Хабиб Исаев
Паховая грыжа. Проблемы и новые перспективы
Хроническая боль – одна из основных проблем фиксации сетки. Для ее профилактики рекомендуют завязывать нити «без усилия», понимая, что надо добиться лишь фиксации сетки, в последующем сетка прорастает соединительной тканью, и уже не будет обладать возможностью смешаться [19].
Необходимо отметить, что при аллопластике по Лихтенштейну основной акцент делается на важность фиксации сетки именно в области медиального отдела. В первых 3-х отделах пахового треугольника сетку всегда страхует восстановленный апоневроз наружной косой мышцы живота.
Закрытие только медиального отдела эндопротезом соответствует методу Кукуджанова, который для укрепления 4-го отдела использует местные ткани с послабляющим разрезом апоневроза прямой мышцы живота.
Предлагаемый нами способ позволяет не только восстановить заднюю стенку в пределах повреждения, но и укрепить глубокое кольцо, используя такую возможность во время операции. При выполнении пластики мышечной ткани в первых трех отделах при косой паховой грыже мы фиксируем внутреннюю косую и поперечную мышцы рядом с паховой связкой, полностью исключив затягивание шва до упора. Это способствует восстановлению и сохранению запирательной функции внутренней косой и поперечной мышц и предотвращению рецидива.
Как было отмечено, при косой паховой грыже мы не ограничиваемся пластикой только первых 3-х отделов, но и укрепляем медиальный отдел. После пластики 4-го медиального отдела выполняем укрепление и первых трех отделов. Здесь мы исходим из метода Лихтенштейна, который предусматривает независимо от типа грыж укрепление всех отделов пахового треугольника.
При сочетании мышечной слабости у глубокого кольца и нарушения метаболизма коллагена поперечной фасции формируются так называемые «панталонные» грыжи.
Предложенный и применяемый нами дифференцированный подход к лечению косой и прямой паховой грыжи с раздельной пластикой поперечной фасции, боковых мышц и апоневроза позволяет значительно снизить количество рецидивов, послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни пациентов.
За анализируемый период по поводу паховой грыжи оперированы 134 женщины. По методу Жирара-Спасокукоцкого – 43 (32,1 %); по Мартынову – 31 (23,1 %); по Бассини – 24 (17,9 %); по Лихтенштейну – 19 (14,2 %) и по предлагаемому нами способу – 17 (12,7 %) пациенток. Рецидивная паховая грыжа имелась в 4 (3,0 %) случаях. Они все ранее были оперированы по методу Жирара-Спасокукоцкого. Этот метод является наиболее часто применяемым хирургами, но в тоже время является нежелательным для пластики паховой грыжи у женщин.
Герниопластика при паховой грыже у женщин выполняется значительно проще, чем у мужчин. После иссечения грыжевого мешка глубокое кольцо зашиваем полностью. Затем отдельными швами мышцы подтягиваются и фиксируются у паховой связки над круглой связкой матки. Апоневроз восстанавливаем в виде дубликатуры, а поверхностное кольцо закрываем полностью.
Имеются отличия по частоте и по характеру формирования бедренных грыж у мужчин и женщин. Бедренные грыжи в основном встречаются у женщин и редко у мужчин. У женщин паховая грыжа, продвигаясь по паховому каналу, встречает серьезный заслон со стороны мышц и трудности в преодолении прочности узкого поверхностного кольца. Находясь в такой ситуации, паховая грыжа ищет слабое место в топографии пахового канала, которым и является у женщин бедренное кольцо, куда и устремляется грыжа.
Грыжевой мешок косой паховой грыжи в своем развитии может отклониться в сторону и образовывать грыжу, располагающуюся между брюшиной и поперечной мышцей, между поперечной и внутренней косой мышцами, между внутренней косой мышцей и апоневрозом наружной косой мышцы живота. Эти варианты расположения редки, но помнить о них необходимо (10).
Глава VI. Динамика послеоперационных показателей
6.1. Оценка боли при разных способах пластики
С целью получения достоверных данных по травматичности оперативного вмешательства была проведена сравнительная оценка уровня боли пациентов после герниопластики традиционными натяжными способами, способом Лихтенштейна и нашим собственным способом. Наши наблюдения показали, что выраженность болевого синдрома связана не только с болевым порогом, но и травматичностью оперативного вмешательства.
