Дмитрий Лубнин
Записки гинеколога: о женских болезнях от эрозии до эндометриоза, о том, как перестать ходить к гинекологу «как на работу» и наконец-то вылечиться
3. Кисты шейки матки, лейкоплакия, рубцовая деформация шейки и все остальные чудеса, которые видит врач на шейке (за исключением полипа цервикального канала и элонгации шейки), следует игнорировать – это неопасные изменения, в лечении они не нуждаются, на жизнь, любовь и беременность они не влияют.
4. Кольпоскопия – это поисковый метод, который всегда следует за результатом цитологического исследования. Его суть – найти, где конкретно на шейке матки располагаются атипические клетки, которые были выявлены при цитологическом исследовании. То есть очевидно, что если в цитологии атипических клеток нет, искать нечего. Конечно, есть исключения. Медицина сложная и неточная наука, но важно помнить, что интерпретировать данные кольпоскопии можно только через результаты цитологии. При кольпоскопии можно обнаружить изменения, значение которых может прояснить только цитология, так как эти изменения выглядят одинаково. К примеру, ацетобелый эпителий, нежная мозаика или нежная пунктуация могут в норме отражать физиологический процесс трансформации эпителия и легкую дисплазию. Самый любимый аттракцион гинекологов – белые пятна на шейке – можно вообще игнорировать. Эти белые пятна бывают в норме и ничего не значат. Эта окраска сейчас в основном применятся только для хирургической разметки шейки перед операцией.
5. Что делать? Перестать доверять заботу о своем драгоценном здоровье врачам. Во как! Да, именно так, ибо я постоянно слышу на приеме: что-то взяли, я не знаю что и не помню когда, но сказали, что вроде нормально, но анализа у меня нет и т. п. Сами следим за регулярностью цитологического исследования. Сдаем только жидкостную цитологию лучше всего в независимых лабораториях. В 25 лет можете дополнительно сделать анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска. В 30 лет анализ на ВПЧ обязательный. Далее действуем в зависимости от результата. Подробные алгоритмы действий при различных заключениях цитологии – в моей книге «В зоне риска». Полагаться на цитологии при диспансеризации или в ЖК не стоит, там качество может сильно хромать.
«Док, а зачем нам всё это?» Для того, чтобы не пропустить изменения, которые могут привести к раку шейки матки – очень плохому раку. Он себя никак не проявляет, пока не достигнет стадии, когда лечение, по сути, уже малоперспективно. Летальность от такого рака более 50 %, средний возраст – 45–50 лет. В странах, где такой цитологический скрининг организован государством, удалось снизить частоту этого рака до 3–4 случаев на 100 тыс. В нашей стране – 14–15 случаев на 100 тыс. и ежегодно этот показатель растет.
Подробнее об этой проблеме увлекательно написано в моей книге «В зоне риска». Друзья, никто, кроме вас, не позаботится о вашем здоровье, любите себя и оберегайте себя. Следите сами за регулярным цитологическим исследованием и не поддавайтесь на провокации врачей, желающих сделать с вашей шейкой всё что угодно, кроме того, что на самом деле нужно.
Как читать цитологический мазок?
Напоминаю, с 21 года до 65 лет вам необходимо сдавать цитологический мазок с шейки матки, чтобы не пропустить изменения (дисплазию), которые могут привести к раку шейки матки. После 30 лет дополнительно сдается анализ на ВПЧ. До 30 лет анализ на ВПЧ рутинно сдавать не надо, только при выявлении изменений в цитологии.
Существуют два типа цитологического мазка.
Самый частый вариант – врач берет материал с шейки матки и размазывает его по стеклу, как масло по хлебу.
Другой вариант – материал забирается специальной щеткой, которая погружается в контейнер с фиксатором. В лаборатории клетки автоматически отмываются и наносятся на стекло тонким слоем в одну клетку аккуратным кружком под окуляр микроскопа. Этот вариант называется «жидкостная цитология», и очевидно, что стоит отдавать предпочтение именно такому способу проверки состояния своей шейки матки.
Поэтому лучше всего самостоятельно организовывать этот анализ, по возможности обращаясь в частные лаборатории, так как в государственных клиниках преимущественно берут простую цитологию.
Не всем заключениям цитологии стоит доверять. Вот критерии, по которым стоит оценивать документ.
Указание, насколько адекватно взят мазок, – если материала было недостаточно, заключение может быть недостоверным.
Присутствуют ли в материале все изучаемые типы клеток: клетки цилиндрического эпителия, многослойного плоского, а также метапластического (могут описать как клетки переходной зоны). Должны быть описаны все типы клеток. Если какие-то клетки не описаны, значит, они не попали в материал, а это снижает достоверность исследования. В описании клеток (если в заключении «не норма») должны присутствовать указания на то, как эти клетки изменены, чтобы обосновать заключение. К примеру, правильно описать внешний вид клеток, их ядер, хроматина – на этом основании указать, что есть дисплазия. Часто можно встретить фразу «с фокусами тяжелой дисплазии», без расшифровки. Возможно, врач прав и ему просто лень описывать увиденное, но всё же в такой ситуации стоит сомневаться в заключении.
Наличие признаков воспаления – оценивается наличие лейкоцитов и флоры. Не всегда повышение количества лейкоцитов указывает на наличие воспаления. При указании на наличие воспаления стоит сделать мазок на флору и «Флороценоз».
