Г. Ф. Музыченко
Экспериментально-психологическое исследование в психиатрии
Глава 4
Методики патопсихологического исследования
В настоящее время у клинических психологов имеется большая батарея разнообразных психологических методик, которые они могут использовать в психодиагностическом исследовании пациентов. Здесь мы познакомимся лишь с теми из них, которые наиболее часто используются в экспериментально-психологическом исследовании.
Методики исследования когнитивных функций
Методики исследования памяти
Память – психический процесс, обеспечивающий запечатление, сохранение и последующее воспроизведение информации, позволяющий человеку сохранять свой прошлый опыт.
Методика «Заучивание 10 слов»
Методика была предложена А. Р. Лурией и направлена на исследование слуховой механической памяти.
Психолог зачитывает пациенту 10 коротких, не связанных между собой, известных пациенту слов, и просит их запомнить и повторить в любом порядке сразу после прочтения. Опыт повторяется столько раз, пока пациент не воспроизведет все слова, но не более 5 (максимум 6) раз. Затем, примерно через час (это время занято другими исследованиями), пациент должен воспроизвести без дополнительного прочтения все слова, которые запомнил.
Во время исследования психолог ведет протокол, где фиксируются все воспроизведенные пациентом слова. По количеству воспроизведенных в опыте слов составляется кривая запоминания, которая затем интерпретируется. Для оценки продуктивности запоминания существует три количественных критерия: объем памяти, динамика запоминания и воспроизведение через час.
Объем памяти определяется по количеству слов, воспроизведенных пациентом после первого прочтения, и в норме определяется формулой «7 ± 2», то есть после первого прочтения пациент должен правильно воспроизвести не менее 5 слов.
Динамика запоминания считается нормальной, если пациент запомнит и правильно воспроизведет все 10 слов за 5, максимум 6 прочтений.
При воспроизведении через час в норме пациент должен правильно назвать не менее 7 из 10 слов.
Например, кривая запоминания у пациентов с сохранной мнестической функцией может выглядеть и описываться психологом в заключении таким образом: «Память больного не нарушена. Например, кривая запоминания 10 слов – 5, 7, 9, 9, 10, через час 9 слов».
Методика «Пиктограмма»
Методика была разработана А. Р. Лурией и направлена на исследование опосредованной зрительной памяти.
Пациенту предлагается для запоминания примерно 15 слов и словосочетаний.
Примерный список для запоминания может включать в себя следующие понятия: веселый праздник, вкусный ужин, развитие, встреча, сомнение, теплый ветер, любовь, ум, болезнь, власть, горе, богатство, разлука, мое будущее, счастье.
Обычно психолог начинает исследование со слов с конкретным содержанием (например, тяжелая работа), а затем, убедившись, что пациенту доступно выполнение задания, переходит к абстрактным понятиям (например, справедливость) и впоследствии дает уже конкретные и абстрактные понятия в случайном порядке.
Чтобы запомнить каждое понятие, пациенту предлагается нарисовать мягким простым карандашом на листе бумаге какой-то рисунок (качество рисунка роли не играет) и объяснить психологу как этот рисунок напомнит ему то или иное слово. Он может рисовать все, что ему захочется, за исключением букв и цифр (рисунок 1).
После выполнения задания психолог забирает лист с рисунками пациента. И через час предлагает ему по рисункам вспомнить как можно точнее запоминаемые слова. Таким образом, рисунок служит пациенту средством для запоминания слов.
Рис. 1. Пример рисунков пациентки К. (20 лет) при выполнении теста «Пиктограмма»
Продуктивность опосредованного запоминания оценивается по количеству слов, которые пациент правильно воспроизвел через час. В норме через час пациент должен воспроизвести не менее 80 % от всего запоминаемого материала.
Методики исследования внимания
Внимание – это психический процесс, обеспечивающий избирательную направленность субъекта на тот или иной объект.
Методика «Корректурная проба»
Методика впервые была предложена B. Bourdon в 1895 году и направлена на исследование внимания (его концентрации и устойчивости).
Пациенту предъявляется бланк с 40 рядами, расположенными в случайном порядке, букв русского алфавита (рисунок 2). Пациент должен карандашом вычеркивавать в нем две выделенные психологом буквы. Время работы 5–10 минут.
