Георгий Андреевич Лапис
Аллергия в вопросах и ответах
Вступление
Эта книга написана для людей, которые так или иначе столкнулись с проблемами аллергических болезней, заболев сами или пытаясь помочь своим близким. Таких людей в популяции очень много и профессор Н.П. Шабалов в своем учебнике «Детские болезни» приводит общую цифру (как среди взрослых, так и детей) около 10%. Таким образом, актуальность этой проблемы не вызывает сомнений.
Основная проблема при попытке популярно изложить материал по аллергологии в письменном виде или при беседе с пациентом заключается в том, что приходится касаться массы сложных терминов и понятий, на что постоянно не хватает времени. В результате эмоциональный контакт с пациентом, безусловно, возникает, но все время чувствуешь, что больной в лучшем случае верит доктору, но не более. А очень хочется, чтобы больной или родители больного ребенка еще и адекватно понимали происходящее, в результате чего успех лечения, конечно, становится реальнее.
Итак, книга представляет собой попытку в доступной форме рассказать об аллергических болезнях и том уровне знаний, на который мы опираемся в настоящее время, пытаясь лечить эти болезни. При этой патологии лекарственная терапия имеет ограниченное значение, самым главным фактором успеха является понимание больного и окружающих его лиц того, где он находится, что с ним происходит и куда он движется. Растолкованию всего перечисленного и посвящена эта книга.
В книге сделана попытка упомянуть о многих или почти обо всех проблемах аллергологии.
Часть первая. Общие вопросы
Книга написана в форме вопросов и ответов на наиболее часто задаваемые врачу вопросы. В общей части книги значительное место отведено простому и понятному объяснению терминов. Только после того, как основные понятия растолкованы, и между читателем и автором книги возникает взаимопонимание, можно продвигаться дальше, уже, собственно, рассказывая о болезнях и тех методах лечения, которые нужно к ним применять.
Глава 1. Основные понятия
1. Что такое аллергия?
В норме организм человека постоянно сталкивается в той или иной форме с чужеродными для него телами, которые окружают его со всех сторон. Каких-либо заметных неприятностей при этом не происходит. При аллергии все наоборот. Достаточно часто, если не постоянно у человека возникает дискомфорт в той или иной степени из-за того, что его организм слишком сильно (говорят, что возникает реакция повышенной чувствительности) реагирует на чужеродные факторы внешней среды. Это и есть аллергические реакции. Таких людей, способных демонстрировать аллергические реакции, около 10% в популяции и даже больше. Протекают эти реакции быстро или медленно, затрагивать они могут кожу, дыхание, пищеварительный тракт и другие системы. Но в любом случае речь идет о реакциях между антителами и антигенами.
2. Что такое антигены?
Живой организм – это «крепость», которая окружена стеной в прямом смысле слова – это кожа. Но в это крепостной стене есть множество отверстий, через которые в принципе внутрь могут проникнуть чужеродные вещества. Все дело в том, как к пришельцу отнесутся охранники- компетентные клетки иммунной системы. Антигенами называют те вещества, которые организм рассматривает как чужеродные или потенциально опасные, и против которых организм начинает вырабатывать собственные специализированные клетки-защитники, которые называются антитела. Как правило, в качестве антигенов выступают белки. Антигены очень разнообразны. Здесь только перечислим некоторые из них – домашняя пыль, частички эпидермиса животных (перхоть и шерсть), перья птиц, семена растений, клей, насекомые, цветочная пыльца растений, грибы, лекарственные препараты и пр.
3. Что такое антитела?
Это белки крови, которые синтезируются в организме в ответ на появление антигенов, проникших внутрь. Антитело циркулирует в крови, связывается с антигеном и обезвреживает его. Но не нужно думать, что антитела вырабатываются в организме только в связи с внедрением в него антигенов. Нет, антитела (или белки-иммуноглобулины) в норме синтезируются в организме и выполняют разнообразные функции. Очень кратко рассмотрим основные классы белков-иммуноголобулинов и те обязанности, которые они выполняют в организме:
Ig A (иммуноглобулин А) – образуется клетками слизистых оболочек пищеварительной и дыхательной систем и, соответственно, на местном уровне препятствует проникновению в организм вирусов, бактерий и прочих чужеродных факторов.
Ig G (иммуноглобулин G) – в его состав входя антитела, которые защищают организм от вирусных и бактериальных инфекций, которые уже проникли во внутреннюю среду.
Ig M (иммуноглобулин М) – также играет важную роль в защите организма от инфекций.
Ig D (иммуноглобулин D) – обладает антивирусной активностью, обнаруживается в тканях миндалин и аденоидов, то есть выполняет местную защитную функцию.
Ig E (иммуноглобулин Е) – это антитело, ответственное за большинство, если не за все виды атопических болезней. Сейчас мы объясним этот термин. Но получается, что с точки зрения аллергии этот вид антител для нас самый важный и интересный.
