Хабиб Исаев
Паховая грыжа. Проблемы и новые перспективы
Более наглядно механизм функционирования мышечной ткани при предлагаемом способе на рисунке 67, где мышцы, взятые в лигатуру, и мышцы, контактируемые с ними, работают синхронно, сокращаются и расслабляются одновременно.
Рисунок 67. а) внутренняя косая и поперечная мышцы взяты в шов и фиксированы у паховой связки без компрессии их лигатурой; б) мышцы в состоянии сокращения; в) мышцы в состоянии расслабления
Мышцы и находящиеся в них сосуды и нервы не повреждаются. Это обеспечивает выполнение мышцам запирательной функции, направленной на укрепление и защиту глубокого кольца и задней стенки пахового канала, что необходимо для предупреждения повторного выхода грыжи через глубокое кольцо.
В. Н. Егиев и П. К. Воскресенский (2015) отмечают еще не менее важный механизм в блокировке глубокого кольца. Верхние и нижние ножки, образованные поперечной фасцией, ограничивают глубокое кольцо медиально. В норме, при сокращении мышц, ножки тянутся латерально, закрывая глубокое кольцо (рис. 68 и 69).
Рисунок 68. Мышцы и ножки глубокого кольца расслаблены, кольцо не закрыто (9) – обозначения на рис. 69
Рисунок 69. Мышцы и ножки глубокого кольца напряжены, кольцо закрыто (9). 1 – прямая мышца; 2 – поперечная фасция; 3 – апоневротическая дуга поперечной мышцы; 4 – связка Купера; 5 – верхняя ветвь лонной кости; 6 – семенной канатик; 7 – наружные подвздошные сосуды; 8 – подвздошно-лонный тракт
В этом случае, конечно, доминирующая роль в блокировке глубокого кольца играют мышцы. Участие верхних и нижних ножек поперечной фасции в блокировке глубокого кольца имеет дополнительное и существенное значение. В – первых, они могут закрывать глубокое кольцо максимально, сдавливая при этом семенной канатик. Нарушение функции элементов семенного канатика не наступит, т. к. напряжение брюшной стенки бывает кратковременным. Во – вторых, при атрофии мышц, которая не исключается с возрастом, ножки поперечной фасции могут взять на себя значительную часть нагрузки для блокировки глубокого кольца. Этим можно объяснить, почему у людей старческого возраста и у долгожителей не чаще, чем у людей среднего и пожилого возраста, наблюдается косая паховая грыжа. А было бы не так, то ходили бы большинство из них с паховой грыжей.
Необходимо отметить, что с возрастом не только уменьшается сила мышц, но, в большинство случаев, увеличивается и внутрибрюшное давление, что связано часто наблюдаемыми у них хроническими заболеваниями дыхательной системы и органов брюшной полости. Это создает дополнительную нагрузку на блокирующую систему глубокого кольца. При этом эта система, как подтверждает практика, справляется.
Такая двойная защита глубокого кольца срабатывается только в том случае, если при сокращении мышцы способны полностью блокировать глубокое кольцо и сблизиться с паховой связкой. В данном случае важно не силовые возможности мышц, а сохранность их топографического расположения.
5.3. Восстановление апоневроза наружной косой мышцы живота
В герниологии о значении апоневроза наружной косой мышцы живота не уделено должной информации. Все о чем мы знаем, это восстановление апоневроза конец в конец или в виде дупликатуры. Остается открытым вопрос о значении апоневроза в формировании грыжи и в профилактике рецидива.
Ни одним из современных и классических методов пластики при паховой грыже не предусмотрен способ, подобный предлагаемой нами мышечной пластике для защиты от повторного выхода грыжи через глубокое кольцо. Возникает резонный вопрос. Почему же, когда у глубокого кольца нет мышечной защиты, рецидивы грыжи наблюдаются только в пределах 10 % случаев?
Прежде чем перейти к детальной оценке такого неоднозначного «поведения» апоневроза, необходимо отметить, что апоневроз не имеет никакого отношения к появлению паховой грыжи. Косая паховая грыжа формируется, если отсутствует мышечная блокировка глубокого кольца. Если «здоровая» поперечная фасция покрывает медиальную ямку, то прямой паховой грыжи не будет.
