Е. Ю. Храмова
Справочник кардиолога
Список сокращений
АВ‐блокада – атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада
АД – артериальное давление
АКТГ – адренокортикотропный гормон
АЛТ – аланинтрансфераза
апо-А1 – апофермент А1
апо-В – апофермент В
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АСГ – антистрептогиалуронидаза
АСК – антистрептокиназа
АСЛ-О – антистрептолизин О
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТФ – аденозинатрифосфат
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
В – вольт
в/в – внутривенно
ВАБ – внутриаортальный баллончик
ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВПС – врожденные пороки сердца
ДАД – диастолическое артериальное давление
Дж – джоуль
ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
кгм – килограммометр
ккал – килокалории
КФК – креатинфосфокиназа
л – литр
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛФК – лечебная физкультура
мА/см2 – миллиампер/сантиметр в квадрате
мг/дл – миллиграмм/децилитр
МГц – мегагерц
мкг/кг – микрограмм/килограмм
мкм – микрометр
млн – миллион
мм рт. ст. – миллиметров ртутного столба
мм/ч – миллиметры/час
ммоль/л – миллимоль/литр
MHO – международное нормализованное отношение
ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции
ОЦК – объем циркулирующей крови
п/к – подкожно
САД – систолическое артериальное давление
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
Т3 – трийодтиронин
Т4 – тетрайодтиронин (тироксин)
ТТГ – тиреотропный гормон
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС – центральная нервная система
ЧПЭС – чреспищеводная стимуляция предсердий
ЧСС – число сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭМД – электромеханическая диссоциация
ЭхоКГ – эхокардиография
Cх – шейные позвонки
IgA – иммуноглобулин класса А
IgG – иммуноглобулин класса G
IgM – иммуноглобулин класса М
LE-клетки – волчаночные клетки
Lх – поясничные позвонки
pH – показатель среды
Thх – грудные позвонки
Список терминов
Азотемия – повышение уровня азота в крови
Гематурия – наличие эритроцитов в моче
Гиперволемия – увеличение объема циркулирующей крови
Гипергаммаглобулинемия – увеличение в крови уровня g-глобулинов
Гиперглобулинемия – увеличение в крови глобулинов
Гиперлипопротеидемия – повышение в крови уровня липопротеидов
Гиперферментемия – повышенное содержание в крови ферментов
Гиповолемия – дефицит объема циркулирующей крови
Диспротеинемия – нарушение количественного соотношения между белками плазмы крови
Долихосфигмия – деформация стопы при поперечном плоскостопии
Долихоцефалия – вытянутый по форме череп
Креатининемия – содержание креатинина в крови
Лейкопения – снижение числа лейкоцитов в крови
Лейкоцитоз – повышение числа лейкоцитов в крови
Микроальбуминурия – небольшое содержание альбумина в моче
Нейтропения – снижение числа нейтрофильных лейкоцитов в крови
Ортопноэ – вынужденное положение, при котором больной сидит с опорой на руки и опущенными вниз ногами.
Протеинурия – содержание белка в моче
Тромбоцитопения – снижение числа тромбоцитов в крови
Эозинофилия – снижение числа эозинофильных лейкоцитов в крови
Предисловие
Кардиология является медицинской наукой, занимающихся изучением заболеваний сердечно-сосудистой системы, их причинами и механизмами развития, особенностями клинических проявлений. Приоритетными направлениями в ней считаются ранняя диагностика, профилактика и лечение различных заболеваний сердца и кровеносных сосудов. Все чаще эти заболевания выявляются не только среди пожилых, но и молодых лиц и детей. Заболевания сердца и крупных сосудов чаще всего приводят к инвалидности и сокращают продолжительность жизни.
В кардиологии используются различные методы диагностики, которые постоянно совершенствуются. Для постановки точного диагноза и раннего выявления осложнений заболеваний и пороков сердца используются как традиционная электрокардиография, так и самые передовые технологии – эхокардиография, допплерография, компьютерная томография, ангиокардиография, зондирование камер сердца, биохимические анализы. Выявить заболевание до появления его первых проявлений помогают функциональные пробы, которые проводятся с помощью физической нагрузки и различного оборудования, приборов, лекарственных препаратов.
В современной кардиологии постоянно разрабатываются новые способы лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Появляются новые лекарственные препараты, которые облегчают состояние больных хроническими заболеваниями, улучшают состояние миокарда, нормализуют артериальное давление.
