Г. Ф. Музыченко
Экспериментально-психологическое исследование в психиатрии
Глава 2
Структура психодиагностического процесса
Экспериментально-психологическое исследование состоит из следующих этапов:
1) изучение и психологический анализ данных истории болезни пациента; 2) знакомство с пациентом, и ориентировка его в ситуации психологического исследования; 3) выяснение жалоб пациента на состояние когнитивных психических функций и эмоционально-личностной сферы; 4) проведение экспериментально-психологического исследования; 5) обработка и интерпретация результатов; 6) написание заключения по данным исследования; 7) беседа с пациентом о результатах исследования. Рассмотрим каждый из этих этапов подробнее.
Изучение и психологический анализ данных истории болезни пациента
Изучая историю болезни пациента, психолог преследует следующие цели: во-первых, знакомство с данными истории жизни и болезни пациента, позволяющее сориентироваться в психическом состоянии больного[1], во-вторых, выяснение задачи, которую перед ним ставит психиатр, и в-третьих – построение стратегии и тактики исследования конкретного пациента. Направляя больного на психологическое исследование, врач прописывает в истории болезни конкретную задачу, которую он ставит перед психологом (дифференциальная диагностика, экспертиза или др.). Эта цель и описанное в истории болезни актуальное психическое состояние больного (например, склонность к суициду или к диссимуляции своего состояния и пр.) определяет построение общей стратегии и тактики конкретного исследования, которую вырабатывает психолог.
Психологический анализ данных истории жизни и болезни пациента может также оказаться полезным психологу при интерпретации всего экспериментального материала и особенно проективных личностных методик. Эти сведения представляют собой ту реальность (как «объективную», так и «субъективную»), в которой существует пациент, и которая в метафорической форме может отражаться в проективных методах исследования и может позволить психологу сформулировать гипотезы относительно психологических механизмов проблем и конфликтов, имеющихся у пациента.
Изучение истории болезни, как правило, осуществляется в отсутствие пациента.
Знакомство с пациентом и ориентировка его в ситуации психологического исследования
При знакомстве с пациентом психолог должен ему представиться, а затем сориентировать его в ситуации исследования, сказав: «Я буду исследовать у вас все психические функции: память, внимание, динамику умственной работоспособности и состояние эмоционально-личностной сферы».
На протяжении всего исследования психологу необходимо быть уважительным, доброжелательным и внимательным к пациенту, следуя основным принципам медицинской деонтологии.
Одновременно психолог обязан тщательно вести протоколы исследования фиксируя в них все эмоциональные и вербальные реакции пациента, а также результаты каждой использованной методики.
Выяснение жалоб пациента на состояние когнитивных психических функций и эмоционально-личностной сферы
Исследование начинается с выяснения жалоб пациента. Сбор жалоб осуществляется по психическим функциям, а именно: «Есть ли у вас жалобы на память? Если есть, то в чем они выражаются? Есть ли жалобы на внимание? Легко ли вам сосредоточиться? Есть ли жалобы на нарушения настроения?» – и др. Все жалобы фиксируются и после проведения исследования сравниваются с полученными результатами.
Это позволяет получить дополнительную информацию. Например, о наличии или отсутствии у пациента критичности к имеющимся у него нарушениям.
Проведение экспериментально-психологического исследования
Экспериментально-психологическое исследование осуществляется в течение двух дней. В первый день психолог исследует с помощью специально подобранных методик, главным образом, когнитивные психические процессы пациента, а во второй день – эмоционально-личностную сферу. Общее время исследования одного пациента занимает в среднем 3 часа.
Обработка и интерпретация результатов
После проведения исследования психолог обрабатывает и анализирует результаты всех использованных методик и затем переходит к их обобщающей интерпретации. На основе полученного экспериментального материала психолог выдвигает наиболее вероятную диагностическую гипотезу, описывающую структуру психического дефекта больного. В результате этой работы психолог определяет основной патопсихологический синдром, выявленный у пациента.
Понятие патопсихологического «симптома» и «синдрома» в отечественную патопсихологию впервые было введено Б. В. Зейгарник (Зейгарник, 1986).
Под патопсихологическим «симптомом» понимаются конкретные нарушения когнитивных психических функций и эмоционально-личностной сферы, наблюдаемые у пациентов при исследовании. Б. В. Зейгарник подчеркивала, что чаще всего патопсихологический «симптом» «не является па-тогноматичным, то есть специфичным для того или другого заболевания». Например, состояние депрессии может наблюдаться при различных заболеваниях. Она считала, что «патопсихологический «симптом» является лишь типичным для разных заболеваний и должен быть оценен в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования».
