Дмитрий Лубнин
Записки гинеколога: о женских болезнях от эрозии до эндометриоза, о том, как перестать ходить к гинекологу «как на работу» и наконец-то вылечиться
Лейкоплакия
Довольно регулярно в комментариях и вопросах речь заходит о лейкоплакии. Этим образованием шейки матки пугают женщин похлеще, чем эрозией. Еще бы, лейкоплакия выглядит довольно подозрительно в глазах врача с хаотичным напылением знаний о медицине на тревожно-мнительную кору головного мозга. Отрывочные знания тем и отличаются от фундаментальных, что не опираются на понимание сути процесса. Вот поэтому и нервничает доктор-недоучка, увидев на шейке белые возвышающиеся над поверхностью плотные плоские образования или пленочки, коими и является лейкоплакия. Слышал он где-то, что белые плотные пятна на шейке могут быть дисплазией, которая в рак переходит, вот теперь на всё белое на шейке «от греха подальше» и бросается. Да и пациентку в тонус приводит, дабы видела она, что онкологическая настороженность у него на высоте. Посмеялись над ретивыми докторами и хватит, давайте разберемся, что же это за зверь такой «лейкоплакия». Как всегда, всё довольно просто. В норме у многослойного плоского эпителия, которым покрыта снаружи шейка матки, 4 слоя и нет на поверхности 5-го слоя, ороговевающего, состоящего из чешуек. Такой слой есть на нашей коже, и чем он толще, тем грубее наша кожа. Лейкоплакия – это локальное появление чешуйчатого слоя на эпителии, где этого слоя в норме быть не должно, поэтому и выглядит он как белая пленочка различной толщины. Достоверно никто не знает, почему она возникает, но предполагают, что это может быть результат механической травмы. Лейкоплакия совершенно неопасна и не требует лечения, но под лейкоплакией может скрываться измененный участок, недоступный обзору из-за плотности поверхностных чешуек. Поэтому при наличии лейкоплакии всегда требуется проводить биопсию. Если биопсия показывает, что это простая лейкоплакия (слова паракератоз, гиперкератоз – нормальное описание лейкоплакии и не имеют отношения к онкологии) – всё, ничего больше делать не надо, удалять ее не надо – живем дальше и радуемся жизни, не забывая, конечно, 1 раз в три года сдавать жидкостную цитологию и после 30 лет дополнительно делать анализ на ВПЧ. Другими словами, лейкоплакия, по сути, – небольшой натоптыш или мозоль на шейке матки, совершенно неопасна, не требует лечения и ни к чему опасному не приведет, НО, при первичном ее обнаружении надо обязательно сделать биопсию, чтобы доказать, что это простая лейкоплакия и под ней ничего не скрывается.
Прививка от рака
Если я вас спрошу: «Вы хотели бы защитить себя и своих детей хотя бы от одного рака?» Очевидно, все ответят «да». А если для этого надо сделать прививку? «А? Что? Какую прививку? Вы, это, ручонки свои со шприцем попридержите… Мы это, еще не давали согласия, давайте-давайте, себе там сначала кольните и подождите сто лет, а мы это, посмотрим, что у вас, как, и может быть, кошке уколем эту вашу прививку». Мракобесие – неотъемлемый элемент любого человеческого сообщества: оно было, есть и будет всегда, меняется лишь процент людей, этому мракобесию подверженный. Благо для создания коллективного иммунитета и искоренения инфекции не нужно прививать всех людей без исключения, поэтому оспу вроде победили и полиомиелит, кажется, отступил. Ну и антипри довольны, они же не прививались, а беда обошла их стороной. Так как вирус антипри неизлечим, их даже не убеждает смерть одного ребенка от менингита сделать прививку от этого менингита другому, спорить с ними не будем, а переубеждать и подавно. Поэтому далее повествование пойдет лишь для тех, кто к вакцинации относится нормально, ну и для колеблющихся. Итак, у нас есть единственный пока рак, о котором мы знаем всё. Почему он случается, как вовремя выявить его неопасные стадии и полностью их вылечить, но при этом от этого рака продолжают умирать сотни тысяч женщин во всем мире, находясь в самом расцвете сил. Речь пойдет о раке шейки матки.