Уровень боли оценивали в течение двух суток после операции, т. к. на 3 сутки боли практически не беспокоили пациентов (таблица 6).
Данные, представленные в таблице 6, свидетельствуют о том, что в первые сутки, наиболее выраженные боли в области послеоперационной раны отмечали пациенты с натяжной аутопластикой и аллопластикой по Лихтенштейну. При пластике местными тканями боли были связаны с натяжением и сдавлением мышечной ткани, нарушением иннервации, ухудшением микроциркуляции, развитием ишемии и гипоксией тканей.
Таблица 6. Оценка боли пациентами сравниваемых групп
* – По xu-квадрат межгрупповое сравнение (по сравнению с предлагаемым способом) показателя статистически значимо различается (р < 0,05)
После не натяжной аллопластики по Лихтенштейну пациенты так же отмечали выраженные боли в паховой области, что, по нашему мнению, связано с травмой нервов при фиксации сетки.
Наиболее благоприятно протекал послеоперационный период у пациентов в группе сравнения. Различие интенсивности болевого синдрома при традиционных методах и аллопластике было статистически не значимым, а между ними и предлагаемым нами способом статистически значимым.
Ретроспективный анализ историй болезни выявил, что в группе сравнения пациенты первые сутки после операции получали инъекции наркотических анальгетиков 1 или 2 раза с отменой на вторые сутки. В контрольной группе пациенты получали наркотические анальгетики в течение 2 суток. Группа пациентов с вправлением грыжевого мешка в брюшную полость отмечала менее выраженные боли в раннем послеоперационном периоде, чем те пациенты, которым грыжевой мешок прошивали у шейки, перевязывали и отсекали. Это было связано с прошиванием, лигированием и отсечением брюшины грыжевого мешка. Пациенты, которым было выполнено ушивание поперечной фасции вместе с мышцами, а также апоневроза с мышцами, отмечали более интенсивный болевой синдром, связанный с натяжением лигатуры до упора на этих тканях, нарушением кровотока, иннервации, развитием ишемии и гипоксии.
Пациенты контрольных групп (после натяжной аутопластики местными тканями и аллопластики по способу Лихтенштейна) начинали активно обслуживать себя только на третьи сутки, а в группе сравнения большая часть (75,6 %) пациентов активно обслуживали себя уже в конце первых суток после операции. Это связано с отсутствием натяжения и ишемии тканей, а также асептического воспалительного процесса в тканях.
Сроки стационарного лечения также отличались в зависимости от использованного способа пластики задней стенки: в группе пациентов с натяжной аутопластикой они достигали 10,5+2,9 койко – дней, после аллопластики по способу Лихтенштейна – 7,2+1,4 койко – дней (р < 0,05), при использовании разработанного нами способа – 6,5+2,2 койко – дней (p > 0,05).
Таким образом, течение раннего послеоперационного периода и развитие рецидива связаны с несколькими факторами: натяжением, ишемией, гипоксией тканей и с выраженностью асептической воспалительной реакции на алломатериал. Преимуществом не натяжной аутопластики является экономичность способа (экономия средств на приобретение эндопротеза), отсутствие воспалительной реакции на полипропиленовую сетку, натяжения, ишемии и гипоксии тканей.
С целью оценки степени нарушения кровотока в мышечной ткани мы провели измерения температуры ее поверхности до и после наложения швов. До наложения швов температура на поверхности мышцы достигала 32,9+0,8°С. После мышечной пластики по предлагаемому способу регистрировали статистически не значимое снижение локальной температуры до 32,7+0,5°С, снижение на 0,2°С, (Р<0,05), что свидетельствует о том, что микроциркуляция в мышечной ткани не страдает.
Таким образом, достоверно установлено, что при использовании предлагаемой нами пластики мышечной ткани нарушение кровообращения не зарегистрировано, что гарантирует сохранность мышц и их функциональную способность.