Особенное значение имеет развитие кардиохирургии. Это направление медицины значительно расширило возможности врачей по продлению и спасению жизни больным тяжелыми заболеваниями сердца, приведшими к его порокам. Также хирургические методы лечения используются для лечения врожденных пороков сердца. В некоторых случаях своевременное выявление этой патологии и проведение операции полностью восстанавливают здоровье.
Разрабатываются и выпускаются в серийное производство различные приборы и аппараты для лечения заболеваний сердца. Например, кардиостимуляторы уже получили широкое распространение. Их имплантация многих пациентов с нарушениями сердечного ритма и проводящей системы сердца возвращает к полноценной жизни. Постоянно совершенствуются клапанные протезы, необходимые больным с пороками клапанного аппарата сердца.
Несмотря на достижения научно-технического прогресса, не теряют актуальности традиционные способы профилактики заболеваний и восстановления здоровья. К ним относятся фитотерапия, лечебная физкультура, йога, массаж, здоровый образ жизни.
Болезни тела, в том числе сердца, часто связаны с неправильным образом жизни, стрессами, вредными привычками. Для сохранения здоровья, профилактики обострений хронических заболеваний, улучшения самочувствия необходимы диетотерапия, психотерапия, ароматерапия. Особое значение эти методы лечения имеют для больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью. Это самые распространенные заболевания сердечно-сосудистой системы.
Для раннего выявления и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы имеет значение и медицинское просвещение населения. Знания строения сердечно-сосудистой системы, ее особенностей у детей и взрослых, причин и первых проявлений заболеваний сердца, необходимы не только работникам лечебно-профилактических медицинских учреждений, но и всем современным людям, подверженным различным неблагоприятным воздействиям внешней среды.
Поставить точный диагноз, выявить скрытую патологию может только опытный специалист, но иметь представление о своей болезни, особенностях ее течения и лечения, возможных осложнениях и методах их профилактики полезно многим больным хроническими заболеваниями.
Часть I
Что нужно знать о сердечно-сосудистой системе
Как устроена сердечно-сосудистая система
Строение сердца
Сердце человека – это одиночный орган, расположенный в левой части грудной полости и состоящий из четырех камер (отделов). Две из них называются предсердиями, две других – желудочками (рис. 1, а – г). У каждого из предсердий в верхнебоковой части имеются небольшие выпячивания стенок, которые соответственно называются правым и левым ушком. Они увеличивают объем предсердий и также способны к сокращению. Предсердия разделены между собой межпредсердной перегородкой, а левый и правый желудок отграничены при помощи межжелудочковой перегородки (рис. 1, д). Предсердия и желудочки с обеих сторон отделяются друг от друга при помощи клапанов (рис. 1, е – и). Через правую половину сердца проходит венозная кровь, через левую – артериальная.
Рисунок 1. Строение сердца:
а – левое предсердие, б – правое предсердие, в – левый желудочек, г – правый желудочек, д – межжелудочковая перегородка, е – митральный клапан, ж – аортальный клапан, з – трехстворчатый клапан, и – клапан легочной артерии, к – верхняя полая вена, л – нижняя полая вена, м – легочная артерия, н – легочные вены, о – аорта
Подобное строение сердца – наиболее совершенная модель среди всех существующих форм жизни, так как только при такой анатомии возможно разделение кровотока на два круга кровообращения. На протяжении эволюции четырехкамерное сердце впервые сформировалось у птиц. Низшие представители имеют меньшее количество камер: так, у сердца рыбы всего два отдела, у лягушки – три. Среди пресмыкающихся первые намеки на четырехкамерное сердце появились у крокодила – у него имеется неполная перегородка между желудочками, в результате чего артериальная и венозная кровь частично смешиваются.
Несмотря на, казалось бы, симметричное строение, сердце имеет не строго округлую или овальную форму, так как толщина его стенок существенно различается в зависимости от отдела. Так, стенка предсердий наиболее тонкая и составляет всего лишь 2–3 мм. Такой толщины предсердиям вполне хватает для того, чтобы выбрасывать кровь в расположенные ниже желудочки – этот процесс происходит наполовину пассивно и потому не требует большой мощности миокарда. В отличие от предсердий, на желудочки ложится большая нагрузка: они должны выталкивать кровь с такой силой, чтобы она распределялась по всему телу. Правый желудочек снабжает только легкие, поэтому он меньше, чем левый, а его стенка в толщину составляет 4 мм. Левый же, ответственный за снабжение всех тканей тела от головы до пальцев ног, является наиболее крупной и мощной камерой сердца. Его стенка в 3 раза толще, чем у правого желудочка, и составляет 1,1–1,2 см.