4. Что такое атопические болезни?
К ним относятся – аллергическая бронхиальная астма, аллергический ринит и конъюнктивит, атопический дерматит, аллергическая крапивница, некоторые случаи аллергического поражения системы пищеварения, а также анафилаксия. Наиболее четко выраженной характерной чертой атопического состояния является нарушение в сравнении с нормой реакции иммунной системы на внешнее воздействие. Лица, страдающие аллергией, при контакте с антигенами через слизистую оболочку (например, вдыхая воздух, напоенный пыльцой цветущих растений или с запахом жарящейся на сковородке вкусной камбалы) начинают быстро вырабатывать иммуноглобулин Е в чудовищно больших количествах и в результате у них возникают аллергические реакции. Почему у определенного человека возникает атопическое состояния – этого мы пока не знаем. Хорошо известно, что атопическое состояние передается по наследству, но как конкретно это происходит, мы тоже пока не знаем.
5. Что такое иммунная система?
Если ответить коротко на этот очень сложный вопрос, то иммунная система – это такая группа органов, которые объединены функционально и отвечают в организме за наличие в нем иммунитета. Центральными органами иммунной системы является вилочковая железа (тимус) и костный мозг. Периферическими органами иммунной системы являются лимфатические узлы, селезенка, а также лимфоидная ткань пищеварительной и дыхательной систем – миндалины, лимфоидные узлы и бляшки кишечника. Но этого, конечно, недостаточно для того, чтобы разобраться (а это совершенно необходимо) в деятельности иммунной системы. Ну, ничего, давайте отдельно ответим на вопрос:
6. Что такое иммунитет?
Иммунитет – это способность организма сопротивляться инфекции. Возникает эта способность благодаря присутствию циркулирующих в крови антител и белых клеток крови (лейкоцитов). Антитела в норме образуются специально, чтобы вести борьбу с антигенами, либо проникающими в организм извне, либо образующиеся в организме в ходе заболевания.
Условно иммунитет можно разделить на активный, который имеет место в организме, когда собственные клетки последнего вырабатывают антитела, которые ведут борьбу с развивающимся заболеванием.
Пассивный иммунитет очень недолговечен и возникает в результате введения в организм человека готовых антител, содержащихся в иммунной сыворотке.
Процесс создания иммунитета с помощью искусственных мер имеет название иммунизация.
7. Что такое иммунизация?
Организм может обладать иммунитетом против определенной инфекции или не обладать. Если мы хотим, чтобы организм обладал иммунитетом против той инфекции, где его сопротивление недостаточно или просто отсутствует, тогда этот иммунитет создается искусственно. Для примера возьмем такое заболевание, как дифтерия. Обычно строго по плану маленькому ребенку вскоре после рождения начинают повторно вводить ослабленный антигенный дифтерийный материал (прививки вакцины АКДС), в результате чего у него постепенно вырабатываются антитела (активный иммунитет) и он становится невосприимчив к дифтерийной инфекции, даже если будет контактировать с инфицированным человеком. Если же человек против дифтерии не привит, и данная инфекция вспыхивает у него в организме, то, прежде всего, и это нужно совершенно отчетливо понимать, весьма высока вероятность того, что он умрет и помочь ему не удастся. Все дело в том, что дифтерия в любом возрасте у не привитых людей протекает крайне тяжело. Далее, одним из обязательных лечебных мероприятий по спасению его жизни будет срочное введение терапевтической дозы иммунной сыворотки, содержащей специфические противодифтерийные антитела. В этом случае у человека благодаря введенным антителам возникнет кратковременно пассивный иммунитет, и он имеет шансы остаться живым. Пассивный иммунитет развивается в организме сразу после введения антител.
В целом скажем, что при создании активного иммунитета используют определенным образом обработанные антигены, чтобы стимулировать создание в организме выработку антител – эта процедура называется вакцинацией или прививкой. Вещество, которое применяется для проведения иммунизации (вакцина) может содержать живые, ослабленные или абсолютно мертвые бактерии или вирусы, или продукты их жизнедеятельности (например, токсины). Активный иммунитет развивается через несколько недель после введения вакцины, например, против гриппа вакцинируют за 1.5-2.0 месяца до начала предполагаемого эпидемически опасного периода.
Глава 2. Методы обследования
8. Как выявляют аллергию?