Психолог следит за работой пациента и каждую минуту делает пометку в том месте бланка, где в это время находится карандаш пациента.
В процессе обработки результатов отмечается количество ошибок, которые допустил пациент.
Обращается внимание на общее число ошибок и на их распределение во времени – встречаются они равномерно по времени выполнения задания или наблюдаются преимущественно в конце исследования.
Учитывается также характер ошибок – пропуски отдельных букв или строчек в бланке, зачеркивание других букв, расположенных рядом или внешне похожих.
Рис. 2. Образец бланка методики «Корректурная проба»
Исследования Т. И. Тепеницыной показали, что здоровые испытуемые при десятиминутной работе допускали от 1 до 10–15 ошибок (Тепеницына, 1965).
Методика «Таблицы Шульте»
Эта методика была предложена немецким психиатром и психотерапевтом Вальтером Шульте. Она применяется преимущественно для исследования внимания и динамики умственной работоспособности.
Исследование проводится с помощью пяти специальных таблиц размером 60 Ч 60 см, на которых в случайном порядке расположены числа от 1 до 25 (рисунок 3).
Рис. 3. Образец методики «Таблицы Шульте»
Таблицы отличаются между собой лишь разным расположением чисел. Пациент должен отыскивать числа по порядку, показывая каждое число указкой и называя его вслух. Психолог фиксирует в протоколе время, которое затрачивает пациент на поиск каждых 5 чисел и общее время, затрачиваемое им на таблицу целиком.
Если внимание и динамика умственной работоспособности у пациента не нарушены, то он ведет поиск чисел в таблицах равномерно по времени, не допуская в работе ошибок, и тратя на выполнение каждой из таблиц в среднем от 30 до 50 секунд.
Методики исследования динамики умственной работоспособности
Динамика умственной работоспособности характеризуется изменением продуктивности деятельности человека во времени и имеет свои особенности в норме и патологии.
Умственная работоспособность в норме определяется следующими параметрами (Коган, Коробкова, 1967). Во-первых, – высоким темпом психических процессов. То есть, уже начиная выполнять задание, человек работает в достаточно быстром темпе, или за стабильную единицу времени выполняет достаточно большое количество действий, т. е. работает с высокой продуктивностью. Во-вторых, – наличием периода врабатываемости, который наблюдается в начале деятельности и выражается в увеличении ее продуктивности в сравнении с начальной. В-третьих – переходом периода врабатываемости в период «плато», когда продуктивность, полученная в результате периода врабатываемости, сохраняется долгое время. В-четвертых – в конечном периоде выполнения задания наблюдается либо продолжение периода «плато», либо может быть некоторое снижение продуктивности, но при этом общая продуктивность должна быть не меньше, чем начальная.
Методика «Таблицы Шульте»
Методика используется для исследования динамики умственной работоспособности. После ее проведения психолог строит кривую динамики работоспособности, базируясь на суммарных временных показателях каждой из пяти таблиц Шульте, и определяет возможный характер нарушения.
Например, нормальная кривая динамики умственной работоспособности у пациента может выглядеть и описываться психологом в заключении таким образом: «Темп психических процессов у пациента быстрый. Повышенной истощаемости не обнаружено. Например, время выполнения методики „Таблицы Шульте“ – 35, 27, 28, 26, 32 с (Т < 50 с)».
Методика «Счет по Крепелину»
Методика была предложена одним из основоположников современной психиатрии немецким психиатром Э. Крепе-лином в 1895 году (Крепелин, 1898).
Для проведения исследования пациентам предлагается специальный бланк, на котором напечатаны в несколько строчек ряд цифр в столбик по две (рисунок 4). Пациенту предлагается в каждой строчке складывать цифры в столбик по две и внизу писать ответ. Пациент должен выполнять задание до тех пор, пока психолог его не остановит, а затем переходить на следующую строчку. Всего он должен пройти минимум 10 строчек или дойти до конца бланка. Пациент в каждой строчке работает стабильное время – 15 секунд, которое контролируется психологом.
