Артем Пак
Избавься от триггерных точек. Готовые программы упражнений для устранения боли в позвоночнике, суставах и мышцах
Случай первый
Женщина, 50 лет, грыжа в поясничном отделе, выраженный болевой синдром.
Больная попросила прийти для осмотра к ней домой, так как не может встать. Имеется очень выраженная болевая симптоматика в правой ягодичной области и отраженная боль вверх в правую часть поясницы и вниз по заднебоковой поверхности бедра и голени.
Когда пришел, пациентка лежала, сидеть ей было больно, она могла пройти только пару метров с опорой на стену. Несколько сеансов провел в домашних условиях, так как ей даже спуститься по лестнице не представлялось возможным.
Диагностика
Сначала собрал анамнез, подробно выслушал и задал уточняющие вопросы. Если на приеме внимательно слушать, что человек рассказывает, диагноз становится ясен уже на 50 %.
У женщины прострелы в ягодице (на 9–10 баллов по 10-балльной шкале), отраженная боль в поясницу и ногу. Боль усиливается при любом движении, даже во время сна, когда пациентка переворачивается на другой бок, возникает сильный прострел. При попытке сесть сильно болит, во время движения появляется простреливающая боль в ногу. Практически весь день пациентка находится в постели, занимая вынужденное положение, в котором немного становится легче. С работы женщина уволилась.
Наклона вперед практически не было, сразу же начинались прострелы в ягодице. Когда открыл МРТ-исследование поясничного отдела, увидел грыжу межпозвонкового диска между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками. Грыжа сильно пугала пациентку, но вокруг не было никаких воспалительных изменений – это говорит о том, что проблема существует уже достаточно давно. Грыжа выходила назад и в сторону, дорсо-латеральная, поэтому было подозрение на сдавление нерва в пояснице. Такое направление грыжевого выпячивания неблагоприятно, оно чаще других может влиять на нерв.
Ежедневно пациентка принимала обезболивающие, но без результата. Болевые симптомы беспокоили уже около трех месяцев, поэтому женщина успела пройти лечение в нескольких больницах, где в основном делали блокады с гормональными препаратами и пытались медикаментозно обезболить, результата не было. Проводили общий массаж, физио- и мануальную терапию (хрустели позвоночником), пациентка выполняла упражнения, но боль не проходила.
Затем приступил к осмотру. Всегда во время диагностики придерживаемся принципа диагностической сортировки, то есть послойно исключаем диагнозы, чтобы точно ничего не пропустить. На первом этапе исключил поражения внутренних органов, которые могут давать отраженную симптоматику в область ягодицы, поясницы и ноги. Но в этой ситуации не было специфических, параллельно идущих симптомов от того или иного внутреннего органа, а также была четкая связь боли с движением и нагрузкой, что уже говорит о том, что проблема точно в опорно-двигательном аппарате.
Когда убедился, что проблема в скелетно-мышечной системе, начал исключать «красные флаги» – это симптомы потенциально опасных, инвалидизирующих заболеваний позвоночника, их пять групп: инфекция, опухоль, перелом, активные ревматические заболевания, сдавление спинного мозга. В этой ситуации «красных флагов» не было, несмотря на выраженную боль и снижение качества жизни, проблема доброкачественная и безопасная, то есть все можно восстановить.
После начал проверять периферические нервы, так как грыжа имела неблагоприятное расположение. Проверил чувствительность, мышечную силу и сухожильные рефлексы. Все было в норме. Это значит, что нервы вообще никакого участия в симптомах не принимают, они проходимы и бессимптомны. То есть грыжа межпозвонкового диска никакие нервы не сдавливает.
Далее провел компрессионные тесты, то есть соударял между собой позвонки, межпозвонковые диски и суставы, а также тазобедренный сустав и крестцово-подвздошный. Пациентка сидела, а я нажимал на плечи, чтобы создать дополнительное давление на позвоночник и суставы. Боли не было, что говорит об отсутствии симптомов от костно-суставных элементов. Если в позвоночнике, межпозвонковом диске или суставе есть воспаление, артроз третьей-четвертой стадии с оголением надкостницы или трещины и переломы, возникает очень острая локальная боль при соударении. Здесь грыжа оказалась полностью бессимптомной, даже при дополнительной нагрузке на поврежденный диск боли не появлялось.
Затем приступил к диагностическому прощупыванию – пальпации. С давлением примерно 10 кг нажимал на мышцы и наблюдал ответную реакцию пациентки. Были обнаружены участки локального напряжения в мускулатуре – триггерные точки. Их было много в ягодице, пояснице, бедре, голени, то есть во всех областях, где присутствовала симптоматика. Здоровая, мягкая, однородная мышца при пальпации не должна болеть, в норме чувствуется только нажим.
Главной причиной боли у женщины был миофасциальный синдром, триггерные точки в мышцах, которые и предстояло ликвидировать.
Лечение
Сначала отменил обезболивающие, противовоспалительные препараты, так как при компрессионном тесте боли не было, что говорит об отсутствии воспаления. Это подтверждают данные МРТ, где нет никаких признаков отека и воспалительной реакции. Помимо этого, напряженные мышцы сжимают мелкие кровеносные сосуды внутри себя, поэтому препарат просто не доходил до места назначения, так как доставляется через кровоток к очагу боли. Из-за этих двух причин эффекта от медикаментозного лечения не было. Блокады тоже не дали результата, так как основная их цель – это быстрое снятие воспаления, которого у пациентки не было. В этой ситуации медикаментозное лечение не только не дало результата, но и не было нужно изначально.