Быть или не быть рецидиву грыжи зависит от степени надежности пластики поверхностного кольца при применяемых методах пластики местными тканями. Если пластика поверхностного кольца апоневроз осуществляет так же надежно, как и остальных 3 отделов, то рецидива грыжи не будет. О причинах надежности в одних случаях и ненадежности в других случаях пластики поверхностного кольца разберем более подробно.
Ю. А. Нестеренко (2005), В. А. Ступин (2009) указывают на возможность реконструкции пахового канала собственными тканями у 84,3 % пациентов. У остальных 15,7 % пациентов пластика при паховой грыже местными тканями сопровождается развитием рецидива.
Бассини в 1884 г. выполнил первую анатомически обоснованную пластику грыжевых ворот. Через пять лет он сообщил о частоте рецидивов грыж, составивших около 10 % (I. L. Lichtenstein, 1989).
Среди всех 1214 пациентов, оперированных в клинике, рецидив грыжи наблюдался в 10,3 % случаев.
Складывается определенная закономерность в возникновении рецидива грыжи только у определенного контингента пациентов после пластики местными тканями в пределах от 10 до 15,7 % случаев.
Мы определились с тем, что формирование косой паховой грыжи находится в прямой зависимости от расстояния наружных краев внутренней косой и поперечной мышц до паховой связки, т. е. от их топографии. Нас так же интересует не менее важный вопрос, который связан с пластикой апоневроза в области пахового промежутка и ее значение в противостоянии рецидиву.
Прочность 1–3 отделов апоневроз наружной косой мышцы живота обеспечивает во всех случаях. В начале 4 отдела на границе нижних краев внутренней косой и поперечной мышц, где начинается паховый промежуток, он раскрывается для формирования поверхностного кольца, образуя медиальную ножку и латеральную ножку. Медиальная ножка вместе с апоневрозом прямой мышцы живота прикрепляется в области лонного симфиза. Латеральная ножка вместе с паховой связкой прикрепляется к лонному бугорку.
Для реконструкции поверхностного кольца используем шов между медиальным отделом паховой связки и медиальной ножкой поверхностного кольца. Для полного закрытия поверхностного кольца используем шов с захватом медиальной части медиальной ножки и сухожильной части паховой связки, фиксированной к лонному бугорку, не захватывая надкостницу.
По нашим данным в 87,6 % случаях, когда форма пахового промежутка представлена щелевидно-овальной формой, выполнение пластики возможно без натяжения сшиваемых тканей. При этих формах пластика апоневроза наружной косой мышцы живота закрывает 4 отдел так же прочно, как и первые 3 отдела, что обеспечивает этим пациентам профилактику рецидива, несмотря на отсутствие предлагаемой нами мышечной пластики 2-го отдела, т. е. глубокого кольца.
Все проблемы начинаются при треугольной форме поверхностного кольца, когда расстояние между сшиваемыми тканями 2,8 см и более. Среди наших пациентов треугольная форма встречалась в 12,4 % случаях. В этих же пределах и наблюдаются рецидивы грыжи, когда пластика апоневроза не способна обеспечить прочную реконструкцию или прочное закрытие поверхностного кольца. Это позволяет констатировать, что только при треугольной форме поверхностного кольца шов, накладываемый для пластики, является единственным натяжным и ненадежным. Кроме того, эти обе ножки являются фиксированными, что лишает их мобильности.
По словам А. П. Крымова, при больших треугольных паховых промежутках «притянуть и удержать мышечный слой в связи с паховой связкой представляется делом иногда прямо недостижимым». Именно здесь и кроется, по его мнению, причина рецидивов.
Бассини понимал важность отсутствия натяжения тканей, поэтому он предлагал выполнение послабляющего разреза влагалища прямой мышцы живота.
В последующем Н. И. Кукуджанов (1969) применил послабляющий разрез апоневроза прямой мышцы живота для пластики 4-го отдела пахового треугольника.
Выполнение послабляющего разреза апоневроза прямой мышцы живота проводится в продольном направлении параллельно его волокнам. При этом расхождение краев разреза будет незначительным. Волокна апоневроза соединены между собой без натяжения. Их назначение только в том, чтобы они «склеивали» волокна апоневроза друг с другом. Значит «свисание» латерального отдела апоневроза прямой мышцы живота, захватываемый в шов, будет тоже незначительным. Дополнительному его растягиванию препятствуют фиксированные нижние и боковые отделы апоневроза.