6.2. Характеристика послеоперационных осложнений
С целью получения достоверных данных оперативного вмешательства была проведена сравнительная оценка между пациентами после герниопластики традиционными методами, по Лихтенштейну и собственным способом (таблица 7). В группе пациентов с мышечно-апоневротической пластикой преобладают послеоперационные осложнения, связанные с натяжением и ишемией ушитых тканей, внешней компрессией элементов семенного канатика и хирургической агрессией. В группе пациентов, оперированных по способу Лихтенштейна – с реакцией на полипропиленовую сетку и хирургической агрессией.
Ввиду отсутствия этих факторов при использовании не натяжной аутопластики местными тканями по разработанному нами способу, у пациентов группы сравнения – послеоперационные осложнения были обусловлены только хирургической агрессией и реакцией на шовный материал.
Таблица 7. Осложнения после пластики разными способами
* – По xu-квадрат межгрупповое сравнение (по сравнению с предлагаемым способом) показателя статистически значимо различается (р > 0,05).
Необходимо отметить, что отек мошонки связан со сдавлением вен семенного канатика. Геморрагическая инфильтрация краев раны является результатом хирурги ческой агрессии – грубой препаровки и компрессии мягких тканей лигатурой, некачественным местным гемостазом. Серома – следствие нарушения целостности лимфатических сосудов, а также реакции на алломатериал. Инфильтрат в области послеоперационной раны характерен для начала воспалительного процесса.
Среди послеоперационных осложнений одним из основных показателем, определяющим прочность и надежность выполняемой пластики при паховой грыже, является рецидив заболевания, который варьируется в широких пределах, достигая двузначного числа.
Пластика по Жирару-Спасокукоцкому выполнена 63, по Мартынову – 31 пациенту. Среди них рецидив наблюдался у 9,2 % пациентов. Пластика по Бассини и Постемскому – 94, по способам Шоулдайса, Нестеренко-Салова и Марси герниопластика выполнена – 226. При задней пластике рецидив наблюдался у 6,8 % пациентов.
Рецидивные грыжи имелись у 117 (9,6 %) пациентов. У 331 пациентов с прямой паховой грыжей рецидивная форма была у 63 (19,0 %), а среди 883 пациентов с косой паховой грыжей рецидивная форма наблюдалась у 54 (6,1 %). Число рецидивных грыж после аллопластики составило 25 (2,1 %) случаев, с использованием местных тканей – 92 (7,5 %) случаях. Нами выполнена пластика по разработанному способу 138 пациентам, а рецидив наблюдался только у одного из них (0,7 %).
6.3. Качество жизни пациентов в зависимости от вида пластики
Качество жизни пациентов изучено по опроснику SF 36 через 12 месяца после операции (таблица 8).
Таблица 8. Характеристика качества жизни
С целью получения достоверных данных сделана следующая выборка: опрошены 32 пациента после мышечной апоневротической пластики задней стенки пахового канала, 35 – после аллопластики по способу Лихтенштейна, 42 пациента – после аутопластики собственным способом. Имеется статически значимое различие между первой и второй группами (Р<0.05), такое же значимое различие имеется между второй и основной группами (Р<0.05). Наиболее низкий показатель физического функционирования наблюдается у пациентов первой контрольной группы. Это свидетельствует о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается его физическим состоянием.
Показатель физического функционирования после грижесечения по способу Лихтенштейна был на 13 выше, чем у пациентов первой группы.
Рисунок 77. Показатели физического функционирования
Значительно выше оказался показатель физического функционирования после грижесечения разработанным нами способом – на 19 выше, чем в первой контрольной группе и на 6, чем во второй группе (рис. 77).
Показатель ролевого функционирирования, обусловленный физическим состоянием, также был наиболее низким у пациентов после традиционной герниопластики -78. Этот показатель после операции Лихтенштейна был выше на 4, а в группе сравнения – на 8 выше, чем в 1-ой контрольной группе (рис. 78).
Рисунок 78. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием
Болевые ощущения были более выраженными у пациентов после пластики по Лихтенштейну, наиболее низкими – у пациентов группы сравнения, они не ограничивали их физическую активность. Сравнительные данные представлены диаграммой на рисунке 79.
Рисунок 79. Болевые ощущения в области операции
Обработка данных, полученных с помощью опросника SF – 36, свидетельствует о том, насколько боль ограничивает активность пациента.