После окончания эксперимента, если соединить последние операции сложения в каждой строчке, то на бланке можно увидеть кривую динамики умственной работоспособности пациента и оценить характер выявленных нарушений. При оценке динамики умственной работоспособности учитывается также общее количество и построчное распределение ошибок, которые допустил пациент при выполнении сложений. Однако, эта методика не применяется в исследовании, если у пациента есть нарушения функции счета (акалькулия).
Если в методике «Таблицы Шульте» постоянной величиной в процессе исследования является работа (а именно, поиск 25 чисел в каждой из 5 таблиц), а переменной – время, за которое пациент выполняет каждую таблицу, и поэтому кривая динамики умственной работоспособности строится в ней по изменению времени от таблицы к таблице, то в методике «Счет по Крепелину», напротив, постоянной величиной является время работы пациента в каждой строчке (15 секунд), а переменной – продуктивность его работы за это время (то есть, сколько операций сложения он выполнил в каждой строчке). В норме пациент за 15 секунд обычно выполняет примерно 15 действий.
Рис. 4. Образец бланка методики «Счет по Крепелину»
Методики исследования мышления
Мышление – это процесс обобщенного и опосредованного познания действительности, заключающийся в обработке информации и направленный на установление связей и отношений между объектами или явлениями окружающего мира.
Методика «Классификация предметов»
Методика «Классификация предметов» была предложена немецким и американским неврологом и психиатром, основателем нейро- и патопсихологии Куртом Гольдштейном в 1920 году. В нашей стране она применяется в модификации классиков отечественной психологии Л. С. Выготского и Б. В. Зейгарник (Рубинштейн, 1970) (рисунок 5). Эта методика является одной из основных при изучении мышления в экспериментально-психологическом исследовании.
Исследование проводится в четыре этапа. На первом этапе психолог предлагает пациенту колоду из расположенных в случайном порядке 70 карточек, на которых нарисованы разные предметы и живые существа (черно-белые и цветные), и дает «глухую», то есть неопределенную, «закрытую» инструкцию: «Разложите, пожалуйста, эти карточки по принципу „что к чему подходит“». Цель первого этапа состоит в том, чтобы посмотреть по каким признакам самостоятельно пациент станет объединять карточки, создавая группы.
После того, как пациент создаст первую правильную группу (например, группу «цветы»), психолог переходит ко второму этапу и дает ему открытую инструкцию: «Вы задание поняли верно. Вам нужно разложить все карточки по группам и каждой из них дать название». Чтобы выполнить эту задачу пациент должен актуализировать мыслительную операцию обобщения, а в названии отразить обобщающий признак.
Рис. 5. Примеры стимульного материала к методике «Классификация предметов»
После того, как группы собраны, психолог подробно разбирает с пациентом каждую из них, чтобы уточнить, по какому признаку она была создана, и оценить характер мышления пациента (сохранно оно или нарушено и, если нарушено, то, как именно).
На третьем этапе психолог предлагает пациенту из множества созданных им групп (мебель, цветы, птицы, транспорт и др.) сделать 3 или 4 большие группы и снова дать им названия. Для того, чтобы выполнить эту задачу пациент должен перейти на более высокий уровень обобщения, создав в норме следующие группы: «Животный мир», «Растительный мир», «Люди», «Предметы».
На четвертом этапе пациента просят из оставшихся групп создать 2 группы и также дать им названия. В норме это: «Живое» и «Неживое».
Анализируя результаты всех этапов исследования, психолог может оценить не только то или иное конкретное нарушение мыслительной деятельности пациента, но и степень доступности для него обобщений высокого уровня.
Методика «Исключение предметов»
Методика «Исключение предметов» или иногда называемая «Четвертый лишний» предназначена для исследования особенностей мышления, прежде всего, процесса обобщения. Автор ее неизвестен. В отличие от методики «Классификация предметов», ее можно отнести к разряду «блиц-методик», то есть она проводится быстро и вместе с этим без потери диагностической эффективности.
Для исследования используется набор карточек (рисунок 6), каждая из которых содержит изображение 4 предметов (например, ботинок, ступня, сапог и полуботинок или часы, весы, очки и градусник или лыжи, конькобежец, мяч и коньки).
