Гэри Шайнер
Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль
Множество имен диабета
Чтобы понять диабет, нужно понять инсулин. Задача инсулина – забирать питательные вещества, точнее глюкозу, из крови и переносить их к клеткам, которые превращают сахар в энергию. Если тело производит недостаточно инсулина или клетки организма не могут правильно использовать инсулин, то уровень сахара в крови поднимается выше нормы и в результате развивается диабет.
Если вы собрались попросить эндокринолога описать различные виды диабета, то лучше возьмите с собой что-нибудь перекусить, потому что у вас будет очень долгий разговор. Сегодня известны не только диабет первого и второго типа. Есть и множество других разновидностей этого заболевания: гестационный диабет, LADA (латентный аутоиммунный диабет взрослых), MODY (диабет зрелого типа у молодых), неонатальный диабет и вторичный диабет. Подробнее о них мы поговорим чуть позже.
В большинстве случаев диабет можно разделить на два больших класса: заболевание, вызванное неспособностью производить инсулин, и заболевание, вызванное резистентностью к инсулину (организм не способен использовать инсулин надлежащим образом). Здесь начинается самое интересное: у людей, которые утрачивают способность производить инсулин, иногда развивается резистентность к инсулину, а те, кто страдает от резистентности к инсулину, иногда теряют способность производить инсулин.
Уже запутались? Не переживайте, вы не одиноки. Все же давайте попробуем во всем этом разобраться.
Все виды диабета характеризуются повышенным уровнем глюкозы в крови. Это состояние называется гипергликемией. Также больной может испытывать гипогликемию (низкий уровень сахара в крови) под действием инсулинотерапии или препаратов, стимулирующих выработку инсулина. Оба состояния требуют постоянного мониторинга и становятся причиной различных проблем со здоровьем (появления осложнений). Вот и все – на этом сходства заканчиваются. С физиологической точки зрения различные виды диабета и методы их лечения так же не похожи друг на друга, как разноцветные шарики мороженого. Давайте начнем с ванильного – ой, то есть с диабета первого типа.
Диабет первого типа (ваниль)
Диабет первого типа связан с повреждением поджелудочной железы – слизистого органа, расположенного под печенью. В поджелудочной железе расположены скопления клеток, которые называются островками Лангерганса по имени открывшего их исследователя. Интересно, что он и понятия не имел, какие функции выполняют эти клетки. Внутри островков находятся альфа-клетки (продуцируют гормон глюкагон), гамма-клетки (производят гормон соматостатин) и бета-клетки. Бета-клетки постоянно измеряют уровень сахара в крови и производят инсулин в нужных количествах, чтобы поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Кроме того, бета-клетки секретируют амилин – гормон, который помогает регулировать скорость опорожнения желудка.
При диабете первого типа иммунная система организма сама разрушает бета-клетки. В норме иммунная система атакует только чужеродные объекты, которые не являются частью организма, например, вирусы и бактерии. Но в случае с таким аутоиммунным заболеванием как диабет иммунная система перестает узнавать собственные части тела и нападает на них, как на чужаков. При диабете первого типа бета-клетки содрогаются под ударами иммунной системы и постепенно разрушаются за несколько месяцев или за несколько лет. Когда исчезает достаточное количество бета-клеток и производство инсулина сокращается до критического уровня, повышается уровень глюкозы в крови. В результате клетки тела лишаются сахара, который необходим им для производства энергии.
При диабете первого типа иммунная система организма разрушает инсулин-продуцирующие бета-клетки поджелудочной железы.