Из этого следует, что после выполнения послабляющего разреза апоневроза прямой мышцы живота при треугольной форме пахового промежутка, натяжение, хотя и в меньшей степени, но сохраняется, значит и возможность несостоятельности шва.
Р. М. Газиев (2005) для укрепления пахового промежутка использовал лоскут из наружного листка апоневроза прямой мышцы живота. Для этого проводил параллельные косопоперечные разрезы на апоневрозе прямой мышцы живота, отступив, примерно, 4 см друг от друга (соответственно длине дефекта задней стенки), длиною 3,5 см. Затем эти разрезы продолжают на боковую и заднелатеральную части апоневроза прямой мышцы до места, где заканчивается апоневроз.
Эти методы не нашли широкого практического применения из-за их высокой сложности и травматичности, да и отсутствия желаемой эффективности.
Нами разработан простой и надежный способ для исключения натяжения шва при реконструкции или полном закрытии поверхностного кольца. После завершения мышечной пластики выполняем надрез медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота в поперечном направлении напротив семенного канатика длиной 6–7 мм. (рис. 70)
После выполнения поперечного надреза, в отличие от продольного разреза, края расходятся на расстояние 7–8 мм, под углом около 60–65 градусов.
Рисунок 70. Надрез 3) медиального листка (1) апоневроза НКМЖ
Первый шов накладываем под визуальным контролем между медиальной ножкой поверхностного кольца, которая сместилась к лонному бугорку на ширину разреза, вернее она «свисает» в сторону паховой связки и сближается с ней равнозначно проведенному разрезу. По усмотрению хирурга шов может быть наложен между медиальной ножкой и сухожильной частью лонного бугорка. В тех случаях, когда расстояние между этими сшиваемыми тканями составляет 2,8 см и более, можно наблюдать, как острый угол надреза становится тупым, а края расходятся на расстояние в пределах 1,2 см, т. е. надрез обладает дополнительным запасом для необходимого снижения натяжения между сшиваемыми тканями пахового промежутка. Если расстояние между точками сшивания составляло 3,2 см, минус 1,2 см равно 2,0 см. Ожидаемое развитие несостоятельности шва заменилось на возможность прочного шва. Зашиваем края остального участка медиального листка с паховой связкой. Края надреза сшиваются без технических сложностей.
Таким же образом выполняем надрез латерального листка апоневроза по методу П. К. Воскресенского и С. Л. Горелика (рис. 71).
Рисунок 71. Надрез (5) латерального листка (2)
Схематическое изображение (рис. 72) после сшивания листков апоневроза с надрезом на них и формирование 3-го кольца вокруг семенного канатика.
Рисунок 72. Семенной канатик в прорезях листков апоневроза
Если семенной канатик располагаем под или над мышцами, выполняем надрез только медиального листка в проекции 3-го отдела.
Окончательный вариант с расположением семенного канатика над апоневрозом и полным закрытием поверхностного кольца (рис. 73).
Рисунок 73. Окончательный вариант
Последовательность осуществления послабляющего надреза медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота для прочности реконструкции или полного закрытия поверхностного кольца (рис. 74).
Рисунок 74. Надрез медиального листка
Для стыковки медиальной ножки поверхностного кольца с медиальным отделом паховой связки при расстоянии между ними 3,0 см потребовалась сила в 500 грамм. После выполнения надреза – 200 грамм. При расстоянии 2,2 см, до и после надреза – соответственно 200 и 80 грамм, при расстоянии 1,6 см – 140 и 70 грамм.
Эти данные подтверждают эффективность проведения послабляющего надреза медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота. Они относятся только медиальному шву, наложенному между медиальной и латеральной ножками поверхностного кольца.
Схема перемещения медиальной ножки после выполнения послабляющего надреза медиального листка апоневроза представлена на рисунке 75.
Рисунок 75. АБ – паховая связка; ВГ край медиального листка; 1 – апоневроз; 2 – мышцы; 3 – семенной канатик; 4 – надрез медиального листка; 5 – пунктирная линия – до надреза, сплошная линия – после надреза
Этот способ мы применяем у всех пациентов независимо от формы пахового промежутка. Чем ближе сшиваемые ткани, тем прочнее их соединение.
Укрепление медиального отдела пахового треугольника с использованием медиальной и латеральной ножек апоневроза наружной косой мышцы живота по предлагаемому способу имеет преимущество перед эндопротезом. Апоневроз не подвергается сморщиванию, усадке, отрыву фиксирующих швов и ему не свойственны эндопротез – ассоциированные осложнения. Реконструкция глубокого кольца соответственно семенному канатику возможна с технической точностью и надежностью.
