Гэри Шайнер
Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль
Золотой стандарт: отсутствие диабета
«Думать как поджелудочная железа» – значит подойти как можно ближе к нормальному состоянию без диабета.
При наличии болезни или без нее сахар поступает в кровь одинаково из двух источников: внутреннего и внешнего. С точки зрения внутреннего источника сахар хранится и секретируется в кровь печенью и в меньшей степени мышцами. Ко внешним источникам сахара относится пища, которая попадает к нам в организм. Главным образом это углеводы, но также и белки, особенно в случае с низкоуглеводными диетами. Наш организм превращает сахар из пищи или из печени в особый вид сахара – глюкозу. Большинство клеток организма предпочитают использовать в качестве источника энергии именно глюкозу. Некоторые клетки, например, мозговые и нервные, умеют получать энергию только путем сжигания глюкозы. Во время нагрузок мышцы сначала сжигают главным образом глюкозу. Можно сделать вывод, что стабильное поступление глюкозы в организм необходимо для нормального функционирования и поддержания жизни.
Глюкоза – сравнительно крупная молекула. Она не может протиснуться сквозь клеточную мембрану без посторонней помощи. Задача инсулина заключается в том, чтобы вытащить глюкозу из крови и пропихнуть ее внутрь клетки, где она сгорает с высвобождением энергии. Но у инсулина есть и еще одна не менее важная работа: он блокирует выброс сахара из печени и мышц. Инсулин запасает сахар в печени и мышцах, чтобы его можно было израсходовать позже.
Когда человек, который не болеет диабетом, некоторое время не кушает, у него начинает падать уровень сахара в крови. Это происходит между приемами пищи, во сне и во время тренировок. Когда уровень сахара в крови начинает снижаться, поджелудочная железа сокращает производство инсулина и начинает усиленно секретировать другой гормон – глюкагон. Он тормозит изъятие глюкозы из крови и стимулирует выброс припасенного в печени сахара. В результате уровень сахара в крови остается стабильным.
Поджелудочную железу можно представить в образе термостата, который поддерживает в доме уютную и комфортную атмосферу. Когда температура повышается, терморегулятор включает вентилятор и кондиционер. Когда становится холоднее, термостат включает отопление. Так или иначе температура сохраняется в пределах комфорта.
Когда уровень сахара в крови повышается, поджелудочная железа секретирует дополнительный инсулин, который возвращает глюкозу в норму. Когда уровень сахара в крови падает, поджелудочная железа ослабляет подачу инсулина и начинает производство глюкагона, который помогает восполнить уровень глюкозы. Эта система помогает удерживать глюкозу в пределах нормального диапазона, в котором вы комфортно и уютно себя чувствуете – приблизительно 60–110 мг/дл (3,3–6,1 ммоль/л).
Можно было точнее назвать эту книгу «Думай как островковые клетки», потому что именно эта группа клеток поджелудочной железы выполняет функцию термостата в отношении глюкозы. (Но разве кто-нибудь стал бы читать книгу «Думай как островковые клетки»? «Думай как поджелудочная железа» звучит намного круче!) На самом деле бета-клетки не только измеряют уровень сахара в крови и секретируют инсулин. Еще они производят гормон амилин. Задача амилина – работать вместе с инсулином, особенно во время еды, чтобы не допустить слишком резких скачков сахара в крови после приемов пищи.
Подробнее об амилине мы поговорим позже. А пока давайте обратимся к факторам, которые изо дня в день влияют на уровень сахара в крови.
Баланс сахара в крови: ключевые игроки
Существует несколько главных факторов, которые оказывают влияние на уровень сахара в крови на постоянной основе (смотрите таблицу 3–2), а также ряд второстепенных, которые возникают в особых обстоятельствах (смотрите таблицу 3–5 далее в этой главе). Мы должны научиться удерживать все эти факторы в равновесии, чтобы не давать уровню глюкозы в крови выйти за пределы нормального диапазона. Давайте начнем с основных факторов.
Таблица 3–2. Основные факторы, влияющие на уровень сахара в крови
Фактор 1: инсулин
Инсулин снижает уровень сахара в крови – все просто. Однако действие инсулина варьируется в зависимости от концентрации, скорости попадания в кровь и чувствительности организма.