Рак шейки матки вызывает вирус папилломы человека, точнее его онкогенные типы. Онкогенных типов вируса только 13, два из них наиболее активные – это 16 и 18 типы, они ответственны за 70–75 % всех случаев рака. На 31, 33, 45, 52, 58 типы приходится еще 20 % раков.
Несмотря на то что презерватив на 70 % защищает от заражения ВПЧ, большинство живущих половой жизнью заражаются. Однако у 90–92 % людей иммунная система справляется с вирусом, то есть для большинства этот вирус не проблема. Т. е. 8–10 % инфицированных, у кого иммунитет не справился, имеют риск развития злокачественных заболеваний. В этом вирусу могут помочь и дополнительные факторы (курение, частые беременности, ИППП, множество партнеров, редкое использование презерватива и т. д.).
ВПЧ не лечится медикаментозно – это надо запомнить. Если врач выписывает вам средства от ВПЧ или иммуномодуляторы, помогающие победить ВПЧ, он или неуч, или шарлатан, третьего не дано. Собственно, ни одна крупная фармкомпания не создает и не создала препаратов от ВПЧ, так как этот вирус самостоятельно проходит у большинства, а в перспективе он вообще должен исчезнуть из человеческой популяции. Главная мысль, которую вам надо уловить: нас вообще изначально не интересует факт наличия ВПЧ, эта информация второстепенна и лишь дополняет другую, более важную – каково состояние клеток шейки матки? Поэтому в основе скрининга рака шейки матки лежит жидкостная цитология 1 раз в три года с 21 года, а анализ на ВПЧ необходим лишь в 30 лет для того, чтобы понять, ушел ли у вас этот вирус или нет и как вас дальше наблюдать – раз в три года или ежегодно. (До 30 лет анализ на ВПЧ сдается в случае отличного от нормы результата цитологии).
Несмотря на то что проблема ВПЧ – это проблема всего 8–10 % инфицированных, хотелось бы, чтобы этой проблемы вообще не существовало, так как рак шейки матки довольно «злой» – выживаемость менее 50 %, а средний возраст – 40–50 лет, когда только жить и жить.
Проблему решили. Были созданы три вакцины «Церварикс» (от двух видов ВПЧ – 16 и 18) и «Гардасил 4» (кроме 16, 18, добавили 6 и 11 типы, которые вызывают кондиломы). Созданная в 2015 году «Гардасил 9» (от 9 онкогенных типов ВПЧ) в нашей заботящейся в первую очередь о людях стране недоступна.
В состав вакцин входит белок внешней оболочки вируса, то есть кусочек его скафандра, в котором вирус путешествует между клетками и который он отбрасывает, забираясь в клетку. То есть в вакцине вируса нет. В ответ на кусочек скафандра формируются защитные антитела. Таким образом, когда отряд вирусов в своих скафандрах подлетит к границам вашего тела, натравленные на его скафандр антитела уничтожат вирус на подступах и вы будете спасены от заражения. Думаю, только человек с богатой фантазией может представить теперь, как эта вакцина может приводить к бесплодию и другим осложнениям. Обе эти вакцины («Церварикс» и «Гардасил») активно используются с 2006 года, и за это время несколько специальных международных организаций при ВОЗ независимо показали, что они безопасны. Но в то же время есть международные организации «Антипри», которые уже выпустили несколько толстых книг с подробным разоблачением этих и других вакцин, где детально выстроена очередная теория заговора бигфармы уничтожить и стерилизовать человечество. Да, без шизофренической графомании мир был бы скучен.
