Е. Ю. Храмова
Справочник психиатра
Предисловие
Психиатрия (греч. psyche – душа, iatreia – лечение) – наука о психических расстройствах (их выявлении, причинах, методах лечения). С древних времен люди пытались понять, что такое душа и как она себя проявляет, почему у всех разный характер, но между многими из них имеется сходство. Психические расстройства на протяжении истории человечества связывались с мистикой, безумием, являлись предметом изучения религиозных деятелей и врачей. Описания различных психических расстройств можно встретить в литературе со времен античности, например в произведениях Гомера («Илиада», «Одиссей»), в Библии и Коране, древнеиндийских эпосах («Махарабхарата») и др. В трудах древнегреческого врачевателя Гиппократа встречаются описания таких психических заболеваний, как истерия, эпилепсия, мания. Им были выделены 4 темперамента, связанные частично с мистическими представлениями об организме человека, но имеющие основу, подтверждаемую научно. Гиппократ уставил связь психопатического характера, например, со склонностью к истерии, с сексуальной неудовлетворенностью. Он подметил, что определенное изменение питания больного эпилепсией приносит ему улучшение.
Древнегреческий философ Аристотель описал наиболее сильные и значимые эмоции человека, в том числе состояние страха, тревоги, аффекта. Известный римский врач времен античности Гален занимался изучением депрессии. Он полагал, что ее возникновение связано с избыточным содержанием в организме черной желчи. Вызывают интерес работы христианского богослова Св. Августина, которые легли в основу одного из методов психотерапии – интроспекции. Он впервые выявил значение внутреннего психологического наблюдения за своими переживаниями. Отслеживание и описание своих эмоций и ощущений помогает человеку выявить и решить многие психологические проблемы. А их высказывание позволяет быть понятым окружающими.
Знаменитый среднеазиатский врач Авиценна в трактате «Канон врачебной науки» высказывает две причины заболеваний, связанных с расстройствами психики: любовь и глупость. Им были описаны состояние одержимости, тактика поведения врача в разговоре с психически больным человеком. Одержимость в то время связывалась с превращением человека в животное или птицу, что объяснялось некоторыми сходными особенностями поведения. В Средневековой Европе многие психические расстройства приписывались демоническим силам, поэтому всех инакомыслящих подвергали инквизиции. Известный врач и алхимик Парацельс начал использовать для лечения психических расстройств химические вещества. Он полагал, что имеется связь между характером человека, его болезнью и астральными силами и верил в целительные свойства минералов.
В рисунках знаменитых художников эпохи Возрождения (Леонардо да Винчи и Микеланджело) отражена мимика людей с различными психическими расстройствами, выражением страдания как физического, так и психического.
В более позднее время (XVII в.) были предприняты первые попытки классифицировать психические заболевания, установить их внешние и внутренние причины. Этим занимался швейцарский врач Ф. Платтер, который впервые отделил психические расстройства от философии и отнес их к медицинской науке. Постепенно знания в области психиатрии накапливались, появлялись печатные труды с описаниями новых психических расстройств. Сфера деятельности психиатров в дальнейшем стала расширяться, были выявлены такие заболевания, как алкоголизм, наркомания и др.
По мере изучения психики человека были установлены предпосылки для развития психических заболеваний – психопатический характер. Он придает личности черты, затрудняющие нормальное общение с другими людьми и препятствующие полноценной жизни. В некоторых случаях сложно выявить грань между характерологическими особенностями человека и болезнью.
Психические расстройства в наше время составляют значительную группу заболеваний. Наиболее распространенные из них – неврозы. Они являются предпосылкой для развития более тяжелых психических заболеваний (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и др.). Среди населения можно выявить большое число фобий, сексуальных расстройств, патологических привычек. Эти психические нарушения часто значительно осложняют жизнь и в большинстве случаев помощь психиатра и психотерапия помогают от них избавиться.
Отдельную группу составляют психосоматические заболевания. Они часто развиваются на фоне неврозов и психических травм и становятся все более распространенными. Напряженный ритм современной жизни и частые стрессы в быту и на производстве способствуют их развитию. Часто они подолгу и безуспешно лечатся медикаментами, в то время как больной нуждается в первую очередь в психоанализе и психотерапии.