Инсулин измеряется в единицах. Одна единица инсулина снижает уровень глюкозы в крови одинаково вне зависимости от вида используемого инсулина. Одна единица быстродействующего инсулина снижает уровень сахара в крови так же, как и одна единица инсулина длительного действия, только делает это за более короткий промежуток времени.
Исключение составляет инсулин не в стандартной концентрации U-100. Пометка U-100 означает, что в одном кубическом сантиметре или миллилитре раствора содержится 100 единиц инсулина. В некоторых случаях назначают концентрированный инсулин, например, U-200 (200 единиц на см3), U-300 (300 единиц на см3), U-500 (500 единиц на см3) и так далее – он необходим людям, которые находятся на очень высоких дозах инсулина, чтобы им не приходилось вводить большие объемы жидкости. Некоторые предпочитают разбавлять инсулин для более точного расчета дозировки с помощью стандартных инсулиновых шприцев. Например, ребенку с повышенной чувствительностью к инсулину можно развести инсулин до U-10, смешав 90 единиц нейтрального разбавителя с 10 единицами инсулина. Получившийся раствор будет в десять раз слабее, чем обычный инсулин U-100. Одна единица (соответствует делению на инсулиновом шприце) такого инсулина будет являться эквивалентом одной десятой единицы инсулина U-100.
Обзор на виды инсулина я свел в таблицу 3–3. Обратите внимание, что точное время действия может отличаться у разных людей. Так как инсулиновые инъекции (или инфузии в случае с использованием инсулиновой помпы) делают в слой подкожного жира, то время начала действия, пика и продолжительности варьируется в разные дни и даже зависит от разных приемов пищи. Также необходимо подчеркнуть, что ингаляционный инсулин Техносфера (торговое название Afrezza) действует по-другому, потому что препарат нужно вдыхать. Он попадает в организм через легкие и не проходит через слой подкожного жира.
Готовые смеси инсулина, такие как 75/25, 70/30 и 50/50, содержат комбинацию инсулина НПХ (инсулин средней продолжительности действия) и либо обычного, либо быстродействующего инсулина. Например, Хумалог Микс 75/25 содержит 75 % НПХ и 25 % Хумалог. Новолин 70/30 содержит 70 % НПХ и 30 % обычного инсулина.
Действие более современных инсулинов (лизпро, аспарт/Фиасп, глулизин, гларгин, деглудек и детемир) не зависит от места введения, но инсулины старого поколения (обычный, НПХ) в значительной степени зависят от выбранного участка инъекции.
Ингалятор Afrezza и инсулиновые картриджи
Действие НПХ и обычного инсулина начинается быстрее в частях тела с хорошим кровообращением. Инъекции в живот обеспечивают самую быструю абсорбцию, следом идут инъекции в руки, ноги и, наконец, в ягодицы. При использовании инсулинов старого поколения старайтесь всегда колоть в одну и ту же зону. Например, утром делайте укол в живот, в обед в бедро, а перед сном в ягодицу. Это поможет снизить до минимума вариабельность действия инсулина изо дня в день.
Таблица 3–3. Графики действия инсулинов
Инъекция в ту часть тела, которая будет испытывать физические нагрузки, ускоряет действие инсулина, особенно если вы приступаете к выполнению физических упражнений в течение часа после инъекции. Это происходит за счет прилива крови к тренируемой зоне. Например, если выйти на пробежку после инъекции в бедро, то инсулин начнет действовать быстрее, раньше доберется до пика и закончит работать прежде обычного.
Инъекции в мышцу тоже усиливают эффект инсулина. Быстродействующий инсулин, действие которого обычно занимает от трех до четырех часов, может завершить работу за два часа или быстрее, если сделать укол в мышцу. Таким способом можно добиться очень быстрого снижения уровня глюкозы и вызвать эпизод гипогликемии, если ввести его для покрытия приема пищи.
Ниже собраны полезные советы, которые помогут убедиться, что инсулин сработает ожидаемым образом.