В Соединенных Штатах Америки сегодня проживают около полутора миллионов больных диабетом первого типа, а во всем мире их в несколько раз больше. Ежегодно диагноз «сахарный диабет первого типа» ставят десяткам тысяч людей. Заболевание могут обнаружить в детстве или подростковом возрасте, однако более половины случаев выявляют у молодых людей и людей среднего возраста (по этой причине термин «ювенильный диабет» упразднили). У большинства больных диабетом первого типа иммунная система неисправна с рождения – она атакует то, что не подлежит уничтожению. Сегодня есть возможность сдать анализ на маркеры аутоиммунных заболеваний – так называются антитела, которые повышают риск развития диабета в будущем. Однако даже при наличии маркеров нельзя с уверенностью говорить о том, разовьется у человека диабет или нет. Пока мы не до конца понимаем, что провоцирует иммунную систему на уничтожение бета-клеток поджелудочной железы. В качестве потенциальных триггеров выступают вирусы, сильные стрессы, токсины окружающей среды, воздействие некоторых продуктов питания в раннем возрасте и генетическая предрасположенность.
На момент постановки диагноза у больного диабетом первого типа обычно очень сильно повышен уровень сахара и кетонов в крови. Кетоны – это кислоты, которые образуются вследствие расщепления большого количества жиров в клетках, оголодавших без глюкозы. Уровень сахара в крови выше 180 мг/дл (10 ммоль/л) вызывает частое мочеиспускание, и почки переносят часть сахара из крови в мочу. В сущности, высокий уровень глюкозы заставляет организм выводить с мочой калории, которые вы потребляете с пищей. По этой причине человек очень быстро теряет вес. Кроме того, частые мочеиспускания приводят к постоянному чувству жажды. И так как вы не можете «накормить» клетки глюкозой без помощи инсулина, то чувствуете упадок сил и постоянный голод.
В настоящий момент физических симптомов для постановки диагноза «сахарный диабет первого типа» недостаточно. Кроме них также необходимо сдать анализ на маркеры аутоиммунных заболеваний, о которых я говорил выше. К ним относятся антитела к GAD (антитела к глутаматдекарбоксилазе), антитела к инсулину и антитела к островковым клеткам. После постановки диагноза «сахарный диабет первого типа» немедленно начинается инсулиновая терапия. На первых порах инъекции инсулина приносят облегчение бета-клеткам, до которых еще не успела добраться иммунная система. Сохранившиеся клетки могут производить достаточно инсулина, чтобы поддерживать в относительной стабильности уровень сахара в крови в течение нескольких недель, месяцев или даже лет. Мы называем этот период «медовый месяц» (если точнее – «затишье перед бурей»). В конце концов функционирование бета-клеток прекращается практически полностью, и больному требуется большая доза инсулина, которая уже не станет меньше. Длительность фазы «медовый месяц» зависит от нескольких переменных, однако исследования доказывают, что ранняя диагностика (выявление заболевания до разрушения большей части бета-клеток), лечение и регулярные занятия физическими упражнениями соотносятся с более продолжительным медовым месяцем.
Без инсулина у больного диабетом первого типа критически повышается уровень кетонов (высокая концентрация кислоты в крови), начинается обезвоживание, наступает кома и смерть. По этой причине диабет первого типа иногда называют «инсулинозависимым» диабетом, то есть жизнь больного зависит от поступления инсулина. Однако возможно одновременно и болеть диабетом первого типа, и страдать от резистентности к инсулину. А это состояние, как вы узнаете уже совсем скоро, является основной предпосылкой развития сахарного диабета второго типа. Люди с диабетом первого типа со сниженной чувствительностью тканей к действию инсулина должны принимать инсулин и ввести в обиход новые привычки и практики, чтобы успешно контролировать свое заболевание.
Диабет второго типа (шоколад)
Примерно 90 % людей с сахарным диабетом болеют СД II типа. Второй тип значительно отличается от первого, так как организм не предпринимает аутоиммунную атаку на бета-клетки поджелудочной железы, и они продолжают производить инсулин. Более того, на ранней стадии диабета второго типа поджелудочная железа может производить больше инсулина, чем обычно.
Диабет второго типа принято делить на три стадии: инсулинорезистентность, далее поджелудочная железа перестает удовлетворять растущую потребность в инсулине и утрачивает способность нормально функционировать. Давайте подробнее рассмотрим эти стадии одну за другой.
