Е. Ю. Храмова
Справочник психиатра
Юридические аспекты
Права пациента в психиатрии
Юридические вопросы, касающиеся соблюдения прав пациентов с психическими заболеваниями, освещены в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2.07.1992 г. Этот Закон в настоящее время является основным документом, на который можно опираться в случае предполагаемого нарушения прав пациента, и рассматривает множество моментов, которые могут оказаться спорными.
Помещение больного в психиатрическую клинику и согласие на лечение
Госпитализация больного не должна проводиться насильственно – при помещении в стационар пациент подписывает два документа: согласие на лечение и информированное согласие. В первый документ, помимо основных данных о больном, вносится его диагноз и освещается право человека на получение информации о течении заболевания, проводимой терапии и т. д. Во втором пациент подтверждает, что ознакомлен с возможными последствиями предполагаемых медицинских манипуляций. В документах также указывается, кому из родственников или близких врач может сообщать информацию о состоянии здоровья пациента. Согласие и информированное согласие, подписанные пациентом, хранятся в истории болезни.
Если возраст больного меньше 15 лет или он признан недееспособным, то принятие решения о госпитализации возлагается на опекуна.
Если больному предложено помещение в стационар (например, при вызове бригады «скорой помощи» на дом), однако он или его опекун не хотят этого, он должен подписать отказ от лечения, в котором подтверждается, что человек не желает лечиться в больнице и предупрежден обо всех возможных последствиях.
Основные показания для помещения больного в психиатрическую клинику без его согласия освещены в ст. 28 Закона. К ним в первую очередь относится выявленное врачом психическое заболевание с необходимостью оказания квалифицированной помощи. Кроме того, госпитализация может быть проведена по решению суда с целью проведения психиатрической экспертизы – в этих двух случаях на законном основании она может быть проведена без согласия самого больного.
В острых ситуациях (психоз, эпилептический припадок, алкогольный делирий), когда состояние пациента опасно для него или окружающих, и при этом нет возможности рассчитывать на согласие законного представителя (пациент обнаружен на улице без документов), госпитализация в психиатрический стационар может быть произведена без учета мнения пациента. К ее проведению в ряде случаев привлекаются сотрудники полиции.
Также при отказе от лечения помещение в психиатрическую клинику возможно решением комиссии психиатров, состоящей из нескольких врачей (ст. 32 Закона).
В течение двух суток с момента помещения в стационар комиссия должна осмотреть больного и принять решение о необходимости его дальнейшего пребывания в больнице. Решение комиссии документируется по специальной форме, заключение отправляют в суд. На время, необходимое для рассмотрения этого вопроса в суде (максимум 5 суток), пациент обязан оставаться в клинике. Процедура рассмотрения (ст. 34 Закона) вопроса о дальнейшем пребывании человека в психиатрической клинике проходит в здании суда или в самой клинике при обязательном присутствии прокурора, сотрудника клиники и либо пациента, либо его опекуна. При несогласии пациента или его опекунов с решением суда, оно может быть обжаловано в течение 10 суток.
Права больного во время лечения в психиатрической клинике
В момент поступления в больницу пациенту предоставляется информация:
✓ о причинах госпитализации;
✓ об устройстве и основных правилах пребывания в ней.
Эта информация должна быть подробной и изложенной в форме, доступной больному (ст. 37 Закона).
Пациент имеет право по любым вопросам, касающимся его пребывания в стационаре, обращаться к своему лечащему врачу, заведующему отделением или главному врачу больницы. Решать эти вопросы со средним и младшим медицинским персоналом не следует – они владеют слишком малым количеством информации о больном.
При возникновении жалоб, а также при необходимости решения каких-то юридических вопросов пациент психиатрического стационара может подавать соответствующие документы в органы опеки или суд. Указанные документы не исправляются и не корректируются медицинским персоналом. Больной также может общаться с адвокатом без присутствия кого-либо из медперсонала.
Если для пациента важны религиозные аспекты, то он в любое время может встретиться со священником или проводить необходимые обряды, соблюдать посты. Если это разрешается врачом и не противоречит уставу больницы, человек может иметь при себе литературу религиозного толка. Воспрепятствовать этому медперсонал имеет право, например, при острых шизоидных расстройствах с идеями греховности на религиозном фоне у больного и в других подобных случаях. Если больной человек принадлежит к группе или секте, запрещенной в нашей стране, то медперсонал может отказать ему в проведении обрядов и запретить распространение религиозных идей.
ИНТЕРЕСНО
В разных странах за соблюдение прав психически больных отвечают различные организации. В Бельгии это Государственная психиатрическая инспекция, в Польше такие функции выполняет Бюро прав пациента, в Португалии – специальная наблюдательная комиссия.
