина обращения за экстренной помощью;
– обстоятельства заболевания или травмы;
– длительность заболевания и время ухудшения состояния ребенка;
– какие средства использовались для лечения;
● полностью раздеть ребенка при комнатной температуре и хорошем освещении;
● соблюдать правила асептики при осмотре ребенка (иметь чистый халат);
● в случаях, когда ребенок не госпитализируется, следует передать информацию в поликлинику об активном визите участкового педиатра к данному ребенку;
● в случае отказа родителей или опекуна от госпитализации ребенка, необходимо доложить об этом старшему врачу станции СНМП и действовать по его указанию;
● любой случай отказа от осмотра, оказания СНМП, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вызова и подписан родителем или опекуном ребенка;
● в случае отказа родителя от подписи, следует привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.
Этика и деонтология в работе бригады СНМП
Необходимые личные качества сотрудников бригады СНМП:
● уравновешенность;
● физическая и психологическая выносливость, крепкое здоровье;
● профессиональная наблюдательность, хорошие зрение, слух, обоняние, осязание;
● чувство оптимизма, собранность, умение сохранять спокойствие;
● высокая профессиональная подготовленность;
● умение контактировать с любым пациентом и его родственниками;
● обладание логическим мышлением;
● дисциплинированность, скромность, чистоплотность, порядочность.
Главное в действиях бригады СНМП – завоевать доверие пациента. В работе нужно быть вежливым и спокойным избегать высокомерия и торопливости. Не всегда следует подробно сообщать родственникам о состоянии осмотренного пациента, вести в их присутствии профессиональные разговоры. Только ближайшим родственникам можно тактично и кратко сообщить о состоянии здоровья пациента.
Беседу с пациентом нужно проводить на понятном языке, соответствующем его знаниям и интеллекту, быть откровенным, чтобы помочь раскрыться и выговориться; при обращении, не употреблять слово «больной». В беседе с мнительными или возбужденными пациентами нужно найти индивидуальный подход.
Между членами бригады СНМП должны быть нормальные товарищеские отношения, строящиеся на взаимном уважении и поддержании авторитета друг друга, взаимопомощи. Не следует обращаться на «ты» или только по имени друг к другу – это принижает важность роли, которую играет каждый участник бригады СНМП.
В работе надо избегать заносчивости и легкомыслия, пессимизма и цинизма.
Необходимо иметь надежные знания и решительность, но при этом не должно быть чрезмерной молодцеватости. Важно следить за своей речью и избегать употребления жаргонных слов.
Врач или фельдшер СНМП никогда не должен приходить в отчаяние даже в самой неблагоприятной обстановке. Опираясь на профессиональную подготовку, он обязан рассчитывать на лучшее и находить правильный выход из самых сложных обстоятельств. Растерянность, бездействие и паника членов бригады СНМП могут привести к большой беде.
Нельзя допускать по отношению к себе грубости, панибратства, снисходительного отношения со стороны пациента или его родственников. Они должны слушать ваши рекомендации и советы. Все действия должны быть четкими, уверенными, слаженными, вид фельдшера должен внушать пациенту спокойствие. Не допускайте высказываний типа: «Я не знаю, что у вас», «Не знаю, чем вам помочь». Это деморализует всех окружающих. Не показывайте своего страха и растерянности в нестандартных ситуациях. Если оказывать помощь на месте мешают сопровождающие пациента лица, следует определить его в машину СНМП и отъехать с ним на безопасное расстояние, где продолжить оказание помощи. Не стесняйтесь консультироваться с опытными коллегами в неясных и трудных случаях. Лучше переоценить тяжесть состояния пациента, чем недооценить.
Проводя анализ ошибок и замечаний, а также характер жалоб пациентов и их родственников на работу СНМП, предлагаем следующие рекомендации медицинскому персоналу выездной бригады СНМП:
● соблюдать внимательное отношение к каждому пациенту – это поможет найти с ним контакт и завоевать его доверие;
● не отвлекаться на визитах, не рассматривать ничего вокруг, стараться предельно концентрировать свое внимание только на работе с пациентом;
● не делать ничего наполовину; любое начатое действие доводить до конца, стремясь к идеальному варианту его выполнения;
● стараться всегда быть физически и психически подтянутыми, иметь опрятный внешний вид – это вызовет большое уважение коллег и окружающих;
● постоянно помнить, что беспечность и самоуверенность в работе приводят к диагностическим и тактическим ошибкам;
● в работе подражать квалифицированным и опытным работникам, изучив свои сильные и слабые стороны;
● не забывать, что главный критерий в работе СНМП – совесть;
● действовать уверенно, быстро, решительно, но при этом обдуманно, неторопливо и осторожно (вас оценивают посторонние);
● не бояться наделать ошибок (иначе не наберетесь опыта);
● накапливать профессиональные знания.
Правила транспортировки пациентов при оказании СНМП
Существуют определенные правила транспортировки пациентов при доставке их по месту назначения.
Если пациент без сознания, то следует на месте проверить у него наличие документов, денег, ценностей и отметить это в сопроводительном листе.
Чтобы поднять, перенести пациента необходимо стать к нему как можно ближе; захват делать по ширине плеч, колени при этом нужно развести, свою спину сохранять прямой; подбородок прижать к груди, согнуть колени, ступни прямо, одна нога впереди; не браться за больную часть тела, лучше – за одежду пациента.