Эффективность вакцин в отношении профилактики заражения заявленными типами вирусов составляет 94 %. В то же время защитный эффект вакцины распространяется и на ряд других онкогенных типов, но в меньшей степени. Для примера, защитный эффект «Церварикса» на 31 тип – 77 %; на 33 тип – 43 %; на 45 тип – 79 %. У «Гардасила» подобный дополнительный защитный эффект тоже есть, но вполовину меньше (46, 29 и 8 % соответственно) Это связано с разными адъювантами (иммуностимулирующие компоненты, входят в состав любой вакцины), в «Цервариксе» они сильнее.
Очевидно, прививку надо делать до заражения. Вы же не делаете прививку от гриппа, болея гриппом. Поэтому наибольшая эффективность прививок от ВПЧ достигается в возрасте 9-14 лет. Кроме этого, показано, что в молодом возрасте создается хороший иммунитет с высоким титром антител, а с возрастом этот эффект уменьшается. У инфицированных ВПЧ вакцины также эффективны, но только в отношении защиты от других типов вируса, не тех, которыми уже произошло заражение, но эта эффективность в разы меньше. Важно – вакцина от ВПЧ не способна вылечить от вируса и даже не способна помочь быстрее избавиться от него. С подростками всё понятно – вакцинировать надо обязательно! Это эффективно, безопасно и оправдано. К примеру, в Австралии, где вакцинация от ВПЧ – это строгая государственная программа для всех подростков обоего пола, согласно математической модели вирус будет побежден в течение ближайших 20 лет за счет создания коллективного иммунитета.
Не очень понятно, надо ли вакцинировать женщин более старшего возраста и после лечения дисплазии? Вакцины «Гардасил» и «Церварикс» согласно инструкции рекомендуется применять до 26 лет, «Гардасил 9» – до 46 лет, при этом не проводя предварительного анализа на наличие ВПЧ. С одной стороны, подобные рекомендации связаны с уменьшением эффективности вакцины с возрастом, то есть чем старше становится человек, тем меньше образуется защитных антител в ответ на введение вакцины. С другой стороны, надо помнить, что в западной медицине есть такое понятие, как экономическая целесообразность (cost-effectiveness). Это значит, что деньги, потраченные на прививку более старшего населения, не позволяют снизить расходы на лечение диспалазии (предраковые изменения клеток шейки матки в результате инфицирования ВПЧ) и рака шейки матки в будущем у этих женщин. То есть у части женщин подобная прививка будет эффективна, но в общей популяции это несущественно. Поэтому вопрос о необходимости прививаться в более старшем возрасте и после лечения дисплазии путем эксцизии или конизации решается индивидуально и по желанию конкретной пациентки.
В отношении ВПЧ известно, что естественно перенесенная инфекция оставляет меньше антител по сравнению с количеством антител, вызванных вакцинированием. Из-за этого возможно повторное заражение, как возможно повторное заражение и после исчезновения ВПЧ в результате хирургического лечения. Но, видимо, это встречается не так часто и еще реже приводит к повторному развитию дисплазии, что нет рекомендаций прививать всех подряд после лечения и делать прививку всем подряд, у кого нет ВПЧ. Вот именно так я бы ответил на самый частый вопрос о прививке от ВПЧ: в подростковом возрасте девочкам делать обязательно, мальчикам – по желанию. После 26 лет и после лечения дисплазии – по желанию. Защитный эффект, возможно, будет, но вот каким он будет и защитит ли это вас от инфицирования, точно неизвестно. Часто от женщин поступает такой вопрос: сделали эксцизию или конизацию, согласно контрольным анализам ВПЧ нет, но у мужа ВПЧ остался – что делать в этой ситуации? «Он же может меня повторно заразить». Согласно сравнительным исследованиям, в данной ситуации инфицированность партнера не увеличивает вероятность рецидива дисплазии. Видимо, после хирургического лечения всё же формируется иммунитет к тем типам вируса, которые вызвали эту дисплазию, или срабатывают другие, непонятные до сих пор механизмы.