Больной имеет право получать информацию из внешнего мира – книги, прессу и т. д., за исключением случаев, когда это нежелательно в интересах его самого (например, если больной с бредовыми идеями на тему политики становится чрезмерно возбудимым после прочтения политических новостей). Услуги по доставке газет, телефонные звонки и проч. оплачивает сам пациент или его родственники (опекун). Если больной школьного возраста, во время лечения в больнице он имеет право продолжать образование, пользуясь для этого необходимыми учебными пособиями, помощью родственников или соцработников.
По решению врача и заведующего отделением во время острого периода болезни могут быть наложены ограничения на некоторые права больного. Это проводится в случае, если при отсутствии препятствий к их исполнению человек может нарушить процесс лечения, причинить физический и моральный вред себе, другим больным, сотрудникам отделения или родственникам.
Запрет может накладываться на:
✓ обмен корреспонденцией (письма при отправке/ получении проверяются и при наличии оснований возвращаются больному/адресату);
✓ получение посылок и денежных переводов;
✓ посещения родных и знакомых;
✓ использование личных предметов или одежды.
Согласно ст. 38 Закона, больной может по желанию ознакомиться с содержанием нормативных документов по его правам, а также с координатами всех организаций, ответственных за соблюдение этих прав.
Амбулаторное наблюдение после выписки из стационара
Устанавливать наблюдение (диспансеризацию) за пациентом, выписавшимся из психиатрического стационара, допустимо на основании наличия у него хронического заболевания, особенно такого, при котором возможны периодические обострения – это прописано в ст. 28 Закона. Необходимость диспансеризации определяется решением комиссии, состоящей из нескольких врачей-специалистов. Наблюдение проводится до тех пор, пока у больного не наступит длительный межприступный период или он не будет признан полностью здоровым.
Наблюдение за качеством медицинской помощи
Больной (или его опекун) имеет право подать жалобу в суд на неправомерные действия со стороны медицинского персонала в прокуратуру или суд. Кроме того, жалоба на некачественное оказание медицинской помощи и уход может быть и со стороны какой-то общественной организации, ответственной за права больного (социальная служба и др.).
Жалоба действительна на протяжении месяца с того момента, как больной (его представитель, организация) установил факт нарушения своих прав (ст. 47 Закона), и рассматривается судом в течение 10 дней. По итогам рассмотрения дела принимается решение, которое в письменном виде отправляется подавшему жалобу и тому, чьи действия были обжалованы.
Согласно ст. 48 Закона, если рассмотрение жалобы проводится в судебном заседании, оно должно проходить в присутствии:
✓ подавшего заявление (больного или опекуна);
✓ объекта жалобы (врач, медсестра, представитель врачебной экспертной комиссии и т. д.);
✓ прокурора.
Права пациента при выписке из психиатрической клиники
Согласно ст. 40 Закона, пациента выписывают только тогда, когда он выздоравливает либо его состояние улучшается настолько, что он может без ущерба для себя и других перейти на амбулаторный этап лечения. Если человек находится в стационаре с целью экспертизы состояния здоровья, выписка проводится после ее окончания.
Решение о выписке из стационара домой принимает лечащий врач, который ведет пациента и наблюдает за его состоянием. Кроме того, выбыть из стационара больной может по собственному заявлению, подписав форму отказа от дальнейшего лечения.
Если больной, получающий лечение в больнице, не давал согласия на госпитализацию, для выписки необходимо решение врачебной экспертной комиссии или постановление суда. Последнее нужно и в том случае, если вопрос о госпитализации также решался через суд.
Принудительное лечение людей с психическими расстройствами
Принудительное лечение проводится тем больным, которые, страдая психическими заболеваниями, совершили преступление (были в момент его совершения в состоянии невменяемости), или тем, у которых заболевание наступило после совершения преступного деяния. Кроме того, суд может направить на лечение преступников, страдающих тяжелыми формами алкоголизма и наркомании, если эти люди под действием болезни представляют угрозу для себя либо окружающих.
Особенно интересна в юридическом отношении вторая из трех перечисленных групп правонарушителей. Они попадают на принудительное лечение, если психическое расстройство каким-то образом мешает приведению в исполнение наказания (например, когда больной объективно невменяем). После того, как необходимые медицинские меры будут приняты и состояние больного стабилизируется, он выписывается, а время его лечения в психиатрической клинике включают в срок наказания. При этом один день лечения в больнице считается как один день пребывания в исправительном учреждении. Это зачастую становится причиной того, что преступники симулируют психические расстройства, чтобы смягчить для себя период отбывания наказания. Если больной лечится принудительно, он не имеет права отказываться от госпитализации.