Психические заболевания связаны с нарушениями психических компонентов и проявляются нарушениями эмоций, волевых качеств, памяти и внимания, сознания, снижением интеллекта. Они сопровождаются изменением поведения больного. Поэтому диагностика в психиатрии связана с наблюдением за пациентом, беседой с ним, расспросами родственников.
Психические расстройства встречаются среди лиц любого возраста, но чаще выявляются у пожилых людей. Особенность заболеваний выделяет психиатрических больных в отдельную категорию. Они нуждаются в специальном уходе и наблюдении, имеют особенности и в правовом обеспечении.
В психиатрии используется множество методов лечения, выбор которых зависит от конкретного диагноза. Есть болезни, которые с трудом поддаются коррекции, а в некоторых случаях можно добиться стойкого и продолжительного положительного эффекта от лечения.
Часть I
Особенности работы с пациентом в психиатрии
Этика и деонтология
Медицинская этика и деонтология – два связанных между собой понятия, второе из которых сейчас принято включать в состав первого. Если давать этим терминам определение, то под этикой стоит понимать общее учение о нормах морали в области медицины, а деонтология представляет собой совокупность конкретных правил, в которых врач опирается на понятие врачебного долга.
Соблюдение принципов этики и деонтологии – очень важная часть медицинской профессии, представители которой далеко не во всех случаях могут руководствоваться законом. Особенно большое значение это имеет в психиатрии, где по понятным причинам существует множество неоднозначных моментов.
В России особый подход к психиатрическим больным и принципы деонтологии в психиатрии стали зарождаться в конце XIX в. благодаря деятельности выдающегося русского врача-психиатра С. С. Корсакова и его идейных союзников – М. Ф. Беккер, В. Ф. Сербского и других. Их усилиями менее чем за десять лет была реформирована система психиатрической помощи и установлена политика «нестеснения», при которой больные получали достаточно свободы и признание своих человеческих прав.
Как и в других сферах медицины, врачебная этика и деонтология в психиатрии складываются из трех основных аспектов:
✓ отношения медперсонала к больному;
✓ отношения медперсонала к родственникам больного;
✓ отношений врачей, медсестер психиатрического отделения (больницы) между собой.
И если третий пункт включает примерно одинаковые положения в кардиологии, хирургии, неврологии и других специальностях и не имеет точек соприкосновения с пациентами, то первые два пункта нуждаются в обсуждении.
На особенности отношений врачей и медсестер с больными и их родственниками накладывает большой отпечаток специфика работы с группой психиатрических заболеваний. Установлено, что среди врачей-психиатров большинство отмечают дискомфорт при выполнении своих обязанностей. Это связано со многими факторами: возможностью подвергнуться нападению, преследованию или агрессии со стороны больного, который не в силах контролировать свои действия и поступки и заочно имеет отрицательное, как это давно принято в обществе, отношение к лечению в психиатрической клинике, невозможность в некоторых случаях убедить пациента в необходимости какого-то действия (медицинской процедуры) и т. д. Психический больной имеет те же самые права, что и обычный человек – за это боролось не одно поколение врачей-гуманистов. Врач при этом порой не в силах оградить себя от негативных моментов своей профессии.
Еще один аспект, который может накладывать отпечаток на особенности взаимоотношений медперсонала с больным – это тот факт, что в пациенте, страдающем психическим заболеванием, порой очень нелегко встретить полноценного собеседника. Общение между двумя людьми, какой бы статус по отношению друг к другу они ни занимали, должно включать возможность адекватного диалога, в котором каждый в силах понять другого и привести свои аргументы в споре. С психически больными достичь взаимодействия в некоторых вопросах бывает чрезвычайно сложно, что обуславливает нарастание внутренней неудовлетворенности со стороны врача и других медицинских работников. Позитива не добавляет и то, что ежедневно психиатр в течение как минимум 8 ч в сутки находится в окружении пациентов – необычных, своеобразных людей со своими особенностями мышления и поведения. Это выбивает его из привычной колеи – пребывания в обычном обществе, где можно чувствовать себя расслабленно и свободно.