Важно разобраться, действительно ли у человека есть аллергическое заболевание. В ряде случаев это может оказаться не так просто, хотя, казалось бы, признаки аллергии всем известны и все всё о них знают. Прежде всего, для того, чтобы поставить любой диагноз, когда есть подозрение, что человек заболел, этот предполагаемый больной должен встретиться с доктором, который расспросит его о жизни и жалобах, тем самым доктор соберет у него анамнез, то есть историю жизни и болезни данного больного. Такая беседа может послужить еще одной цели – установлению взаимопонимания между больным и пациентом, а если больной – ребенок, то еще и общего языка между доктором и родителями (скорее всего матерью больного). Хорошие взаимоотношения между доктором и больным (его родителями) особенно важны, если речь идет о хронической болезни, а аллергические болезни чаще протекают хронически. Рассказать историю жизни и болезни даже маленького ребенка не так просто и этот процесс обычно занимает много времени. Дети быстро устают, начинают шуметь, поэтому если беседа происходит в кабинете доктора, то лучше иметь второго взрослого человека, который мог бы отвлекать ребенка и взять на себя труды такого рода. Если встреча происходит в доме больного, то очень важно помимо второго лица еще наличие игрушек и другого свободного помещения, куда можно выйти с ребенком, а потом повторно вернуться обратно.
Детальный первичный опрос больного и его родителей является важнейшим этапом обследования, диагностики и решения потенциальных проблем будущей лечебной тактики. Кроме того, может оказаться, что в ходе уже первичной детальной беседы со всей отчетливостью станет ясно, что никакой аллергии у больного нет, а есть, например, хронический тонзиллит, то есть хроническая инфекция в ротоглотке и постоянный кашель объясняется совсем не трудно поддающейся лечению начинающейся бронхиальной астмой, а давно сидящей в миндалинах горла инфекцией.
Некоторые доктора опрашивают больного (его родителей) и сами при этом делают необходимые записи на листах бумаги. Другие доктора просят больных заполнять специальные и довольно подробные анкете – опросники. Можно также комбинировать устный опрос с заполнением опросника. Оба приема имеют свои достоинства и недостатки. Мой совет больным проявить терпение и максимально помогать доктору, детально и точно отвечая на все его вопросы для собственной, естественно, пользы, прежде всего.
Если больной уже обследовался и/или госпитализировался, то очень важно иметь при себе соответствующие документы, в которых будет располагаться ценная информация.
Можно дать еще такой совет перед первоначальной встречей с врачом-аллергологом, да, пожалуй, не только аллергологом. Желательно, чтобы больной (или его родители) посидели, подумали и составили для себя небольшую памятку о том, как протекали основные этапы болезни. В этой памятке должны быть отражены следующие моменты:
Основная жалоба, или несколько жалоб в порядке их важности
Когда заболевание началось и как протекали его основные этапы, что с точки зрения больного (время, климат, помещение, род деятельности, питание, наличие других лиц) влияло на динамику болезни
Аллергия наследуется, но тип наследования пока еще неизвестен, поэтому информация о наличии аллергии у ближайших родственников (родители, бабушки, дедушки и родные братья и сестры) очень важна.
Применявшееся лечение и его эффективность или неэффективность, по оценке больного. Тут очень важны детали, в частности дозировки и точные названия лекарств.
История жизни больного. Если речь идет о ребенке, то (просим прощения у отцов) мамы удерживают в памяти гораздо больше ценных данных, чем папы или бабушки и дедушки.
Очень важно детально описать жилище больного, особенно помещение, где он спит. При визите домой все это должно быть предметно осмотрено.
9. Лабораторно – функциональное обследование – стоит ли его делать?
Некоторые взрослые больные или родители больных детей придают лабораторному обследованию всеобъемлющее, почти мистическое значение. То есть они думают, что после того, как у больного выполнен определенный комплекс лабораторных исследований, становится (или должно стать) все понятно, диагноз совершенно ясен и остается только назначить правильное лечение. К сожалению, так бывает далеко не всегда. Часто в процессе трудоемкого и достаточно дорого обследования бывают получены весьма противоречивые данные, не позволяющие однозначно высказаться по поводу наличия болезни и ее диагноза. Бывает и так, что в ходе извлечения крови у больного он может оказаться инфицированным, например, гепатитом В. Вероятность невелика, но все-таки существует. Имеет значение еще такое обстоятельство, что у детей первого года или даже первых лет жизни взять кровь из вены достаточно сложно технически. Поэтому скажем таким образом, безусловно, не умаляя значимости результатов тех исследований, которые теоретически могут быть проведены лабораторно – на первом этапе нужно обязательно встретиться с врачом, поговорить, показать больного и сделать взвешенный вывод – необходимо ли лабораторное обследование вообще и какое именно конкретно?
Расположим все разнообразные виды лабораторных исследований в зависимости от их потенциальной пользы, то есть сперва будут следовать наиболее значимые в информационном отношении мероприятия, а в конце – наименее важные. В этом случае их ряд будем выглядеть таким образом:
Первичная встреча с доктором и подробная беседа
Осмотр больного
Функциональные пробы легких (выполнимы только в возрасте старше 5 лет)
Кожные скарификационные пробы
Рентгенограмма придаточных пазух носа и другие виды рентгенологического исследования
Бактериологические посевы отделяемого из носа, кала
Провокационная проба с определенной пищей
Количественное определение Ig E, РАСТ
10. Что такое кожные скарификационные пробы?