Во время ассистирования коллеге, который был информирован о способе планируемой герниопластики, можно было наблюдать какую-то его внутреннюю неодобрительную реакцию и неуверенную решительность по поводу степени затягивания швов на мышцах и надреза медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота. Это, наверно, естественная реакция.
В студенческие годы его учили, а будучи врачом, наставники научили выполнять пластику при паховой грыже. Они были представлены, в основном, передней пластикой по Жирару-Спасокукоцкому и задней пластикой по Бассини. После удаления или погружения грыжевого мешка хирургу предстояло выполнить одну из этих двух пластик. Он психологически не может к мастерски владеющему методу дополнительно включить какие-то новые модификации. Для использования вновь внедряемых способов хирург должен основательно изучить результаты их применения, взвесить за и против, согласиться или не согласиться с их применением.
Прежде всего, для всеобщего внедрения метод должен быть включен в учебную программу, а также должен получить одобрение и поддержку хирургов.
Все так называемые технически сложные манипуляции при выполнении герниопластики, разрезы на мышцах, на апоневрозе наружной косой мышцы живота или на апоневрозе прямой мышце живота и другие, на самом деле вовсе не являются для хирургов технически сложными, но остаются травматичными. Основной причиной негативного отношения хирургов к «новшествам» является их нежелание нарушить сложившегося у них стереотипа к выполняемой ими пластике.
5.4. Способы пластики косой и прямой паховой грыжи
Первые три отдела имеют отношение к косой паховой грыже. Внутренняя косая и поперечная мышцы окружают семенной канатик со стороны 1-го, 2-го и 3-го отделов. Апоневроз наружной косой мышцы живота надежно блокируют эти три отдела. Такое анатомо-топографическое строение в норме служить благоприятным фактором против возникновения грыжи даже при наличии высокого внутрибрюшного давления. Наличие мышечной слабости вокруг семенного канатика с сочетанием повышенного внутрибрюшного давления определяют условия для возникновения косой паховой грыжи. Прогноз надежности пластики, направленной против повторного выхода грыжи из глубокого кольца, находится в непосредственной зависимости от выполненной мышечной пластики этих отделов, о чем подробно описано в предыдущих разделах.
Если допустить, что выполненная по предлагаемому способу мышечная пластика вдруг дала «осечку», то предлагаемая пластика апоневроза наружной косой мышцы живота для поверхностного кольца станет вторым прочным оборонительным рубежом.
Таким образом, предлагаемая пластика гарантирует мышечную блокировку глубокого кольца и апоневротическую блокировку поверхностного кольца без ущерба для семенного канатика. Созданная, таким образом, двойная защита обеспечивает профилактику рецидива в послеоперационном периоде.
Пластика косой паховой грыжи. При пальцевом «осмотре» поверхностного кольца отмечаем точку на коже, где апоневроз раскрывается на медиальную и латеральную ножки для формирования поверхностного кольца. Определяем в поперечном направлении длину диаметра поверхностного кольца, по которому можно представить его форму. Если длина диаметра поверхностного кольца находится в пределах от 1,3 до 2,1 см, то форма будет щелевидной, в пределах от 2,2 до 2,7 см форма будет овальной, а пределах от 2,8 до 3,2 см будет треугольная форма. От формы поверхностного кольца зависит наличие или не отсутствие разволокнения апоневроза. Кроме того, у нас будет информация о предстоящей степени натяжения сшиваемых тканей. Всеми этими данными мы уже будем информированы до проведения кожного разреза.
Определить эти параметры можно, измерив расстояние от лонного бугорка, которого не трудно определить у большинства пациентов, до точки в области поверхностного кольца. Интраоперационные данные и измерения показывают почти полная идентичность всех этих дооперационных параметров.
Под местной или спинномозговой анестезией разрезом кожи и подкожной клетчатки, соответственно глубокому и поверхностному кольцам, обнажаем апоневроз наружной косой мышцы живота.
Проводим продольный разрез апоневроза по ходу его волокон в пределах первых трех отделов. Выделяем паховую связку на всем ее протяжении от лонного бугорка до верхней границы 1-го отдела. При мобилизации латерального и медиального листков апоневроза мы захватываем их края зубчатым зажимом Кохера, что позволяет минимизировать повреждение краев этих листков.