Словом, на медперсонал каждый день, каждый час работы падает огромная психоэмоциональная нагрузка. И если хирург, проводящий по несколько операций в день, устает в основном физически, то для психиатров более свойственно нервное истощение. Об этом следует помнить родственникам и, по мере возможности, больным. Некоторые общие нормы общения (если можно их так назвать) должны соблюдаться с обеих сторон – и врача, и больного (его родных): вежливость, обходительность, способность к сочувствию, отсутствие давления и агрессии. Только в этом случае персоналу удастся достигнуть наибольшего понимания с пациентами и их близкими, а значит, добиться более значимых успехов в лечении.
Особенности взаимоотношений медицинского персонала с больными
Говоря о медицинском персонале, в первую очередь стоит подразумевать врачей и медсестер. Младший медицинский персонал – санитары – гораздо меньше общаются непосредственно с больными и выполняют в лечебном процессе в основном вспомогательные функции.
Строя общение с пациентом, врач должен помнить о множестве моментов и уметь преодолевать свои личные впечатления и переживания во благо больного. В обращении с психиатрическим больным существует несколько особенностей, которые персоналу всегда следует учитывать.
Теория «неприятного пациента»
В 2009 г. в Израиле было проведено исследование среди врачей различных специальностей, направленное на выявление взаимосвязи между особенностями пациента и качеством оказываемой ему помощи. При помощи опросников и психологических тестов было установлено, что пациент, который по каким-то причинам врачу «неприятен», не вызывает стремления оказать ему наилучшую помощь. К числу «неприятных» относили людей с заразными болезнями, косметическими дефектами, асоциальных пациентов и больных с некоторыми особенностями характера – психопатических, истероидных личностей. Изучая отдаленные последствия их лечения, выявили, что его результаты были несколько хуже, чем у больных, которые не вызывали у персонала антипатии, хотя перечень процедур, врачебных манипуляций и других медицинских услуг не было оснований подвергать критике. Это значит, что врач, встречаясь с «неприятным» больным, подсознательно стремится отгородиться от него, а как следствие, уделяет меньше внимания и прикладывает меньше старания в обращении с ним.
Врач или медсестра психиатрической клиники должны уметь подавлять свои негативные эмоции, если таковые возникают, и быть в одинаковой степени внимательными ко всем пациентам. Чтобы исключить случайный недосмотр, нужно, напротив, стараться лучше продумывать тактику общения, более аккуратно выполнять все процедуры именно тем больным, которые вызывают неприятные эмоции.
Отрицательное отношение больного к необходимости лечения
Психические болезни до сих пор воспринимаются некоторыми членами «нормального» общества как нечто постыдное. Сейчас доподлинно известно, что те или иные нерезкие отклонения психики (фобии, навязчивости, определенные направленности характера и другие особенности) есть практически у всех людей. Абсолютно здоровых физически людей почти нет. С психическими расстройствами практически то же самое – почти у всех случались душевные травмы, эмоциональные перегрузки, депрессивные настроения, расстройства адаптации поведения и т. д. Грань между психическим здоровьем и нездоровьем очень тонка, и вешать на больного человека ярлык ненормального неразумно.
Тем не менее, по-прежнему не все могут занять правильную позицию по отношению к психически больным. Враждебное, настороженное отношение к окружающим принимают и сами больные. Поэтому необходимость в лечении многие пациенты воспринимают весьма и весьма негативно. Это накладывает свой отпечаток на характер их общения с медицинским персоналом – пациент очень часто настроен враждебно, стремится скорее покинуть больницу, проявляет скрытую или явную агрессию, не выказывает желания сотрудничать с врачом и медсестрами, намеренно замыкается и отдаляется, порой специально скрывает симптомы своего заболевания. При некоторых заболеваниях – например, шизофрении или психозе – у больных вообще отсутствует критика в отношении своего состояния, они не считают себя нездоровыми и поэтому не хотят лечиться. Это крайне сужает возможности лечения.