Меняйте зоны. Такое заболевание, как липодистрофия, оказывает влияние на действие инсулина. Повторяющиеся инъекции или инфузии в одну и ту же небольшую область на коже могут вызвать либо отек и затвердевание жировой ткани (липогипертрофия), либо потерю подкожного жира (липоатрофия). В обоих случаях абсорбция инсулина изменится. По этой причине лучше менять зоны для инъекций и инфузий, захватывая большую площадь кожи, и не колоть в одни и те же точки слишком часто. Чтобы облегчить себе эту задачу, представьте, что на каждой части тела у вас напечатан календарь на месяц для инъекций. Делайте укол в ту зону на части тела, которая соответствует календарному дню месяца. Подробнее о чередовании мест для введения помпы мы поговорим немного позже.
Храните правильно. Нераспечатанные флаконы, ручки и картриджи с инсулином необходимо хранить в холодильнике (но не допускать замораживания). Так ваш инсулин сохранит свежесть до истечения срока годности. После истечения срока годности инсулин тоже может сработать, но существует риск снижения силы его воздействия. Полочки на дверце холодильника – это идеальное место для хранения инсулина. Как только вы распечатаете флакон, ручку или картридж (то есть проткнете защитный резиновый колпачок), его можно использовать и хранить при комнатной температуре в течение времени, рекомендованного производителем. Обычно этот срок составляет десять дней для ингаляционного инсулина, один месяц для инсулина короткого действия, от шести до восьми недель для инсулина длительного действия. Инсулин комнатной температуры меньше пузырится в шприце и считается более комфортным для введения. Повторюсь, что спустя оговоренный месяц инсулин может сохранить свои свойства, но всегда остается риск потери эффективности. Если вы приняли решение использовать инсулин после завершения срока годности или после превышения рекомендованного срока хранения без холодильника, то тщательно мониторьте уровень глюкозы в крови и переключитесь на свежий инсулин при первых признаках повышения сахара.
Инсулин быстро портится под действием высоких температур. Берегите инсулин от прямых солнечных лучей и не ставьте рядом с нагревательными приборами. Когда вы заказываете инсулин по почте, просите упаковывать его в термоизолированный контейнер с температурной этикеткой, которая меняет цвет, если содержимое подвергается вредным температурам. Во время поездок берите инсулин с собой, не оставляйте его в нагретом автомобиле дольше, чем на несколько минут. Не пользуйтесь инсулином, если он выглядит необычно. Если на поверхности собрались кристаллики или на дно выпал осадок, изменился цвет или инсулин не размешивается до однородного состояния, то его следует выбросить.
Смешивайте правильно. НПХ-инсулин или любые готовые смеси инсулинов, содержащие в составе НПХ, необходимо покатать между ладонями несколько раз, чтобы раствор стал однородно мутным. Это касается и флаконов, и ручек. В одном шприце НПХ можно комбинировать с быстрым (обычным, короткого действия или сверхкороткого действия) инсулином. Чтобы не допустить загрязнения в процессе смешивания, обязательно набирайте инсулин в порядке от быстрого к медленному. Другими словами, сначала набирайте в шприц прозрачный (быстрый) инсулин, а потом мутный (НПХ). Если небольшое количество инсулина короткого действия попадет во флакон с НПХ, то ничего плохого не случится. Но если НПХ попадет во флакон с инсулином короткого действия, то он загрязнит весь флакон полностью. Гларгин и детемир нельзя смешивать с другим инсулином в одном шприце.
Избавляйтесь от воздуха. При использовании шприцев, ручек и помп крайне важно избавляться от больших пузырьков воздуха. Маленькие пузырьки (как в газированной воде) не вызывают опасений, но крупные могут серьезно снизить дозу инсулина. Инсулин комнатной температуры реже пузырится при набирании в шприц. Если вы заметили пузырьки в ручке или шприце, то выдавите их через иголку (просто наружу в воздух) и снова наберите дозу.