Заключение должно оформляться согласно классификации Bethesda, то есть с использованием следующих сокращений: NILM (норма); ASC-US (ASC-H) (сомнительное); LSIL (легкая дисплазия); HSIL (тяжелая дисплазия); CIS (карцинома in situ); AGC (атипия цилиндрического эпителия). Данные заключения может дополнять оценка по классификации Папаниколау – (1–2 классы – норма, более высокие классы – признаки дисплазии). В заключении могут присутствовать уточнения согласно еще одной классификации. CIN-1 – легкая дисплазия; CIN-2 – средней тяжести; CIN-3 – тяжелая. Оптимальная классификация для цитологического заключения – Bethesda.
Каким не должно быть заключение: просто печать «атипические клетки не выявлены»; без описания всего перечисленного, сразу заключение, к примеру: «картина тяжелой дисплазии» или «CIN 3» и т. п., бланк, на котором просто подчеркнуты фразы.
Скрининг рака шейки матки – это гарантия вашей защищенности от этого рака, так как при хорошем качестве цитологических исследований заболеть раком невозможно. Проявите заботу о себе, сдавайте раз в три года только качественную жидкостную цитологию. Подробнее о скрининге, расшифровке анализов и, главное, о том, что делать в той или иной ситуации, читайте в моей книге «В зоне риска».
Белые пятна на шейке
В российской самобытной безграмотно-агрессивной гинекологии есть такой часто исполняемый аттракцион: покрасить шейку «Люголем» и довести пациентку до слез. Тыкая пальцем в экран, гинеколог указывает на белые неокрашенные пятна на шейке и утверждает, что это признаки болезни и может развиться рак. Поэтому надо срочно брать анализы, делать биопсию и лечить ВПЧ. Давайте разберемся с этим.
«Раствор Люголя» – это йод в водном растворе йодида калия, короче – разведенный йод. Как и с уксусом, реакция клеток шейки матки на раствор «Люголя» замечена была случайно – «Люголь» использовали в качестве антисептика для влагалища. Впервые изменение окраски шейки в ответ на «Люголь» описал Шиллер в 1933 году, увидевший в этом феномене возможность для ранней диагностики рака шейки матки. Он предположил, что все участки, которые не окрашиваются йодом, скорее всего, соответствуют предраковым изменениям. Однако почивал на лаврах он недолго, после того как Папаникалау придумал цитологический метод и начал внедрять его в практику, стало ясно, что существенной диагностической ценности у пробы с «Люголем» нет. Дело в том, что в норме и довольно часто на шейке могут быть участки, не окрашиваемые йодом, и в них нет никакой патологии.
Суть окраски раствором «Люголя» в следующем – в клетках зрелого многослойного эпителия содержится гликоген, который вступает в реакцию с йодом, окрашивая шейку в темно-коричневый цвет. Цилиндрический эпителий гликоген не содержит, поэтому не окрашивается. Метапластический эпителий в переходной зоне не может полноценно окраситься, так как он незрелый и в нем нет достаточного количества гликогена. Самые различные причины, не имеющие отношения к вирусу папилломы человека, могут приводить к тому, что участок шейки матки не окрашивается «Люголем». Это и воспаление, и процесс заживления после травмы или операции, атрофия, гормональные изменения. К примеру, у женщин после менопаузы даже нормальный эпителий плохо прокрашивается «Люголем», так как в результате отсутствие гормонов слизистая оболочка становится тонкой, атрофичной, в эпителии из четырех слоев остаются только два, в них практически нет гликогена.
Все кольпоскопические диагнозы преимущественно ставятся на основании окраски шейки раствором уксуса. Лишь небольшие нюансы добавляются при нанесении «Люголя». Зачем же тогда нужна эта окраска?
Окраска «Люголем» в основном нужна для разметки шейки матки перед проведением хирургического лечения в объеме конизации или эксцизии, чтобы определить границы поражения. Йод-негативная зона, то есть то, что не окрашивается йодом, соответствует тем местам, где есть изменения при окраске уксусом. Разметка уксусом не такая яркая и информативная, кроме этого, она быстро исчезает, а йодная окраска держится очень долго. Вот и все основные задачи окраски «Люголем».
И теперь самое интересное – как же применяют окраску «Люголем» у нас в стране часть недобросовестных докторов? Они просто устраивают примитивное шоу для пациентов, показывая на экране кольпоскопа шейку с неокрашенными пятнами и утверждая, что это поражение шейки вирусом папилломы человека. Такая картинка на самом деле довольно зрелищная, неокрашенные желтоватые пятна пугающее убедительно смотрятся на коричнево-черной шейке, подчеркивая свою патологическую сущность. Собственно, часть докторов, проводя кольпоскопию, ограничиваются только пробой с «Люголем» – на самом деле чего мучиться – мазнул, проявились пятна – вот тебе и диагноз. Вот так в 1933 году и живем… Шиллер, чьим именем названа эта проба, был бы очень рад. Надеюсь, теперь, когда вам доктор покажет коричневую шейку с пятнами и начнет рассказывать про страшное, вы не станете принимать это близко к сердцу и просто смените врача.
Запомните – кольпоскопия проводится только ПОСЛЕ получения результатов жидкостной цитологии, так как цель кольпоскопии – локализовать место, где располагаются атипические клетки, выявленные при цитологии. Если в цитологии такие клетки не обнаружены, искать, собственно, нечего.