Стадия 1: Инсулинорезистентность
Чтобы собрать сахар из крови и передать его клеткам тела, инсулин прикрепляется к рецептору на внешней оболочке клетки. Они идеально подходят друг к другу, как ключик к замочку. Как только инсулин прикрепляется к рецептору, «дверца» клетки открывается и молекулы сахара проходят внутрь. Следовательно, для нормальной работы инсулина требуется достаточное количество рецепторов на клеточной мембране – инсулин должен отыскать их и правильно пристыковаться. Резистентность к инсулину наступает, когда на поверхности клетки расположено недостаточно рецепторов или инсулин не может их найти и прикрепиться.
В чем причина инсулинорезистентности? Обычно это сочетание генетики (наследственности) с образом жизни (привычками). Если кровные родственники (родители, братья и сестры) болеют диабетом второго типа, то риск развития заболевания многократно возрастает. Определенные этнические группы, в том числе коренные американцы, африканцы, латиноамериканцы, азиаты и жители островов Тихого океана, тоже находятся в зоне повышенного риска. Кроме того, не последнюю роль здесь играет возраст. Чем старше становится человек, тем сильнее падает восприимчивость к инсулину.
Женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) часто страдают от инсулинорезистентности вследствие чрезмерной выработки гормонов, препятствующих действию инсулина. Таким же образом гормоны, которые появляются в организме во время беременности, пресекают действие инсулина, в результате чего развивается гестационный диабет.
Нехватка физической активности и стресс также могут привести к инсулинорезистентности. Организм секретирует гормоны, провоцирующие невосприимчивость к инсулину, во время болезни, после операций, в состоянии тревожности и эмоционального потрясения. Стероидные препараты, такие как преднизолон и кортизон, тоже вызывают инсулинорезистентность. Но самой распространенной причиной снижения чувствительности к инсулину по праву считается избыточный вес тела. Слишком обширные жировые запасы, особенно в области живота, лишают инсулин возможности правильно функционировать. Фактически 5 лишних кг, появившиеся за 15 лет, удваивают степень невосприимчивости к инсулину.
Самая распространенная причина снижения восприимчивости к инсулину – это лишний вес, особенно избыток жира в области талии.
У людей с ожирением в семь раз выше риск развития диабета, чем у тех, кто поддерживает здоровый вес. Эта проблема касается не только взрослых: сегодня участились случаи развития инсулинорезистентности и диабета второго типа у детей и подростков с ожирением.
Стадия 2: Дефицит производства
Резистентности к инсулину подвержено огромное количество людей по всему миру. Но почему только у некоторых из них развивается диабет второго типа? Ответ кроется в выносливости поджелудочной железы.
При снижении чувствительности к инсулину поджелудочной железе приходится производить больше инсулина, чтобы поддерживать уровень сахара в крови в пределах нормы. Представьте, что один из сотрудников компании не выполняет свою работу – в этом случае всем остальным приходится компенсировать его нерадивость. В большинстве случаев поджелудочная справляется с возрастающей нагрузкой, но не у каждого железа бывает на это способна. Если инсулинорезистентность повышается сверх всякой меры и поджелудочная не может за ней угнаться, то уровень сахара в крови переваливает за верхнюю границу нормы. Другими словами, чтобы развился диабет второго типа, нужны и инсулинорезистентность, и перетрудившаяся поджелудочная, которая не справляется с огромным объемом работы. Чтобы полностью осмыслить эту идею, представьте себя на месте кондиционера, который пытается охладить комнату в жаркий летний день. Если вы – высокомощный блок центрального кондиционирования воздуха, который выдает невообразимое количество БТЕ, то для вас не составит труда компенсировать уличную жару и поддерживать прохладу в доме. Но если вы всего лишь ржавый оконный кондиционер, то вы не сможете выдуть достаточно холодного воздуха, чтобы охладить дом в жаркую и влажную погоду.
В этом примере под жарой и влажностью следует понимать резистентность к инсулину: они создают проблему, требующую решения. А кондиционер – это поджелудочная железа. Производительная система способна компенсировать возникшие сложности, но маломощный аппарат не справится с проблемой. Для воцарения по-настоящему изнурительной атмосферы – когда к креслу прилипают влажные от пота задние поверхности бедер – требуется и жаркая, влажная погода, и слабый кондиционер.