Права больного при трудоустройстве
Люди с психическими расстройствами, если они дееспособны и находятся в трудоспособном возрасте, после окончания лечения так или иначе решают вопросы устройства на работу. Этот процесс не всегда легкий и занимает много времени, с учетом состояния человека. Зачастую больной сталкивается с нежеланием работодателей сотрудничать с ним.
На основании рассмотренного в предыдущих разделах Закона РФ «О психиатрической помощи…» от 2.07.1992 г., издано Постановление Совета министров от 28.04.1993 г., в котором установлен список противопоказаний к выполнению больными хроническими заболеваниями тех или иных работ. Ограничения в выборе профессии и места работы могут накладываться на лиц, страдающих психическими заболеваниями с постоянным или склонным к ухудшению течением. Если человек получал лечение от какого-то пограничного состояния, прием на работу зависит от того, насколько сильные изменения личности у него произошли.
Давно известным видом терапии, способным улучшить состояние некоторых больных, находящихся на лечении в медицинских учреждениях, является их привлечение к производительному труду. Таким больным работа должна оплачиваться в полной мере, аналогично тому, как она оплачивается здоровым людям. Обычно заработанные средства переводятся в счет пенсии.
Указанные противопоказания в первую очередь учитываются, когда больной желает получить работу, связанную с воздействием профессиональных вредностей, требующую повышенной внимательности и скорости реакции, либо хочет поступить на государственную службу. Полностью с перечнем профессий, на которые накладываются ограничения при трудоустройстве после выписки из психиатрического стационара, можно ознакомиться в оригинале упомянутого выше документа.
Вопросы опекунства
В психиатрии нередко встречаются пациенты, не способные принимать решения и нести юридическую ответственность. В таких случаях им назначается законный представитель, или опекун, который решает все вопросы, связанные с их здоровьем и не только.
Понятие дееспособности
Согласно Гражданскому кодексу нашей страны, дееспособностью принято считать способность каждого человека «приобретать или осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их». Дееспособность гражданина напрямую зависит от того, насколько устойчиво его психическое состояние. Также критерием дееспособности является возраст – в нашей стране он начинается с 18 лет. Психически здоровый взрослый человек может отвечать за свои поступки, принимать наложенные на него обязательства и исполнять их.
Если человек страдает душевным заболеванием или перенес его, это еще не означает, что он автоматически переходит в разряд недееспособных. Последнее определяется лишь в том случае, если неспособность контролировать поступки, отвечать за действия и нести юридическую ответственность будет подтверждена судом. Если человек признан недееспособным, для представления его интересов ему назначается опекун.
Права недееспособного человека
Несмотря на то, что решения за недееспособного больного принимает его законный представитель, закон сохраняет за таким человеком большинство прав.
Однако некоторые гражданские права у недееспособного человека, для осуществления которых необходимо полностью понимать свои действия, теряются. Это, например, право голосовать на выборах представителей власти, совершать различные сделки. Недееспособный человек не может самостоятельно составить завещание, жениться или выйти замуж, развестись, усыновить ребенка. Ограничивается его право подачи каких-либо документов в разные организации (например, жалобы в суд). Для того чтобы при необходимости направить такого больного на лечение в психиатрическую больницу, медикам не нужно его согласие.
Если по мере лечения больной становится дееспособным, он снова наделяется всеми правами гражданина.
Порядок установления недееспособности
Все вопросы, касающиеся признания недееспособности, освещены в Гражданском процессуальном кодексе Российской Федерации (ГПК РФ).
Заявление о рассмотрении дееспособности человека могут подавать его родственники, социальные службы, стационар или поликлиника, в которой больной получал или получает лечение, а также прокурор (ст. 281, ст. 45 ГПК РФ). Для рассмотрения дела о признании человека недееспособным, в суд подается заявление, заполненное по специальной форме. В заявлении указываются данные лица, подавшего документ, и лица, в отношении которого подается заявление, и основания для признания недееспособности. Кроме заявления, необходима медицинская документация больного, подтверждающая факт и степень тяжести психического расстройства у него. В качестве доводов для сомнения в дееспособности больного могут быть использованы показания людей, в отношении которых больной совершал неадекватные поступки, в том числе работодателей, социальных работников и т. д. Необходимо собрать максимум документов, которые должны выглядеть для судьи убедительными, иначе он имеет право отказать в рассмотрении дела о признании человека недееспособным за недостатком оснований.