При некоторых заболеваниях толщина стенок сердца может существенно изменяться. Если при обследовании пациента выявляется утолщение или истончение миокарда, это может говорить о серьезных заболеваниях: ишемической болезни сердца, пороках, кардио-миопатиях и т. д.
Стенка сердца вне зависимости от отдела имеет одинаковое строение и состоит из трех слоев: внешнего, который также называют эпикардом, среднего – миокарда и внутреннего – эндокарда. Эпикард – это тонкая прозрачная оболочка, которая покрывает сердце снаружи. Под ней находится главная часть сердечной стенки, благодаря которой орган и может выполнять функцию насоса. Она называется миокардом, или мышечной оболочкой, и состоит из множества клеток веретенообразной формы – кардиомиоцитов. В ней же находятся проводящие пути сердца, которые обеспечивают его сокращение, и сосуды, снабжающие кровью стенки органа. Мышечные волокна собираются в пучки, которые располагаются в разных направлениях и благодаря этому способны равномерно сокращаться, уменьшая объем сердечных камер и способствуя выталкиванию из них крови. Внутренняя стенка сердца покрыта эндокардом. Эта оболочка также очень тонкая и по строению сходна с внутренней выстилкой сосудов. Она отделяет миокард от крови, находящейся в полостях сердца, и выполняет важную функцию – препятствует образованию в предсердиях и желудочках тромбов.
Каждый знает, что при соприкосновении капли крови с какой-то поверхностью она тут же начинает свертываться, т. е. образовывать сгустки. Если бы это происходило внутри организма при контакте крови с внутренней поверхностью сердца и сосудов, человеческая жизнь длилась бы очень недолго. Тем не менее, эндокард и слой, покрывающий изнутри артерии, вены и капилляры (эндотелий), обладают особыми свойствами, сохраняющими кровь в жидком состоянии. Во‐первых, они имеют отрицательный заряд, такой же, как у эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Это способствует тому, что кровяные клетки при приближении к ним отталкиваются. Кроме того, эти оболочки выделяют ряд биологически активных веществ, препятствующих свертыванию. Наконец, на внутренней поверхности эндокарда и эндотелия находится защитный слой фибрина – особого вещества, который препятствует пропитыванию тканей жидкостью.
Снаружи орган покрыт перикардом, или околосердечной сумкой. Он закрывает все сердце и отграничивает его от других органов грудной клетки. Между перикардом и эпикардом нет сращений. Они разделены щелевидным пространством, содержащим небольшое количество прозрачной жидкости, смачивающей соприкасающиеся стенки. Благодаря этой жидкости, сердце свободно сокращается и не испытывает затруднений в работе.
У здоровых людей нередко встречаются небольшие аномалии развития сердца, которые никак не влияют на его работу и обнаруживаются чаще всего случайно. Наиболее часто встречаемая аномалия – дополнительные хорды в полости левого желудочка.
Перикард выполняет защитную функцию. Во‐первых, он защищает сердце механически, так что при ранениях в первую очередь страдает именно он, а не стенки органа. Во‐вторых, околосердечная сумка осуществляет защиту от инфекций: если среди находящихся по соседству органов формируется очаг заражения, процесс не передается к сердцу. Наконец, перикард не дает стенкам органа слишком сильно растягиваться при заполнении кровью, задавая конечный объем всех камер и не допуская сердечной недостаточности, которая может развиться при слишком сильном увеличении их размера.
Как подтверждают многочисленные опыты на лягушках, при удалении перикарда всего за несколько дней появляются признаки недостаточности сердца и наступает гибель животного.
Каждая из камер сердца получает и отдает кровь. В правое предсердие она поступает через два крупных сосуда, которые называются верхней и нижней полыми венами (рис. 1, к, л). Они несут венозную кровь от тканей тела. Предсердие отдает ее в правый желудочек, от которого отходит легочная артерия, или легочный ствол (рис. 1, м). Он перекачивает в этот сосуд венозную кровь, которая течет в легкие, насыщается кислородом и снова становится артериальной.
Левое предсердие наполняется через четыре легочных вены (рис. 1, н). Они, как несложно догадаться, идут от легких и несут артериальную кровь. Предсердие передает ее в левый желудочек, а он, в свою очередь, выбрасывает жидкость в аорту (рис. 1, о). Проходя через многочисленные разветвления сосудов, кровь снабжает все органы и ткани, а затем снова возвращается в правые отделы сердца.