Рис. 6. Образцы стимульного материала методики «Исключение предметов»
Три предмета, изображенных на карточке относятся к одной категории, их можно объединить по какому-то признаку, («обобщить»), а один предмет к ним не подходит. Пациенту предлагается внимательно посмотреть на все четыре рисунка и назвать тот предмет, который не подходит (является «лишним»), а также объяснить, что общего у остальных и как можно назвать эту группу предметов одним названием.
Таким образом, в исследовании моделируется ситуация, в которой должен актуализироваться мыслительный процесс пациента, в частности, мыслительная операция обобщения. В зависимости от того, по каким признакам пациент будет обобщать предметы, как объяснять свои решения, психолог сделает заключение об уровне его обобщений и состоянии его мыслительной деятельности в целом.
Здоровые люди легко и быстро справляются с этой методикой, что свидетельствует о том, что, во-первых, им доступна мыслительная операция обобщения и, во-вторых, что она осуществляется на основании существенных признаков. Например, из 4 предметов: молоток, аист, стол и очки, испытуемый в норме исключает аиста и объясняет: «Потому что аист – живое существо, а другие предметы – неживые».
Методика «Пиктограмма»
Методика «Пиктограмма» используется психологами не только для исследования опосредованной памяти, но также и для исследования мышления (Лонгинова, 1972).
В приведенном выше описании методики подчеркивалось, что в список слов и словосочетаний для запоминания должны обязательно входить конкретные и абстрактные понятия. Это необходимо для исследования мышления пациента.
Задача обозначить то или иное понятие посредством рисунка, которая ставится перед пациентом, актуализирует его мыслительную деятельность, в частности, ассоциативный процесс и процесс обобщения. Таким образом, каждый его рисунок является, прежде всего, ассоциативным образом.
Психолог оценивает мышление пациента с помощью данной методики по следующим параметрам. Во-первых, доступно ему или нет выполнение этой методики в целом или у него возникают трудности лишь при опосредовании абстрактных понятий. Во-вторых, какой характер образов по степени обобщенности использует пациент при опосре-довании (абстрактный, конкретно-ситуационный, псев-доабстрактный и др.). В-третьих, использует ли пациент личностные, эмоционально-насыщенные образы. И в-четвертых, адекватно или неадекватно его образы передают содержание того или иного запоминаемого понятия. Последние два параметра определяются по объяснениям пациента.
Здоровые люди легко справляются с этой методикой. Их образы адекватно передают содержание понятий и носят по преимуществу абстрактный характер, то есть изображаются через какой-то объект или знак, который передает существенные признаки данного понятия. Например, испытуемый, чтобы запомнить понятие «Веселый праздник» рисует елку и объясняет: «Елка напомнит про „Новый год“, – это веселый праздник». Или, чтобы запомнить понятие «Сомнение» испытуемый рисует вопросительный знак и объясняет: «Когда кто-то сомневается, всегда задает себе какие-то вопросы». Наряду с абстрактными образами в пиктограмме здоровых людей могут встречаться и конкретно-ситуационные образы. Эти образы также адекватно передают содержание понятия, но изображаются через конкретную ситуацию, которую испытуемый описывает. Например, чтобы запомнить то же понятие «Веселый праздник» испытуемый рисует не только елку, но и детей, которые водят вокруг нее хоровод, а также деда Мороза со Снегурочкой, которые их развлекают, и все это поясняет. В пиктограммах здоровых людей встречаются также субъективно окрашенные или личностные образы, которые, если они носят не единичный характер, могут отражать эмоциональное состояние испытуемого или свидетельствовать о его повышенной эмоциональности или эгоцентричности. Эти образы определяются не по рисункам, а только по комментариям испытуемого. Если в объяснениях испытуемого имеется отсылка к собственному опыту, отношению, тем или иным своим переживаниям этот образ считается личностным. По степени обобщенности он может быть, как абстрактным, так и конкретно-ситуационным. Например, на понятие «Веселый праздник» испытуемый рисует, как в вышеприведенном примере, елку и объясняет: «Елка мне напомнит про Новый год. Это мой самый любимый праздник!». В данном случае этот образ является не только абстрактным, но и личностным, так как в объяснении звучит личное отношение испытуемого.