Рисунок 80. Общее состояние здоровья пациентов после операции
Общее состояние здоровья после традиционного грыжесечения и после аллопластики по Лихтенштейну на 12 и 10 соответственно отставало от показателя общего состояния здоровья пациентов группы сравнения (рис. 80).
Данные, представленные диаграммой на рисунке 81, указывают на высокую жизненную активность пациентов после операции Лихтенштейна и оперированных по разработанному нами способу.
Показатели жизненной активности у пациентов после мышечно-апоневротической пластики задней стенки пахового канала были на 16 ниже должной нормы, после пластики по Литхтенштейну – на 6, а у пациентов группы сравнения только лишь на 2, что соответствовало уровню жизненной активности пациентов (рис. 81).
Рисунок 81. Показатели жизненной активности разных групп
Показатель социального функционирования у пациентов группы сравнения был выше показателя пациентов после грыжесечения традиционными способами на 17, после пластики по Лихтенштейну – на 4, что указывает на то, что эмоциональное состояние пациентов первой и второй групп ограничивает их социальную активность (рис. 82).
Рисунок 82. Показатели социального функционирования
Показатели ролевого функционирования, обусловленные психологическим состоянием пациента, представ-лены диаграммой на рисунке 83.
Рисунок 83. Показатели ролевого функционирования
Данные, представленные в диаграмме на рисунке 83, свидетельствуют о том, что показатель RE так же был значительно ниже нормы у пациентов после грыжесе-чения традиционными способами.
Рисунок 84. Показатели психологического здоровья
Такая же тенденция наблюдается и у показателя психологического здоровья (рис. 84).
У пациентов первой контрольной группы снижение показателя от нормы было на 14, после пластики по способу Лихтенштейна – на 9, а в группе сравнения – на 2.
Выраженность депрессии, неуверенности в жизни у пациентов после традиционной герниопластики обусловлена возможностью развития рецидива, несоответствием ощущений с ощущениями с контрлатеральной стороны.
У пациентов после аллопластики по способу Лихтенштейна угнетение психического здоровья было обусловлено ощущением инородного тела, постоянными болями в паховой области. У пациентов после аутопластики глубокого кольца и задней стенки пахового канала местными тканями с использованием швов без полного затягивания путем перемещения краев мышц с целью создания мышечной защиты глубокого кольца и задней стенки пахового канала почти не наблюдалось угнетение психического здоровья.
Заключение
Современная история хирургии грыж начинается со второй половины XIX века, когда были разработаны основные методы пластики при паховой грыже, которые имели широкую популярность и использовались более ста лет, а некоторые из них не утратили свою практическую значимость по настоящее время.
В истории лечения паховых грыж доминирующим является пластика, предложенная Бассини в 1884 году. Он впервые описал свою методику операции при паховых грыжах и заложил основы современного понимания ведущей роли задней стенки пахового канала в патогенезе грыжеобразования. Передняя пластика по Жирару-Спасокукоцкому начала внедряться почти одновременно с методом задней пластики. Эти методы быстро завоевали популярность как технически менее сложные и господствовали в герниологии до начало XXI века.
При герниопластике с использованием местных тканей частота рецидивов наблюдается более 10 % случаях. Эти методы предполагают натяжение тканей при сближении краев, которое в свою очередь противоречит основным хирургическим принципам.
В Европе и России наибольшую популярность в последние годы приобрел метод Лихтенштейна.
Использование современных сетчатых протезов и большой накопленный опыт настораживают хирургов к имплантации эндопротеза.
Современной герниологии активно внедряется эндовидеохирургическая пластика, представленная лапароскопической аллопластикой. Однако, в последнее время появились сообщения о частоте рецидивов до 6 % при длительных сроках наблюдения. Осложнения редки, но при их возникновении весьма серьезны. Метод дорогой и требует общего обезболивания. Перечисленные факторы ограничивают использование лапароскопической герниопластики строгими показаниями: при рецидивных и двусторонних грыжах, также при необходимости выполнения сочетанных лапароскопических операций в брюшной полости.