Понятие «деонтология» было введено в 1834 г. английским философом Дж. Бентамом, однако ее принципы существовали задолго до рождения термина. Первые сформулированные принципы поведения врача по отношению к больным известны нам как клятва Гиппократа.
Для того чтобы преодолеть такое препятствие в общении, медицинскому персоналу нужно стараться переубедить человека в том, что его считают «неправильным» или «ненормальным». Для этого надо общаться с ним так же, как и с обычными людьми – даже если его возможности полноценного общения ограничены. Хорошо подготовленный медработник умеет найти подход к любому больному, внушить ему ощущение безопасности и необходимости лечения, настроить на улучшение. Это требует больших усилий, однако является необходимым моментом в достижении положительного результата.
Особенности характера и поведения психического больного
Нет сомнений в том, что психическое заболевание накладывает значительный отпечаток на личность человека. Именно за счет изменений в характере и поведении чаще всего и возникает необходимость лечения у психиатра. К сожалению, врач как лицо, находящееся для стационарного больного на первом плане, зачастую тоже вынужден принимать на себя проявления чужого заболевания.
Некоторые болезни сопровождаются явно агрессивным настроем пациента по отношению к врачу, особенно если болезнь сопровождается отрицанием ее симптомов (при шизофрении). Врач воспринимается больным как человек, ограничивающий свободу, желающий зла и способный причинить вред. В этом случае со стороны пациента возможны как словесные нападки, так и попытки физической расправы. Агрессивный настрой больного сильно мешает диагностике и лечению. Во‐первых, врач постоянно чувствует напряжение в общении с таким пациентом, во‐вторых, он не всегда может быть уверен, что правильно оценивает состояние больного и что тот выполняет рекомендации. Это требует значительных усилий в лечении психически больного, очень часто в помощь приходится привлекать прочий медперсонал и близких больного.
Например, у пациентов с маниакально-депрессивным психозом ситуация может быть противоположной. Для маниакальной стадии болезни характерна чрезмерная веселость, отвлекаемость, разговорчивость и чувство влюбленности. Если объектом такой «любви» становится врач, это тоже может стать помехой лечению. Вынося на первый план свои чувства, больной уделяет меньше внимания процессу лечения, сосредотачивается на своих переживаниях, надуманных обидах и мечтах. Побудить такого человека к сотрудничеству в лечении порой бывает очень нелегко.
Есть еще несколько десятков особенностей поведения, которые могут возникнуть у психически больного человека. Врач должен знать, чего можно ожидать от каждого пациента с тем или иным заболеванием, и уметь обходить возникающие препятствия в общении и выборе лечения. Это требует большого опыта и профессионализма.
Больной и медицинские процедуры
Этот пункт в большей степени касается среднего медицинского персонала. Врач планирует лечение, а медсестра непосредственно претворяет его в жизнь – дает таблетки, выполняет инъекции и физиотерапевтические процедуры, осуществляет подготовку пациента к другим медицинским вмешательствам, например электросудорожной терапии.
У больного, в каком бы отделении медицинского учреждения он ни лечился, формируется несколько настороженное отношение к медсестрам как людям, проводящим порой болезненные манипуляции. У психически больных страх перед таблетками и инъекциями может быть усилен десятикратно. Это требует от медсестры большой аккуратности при выполнении медицинских манипуляций, убедительности в объяснении их необходимости и умения понравиться больному, чтобы он мог довериться ей. Кроме того, нельзя забывать о так называемой психотерапевтической роли медсестры. Она для больного – второй после врача человек в больнице, она ближе к больному, поэтому иногда у пациента возникает необходимость поговорить, поделиться своими переживаниями именно с ней. Медсестра, будучи полноценным участником лечебного процесса, всегда должна с готовностью и пониманием встречать такие попытки общения и поощрять их, несмотря на высокую загруженность и недостаток времени.