Найдите нужную глубину. Так как инсулин предназначен для введения в слой подкожного жира, очень важно выбрать иглу оптимальной длины. Слишком длинная иголка может случайно доставить инсулин в мышцу. Мало того что внутримышечная инъекция имеет тенденцию вызывать жжение, так еще и введенный в мышцу инсулин средней продолжительности или длительного действия (базальный) может подействовать гораздо быстрее и вызвать тяжелую гипогликемию с последующей гипергликемией. Слишком поверхностные инъекции (которые едва проникают под кожный покров) обычно болезненны, к тому же инсулин может остаться в «кармашке» под кожей, вследствие чего абсорбция будет не полной или наступит позже, а уровень глюкозы в крови поднимется.
Примечательно, что толщина кожи одинакова у детей, взрослых, полных и стройных – всего 2 мм. В целях безопасности рекомендовано использовать иглы от 4 до 6 мм длиной. Если у вас есть только длинные иглы, то старайтесь вводить шприц под углом, чтобы случайно не угодить в мышцу. Очень худым людям перед уколом необходимо ущипнуть и приподнять кожу, чтобы ввести иглу. Если вы пользуетесь ручкой, то не забывайте, что иголку нужно держать под кожей от 5 до 10 секунд после нажатия, чтобы ввести всю дозу инсулина полностью.
Если после инъекции остается подтек (инсулин выступил на коже после того, как вы вытащили иголку), то либо не убирайте иглу так быстро, либо перейдите на более длинные иглы и колите под углом.
Кстати говоря, если процесс ведения шприца, ручки или инфузионного набора под кожу заставляет вас покрываться холодным потом, то можно обратиться к вспомогательным средствам для инъекций. Список этих приборов вы найдете в десятой главе.
Фактор 2: другие противодиабетические препараты
Противодиабетические средства выпускают в двух формах: таблетки и инъекции. Само собой, к инъекционным препаратам относится инсулин. Но существуют и другие инъекционные лекарственные формы, которые помогают управлять уровнем сахара в крови – мы подробнее поговорим о них немного позднее. А теперь давайте рассмотрим различные пероральные противодиабетические средства.
Таблетки
1. Таблетки, которые помогают производить больше инсулина (только для диабета второго типа, не для первого)
Оригинальные медицинские препараты для лечения диабета второго типа помогают поджелудочной железе секретировать больше инсулина. К этому классу препаратов относятся производные сульфонилмочевины (хлорпропамид, толазамид, толбутамид, глибурид, глипизид и глимепирид) и меглитиниды (репаглинид и натеглинид). Производные сульфонилмочевины действуют от 12 часов до одних суток, а меглитиниды всего несколько часов. Как меглитиниды, так и производные сульфонилмочевины могут вызвать гипогликемию (низкий уровень сахара в крови) и набор веса.
Ближе к делу: Производные сульфонилмочевины и меглитиниды эффективно снижают уровень сахара в крови на ранней стадии диабета второго типа, пока поджелудочная железа не потеряла способность производить инсулин в достаточных объемах. Однако из-за увеличения нагрузки на бета-клетки поджелудочной железы эти препараты могут спровоцировать их гибель. Эти лекарственные средства не годятся для лечения диабета первого типа, а также диабета второго типа, если пациент производит слишком мало инсулина и нуждается в инъекциях.
2. Таблетки, которые сокращают производство глюкозы в печени (в основном для диабета второго типа, иногда для первого)
Печень (которая у нас внутри, а не в мясной лавке) – богатый источник сахара, который она запускает в кровь. У большинства людей с диабетом второго типа и у некоторых при первом типе печень производит слишком много глюкозы, вследствие чего уровень сахара в крови становится сложнее контролировать. С 1994 года средство из класса бигуанидов метформин стало лидером среди лекарств, которые прописывают диабетикам, и самым распространенным медицинским препаратом в мире. Метформин снижает секрецию сахара из печени в кровь. Попутно лекарство улучшает показатели артериального давления и чувствительности к инсулину. Метформин часто назначают в сочетании с другими противодиабетическими средствами, в том числе с инсулином, а также его можно принимать во время беременности. Однако людям с почечной недостаточностью препарат не показан, а при проблемах с печенью его следует принимать с осторожностью.
Ближе к делу: Зачастую метформин – это препарат первого выбора для лечения диабета второго типа. Кроме того, он может быть полезен для больных диабетом первого типа, если им требуются нетипично большие дозы инсулина. Так как ночью уровень сахара в крови поднимается именно из-за печени, то метформин особенно эффективно снижает уровень глюкозы натощак.