Основными методами устранения триггерных точек в этой ситуации были массаж и растяжка, на сеансе постепенно разбивали все напряженные зоны. Как только боль стала умеренной, подключили самомассаж на массажном ролле и мяче, а также прогревание под горячим душем и грелкой.
Постепенно, день за днем, болевая симптоматика стихала, и спустя два месяца пациентка уже вышла на работу, смогла подниматься и спускаться по лестнице, наклон полностью восстановился.
Очень часто люди пугаются грыж, протрузий, артроза и других состояний, но в подавляющем большинстве случаев даже при наличии подобных изменений причина боли кроется в стойком напряжении мышц.
Случай второй
Мужчина, 37 лет, немеют руки.
На протяжении нескольких месяцев у пациента немели руки: сначала онемение было в одной руке, затем стало появляться и в другой. Преимущественно дискомфорт локализовался в области мизинцев и безымянных пальцев. Симптоматика беспокоила пациента в основном по ночам, но не каждую ночь. Помимо этого, иногда онемение появлялось после физической нагрузки.
До осмотра он прошел курс медикаментозного лечения, направленный на восстановление нервной проводимости, и пропил витамины группы В – без эффекта. Была физиотерапия: магнит и ультразвук – тоже без результата. Также было несколько курсов массажа, где прорабатывали область шеи (в позиции лежа на животе), плечи, предплечья и кисти – результата тоже не было.
Диагностика
Онемение было только в руках, в ногах его нет – это позволяет исключить его системные причины: недостаток витаминов группы В, сахарный диабет, печеночная и почечная недостаточность, васкулиты (воспаление сосудов) и так далее. Эти заболевания вызывают онемение во всех частях тела.
Далее начал искать, есть ли поражение центральной или периферической нервной системы. Для этого проверяют чувствительность, мышечную силу и сухожильные рефлексы. Если импульсы по нервной системе не доходят до мышцы, это может свидетельствовать о поражении того или иного отдела нервной системы. У пациента везде была норма, никаких отклонений со стороны нервной системы на момент осмотра не было.
Основная проблема онемения заключалась в стойком напряжении мускулатуры. Если в мышцах образуются триггерные точки, они сжимают мелкие кровеносные сосуды, что приводит к нарушению кровоснабжения и онемению. Очень похоже на те моменты, когда отсидим ногу. Так как мышцы – система динамичная, это приводит к волнообразному течению состояния: онемение то появляется, то исчезает.
По ночам у всех замедляется сердцебиение, из-за этого сердце медленнее прокачивает кровь, особенно к периферическим частям тела. Если изначально нигде препятствий кровотоку нет, симптоматики не будет, но если мышцы сжали мелкие сосуды в области кисти, и ночью кровоток замедляется еще сильнее, возникает онемение.
Когда пациент приступал к физическим нагрузкам, отметил возникновение онемения в основном во время подтягивания на турнике, подъеме гантелей, жиме штанги. Общее у этих упражнений то, что приходится пальцами удерживать дополнительный вес. Мышцы сжимаются еще сильнее и передавливают кровеносные сосуды, возникает онемение.
Когда имеется какой-то очаг поражения в головном мозге, сдавление нерва в области позвоночника или травма нерва, онемение стойкое и практически не меняется в течение суток, а также присоединяется неврологический дефицит (импульсы по нерву не идут, снижаются мышечная сила и чувствительность).
Почему предыдущее лечение было неэффективным
Сдавления нерва и дефицита витаминов группы В не было, поэтому медикаментозное лечение результата не дало.
Физиотерапия положительно влияет на триггерные точки, так как стимулирует приток крови. Но механически триггеры не устраняются, поэтому может возникать временное облегчение с последующим откатом. Физиотерапию проводили в области шеи, полагая, что там произошло сдавление нерва, а основной массив напряженной мускулатуры был в области кисти, где никаких манипуляций не провели.
Эффективность массажа отсутствовала по нескольким причинам:
♦ недостаточная глубина воздействия, было больше поглаживающих приемов, которые слабо влияют на мышцы, их надо прорабатывать глубоко, чтобы размять все участки локального напряжения и сделать мышцу однородной;
♦ слишком большая площадь массажа на одном сеансе. За один раз работали с шеей, плечами, предплечьями и кистями, из-за этого воздействие на один конкретный участок была низкой;
♦ кроме массажа, не было никаких рекомендаций, поэтому остаточное напряжение после рабочего дня никто не снимал, никаких упражнений не выполнялось, и триггерные точки продолжали уплотняться;
♦ также не был исключен один из главных факторов, который не давал пациенту выздороветь, – это физическая нагрузка на мышцы кисти во время тренировки. Они и так находятся в напряжении, а дополнительное усилие сжимало их еще сильнее.
Лечение
Сначала вместе с пациентом полностью пересмотрели его тренировку, исключили всю нагрузку на мышцы кисти.
По ночам рекомендовал засыпать с большой подушкой между руками, чтобы не было дополнительного сдавливания кровеносных сосудов, когда спит с согнутыми руками.
Во время массажа ограничил зону работы и увеличил глубину воздействия, чтобы проработать самые глубокие участки мышц. В разные дни работали с шеей, грудными мышцами и в отдельный день – с руками. Это позволило достаточно быстро проникнуть к самым глубоко расположенным слоям мускулатуры.
Помимо этого, на ежедневной основе пациент выполнял самомассаж и упражнения, а также прогревался для увеличения локального кровотока.
Понадобилось четыре процедуры массажа и самостоятельная работа дома, чтобы полностью ликвидировать симптоматику. После этого мужчина продолжил заниматься самостоятельно в профилактическом формате и вновь вернулся к полноценным тренировкам.
Этот случай не исключительный – пациентов, у которых онемение вызвано стойко напряженными мышцами, преобладающее большинство.