Патопсихологический «синдром» определялся ею и ее учениками, как «совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности, характеризующих патопсихологическую картину при различных формах заболеваний» (Николаева, Соколова, Спи-ваковская, 1978). То есть специфичным для того или иного заболевания может быть лишь определенный симптомокомплекс, определенная конфигурация из сохранных и нарушенных психических функций.
Различие между психопатологическими и патопсихологическими синдромами вытекает из разницы между психиатрией и патопсихологией. Психиатр констатирует наличие в клинической картине пациента тех или иных психопатологических симптомов или синдромов и специфику их течения, опираясь на клинико-описательный метод. Патопси-холог, используя экспериментально-психологический метод, направляет свое исследование на изучение состояния всех видов психической деятельности, определение в них тех или иных нарушений, что позволяет выявить механизмы, лежащие в основе, наблюдаемой у пациента той или иной симптоматики. Например, являются ли наблюдаемые у пациента галлюцинации симптомом шизофренического патопсихологического синдрома или органического патопсихологического синдрома. После определения и обоснования основного патопсихологического синдрома психолог переходит к написанию заключения по данным исследования.
Написание заключения по данным исследования
В основу экспериментально-психологического заключения заложена следующая структура.
В начале заключения описываются жалобы пациента. Затем – кратко поведение пациента в ситуации исследования (понимал ли пациент смысл исследования, старательно или неохотно выполнял задания, как реагировал на успех или неуспех при выполнении заданий и др.).
Следующая часть заключения содержит сведения о состоянии когнитивных процессов пациента (последовательно: памяти, внимания, динамики умственной работоспособности и мышления). Описывается, сохранна ли конкретная психическая функция или нарушена. Если она нарушена, то определяется характер нарушения, который иллюстрируется примером из протоколов исследования.
Затем психолог переходит к описанию состояния эмоционально-личностной сферы пациента. Сначала характеризуется эмоциональное состояние пациента на момент исследования, а затем описываются особенности его личностной структуры. Гипотеза о состоянии эмоционально-личностной сферы пациента выстраивается на основе анализа всех данных, полученных с помощью нескольких разнообразных личностных методик. Выявленные нарушения иллюстрируются примерами из протоколов.
В конце заключения дается краткое резюме, где фиксируются выявленные нарушения, отражающие структуру психического дефекта пациента, то есть формулируется основной патопсихологический синдром.
Беседа с пациентом о результатах исследования
После проведенного экспериментально-психологического исследования пациент может выразить желание узнать результаты исследования. В этом случае психолог проводит постдиагностическую беседу. Беседа проводится в доброжелательной и безопасной для пациента атмосфере доверия. Сначала психолог объясняет на доступном и понятном для пациента языке, какие психические функции у него сохранны, а какие – нарушены, какие личностные проблемы выявило у него исследование, а затем, если пациент выразит желание, психолог может дать ему общие рекомендации, которые могут помочь ему в решении тех или иных проблем. Например, доказательно, опираясь на результаты исследования, порекомендовать пациенту не отказываться от приема выписанных врачом препаратов, а продолжать их принимать. Или предложить обратиться за помощью к психотерапевту.
Профессиональная психотерапевтическая помощь не предполагает ответы на вопросы пациента, что ему делать или как себя вести в том или другом случае. Она направлена на улучшение понимания пациентом своего состояния, самого себя, своих желаний, отношений с другими людьми и др., что позволит ему самому принимать решения.
Глава 3
Основные задачи и принципы экспериментально-психологического исследования
Практическая работа клинического психолога в больнице или диспансере ориентирована на решение целого ряда задач психиатрической практики.
Рассмотрим конкретные задачи, в решении которых могут помочь данные экспериментально-психологического исследования:
1) дифференциальная диагностика;
2) уточнение степени выраженности нарушений отдельных психических функций;
3) прогноз течения болезни (есть ли суицидальная опасность, есть ли признаки приближения к психическому дефекту и др.);
4) социальная реабилитация;
5) психиатрическая экспертиза (трудовая, военная, судебная и др.);
6) исследование пациента в динамике.
Самостоятельной задачей клинического психолога является психотерапевтическая работа с пациентами.