Человек, подавший заявление о возможной недееспособности психически больного, не обязан лично оплачивать издержки суда, но при подаче заявления в суд должен предъявить квитанцию об оплате госпошлины. Ее сумма составляет 100 рублей (уплата госпошлины предусмотрена Налоговым кодексом РФ). Суд обязывает заявителя платить лишь в том случае, когда при рассмотрении дела обнаруживается намеренная попытка признать человека недееспособным, когда заявитель действует с корыстной целью или злым умыслом. Об этом упоминается в ст. 284 Гражданского процессуального кодекса РФ.
После подачи соответствующих документов в суд для принятия решения о недееспособности, больного человека обязывают к прохождению судебно-психиатрической экспертизы, в ходе которой устанавливается, может ли он отвечать за свои действия. Если человек отказывается сделать это добровольно, суд, согласно ст. 283 ГПК РФ, может принудить его к экспертизе. Судебно-психиатрическая экспертиза проводится во всех случаях, когда встает вопрос о признании недееспособности. Она включает не только медицинское обследование, но и выявление у человека способности к работе, степень угрозы, которую он может представлять для себя и других, понимание своей ответственности и т. д. В непосредственном проведении судебно-психиатрической экспертизы допустимо участие одного, нескольких специалистов или специальной медицинской организации. При этом суд определяет конкретное место проведения и экспертов с учетом мнения самого больного. Кроме того, любое лицо, участвующее в деле (больной, заявитель, прокурор), имеет право свободно ознакомиться с заключением экспертизы и обжаловать ее решение в установленном порядке.
Надо отметить, что окончательно вопрос о дееспособности больного решается не по заключению экспертизы, а судом, где рассматривается заключение в совокупности со всеми поданными по делу документами (ст. 67 ГПК РФ). Человек, в отношении которого ведется судебное заседание (больной), имеет право присутствовать при этом лично или назначить своего представителя, например адвоката, на которого оформляется доверенность.
В ходе судебного заседания оглашается содержание приложенных к заявлению документов, результатов судебно-психиатрической экспертизы, при необходимости заслушиваются показания свидетелей, обязательно учитываются мнения сторон. К делу могут быть приложены доказательства, однако учитываются они лишь по решению суда, который делает вывод, насколько они значимы в вопросе об установлении дееспособности. Иногда суд приходит к решению не с первого раза – порой возникает необходимость повторной экспертизы или дается отсрочка для предоставления одной из сторон дополнительных доказательств.
Порядок назначения опекуна
После того, как суд признал больного недееспособным, он сообщает об этом в органы опеки и попечительства, которые и занимаются назначением опекуна. С того момента, как упомянутые структуры получат такие сведения, и до назначения законного представителя больному проходит не более месяца. В это время обязательства по принятию решений относительно недееспособного берут на себя указанные органы.
Для того чтобы стать опекуном, человек должен быть старше 18 лет и дееспособным. Назначить человека опекуном против его воли нельзя, однако назначение без согласия больного возможно. Назначение опекуна может быть обжаловано, если кто-то не согласен с решением органов опеки. После проведения всех необходимых процедур, о передаче опеки ставится в известность налоговая служба.
Обязанности опекуна по отношению к недееспособному лицу
Цель назначения опекуна – обеспечить соблюдение прав больного. Опекун может принимать решения в отношении своего подопечного (помещение в стационар, совершение сделок и др.), выступать в суде, представляя его интересы, заниматься вопросами содержания и лечения человека, получать за него денежные переводы, посылки, пенсию, следить за жильем и т. д.
Если опекун получает какие-то денежные средства, причитающиеся больному, он имеет право тратить их только в интересах подопечного. Также он не может распоряжаться принадлежащим больному имуществом – обменивать, дарить, продавать его жилье или материальные ценности. Для совершения таких операций, согласно статье 37 Гражданского кодекса РФ, требуется специальное разрешение органов опеки.
Опекун имеет право на вмешательство в семейную жизнь больного, например, он может оформлять документы для бракоразводного процесса подопечного, а также принимать решения, касающиеся места проживания детей и свиданий с ними больного после развода с супругом (супругой).
Приостановление опеки
Опекун может прекратить выполнять свои обязательства, если состояние его подопечного улучшилось и он вновь признан дееспособным (после подачи заявления в суд, проведения судебно-психиатрической экспертизы и судебного заседания). Кроме того, он вправе отказаться от них по каким-то личным причинам: например, при необходимости переехать на другое место жительства, по состоянию здоровья, при наличии трудностей в общении с больным. Органы опеки, наблюдающие за исполнением опекунских обязанностей, могут лишить человека права на опеку, если посчитают, что он не выполняет надлежащим образом свои обязательства. В последнем случае, если произошло ущемление прав подопечного, опекуна могут призвать к юридической ответственности.