На ранней стадии развития диабета второго типа уровень глюкозы в крови можно вернуть в норму с помощью физических нагрузок (которые восстанавливают чувствительность к инсулину) и диеты, ограничивающей приток сахара в кровь. Иногда больным назначают пероральные средства или неинсулиновые инъекции, чтобы помочь поджелудочной железе (или инсулину) эффективнее работать, и этого бывает достаточно. Однако так не может продолжаться вечно.
Стадия 3: Снижение функций
Диабет второго типа – это прогрессирующее заболевание. И в данном случае «прогресс» движется не в нашу пользу. Прогрессирующим это заболевание названо потому, что со временем его становится сложнее контролировать. Спустя несколько лет жизни с диабетом инсулинорезистентность усугубляется, и поджелудочная железа теряет способность удовлетворять растущие потребности в инсулине. И тут возникает новая проблема: поджелудочная железа как маленький кондиционер, который заставляют работать на полной мощности каждую минуту день за днем без перерыва, выходит из строя. (Да что там говорить, если бы вы вас заставляли работать каждый день без выходных, лишив всякой надежды на отпуск, вы бы тоже сломались – или по крайней мере нашли бы другую работу!)
Поджелудочную железу выводят из строя две вещи: переутомление и состояние, известное как токсичность глюкозы. Момент с переутомлением вполне ясен: несчастные маленькие бета-клетки трудятся, как рабы на галерах, и погибают от истощения. О токсичности глюкозы говорят в том случае, если уровень сахара в крови напрямую наносит повреждение поджелудочной и лишает ее способности производить инсулин.
По этой причине методы лечения диабета второго типа со временем становятся более агрессивными, и миллионам больных диабетом второго типа требуется принимать инсулин. Означает ли это, что все, кто принимает инсулин для лечения диабета второго типа, переходят в статус больных диабетом первого типа? Нет, это не так. Напомню, что тип диабета определяется повлекшей его причиной, а не методом лечения. Диабет первого типа наступает, когда иммунная система организма разрушает клетки поджелудочной железы, которые производят инсулин. Диабет второго типа вызывает инсулинорезистентность, за которой следует нехватка производства инсулина, после чего наступает постепенное разрушение поджелудочной железы.
Тип диабета определяется повлекшей его причиной, а не методом лечения.
Если вы пока не принимаете инсулин для лечения диабета второго типа, но ваш лечащий врач рекомендует вам этот метод лечения, то вам есть чему радоваться. Инсулин – это самое действенное и эффективное лекарство от повышенного уровня сахара в крови. Это более натуральное вещество, чем таблетки (современные инсулины по химическому составу не отличаются от инсулина естественного происхождения), и у него нет побочных эффектов, которые обычно вызывают лекарственные препараты для перорального и инъекционного введения без содержания инсулина.
Дело в том, что таблетки и неинсулиновые инъекции имеют свои ограничения. В отличие от инсулина, который напрямую снижает уровень глюкозы в крови, все остальные медицинские препараты для лечения диабета работают опосредованно. То есть они эффективны только в том случае, если поджелудочная железа способна производить достаточное количество инсулина, а клетки тела сохранили к нему чувствительность. Как только поджелудочная перестает справляться с возложенной на нее нагрузкой, никакие медикаменты уже не смогут решить вашу проблему.
Сегодня инсулинотерапия стала безопаснее и проще. Самые современные препараты инсулина с меньшей долей вероятности вызывают гипогликемию (низкий уровень сахара в крови) по сравнению с теми, которыми пользовались в прошлом. Одноразовые инсулиновые шприцы с короткими ультратонкими иглами почти не ощущаются под кожей. Кроме того, инсулин можно вводить с помощью специальных ручек: нужно только выставить нужную дозу и нажать кнопку. Существует даже ингалятор, который позволяет получить необходимый инсулин вообще без инъекций. Но самое приятное, что как только вы начнете инсулинотерапию и снизите уровень сахара в крови, у вас сразу же улучшится самочувствие!