3. Сенсибилизаторы инсулина (в основном для диабета второго типа, редко для первого типа)
Тиазолидиндионы (ТЗД) или «глитазоны», в том числе пиоглитазон и росиглитазон – это лекарственные средства, которые повышают чувствительность мышечных и жировых клеток к инсулину. ТЗД можно принимать вместе с другими противодиабетическими препаратами, в том числе с инсулином. При лечении ТЗД существует риск возникновения проблем с печенью и задержки жидкости в организме, поэтому пациентам с больной печенью, нарушениями в работе сердца и лицам с застойной сердечной недостаточностью эти препараты не рекомендуются. Пиоглитазон связывают со снижением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом второго типа.
Ближе к делу: Если человек в целом здоров и страдает только от ожирения, ему, несомненно, принесет пользу повышение чувствительности к инсулину на фоне приема ТЗД. Риск задержки жидкости настораживает врачей, поэтому многие не выписывают пациентам эти препараты. Интересный факт: такую же пользу, как от ТЗД, можно получить, если заняться спортом и сбросить лишний вес.
4. Контроль пищеварения (в основном для диабета второго типа, редко для первого типа)
Чтобы углеводы попали в кровь, их нужно расщепить на простые молекулы сахара. Эту работу выполняют ферменты тонкого кишечника. Один из таких воздействующих на углеводы ферментов называется альфа-глюкозидазой. Если ингибировать работу фермента, то расщепление углеводов происходит не так активно, и абсорбция глюкозы задерживается. Одновременно с приемом пищи ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза и миглитол) помогают снизить уровень сахара в крови после еды. Но следует отметить, что ввиду особенностей действия препарата у 75 % пациентов наблюдаются абдоминальные боли, диарея и газообразование.
Ближе к делу: Акарбоза и миглитол приносят некоторое облегчение, если после приема пищи с большим количеством углеводов наступает пик глюкозы. Так как препараты не вызывают гипогликемию и снижают аппетит между приемами пищи, они помогают бороться с лишним весом. Однако побочные эффекты настолько неприятны, что большинство людей отказываются их терпеть.
5. Опосредованная помощь поджелудочной железе (в основном для диабета второго типа, редко для первого типа)
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4)(ситаглиптин, саксаглиптин, алоглиптин, линаглиптин) блокируют работу фермента, который расщепляет глюкагоноподобный пептид 1 (ГПП-1). Повышая концентрацию ГПП-1 в крови, ингибиторы ДПП-4 добиваются следующего:
• До некоторой степени облегчают поджелудочной задачу по выделению запасенного инсулина при повышенном уровне сахара в крови.
• Снижают секрецию глюкагона в поджелудочной железе.
• Способствуют росту и делению бета-клеток.
• Немного замедляют перемещение пищи из желудка в кишечник.
• Слегка снижают аппетит.
Ингибиторы ДПП-4 можно принимать вместе с другими противодиабетическими препаратами, однако при проблемах с почками следует проявлять осторожность. Они доказано эффективно снижают уровень сахара в крови, не провоцируют гипогликемию, но не помогают избавиться от лишнего веса.
Ближе к делу: Ингибиторы ДПП-4 помогают различными способами улучшить контроль за уровнем глюкозы в крови при минимуме побочных эффектов. Это единственные противодиабетические препараты, которые стимулируют рост и работу инсулин-продуцирующих клеток поджелудочной железы. Однако их воздействие на уровень сахара в крови можно назвать сдержанным. Чтобы напрямую повысить концентрацию ГПП-1 в значительной степени, лучше воспользоваться препаратами из группы инъекционных.