Проблемы герниологии, связанные с послеоперационными осложнениями и рецидивами, несмотря на масштабы научного интереса и накопленный большой практический опыт, остаются наиболее актуальными среди хирургических заболеваний. Множество различных подходов, показаний к лечению и значительное количество методов лечения паховых грыж требуют разработки руководящих принципов для стандартизации лечения, минимизации осложнений и улучшения результатов.
Одной из основных проблем герниологии заключается в том, что многие научные данные по ключевым вопросам пластики при паховой грыже полученные в разные годы и разными авторами, не полностью соответствуют выполняемым оперативным вмешательствам. Отсутствие взаимосвязи между научными данными и оперативной хирургией не позволяют определиться с окончательным и востребованным вариантом герниопластики.
При косых паховых грыжах диаметр шейки грыжевого мешка от 0,5 до 1,4 см наблюдался у 65 (67,7 %), от 1,5 до 2,0 см – 24 (25,0 %), от 2,0 до 2,5 см – 7 (7,3 %) пациентов.
У 4 (9,5 %) пациентов с прямой паховой грыжей повреждение поперечной фасции имело место от глубокого кольца до лонного бугорка. Протяженность повреждения от 2,5 до 3,5 см наблюдалось у 32 (76,2 %) пациентов. У 6 (14,3 %) размеры повреждения были менее 2,5 см.
По этим данных получается, что минимальные размеры повреждения задней стенки при прямых паховых грыжах соответствуют максимальным размерам повреждения при косых паховых грыжах. Это связано с тем, что при прямых паховых грыжах соединительная ткань поперечной фасции, как было отмечено выше, является незрелой из-за нарушения метаболизма коллагена, поэтому и подвергается в большей степени повреждению.
При больших или пахово-мошоночных косых грыжах диаметр грыжевых ворот может быть в пределах 1-го см или меньше и, наоборот, при небольших паховых грыжах – до 2-х см или больше.
Значит, если грыжевые ворота небольших размеров и высокие цифры внутрибрюшного давления, то в грыжевой мешок продолжает заполняться его содержимым и увеличиваться в размерах. В такой ситуации обратное перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость затруднено. Создаются условия для формирования больших или пахово-мошоночных грыж. При этих грыжах хирургам часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда его содержимое вправить в брюшную полость до операции или во время операции бывает затруднено. При больших размерах грыжевых ворот содержимое грыжи легко вправляется в брюшную полость.
Прямой грыже, из-за наличия широких ворот, легче вернутся в брюшную полость, чем прокладывать путь в мошонку, чем и объясняется «дефицит» прямых пахово-мошоночных грыж.
Таким образом, в большинстве случаев, не размер грыжевого мешка определяет диаметр грыжевых ворот, а, наоборот, от диаметра грыжевых ворот зависит размеры грыжевого мешка.
Грыжесечение без учета анатомо-топографических особенностей и функциональных значений поперечной фасции, мышц, апоневроза наружной косой мышц живота и при отсутствии их раздельной пластики определяет высокую частоту рецидивов и осложнений.
Предлагаемый способ предусматривает выполнение анатомически обоснованной, простой и эффективной пластики при паховой грыже. Используемый нами способ предусматривает реконструкция глубокого пахового кольца и задней стенки пахового канала местными тканями с трехслойной раздельной пластикой поперечной фасции, мышц и апоневроза наружной косой мышцы живота с внесением несложных, но эффективных коррекций в пластику каждого из них.
На сегодняшний день нет анатомической картины, в которой демонстрировались бы отделы, подвергаемые пластике при паховой грыже с их границами и расположением относительно друг от друга.
Исходя из научно-практической потребности, а также для дифференцированного проведения пластики косой и прямой паховой грыжи, нами определены 4 отдела, подвергаемые пластике, согласно анатомо-топографическому строению, их предназначению, особенностям пластики и соответствию формам грыж. Каждый отдел имеет свою самостоятельность с четко обозначенными границами, и вместе они составляют одно единое целое – паховый треугольник.
Наиболее значимой является пластика 2-го отдела при косой паховой грыже и 4-го отдела при прямой грыже, но обязательным условием является укрепление 3-го отдела и восстановление 1-го отдела, т. е. при обеих формах грыжи пластике подвергаются все 4 отдела пахового треугольника.