Как уже упоминалось, в составе сердца имеются такие образования, как клапаны. Они разделяют между собой предсердия и желудочки, а также находятся в месте отхождения от последних крупных сосудов – аорты и легочной артерии. Створки клапанов состоят не из хрящей, как принято считать, а из эндокарда, т. е. представляют собой сложенную вдвое и сросшуюся внутреннюю оболочку сердца. За счет этого они не плотные, а мягкие и довольно податливые.
Створки каждого клапана окружены фиброзным кольцом, которое состоит из соединительной ткани и создает его каркас. Плотность кольца больше, чем у створок, и поэтому именно оно обеспечивает округлую форму клапана и удерживает их (рис. 2, а, б).
Рисунок 2. Схема строения сердечного клапана:
а – фиброзное кольцо, б – створки
Мягкие, полупрозрачные створки заполняют кольцо внутри и обеспечивают непосредственную функцию клапана, т. е. препятствуют обратному току крови из желудочков в предсердия и из сосудов в желудочки. Между правым предсердием и правым желудочком расположен трикуспидальный, или трехстворчатый, клапан (рис. 1, з). В нем три створки. Остальные клапаны сердца имеют по две: это митральный (он же бикуспидальный, или двустворчатый) клапан, разделяющий левые камеры сердца (рис. 1, е), аортальный, находящийся между левым желудочком и аортой (рис. 1, ж), и клапан легочной артерии, отграничивающий выход из правого желудочка (рис. 1, и). Створки клапана «открываются» только в одну сторону, пропуская кровь из предсердий в желудочки и из желудочков в их артерии, но не наоборот. Это достигается при помощи двух анатомических особенностей. Первая их них состоит в следующем. Створки прикреплены к фиброзному кольцу таким образом, что образуют своеобразные мешочки, обращенные отверстиями против тока крови. При сокращении предсердий они не препятствуют переходу жидкости в желудочки, но при ее попытке пройти обратно тут же наполняются, раздуваются и перекрывают обратный путь (рис. 3, 4).
Рисунок 3. Расположение створок открытого аортального клапана при токе крови из левого желудочка в аорту (направление кровотока обозначено стрелкой)
Рисунок 4. Расположение створок аортального клапана в момент его закрытия (направление кровотока обозначено стрелкой)
Створки клапанов переносят большую нагрузку, под действием которой они могут порваться или вывернуться наизнанку. Это особенно актуально для митрального и трехстворчатого клапанов, которые должны выдерживать мощные потоки крови, стремящиеся обратно в предсердия при сокращениях желудочков. Для того чтобы не произошло их повреждения, существует вторая анатомическая особенность – к створкам клапанов, отделяющих друг от друга камеры сердца, прикреплены так называемые сухожильные хорды – образования, которые соединяют края клапанов с внутренней поверхностью желудочков (рис. 5, а). При работе клапанов они натягиваются подобно струнам и не допускают их выворачивания. В свою очередь, хорды тоже защищены от перерастягивания – в их основании находятся так называемые сосочковые мышцы (рис. 5, б). Последние способны сокращаться, уменьшая длину хорды и обеспечивая ее эластичность.
Рисунок 5. Внутреннее строение камер сердца: а – сухожильные хорды, б – сосочковые мышцы
Говоря о сердце, мы знаем, что оно является жизненно важным органом, обеспечивая кровоснабжение всего тела. Тем не менее, сам орган тоже нуждается в питании. Внутри стенок сердца лежат его собственные артерии, вены и капилляры. Сосуды, снабжающие его питательными веществами и кислородом, называются коронарными, или венечными.
Заполнение коронарных артерий происходит в фазу диастолы – когда миокард расслабляется. В сердце несколько коронарных артерий, каждая из которых имеет свое расположение и название. Любая из них подает кровь не ко всему органу, а к определенной его зоне.
По этой причине во время инфарктов, которые возникают из-за закупорки коронарных сосудов, происходит омертвение лишь части миокарда. Например, при прекращении кровотока в передней межжелудочковой артерии очаг инфаркта формируется только в передней части левого желудочка и межжелудочковой перегородки.