Соматические заболевания у пациента психиатрической клиники
Еще одна проблема взаимоотношений пациента с психическим заболеванием и медперсонала состоит в том, что личность психиатра некоторыми больными воспринимается несколько однобоко – как знатока только душевных болезней, но не физических. Тем не менее, человек с психиатрическими проблемами не всегда здоров в остальных аспектах. Соматические заболевания, или заболевания тела, могут также беспокоить его. Поэтому врач должен внушить человеку, что он может делиться с ним не только жалобами по поводу своих мыслей, страхов, состояния сна и прочих моментов, важных для диагностики психических болезней, но и другими проблемами со здоровьем.
Медперсонал должен быть внимательным ко всем признакам патологии со стороны сердца, органов дыхания, печени, почек и т. д. Это поможет вовремя выявить острое заболевание или ухудшение в течении хронической болезни.
Особенности взаимоотношений медицинского персонала и родственников пациента
Почти у каждого человека есть семья, поэтому, принимая на лечение пациента, врач должен быть готовым к тому, что помимо больного ему придется общаться еще с одним или несколькими людьми. Для родственников в не меньшей степени, чем для больного, важно правильное, доброжелательное отношение и терпение врача, его готовность к беседе и способность доступно ответить на разные вопросы.
Отрицательное отношение родственников больного к лечению
Этот пункт в своей основе совпадает с тем, что освещается в разделе, посвященном взаимоотношениям медперсонала с больным.
Зная об отношении многих людей к психическим расстройствам, родные пациента порой воспринимают в штыки необходимость его лечения в психиатрическом учреждении. Некоторые из них сами придерживаются весьма негативных и враждебных взглядов в отношении душевнобольных, другие стыдятся того, что в их семье появился «ненормальный» человек и хотят избежать огласки этого факта.
ИНТЕРЕСНО
На Западе реформирование психиатрической помощи связано с именами французских психиатров Ф. Пинеля и Дж. Эсквироля. Днем рождения новой эпохи в обращении с психически нездоровыми людьми принято считать 30 июня 1838 года, когда во Франции был принят закон, защищающий права душевнобольных.
Все это иногда создает в отношении родственников к медперсоналу атмосферу отчужденности, недоверия и дискомфорта. Обе стороны должны быть готовы к обсуждению проблемы необходимости лечения. В задачу врача входит объяснить правильную позицию по отношению к такому больному, рассказать о сущности заболевания, его симптомах, которых родным следует ожидать от пациента. Последнее весьма важно. Бывает, что больные, страдающие серьезными расстройствами мышления, рассказывают своим пришедшим проведать их родственникам, что их сажают в клетки, избивают, привязывают к кроватям, не дают есть и т. д. Естественно, люди, которые до этого много лет жили с абсолютно адекватным человеком и любят его, несмотря на болезнь, и которые не представляют себе симптомы психических болезней, станут в этой ситуации судить в пользу больного, даже если на нем нет никаких телесных повреждений. Ключевым моментом будет одно: их родному человеку здесь плохо и его обижают. Если подобные жалобы и не примутся на веру, то все равно они станут поводом для сомнений во врачах и недоверия к ним. Следует учитывать, что рассказанное может быть и правдой, поскольку уход за психически больными пациентами, например, находящимися в возбужденном состоянии, имеет особенности. В таком случае родственникам следует попытаться разобраться в ситуации, прежде чем полностью поверить больному человеку.
С первого же дня врач должен сообщить родственникам обо всех возможных проявлениях болезни. Это поможет им действовать на благо больного в одном направлении и доверять друг другу.
Еще один камень преткновения, определяющий негативное отношение родственников больного к лечению – это недостаточное внимание к ним со стороны медперсонала. Близкие больного имеют право знать, как протекает болезнь, чем лечат больного, как долго продлится лечение и т. д. У врачей зачастую не так много времени, чтобы каждый день подробно объяснять очевидные, на их взгляд, вещи одному, а то и нескольким людям. Поэтому иногда у родных складывается впечатление, что они сами, а следовательно и больной, не получают от врача должного внимания, что ведет к конфликтам в отношениях.