Более подробно рассмотрим 4-й медиальный отдел. Он соответствует паховому промежутку и расположенному в нем поверхностному кольцу. Необходимо отметить, что наружные и нижние границы пахового промежутка и поверхностного кольца, а также их высота, совпадают. Относительно формы – ее необходимо определить только как форму поверхностного кольца.
По данным Т. Ф. Лавровой (1979), А. В. Черных с соавт. (2016) от расположения нижнего края внутренней косой и поперечной мышц относительно паховой связки определяют различия форм и высоты пахового промежутка, от которых, как они считают, зависит быть или не быть паховой грыже.
Полученные данные позволили нам определиться с высотой и формой поверхностного кольца. Из 121 пациентов у 15 (12,4 %) имелась треугольная форма поверхностного кольца. У большинства из них высота была меньше 2 см. Полученные данные позволяют констатировать, что никакой определенной взаимозависимости между высотой и формой пахового промежутка не имеется. Высота может быть небольшой, а форма при этом может быть треугольной, и наоборот.
Высота медиального отдела не имеет значения для пластики при паховой грыже. Действительно, высота определяет продольный размер, а швы на все ткани пахового треугольника накладываются в поперечном направлении. Нас интересует поперечное расстояние между сшиваемыми тканями, от которого прочность пластики находится в прямой зависимости.
Форму поверхностного кольца определяет расстояние между местом фиксации латеральной ножки относительно места фиксации медиальной ножки.
По полученным данным расстояние между местами прикрепления ножек поверхностного кольца у 57 (47,1 %) пациентов было от 1,3 до 2,1 см, а форма – щелевидная. У 49 (40,5 %) пациентов расстояние было от 2,2 до 2,7 см, а форма – овальная. У 15 (12,4 %) – 2,8–3,2 см, а форма – треугольная. Мы наблюдаем наличие широкого диапазона различия между точками фиксации ножек поверхностного кольца.
По данным С. С. Хариас с соавт. (2009) наружное отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из которых прикрепляется к лонному бугорку, другая – к лонному сращению. Размеры наружного отверстия – поперечные 1,2–3 см, продольные 2,3–3 см.
Полученные нами данные не согласуются о взаимосвязи расположения нижнего края внутренней косой мышцы с возможностью формирования паховой грыжи.
Расстояние от нижней границы 4-го отдела до глубокого кольца в среднем составляет 4,5 см. Такую высоту медиального отдела, при которой нижние края внутренней косой и поперечной мышц могли бы оголить хотя бы небольшой участок глубокого кольца, мы не наблюдали. Как было отмечено, по данным С. С. Хариас с соавт. (2009) максимальная величина высоты – 3,0 см, а по данным А. В. Черных с соавт. (2016) – 2,5 см. По нашим данным высота пахового промежутка в 79 % случаев была от 1,6 до 1,9 см, а 21 % случаев – 2,0–2,4 см.
Это вовсе не опровергает значение топографии мышц в формировании паховой грыжи, а только уточняет, что для этого необходимо исходить от расположения наружных краев мышц, а не их нижних краев, относительно паховой связки.
Каждый хирург, оперирующий паховую грыжу, замечает, что края внутренней косой и поперечной мышц, захватываемые в шов, свободны от апоневротического покрытия. Такие особенности анатомии мышц этой области являются необходимым условием для выполнения возложенной на них функцию.
Отрезок апоневроза, предназначенный для покрытия наружных краев внутренней косой и поперечной мышц, идет на формирование поперечной фасции, но и, что более значимо, позволяет мышцам при сокращении максимально, не встречая сопротивления со стороны апоневроза, блокировать глубокое кольцо до паховой связки.
При нагрузке на брюшную стенку внутренняя косая и поперечная мышцы способны закрывать всю площадь глубокого кольца и расстояние до паховой связки, которое равно 7–8 мм. Благодаря этому 97 % людей обязаны отсутствием косой паховой грыжи.