6. Таблетки, от которых сахар выводится вместе с мочой (в основном для диабета второго типа, потенциально для первого типа)
Каждый, кто когда-либо сталкивался с повышенным уровнем сахара в крови, знает, какое он вызывает ощущение: затуманенность сознания, усталость, непреодолимое желание пИсать. При уровне сахара в крови выше 180 мг/дл (10 ммоль/л) сахар попадает в мочу, притягивая за собой воду, в результате чего учащается мочеиспускание. Теперь появилось лекарство, которое позволяет выводить сахар из организма при любом уровне глюкозы в крови. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2 или SGLT-2) (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин, эртуглифлозин) «открывают плотину», которая сдерживает глюкозу в почках, в результате чего десятки грамм углеводов (и сотни калорий) покидают тело на регулярной основе. Ингибиторы SGLT-2 коррелируют со значительным снижением уровня глюкозы в крови, что в некоторой степени способствует похудению и поддерживает сердечно-сосудистую систему. К сожалению, действие препарата также связывают с частым мочеиспусканием и ортостатической гипотензией (головокружение при вставании), а у людей с диабетом первого типа он также может вызвать кетоацидоз (потенциально смертельная концентрация кислоты в организме). Ингибиторы SGLT-2 не провоцируют гипогликемию, если принимать их отдельно, но они повышают риск эпизодов низкого сахара в крови, если объединять их с инсулином, производными сульфонилмочевины и меглитинидами.
Ближе к делу: Ингибиторы SGLT-2 применяют новейший эффективный подход к снижению уровня глюкозы и способствуют снижению веса у больных диабетом второго типа. Такое же воздействие они оказывают и на людей с первым типом, но при этом повышают риск гипогликемии. При лечении этими препаратами крайне важно поддерживать оптимальный водный баланс в организме, кроме того, больным диабетом первого типа следует по-прежнему принимать инсулин (хотя доза корректируется) и употреблять достаточно углеводов, чтобы не допустить диабетического кетоацидоза (ДКА). Ингибиторы SGLT-2 стоят дорого, и не все планы страхования покрывают расходы на эти препараты для больных диабетом первого типа.
Неинсулиновые инъекционные препараты для лечения диабета
До 2005 года единственным инъекционным препаратом для лечения диабета был инсулин. Но теперь появилось больше инъекционных лекарственных средств, и многие из них еще находятся в разработке.
1. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) (в основном для диабета второго типа, иногда для первого типа)
Как я упоминал выше в разговоре об ингибиторах ДПП-4, ГПП-1 – это крайне полезное вещество для регуляции уровня сахара в крови.
Устройства для инъекций агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1)
Когда мы едим богатые углеводами продукты (сахар или крахмал), некоторое количество сахара входит во взаимодействие со внутренней стенкой тонкого кишечника. Когда это происходит, клетки на стенках кишечника секретируют специальные химические сигналы. Один из химических переносчиков сигнала – ГПП-1 – попадает в кровь и, перемещаясь по всему организму, оказывает влияние на несколько внутренних органов: (1) людям, поджелудочная которых все еще может производить инсулин, он помогает выбрасывать в кровь порции инсулина; (2) блокирует выброс гормона глюкагона из поджелудочной, который повышает уровень глюкозы в крови; (3) воздействует на желудок, замедляя скорость пищеварения; (4) воздействует на мозг, снижая аппетит. Сам по себе ГПП-1 не способствует снижению уровня глюкозы в крови или набору веса. Секреция инсулина усиливается только при повышенном уровне сахара в крови и вновь снижается, когда сахар доходит до нормального диапазона.
В отличие от ингибиторов ДПП-4, которые повышают количество ГПП-1 опосредованно (блокируя фермент, который расщепляет ГПП-1), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) фактически и есть ГПП-1 с той лишь разницей, что они сохраняются в организме дольше, чем натуральный ГПП-1. Агонисты рецепторов ГПП-1 эффективно снижают уровень глюкозы в крови (особенно после еды) и способствуют снижению веса. На сегодняшний день в продаже можно найти несколько разновидностей агонистов рецепторов ГПП-1 в ручках: эксенатид (торговое название Баета (Byetta)) принимают два раза в день; лираглутид (торговое название Виктоза (Victoza)) принимают один раз в день; а дулаглутид (торговое название Трулисити (Trulicity)), семаглутид (торговое название Оземпик (Ozempic)) и эксенатид пролонгированного действия (торговое название Бидуреон (Bydureon)) принимают один раз в неделю.