Под визуальным контролем накладываем шов, без формирования узла, на паховую связку у места прикрепления к лонной кости без захвата подвздошно-лобкового тяжа и берем нитки на держалку. Липомы семенного канатика выделяем до уровня глубокого кольца, перевязываем и отсекаем. Они обычно бывают размерами от грецкого ореха до куриного яйца.
Медиальный листок апоневроза отслаиваем от краев мышц на расстоянии 2-х см. в пределах 1-го, 2-го, 3-го отделов. В 4-ом отделе апоневроз представлен медиальной ножкой. Ее мобилизуем до места прикрепления к области лонного симфиза. Важным моментом здесь является визуализация медиальной ножки, которую мы используем для пластики поверхностного кольца. Если при ширине поверхностного кольца в 3,2 см проведем разрез кожи параллельно и на 2 см выше паховой связки, то край медиальной ножки будет располагаться на 1,2 см выше от края разреза. При исследовании поверхностного кольца нанесенная на кожу отметка позволяет не только определить направление разреза, но и расположение медиальной ножки у края разреза.
Рассечением всех слоев семенного канатика в пределах 3-го отдела выделяем и вскрываем грыжевой мешок. Содержимое его вправляем в брюшную полость. После визуализации элементов семенного канатика отсекаем стенки грыжевого мешка на расстоянии 1-го см от элементов. Вводим 0,5 % раствор новокаина между элементами и грыжевым мешком. Тупо и остро отделяем элементы от оставшейся части грыжевого мешка. Затем грыжевой мешок прошиваем у шейки, перевязываем и отсекаем. Нитки шва в области шейки грыжевого мешка не отрезаем. Их используем для наложения П-образного шва в пределах поврежденной части поперечной фасции соответственно семенному канатику. Мобилизуем семенной канатик от глубокого до поверхностного кольца и берем его на держалку. На этом завершается стандартный этап операции для выполнения задней пластики.
Необходимо отметить, что этот этап операции содержит технически более сложные манипуляции и занимает больше времени, чем выполнение намеченной пластики.
Возможности для выполнения пластики при косой паховой грыже являются более благоприятными. Выполняем пластику поперечной фасции в пределах ее повреждения с использованием П-образного шва. Этим завершается создание первого кольца вокруг семенного канатика. Укрепляем глубокое кольцо медиальной и латеральной сторон мышцами, создавая мышечную манжетку вокруг семенного канатика. Формировано второе кольцо вокруг семенного канатика. Выполняем мышечную пластику 3-го отдела по предлагаемому способу. Проводим надрез медиального листка напротив семенного канатика в поперечном направлении на глубину 6–7 мм. Первый шов накладываем между паховой связкой у места прикрепления к лонному бугорку и медиальной ножкой поверхностного кольца, используя ранее наложенную нить. Зашиваем края остального участка медиального листка к паховой связке. Сшивание краев надреза не составляет технических сложностей.
Теперь выполняем надрез латерального листка апоневроза наружной косой мышцы живота по методу П. К. Воскресенского и С. Л. Горелика. В этом случае мы не исключаем возможность снижения натяжения паховой связки у места медиального ее шва. Завершаем восстановление апоневроза созданием дупликатуры. Создано третье кольцо вокруг семенного канатика. В данном случае завершаем пластику с оставлением семенного канатика над апоневрозом с закрытием поверхностного кольца. Завершаем пластику швами на фасцию подкожной клетчатки и на кожу. Всегда оставляем в ране резиновый выпускник.
Трехслойная раздельная пластика глубокого кольца соответственно диаметру семенного канатика и укрепление задней стенки местными тканями по предлагаемому способу показала себя надежной и прочной. У пациентов с косой паховой грыжей, оперированных по этому способу, по настоящее время рецидив заболевания не наблюдается. При такой пластике косой паховой грыжи реконструкция поверхностного кольца имеет второстепенное значение. Нередко наблюдаются случаи, когда имеется расширение поверхностного кольца, а грыжи нет. Значит, хорошо «укрепленное» глубокое кольцо до операции или после нее является надежным заслоном для первичного или повторного выхода косой паховой грыжи. Тем не менее, во всех случаях пластика поверхностного кольца является необходимым условием для обеспечения второго защитного рубежа против рецидива.