Природа предусмотрительно позаботилась о дополнительной защите жизненно важного органа, чтобы создавалось как можно меньше ситуаций, сопровождающихся риском нарушений сердечного кровотока. Во‐первых, коронарные артерии частично «дублируют» зоны кровоснабжения, распространяя мелкие сосуды не только на строго отграниченную область, но и немного вокруг нее. Во‐вторых, в сердце имеются коллатерали – дополнительные обходные сосудистые пути, которые в случае опасности могут брать на себя часть функции поврежденных венечных сосудов и проводить кровь. Количество коллатералей можно увеличивать: при регулярных спортивных тренировках, когда сердце берет на себя большую нагрузку, они развиваются и становятся более многочисленными. Кроме этого, обходных сосудистых путей много у тех больных, которые страдают ишемической болезнью сердца. Под влиянием кислородного голодания сосудистая сеть расширяется и растет. В некоторых случаях она может стать такой густой, что закупорка тромбом венечной артерии не вызывает симптомов инфаркта – миокард продолжает получать питание из коллатералей.
Помимо уже перечисленных анатомических образований, в сердце различают две части – основание и верхушку. Основание образовано предсердиями и представляет тупой край сердца; оно обращено вверх. Верхушка же, которую образуют нижние части желудочков, находится внизу и представляет собой заостренную часть органа.
Существует такой термин, как анатомическая ось сердца, которая определяется его расположением в грудной клетке. Анатомическая ось – это умозрительноепонятие. Если условно провести прямую линию черезсередину основания и верхушки сердца, она будет располагаться не строго параллельно туловищу, а иметь несколько косое направление. Ось сердца расположена так, что ее верхушка находится ниже, левее и кпереди от основания.
Говоря о строении сердца, необходимо также упомянуть об особенностях его расположения у разных людей. У взрослого человека сердце может находиться в трех основных положениях, которые зависят от его телосложения. У астеников – стройных людей с удлиненными частями тела, имеющих небольшой вес и, как правило, высокий рост – сердце обычно расположено вертикально, т. е. его верхушка находится практически под основанием, ось сердца почти параллельна телу (рис. 6, а). Люди гиперстенического телосложения – небольшого роста, крепкие, с хорошо развитой жировой клетчаткой и мускулатурой – имеют другие особенности расположения сердца. Анатомическая ось лежит практически горизонтально, т. е. верхушка приближается к уровню, на котором находится основание (рис. 6, в). Нормостеники – усредненный вариант телосложения – отличаются промежуточным положением сердца. Оно расположено так, как это описано в классических учебниках по анатомии – если идти от основания к верхушке, то оно лежит в направлении сверху вниз, спереди назад и сзади наперед (рис. 6, б).
Рисунок 6. Особенности положения сердца в зависимости от телосложения человека:
а – астеническое телосложение, б – нормостеническое телосложение, в – гиперстеническое телосложение
Если внимательно посмотреть на обнаженную грудь человека, особенно при боковом освещении, примерно у 70 % людей можно увидеть на коже небольшой пульсирующий участок, называемый верхушечным толчком. В этом месте верхушка сердца располагается вплотную к передней грудной стенке и передает на нее колебания, возникающие при сокращении желудочков. Эту зону находят сопоставлением двух условных линий в левой половине груди. Если провести вертикальную черту через середину ключицы вниз (рис. 7, а) и отступить от нее в сторону грудины 1–1,5 см, на уровне линии, проходящей через пятое межреберье (т. е. между пятым и шестым ребрами) (рис. 7, б), и будет находиться данный участок (рис. 7, в).
Рисунок 7. Схема обнаружения верхушечного толчка:
а – срединно-ключичная линия, б – линия, проходящая через пятое межреберье, в – зона расположения верхушечного толчка
Когда верхушечный толчок смещается влево, это является признаком заболевания. Такое смещение встречается при разных формах ишемической болезни сердца, некоторых разновидностях кардиомиопатии и других тяжелых патологиях.
О заболеваниях можно судить не только по расположению, но и по интенсивности толчка. Если она слишком большая, т. е. колебания грудной стенки распространяются на несколько сантиметров, а приложенная к зоне рука или стетоскоп вздрагивают в такт сокращениям, это может говорить, например, о нарушениях со стороны аортального клапана.
ИНТЕРЕСНО
Сердце по праву можно назвать самым самоотверженным органом нашего организма. Мало того, что оно постоянно работает и не требует отдыха, но еще отличается «всеядностью»: орган работает на жирных кислотах, лактате и других веществах, тогда как, например, мозгу для получения энергии требуется только глюкоза.
У 30 % людей верхушка сердца при его сокращениях ударяется не в податливое межреберье, заполненное тонким слоем мышц и обеспечивающее хорошую видимость, а в ребро. Но даже в этом случае, приложив руку к указанной зоне, можно довольно четко ощутить сердцебиение.