Необоснованность ожидания скорого излечения
Психические заболевания лечатся зачастую в течение очень длительного времени. К сожалению, среди них нет таких, которые, подобно гриппу, можно свести на нет за неделю-другую. В значительной части случаев окончательного выздоровления не удается добиться вообще, а самый большой успех в лечении – это более или менее продолжительный период стихания заболевания.
Часто бывает, что близкие пациентов не понимают этого, ожидая, что уже за несколько дней человека должны «поставить на ноги». В психиатрической клинике больной может пробыть несколько недель, и результаты лечения при этом будут весьма скромные. Поэтому родным не следует обвинять медперсонал в том, что больного не лечат. При возникновении каких-то вопросов по прогнозу их всегда можно обсудить с врачом.
Возможности социальной адаптации после лечения в психиатрической клинике
Этот вопрос имеет большое значение для полноценного существования не только больного, но и всей его семьи после того, как человека выпишут из стационара.
Низкий материальный достаток семьи при дорогом лечении, необходимость сосуществования психически больного и ребенка в одном жилом помещении, невозможность нанять сиделку для наблюдения за больным – эти и многие другие аспекты обычно очень волнуют родственников. Присутствие в доме неадекватного человека, не способного к самообслуживанию или нуждающегося в постоянном наблюдении, иногда оборачивается настоящей семейной трагедией, ведь это полностью разрушает привычный жизненный уклад не одного, а сразу нескольких людей.
Родным психически больного надо привыкнуть к тому факту, что его социальная адаптация будет определяться в основном болезнью.
Расстройство адаптации поведения, депрессия, обострение некоторых форм шизофрении порой лечатся очень хорошо, и больной возвращается к своей обычной жизни. А некоторые психические нарушения, встречающиеся, например, в старческом возрасте, со временем обычно только усугубляются.
Если больному в процессе лечения становится ненамного лучше, некоторые его родные могут искать выход в том, чтобы продлить его пребывание в стационаре. К сожалению, это возможно не всегда.
Родственники не должны воспринимать психиатрическую клинику как приют или дом престарелых – больница предназначена для того, чтобы помочь больному в острой ситуации. Затем больных с психическими заболеваниями лечат амбулаторно и держат под диспансерным наблюдением. Повторная госпитализация может понадобиться при обострении психического заболевания. Точно так же больной с сердечной недостаточностью или бронхиальной астмой, хоть эти заболевания не излечиваются, не всегда находится в больнице, а попадает туда лишь в моменты ухудшений.
К этому надо относиться с пониманием и не винить врачей в том, что они выписывают больного человека домой. Сроки пребывания в стационаре определяются на уровне Министерства здравоохранения и строго контролируются; игнорировать их врач не имеет права. Поэтому любые способы убеждения, а тем более давления на врача с целью продлить госпитализацию больного, недопустимы. В свою очередь, медперсонал приложит максимальные усилия для того, чтобы вернуть человеку его прежнюю сущность, и порекомендует оптимальное лечение после выписки.
Медперсонал и внутрисемейные конфликты
Очень часто бывает, что врачи невольно вовлекаются в решение семейных проблем больного. В обращении с родственниками психиатр всегда в какой-то мере должен брать на себя роль психолога; видимо, это и становится причиной того, что иногда его рассматривают не только как человека, который лечит мужа, жену или ребенка, но и того, кто может помочь в решении межличностных конфликтов.
Наличие психически больного человека в семье – это большой стресс для каждого, поэтому обострение напряженных ситуаций становится обыденным явлением. Зачастую это достигает таких масштабов, что родные в стремлении разобраться в ситуации прибегают к помощи врача-психиатра. Просьбы родственников могут быть абсолютно любыми – от совета в принятии какого-то решения относительно больного до призывов установить у несогласных с ними по какому-либо вопросу людей признаки психического расстройства.
Все это может стать причиной недопонимания, обид и взаимной отчужденности между родственниками и медперсоналом. Врач не должен вмешиваться в жизнь семьи больного и высказывать свои соображения о ней. Родственники больного должны это знать и стараться не объединять свои личные проблемы с процессом лечения.