Другие разновидности диабета
У диабета много и других «вкусов» помимо ванили (1 тип) и шоколада (2 тип). Ассортимент экзотических сортов поражает воображение.
Вторичный диабет (шоколадное печенье) – это вид инсулинозависимого диабета, который вызывает атака на бета-клетки поджелудочной железы со стороны иммунной системы. К потенциальным причинам данного заболевания относятся травмы (несчастные случаи и повреждения), большие дозы стероидов, панкреатит, алкоголизм, лечение онкологических заболеваний и инфекция. Вне зависимости от причины лечение назначают такое же, как при диабете первого типа: инсулин, инсулин и еще раз инсулин.
Гестационный диабет (клубника) – это временная форма диабета, вызванная снижением чувствительности к инсулину во время беременности. Беременные женщины с гестационным диабетом обычно нуждаются в инсулине для контроля за уровнем сахара в крови. Дело в том, что большинство лекарственных препаратов проходят через плаценту, что может повлиять на развитие ребенка. После родов, когда в организме матери снижается производство блокирующих инсулин гормонов и вес приходит в норму, инсулиновые инъекции в большинстве случаев отменяют. Однако, риск развития диабета второго типа в будущем значительно возрастает.
MODY (маршмеллоу) расшифровывается как «диабет зрелого типа у молодых» (от английского maturity-onset diabetes of the young). В отличие от диабета второго типа, который вызывает инсулинорезистентность, MODY связан с одной генетической мутацией, которая ограничивает способность поджелудочной железы к производству достаточного количества инсулина. Эта разновидность диабета принадлежит к моногенетической группе. MODY никак не связан с лишним весом. Чаще всего диагноз ставят в начале пубертатного периода – вероятно, из-за повышенной потребности организма в инсулине в этом возрасте. В зависимости от степени повреждений бета-клеток для лечения MODY назначают либо лекарственные препараты для перорального приема, либо инсулин.
Неонатальный диабет (сливочный пекан) – это редкая форма диабета, которая наступает в первые шесть месяцев жизни. Как и MODY, неонатальный диабет считается моногенетическим: все дело в одной генетической мутации, которая ограничивает способность бета-клеток к производству достаточного количества инсулина. У некоторых неонатальный диабет исчезает еще в младенчестве, но затем снова возвращается в более позднем возрасте. В других случаях диабет никуда не уходит и остается с человеком навсегда. Практически во всех случаях для лечения неонатального диабета, здорового роста и развития требуется инсулинотерапия.
LADA (мятное с шоколадной крошкой) – это латентный аутоиммунный диабет взрослых. Можно сказать, это неполная, медленно развивающаяся форма диабета первого типа, сопровождающаяся легкой либо средневыраженной инсулинорезистентностью. Некоторые называют его «диабет 1½», потому что он объединяет характеристики как первого, так и второго типов. При LADA (от англ. Latent autoimmune diabetes of adulthood) иммунная система атакует бета-клетки поджелудочной железы, но не в полную силу. Многие бета-клетки выживают и продолжают секретировать инсулин, иногда на протяжении еще многих лет. Большинство людей с LADA-диабетом управляют уровнем глюкозы в крови с помощью лекарственных препаратов для перорального приема или низких доз инсулина в течение длительного периода. Со временем развивается подлинная инсулинозависимость и больному требуется интенсивная инсулинотерапия.
Таблица 3–1. Знакомство с видами диабета
В отличие от целого сонма книг, которые исследуют тысячу и один способ лечения диабета второго типа, в этой книге речь идет о применении инсулина в сочетании с противодиабетическими препаратами или без них. Эта информация полезна всем больным диабетом первого типа, вторичным диабетом, неонатальным диабетом, людям на поздней стадии LADA, а также миллионам людей с диабетом второго типа, гестационным диабетом и MODY-диабетом, которым требуется инсулин.