Если мы располагаем возможностью укрепления первых трех отделов при косой паховой грыже местными тканями без натяжения, которое препятствует возникновению рецидива, то в применении эндопротеза для пластики этих отделов нет необходимости.
Прямая паховая грыжа непосредственно связана только с четвертым отделом. Она значительно отличается от косой паховой грыжи по формированию, по отношению и воздействию на элементы семенного канатика, по частоте, по рецидивам, по способу и возможности пластики и бывает только приобретенной.
Соотношение косых и прямых паховых грыж составило 3:1, рецидивных – 1:3, а ущемленных – 4:1.
Превалирование рецидивных прямых паховых грыж связано с тем, что при этих грыжах величина внутрибрюшного давления почти полностью передается через грыжу на область поверхностного кольца.
При косых паховых грыжах внутрибрюшное давление, преодолевая неширокие грыжевые ворота и проходя по паховому каналу, теряет свою силу. Кроме того, она теряет напор внутрибрюшного давления из-за наличия компрессии со стороны боковых мышц.
Это соответствует закону физики: выигрыш в расстоянии – проигрыш в силе и наоборот.
Исходя из этого, мы можем заключить, что рецидивная косая паховая грыжа может преодолеть дефект в области поверхностного кольца у пациентов, оперированных с треугольной формой пахового промежутка, при которой у них шов не может обеспечить надежную стыковку и срастания между сшиваемыми тканями.
Как было отмечено рецидивная косая паховая грыжа наблюдается в 6,1 % случаев, а треугольная форма поверхностного кольца наблюдается в 12,4 % случаев. Получается, что рецидивная косая паховая грыжа формируется только у каждого второго пациента с треугольной формой поверхностного кольца. Это связано с тем, что при повторном выходе из глубокого кольца косая паховая грыжа действует на поверхностное кольцо не только с дальней дистанции, но и по кривой и значительной меньшей силой.
Рецидивная прямая паховая грыжа выходит через широкие грыжевые ворота и у нее отсутствует паховый канал. Таким образом, рецидивная прямая паховая грыжа действует на поверхностное кольцо с близкого расстояния, по прямой линии и со всей силой внутрибрюшного давления. Это позволяет ей преодолеть дефект у всех пациентов с треугольной формой и в 6,6 % случаев с овальной формой поверхностного кольца.
При прямой паховой грыже необходимо завершить пластику полным закрытием поверхностного кольца, которое является более прочным, чем его реконструкция.
Эти данные могут иметь место после пластики паховой грыжи по традиционным методам без применения предлагаемой мышечной пластики и без послабляющего надреза медиального листка апоневроза.
Необходимо отметить, что при отсутствии грыжи внутрибрюшное давление действует с одинаковой силой на латеральную и медиальную ямки.
Формирование прямой паховой грыжи связано с особенностями строения медиального отдела. Внутренняя косая и поперечная мышцы занимают первые три отдела. Медиальный отдел они, в лучшем случае, могут только частично укрепить. Апоневроз здесь формирует поверхностное кольцо. В результате задняя стенка 4-го отдела напротив медиальной ямки остается укрепленной только поперечной фасцией (рис. 76–7).
Задачей внутренней косой и поперечной мышц является выполнение запирательной функции при повышении внутрибрюшного давления. Выраженность данной функции лимитирует степень прочности глубокого кольца. Если запирательная функция мышц у глубокого кольца снижена, то возникают условия для образования косой паховой грыжи. При нормальной выраженности этой функции глубокое кольцо «заперто» прочно. В этих случаях повышенное внутрибрюшное давление, воздействуя на медиальную ямку (рис. 76–5), должно было бы способствовать формированию прямой паховой грыжи.
По мнению Лихтенштейна, задняя стенка характеризуется очень слабыми прочностными показателями, и поперечная фасция является «ахиллесовой пятой». Использование для пластики паховой грыжи этой заведомо «дефектной» ткани недопустимо.
Если «созревание» коллагена поперечной фасции не нарушено, то она с успехом может противостоять выходу прямой паховой грыжи через медиальную ямку, и опровергает незаслуженное мнение о себе.
Только в случае, когда нарушен метаболизм перехода коллагена I в коллаген III, в результате которого значительно снижается прочность поперечной фасции и имеется высокое внутрибрюшное давление, может появиться прямая паховая грыжа (В. В. Володкин, 2006; А. С. Пискунов, 2009; В. И. Белоконев, 2016.).