В патопсихологии сформулированы следующие основные принципы построения экспериментально-психологического исследования (Зейгарник, 1986; Николаева, Соколова, Спиваковская, 1978).
Принцип моделирования психической деятельности
Применяемые отдельные экспериментальные методики построены по известному в медицине принципу функциональных проб. Например, для исследования памяти пациенту предлагается задача на запоминание, и по тому, как пациент выполняет задачу, психолог делает вывод о состоянии его памяти. Или, если исследуется мышление, пациенту предлагаются задания, которые актуализируют его мыслительный процесс, и по тому, способен ли пациент их выполнить и какие ошибки допускает, психолог оценивает состояние его мышления.
Таким образом, каждая из психологических методик моделирует ситуацию, в которой актуализируется изучаемая психическая функция и по тому, как она себя проявляет, оценивается ее состояние (сохранна она или нарушена, а если нарушена, то, как именно).
Принцип учета личностного отношения больного к ситуации исследования
Отношения человека связаны со структурой его мотивационной сферы, с его потребностями, эмоциональными и волевыми особенностями.
Ситуация психологического исследования в принципе не является нейтральной для пациентов. Она выступает для них как ситуация исследования их способностей, интеллектуальных возможностей, то есть является экспертной в широком смысле слова (особенно, когда психологическое исследование проводится в ситуации трудовой, военной или какой-либо другой экспертизы), что приводит к актуализации определенного отношения к ней.
Характер личностного отношения пациента к ситуации исследования дает информацию как для диагностики состояния эмоционально-личностной сферы, которое может проявляться в поведении пациентов в процессе исследования, их высказываниях, реакциях на успех или неуспех при выполнении заданий и др., так и определяет тактику проведения самого исследования. Например, при проведении экспериментально-психологического исследования в ситуации экспертизы у пациента всегда имеются собственные те или иные личные предпочтения относительно ее результатов (стремление или его отсутствие получить группу инвалидности, желание или нежелание идти на военную службу и др.), что может проявляться в так называемом «установочном поведении» пациента в процессе исследования. Задача психолога в этой ситуации состоит в том, чтобы так изменить тактику проведения исследования, чтобы, несмотря на сопротивление пациента, все же получить объективные данные о состоянии его психических функций. Ведь хорошо известно, что само по себе «установочное поведение» не является признаком отсутствия у пациента психического заболевания.
Принцип преимущественного использования качественного метода при анализе результатов исследования
При анализе результатов экспериментально-психологического исследования используется как количественный, так и качественный метод.
Количественный метод в форме статистического анализа результатов активно используется при исследовании эмоционально-личностной сферы пациентов, в частности, с помощью опросников. Однако при исследовании когнитивных функций основным методом является качественный метод, потому что он направлен на выявление механизмов тех или иных нарушений.
Особенностью количественного метода в рамках психометрического подхода является то, что при количественном измерении психических функций фиксируется лишь конечный результат, а сам процесс деятельности скрыт. Даже Дэвид Векслер – создатель известного теста измерения интеллекта – при использовании его в клинике отстаивал качественный анализ содержания ответов и способов действия пациента, так как один и тот же патопсихологический симптом (в данном случае, результат теста) может быть обусловлен различными механизмами. Например, снижение кривой запоминания в методике «Заучивание 10 слов» может определяться не только собственно нарушением памяти, но и нарушением динамики умственной работоспособности в виде повышенной истощаемости, и нарушением мышления, вследствие нарушения ассоциативного процесса, и нарушениями эмоционально-волевой или мотивационной сферы пациента. Это связано с тем, что, как известно из психологической теории, психическая деятельность человека носит целостный характер, то есть все психические функции тесно взаимосвязаны и оказывают влияние на функционирование друг друга. Именно качественный анализ позволяет выяснить реальные механизмы нарушений когнитивных функций.
Принцип использования при исследовании комплекса экспериментально-психологических методик
Экспериментально-психологическое исследование предполагает обязательное исследование всех психических функций пациента, используя для этого комплекс методик, направленных на исследование, как когнитивных психических функций, так и эмоционально-личностной сферы. Причем для исследования каждой психической функции психолог использует столько методик, сколько ему необходимо, чтобы получить ответ на вопрос, сохранна функция или нарушена, а если нарушена, – определить характер нарушения.
Только исследование всех психических функций позволяет выявить механизмы нарушений, провести качественный анализ, определить структуру психического дефекта пациента и сформулировать основной патопсихологический синдром.