Эти пробы были предложены еще в 19-ом веке и в настоящее время в сочетании с полноценным опросом больного и его осмотром они дают львиную долю ценной информации. Если наличие аллергической патологии не вызывает сомнения у доктора, то следующим этапом с помощью этих тестов можно выявить, какие именно аллергены имеют значение в картине болезни. Дело в том, что потенциальных аллергенов, из-за которых страдает больной, очень много, но при атопических болезнях этот вопрос желательно изучить максимально детально. Эти пробы выполняют следующим образом. На внутренней поверхности предплечья (или обоих предплечий) острым предметом (кончиком инъекционной иглы) делают ряд насечек длиной около 0.5 см каждую. На каждую насечку наносят каплю раствора, в каждой из которой содержится строго определенный антиген. Раствор втирается в царапину, после чего через определенный промежуток времени оценивается степень выраженности местной аллергической реакции (в виде появления локального волдыря). Данный тест при правильном проведении очень удобен свой простотой, точностью, быстротой и безопасностью.
Важная деталь для больного: за 48 часов до выполнения кожных проб больной не должен принимать никаких лекарств (антигистаминные, противовоспалительные гормоны), которые могут исказить результаты исследования.
11. Что такое функциональные пробы легких?
Эти исследования очень важны и постепенно способы их проведения становились все более совершенными и простыми для выполнения больным, так что в результате на сегодняшний день они не представляют никаких затруднений – только и требуется четко выполнить все несложные инструкции. Смысл этих исследований в том, чтобы доктор мог получить убедительную и выраженную в цифрах информацию о том, в каком состоянии находятся бронхи и насколько свободно дышат легкие пациента? Для этого больной бронхиальной астмой или поллинозом должен подойти к специальному прибору и правильно сделать выдох в трубку с загубником. Если все сделать верно, то на экране высветится ряд цифр, по которым доктор четко определит состояние вашей дыхательной деятельности и сможет подобрать индивидуальную и эффективную терпию.
Но как следует из объяснения, для проведения функциональных проб легких такого рода нужно отправляться к врачу в специально оборудованный кабинет и там дышать в трубочку с загубником. Так и было до относительно недавнего времени. Но ученые придумали более простой и не менее эффективный метод контроля за дыханием, для выполнения которого нужно только вытащить небольшой прибор из кармана, дунуть в него (тоже особым образом) и в результате вы точно так же получите искомые результаты исследования. Такой прибор называется пикфлоуметр.
12. Как устроен пикфлоуметр?
Название этого прибора происходит от английского словосочетания “peak flow meter”, означающего максимально большую объемную скорость выдоха, с которой вылетает воздух изо рта больного, который правильным образом дышит в прибор. Получаемый показатель – максимальная (пиковая) скорость выдоха (ПСВ) – говорит о том, насколько полно открыты бронхи у обследуемого человека. Во время приступа бронхиальной астмы бронхи сужаются, и данный показатель скорости выдоха снижается.
Если человек чувствует себя хорошо и у него никаких затруднений в данный момент с дыханием нет, то на протяжении суток колебания показателя максимальной скорости выдоха будут незначительны (менее 20%).
Если же состояние больного ухудшается, тогда колебания показателя максимальной скорости выдоха увеличиваются, что четко указывает на необходимость внести поправки в терапию. Самым опасным периодом на протяжении суток обычно является утро, чаще всего именно тогда пикфлоуметр показывает самые плохие цифры и это говорит о том, что очередной приступ астмы не за горами. Таким образом, с помощью регулярного проведения этого несложного исследования больной астмой четко оценивает свое состояние в интересующий его момент и может прогнозировать будущее. Чуть позже мы рассмотрим, какие варианты действий со стороны больного возможны при разной динамике показателей пикфлоуметра.
Кроме указанного, больной может оценить возможные причины, которые повлияли однократно или негативно влияют регулярно на состояние его дыхания. Перечень этих возможных причин хорошо известен: физическая нагрузка, уборка квартиры, контакт с животными или другими неблагоприятными объектами, а может быть встреча с вредными для вас запахами или ситуациями на работе. Точно также можно по этому графику судить о тех обстоятельствах, которые повлияли на ваше дыхание положительно. Например, в городской квартире, как вы не стараетесь, вам не удается полностью убрать все негативные факторы, а когда вы уезжаете на дачу, то показатели пикфлоуметрии значительно улучшаются и держатся на хороших цифрах в течение всего вашего пребывания на свежем воздухе. Поэтому прямо на графике нужно кратко записывать, в каких обстоятельствах были получены зафиксированный цифры.