Если пациент не может перебраться на носилки сам, его переносят на руках, скрестив руки вдвоем (захват трех или четырех рук в замок).
Из тесных помещений и в угрожающих ситуациях (пожар, обвал) пострадавших выносят, положив их животом на плечи; одна рука при этом находится между ног, а вторая – держит переднюю руку пациента.
При транспортировке пациента в машину «скорой помощи» из положения лежа следует:
● обхватить его затылок и шею ладонями;
● осторожно согнуть туловище и наклонить его вперед;
● затем обхватить пациента сзади под мышками;
● левую его руку согнуть в локтевом суставе и обхватить предплечье двумя руками; прижать к себе туловище пациента на уровне эпигастрия;
● двигаясь вперед спиной, перенести пациента к машине;
● другой помощник может нести его за ноги.
Пациент на носилках должен быть обязательно пристегнут ремнями безопасности.
При спускании с носилками по лестнице пациент располагается ногами вперед, а при поднимании – головой вперед; нести носилки следует не в ногу и мелкими шагами.
Если пациент без сознания и дыхание не нарушено, то нужно уложить его в устойчивое охранительное положение на боку:
● согнуть правую ногу в коленном суставе, а стопу подтянуть к колену другой ноги;
● левое предплечье согнуть под углом 90°, кисть положить на живот;
● выпрямить правую руку, прижать ее к туловищу, пальцы выпрямить;
● сместить левую руку к голове и повернуть пациента на правый бок накатом, взяв одной рукой за левое надплечье, а другой – за таз;
● левая голень при этом должна находиться на согнутой правой ноге;
● повернуть пациента, чтобы он полулежал на правой половине живота;
● голову запрокинуть и расположить на согнутой кисти левой руки;
● правую руку сместить к туловищу;
● нижняя челюсть должна быть выдвинута вперед;
● проверить устойчивость положения, каротидный пульс, дыхание, зрачки.
При нарушениях дыхания (одышка, бронхиальная астма, сердечная недостаточность) следует создать пациенту положение с возвышенным головным концом носилок, а при отеке легких – сидячее положение с опущенными ногами; при транспортировке необходимо проводить ВИВЛ и оксигенотерапию.
При травмах грудной клетки – положение пациента с возвышенным головным концом носилок (полусидя) и лежа на травмированной стороне.
При инфаркте миокарда, гипертензивном кризе – положение с возвышенным головным концом носилок (угол 10–15°); соблюдение строгого носилочного режима.
При гиповолемическом (травматическом, геморрагическом) шоке – уложить пациента в положение Тренделенбурга (с возвышенным ножным концом носилок); следует обеспечить венозный доступ и проводить инфузию плазмозаменителей, гормонов.
При тромбоэмболиях артерий конечностей пораженную конечность нужно опустить вниз для улучшения кровоснабжения, головной конец носилок слегка приподнять.
При остром тромбозе вен конечностей – создать возвышенное положение пораженной конечности для облегчения венозного оттока.
При черепно-мозговых травмах – транспортировать пациента со слегка приподнятым головным концом носилок и с фиксацией головы в срединной позиции, приложив к ней холод (для снижения внутричерепного давления).
При переломах челюстей, носа, повреждениях лица с кровотечением – положение пациента лежа на животе, повернув голову набок.
При травмах позвоночника – уложить пострадавшего на спину на твердую поверхность (щит) с участием 3–4 человек, поднимая одновременно (под счет); обязательно фиксировать пациента к носилкам простынями, лентой или бинтами.
При переломах костей таза – положение пациента в позе «лягушки», т. е. лежа на спине с согнутыми в коленных суставах ногами (валик между и под коленями) с фиксацией бедер и голеней повязками, опора под стопами, голова на подушке.
При травмах живота, заболеваниях «острого живота» – положение на спине с согнутыми коленями (валик под колени), подушка под голову.
При травмах конечностей – выполнить транспортную иммобилизацию, создать возвышенное положение поврежденной конечности, положить холод к месту повреждения, транспортировать пациента в положении лежа.
При кровотечении из половых путей у женщин (аборт, опухоль) – положение с опущенным головным концом, с приподнятыми, вытянутыми и скрещенными ногами (кровь при этом собирается между бедрами и можно оценить объем кровопотери)
При выпадении пуповины – положение с опущенным головным концом носилок.
При предстоящих родах – положение на спине или на левом боку.
Маленьких детей, находящихся в сознании, транспортируют с матерью, держа их на руках; при легочных заболеваниях – в вертикальном положении.
Тяжелобольных детей, требующих реанимации, перевозят без родителей.
Инфекционных больных перевозят специальными машинами СНМП.
При криминальных ситуациях следует сообщить в милицию по телефону № 102.
При транспортировке пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, следует информировать персонал приемного отделения учреждения не позже чем за 10 мин до приезда в стационар.
Если при транспортировке наступила смерть пациента, то труп доставляют в приемное отделение стационара; врач «скорой помощи» ставит диагноз; врач приемного отделения заполняет краткую историю болезни и направляет умершего на вскрытие.
Дезинфекционные мероприятия в салоне машины СНМП проводятся при необходимости.
При движении машины СНМП спецсигналы должны быть включены постоянно.