Агонисты рецепторов ГПП-1 главным образом предназначены для больных диабетом второго типа. Более того, для лечения диабета второго типа ГПП-1 рекомендуют принимать до инсулина. Однако согласно результатам исследований, при диабете первого типа препарат тоже оказывает пользу, особенно людям, которые страдают от пика глюкозы после еды и часто испытывают чувство голода. Ощущение тошноты разной степени тяжести обычно сопровождает лечение первые несколько недель и со временем проходит. Люди с проблемами ЖКТ и заболеваниями почек – не лучшие кандидаты на лечение этим препаратом.
Ближе к делу: Несмотря на необходимость инъекционного введения и побочный эффект в виде кратковременной тошноты, агонисты рецепторов ГПП-1 обладают потенциалом нивелировать многочисленные факторы, которые способствуют повышению уровня сахара в крови у больных диабетом. И больше никакое другое лекарство не помогает так эффективно снижать вес.
2. Прамлинтид (для диабета первого и второго типа, если больной принимает инсулин перед едой)
Ручки для подкожного введения прамлинтида (Симлина)
Как я уже говорил выше, амилин – это гормон, который бета-клетки поджелудочной железы секретируют вместе с инсулином. Пациенты с диабетом первого типа не могут производить амилин, либо он появляется в очень небольших количествах. У больных диабетом второго типа амилина в организме обычно недостаточно.
Амилин относится к классу инкретинов, так как влияет на производство других гормонов, а также оказывает действие на центральную нервную систему:
• Замедляет опорожнение желудка и процесс перемещения пищи в тонкий кишечник.
• Притупляет секрецию глюкагона в поджелудочной железе (как ни странно, больные диабетом первого типа секретируют дополнительные порции глюкагона сразу после еды).
• Снижает аппетит.
За счет замедления пищеварения, снижения объемов потребляемой пищи и сокращения производства глюкагона после еды амилин минимизирует повышение уровня сахара в крови после приемов пищи. Уровень глюкозы в крови после еды влияет на уровень энергии, интеллект, эмоции и физические способности (вспомните, как вы себя чувствуете после праздничного застолья, когда тяжело опускаетесь на диван перед телевизором). Кроме того, согласно данным исследований, пик глюкозы после еды поднимает гликированный гемоглобин (HbA1c) и способствует развитию осложнений в отдаленной перспективе.
Прамлинтид (торговое название Симлин) – это медикаментозный эквивалент гормона амилина. Его вводят инъекционным путем через ручку в фиксированных дозах перед едой. Из-за высокой кислотности прамлинтид в текущей форме нельзя смешивать с инсулином, кроме того, эффект препарата длится всего несколько часов. Прамлинтид не только способствует контролю за уровнем сахара в крови, но и помогает похудеть. В среднем на фоне прамлинтида пациенты скидывают 3 кг за первые шесть месяцев приема главным образом за счет уменьшения порций во время основных приемов пищи и перекусов.
Прамлинтид предназначен для тех, кто принимает инсулин перед едой. Хотя Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США еще не одобрило этот препарат для лечения детей, результаты нескольких исследований подтверждают его эффективность и безопасность для подростков, которые принимают его под наблюдением взрослых.
Самый распространенный побочный эффект лечения прамлинтидом – это тошнота, особенно в течение первых 30 минут после инъекции. Обычно эти неприятные ощущения полностью проходят через несколько недель, когда организм заново свыкается с присутствием гормона амилина. Применение прамлинтида связывают с растущим риском гипогликемии. Так как под действием прамлинтида переваривание углеводов происходит с задержкой, дозы инсулина необходимо уменьшать либо переносить на более позднее время.
Ближе к делу: Лечение прамлинтидом делает контроль за диабетом более трудоемким и сложным. Его необходимо принимать по нескольку раз в день, тщательно подгоняя под обычные дозы инсулина. Однако если контроль за уровнем сахара в крови после еды для вас превратился в бесконечное испытание на прочность, то нет средства лучше для устранения пиков глюкозы, чем прамлинтид. Если у вас есть привычка постоянно «жевать» что-нибудь из-за неутихающего чувства голода, то прамлинтид поможет вам воздерживаться от внеурочных приемов пищи.