Слабость поперечной фасции и формирование прямой паховой грыжи, наблюдается у 1 % населения.
Несмотря на то, что условия для пластики прямой паховой грыжи являются менее благоприятными, мы разработали способ трехслойной раздельной пластики 4-го отдела. Первый этап операции при прямой паховой грыже является более простой и благоприятной. Семенной канатик и грыжевой мешок находятся почти изолированно друг от друга, что делает этот этап операции на много проще, чем при косой паховой грыже. Кроме того, имеются еще два важных момента: элементы семенного канатика не травмируются, а грыжевой мешок всегда можно погрузить в брюшную полость без вскрытия.
Пластика прямой паховой грыжи начинается с наложением П-образных швов на область повреждения поперечной фасции после инвагинации грыжевого мешка в брюшную полость. В случаях, когда повреждение поперечной фасции распространяется от глубокого до поверхностного кольца, накладываем непрерывный шов. Затем необходимо первым швом захватить нижний край внутренней косой и поперечной мышц и паховую связку по возможности ближе к ее медиальной части, как показано на рисунке 76–8. Это позволяет еще не фиксированные к паховой связке мышцы подтянуть на поверхность восстановленной поперечной фасции. При этом необязательно, чтобы мышцы «контактировали» с паховой связкой. Главное, чтобы мышцы оставались без повреждения лигатурой и прикрывали восстановленный участок поперечной фасции. Созданная таким образом, мышечная заслонка над поперечной фасцией при пластике прямой паховой грыжи является существенным фактором против рецидива грыжи. Здесь необходимо отметить, что при отсутствии косой паховой грыжи внутренняя и поперечная мышцы располагаются на большей части глубокого кольца и значительно ближе к паховой связке. Завершаем мышечную пластику первых трех отделов.
При восстановлении апоневроза выполняем послабляющий надрез на обоих его листках. Апоневроз в первых трех отделах восстанавливаем в виде дупликатуры, а медиальная ножка с медиальным отделом паховой связки в 4-ом отделе сшиваем конец в конец.
Схематическое изображение 3 (частично) и 4 отделов пахового треугольника в сагиттальной плоскости представлено на рисунке 76.
Рисунок 76. 1) апоневроз НКМЖ; 2) паховая связка; 3) поперечная мышца; 4) внутренняя косая мышца; 5) медиальная ямка и брюшина; 6) семенной канатик; 7) поперечная фасция; 8) шов между паховой связкой и нижним краем мышц
При косой паховой грыже возможны варианты расположения семенного канатика над поперечной фасцией, над мышцами и над апоневрозом. В первом и во втором вариантах выполняется реконструкция поверхностного кольца. При прямой паховой грыже возможен только один вариант – расположение семенного канатика над апоневрозом и полное закрытие поверхностного кольца.
Одной из причин рецидива паховой грыжи, как было отмечено, является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учета специфики топографии, вида и размеров грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей, высоты пахового промежутка. Это определяет дифференцированный и индивидуальный подход к устранению паховой грыжи. Определяющим из этого перечня, как мы убедились, является тип грыжи и форма пахового промежутка. Но и остальные факторы нельзя сбрасывать со счетов.
При треугольной форме пахового промежутка, когда расстоянии между медиальной ножкой поверхностного кольца и паховой связкой у места ее прикрепления к лонному бугорку от 2,8 до 3,2 см, шов между этими тканями является натяжным и не гарантирует прочность их стыковки. В этих случаях применение эндопротеза является обоснованным для обеспечения надежности пластики, особенно пациентам с прямой паховой грыжей.
Если мы располагаем возможностью укрепления первых трех отделов местными тканями без натяжения, которое препятствует возникновению рецидива, то в применении эндопротеза для пластики этих отделов нет необходимости. Этим пациентам достаточно охватить эндопротезом только 4 отдел с фиксацией сетки к лонному бугорку, медиальной части паховой связки, апоневрозу прямой мышцы живота и нижним краям мышц, пришитым к паховой связке. Швы между сеткой и мышцами не должны быть туго затянуты, чтобы предотвратить отрыв мышц от сетки и для профилактики хронической боли. По такому способу нами оперировано 7 пациентов пожилого и старческого возрастов с прямой паховой грыжей с треугольной формой пахового промежутка. Среди них 5 пациентов были с двусторонней паховой грыжей.