Формирование косой паховой грыжи связано с тем, что у 3 % людей нарушена топография и мышцы располагаются на более отдаленном расстоянии от паховой связки. В этом случае при нагрузке на брюшную стенку глубокое кольцо останется в большей или меньшей степени оголенным. При первом варианте грыжа появится в ранние сроки, а при втором варианте, когда глубокое кольцо остается оголенным в меньшей степени, грыжа появится в поздние сроки, т. е. у пациентов пожилого возраста или старше. Паховая грыжа у этих пациентов встречается в 46,4 % случаев.
По мнению Татьяны Федоровны Лавровой это связано с «анатомическим неустройством», способствующей «слабости мышечной заслонки».
Реконструкция глубокого кольца выполняется соответственно диаметру семенного канатика с небольшим запасом, т. е. проводится восстановление задней стенки до грыжевого состояния. Приводящие условия и предрасполагающие факторы остаются и могут способствовать рецидиву заболевания.
Следовательно, ни один из вариантов пластики задней стенки, в том числе и с применением П-образного шва, не может противостоять проходу грыжи через глубокое кольцо без мышечной поддержки.
Любые новые или модификации существующих методов укрепления задней стенки не приведут к ожидаемым результатам, потому что они все устраняют только следствие, можно сказать дефект, оставленный паховой грыжей на задней стенке при прохождении через незащищенное мышцами глубокое кольцо в паховый канал.
Пластика задней стенки временно устраняет грыжевой дефект, а не причину его появления. Причина заключается в неспособности внутренней косой и поперечной мышц при нагрузке на брюшную стенку полностью блокировать глубокое кольцо и заднюю стенку.
При наличии косой паховой грыжи мышцы располагаются по внутреннему краю глубокого кольца, а от паховой связки на расстоянии 12–14 мм. Эту топографию необходимо исправить хирургу при пластике косой паховой грыжи, но только с сохранением биомеханики внутренней косой и поперечной мышц.
Для этого оперирующий хирург не должен затягивать лигатуру на сшиваемых мышцах с паховой связкой до упора. Сближение захваченной в шов мышечной ткани с глубоким отделом паховой связки всегда возможно без натяжения, т. к. они мобильны и находятся в пределах менее 2,0 см. При этом не требуется ни усилия, ни тем более их натяжения. Они должны располагаться максимально близко, на расстоянии «дружеского рукопожатия» и мирного сосуществования, а не в «железном» захвате, где сосуды, нервы и мышечная ткань обречены на «удушение».
Мышечная ткань является нежной и легкоранимой и к ней надо относиться деликатно, так же как к элементам семенного канатика, которым недопустима компрессия.
Если оперирующий хирург от понимания этого механизма перейдет к его выполнению, то можно утверждать о его высоком мастерстве в пластике мышечной ткани при паховой грыже. Выполненная мышечная пластика по предлагаемому способу препятствует повторному выходу косой паховой грыжи через глубокое кольцо, способствует снижению количества осложнений и улучшению качества жизни.
Нас так же интересует не менее важный вопрос, который связан с пластикой поверхностного кольца и ее значение в противостоянии рецидиву.
Прочность 1–3 отделов апоневроз наружной косой мышцы живота обеспечивает во всех случаях, в 4 отделе он раскрывается для формирования поверхностного кольца, а обеспечить его надежную пластику может только в 87,6 % случаях, когда имеется щелевидная или овальная его форма. При треугольной форме расстояние между медиальной ножкой и медиальным отделом паховой связки составляет более 2,8 см, при котором их сшивание приводит к несостоятельности шва и развитию рецидива.
При косой паховой грыже и наличии щелевидной формы содержимое грыжевого мешка образует «затор» у поверхностного кольца и оказывает давление на апоневроз, вызывая расхождение продольно расположенных волокон апоневроза. При этом волокна апоневроза расходятся друг от друга на расстоянии 2–3 мм. В этих случаях содержимое грыжевого мешка не может расширить или разрушить поверхностное кольцо, т. к. его наружная полуокружность формирована волокнами, которые располагаются в поперечном направлении. При выполнении пластики нам всегда приходится рассекать кольцо. Если имеется треугольная форма поверхностного кольца, то грыжа проходит через него транзитом, не вызывая расхождение волокон апоневроза. Прямая паховая грыжа не образует «затор» у поверхностного кольца и не вызывает расхождение волокон апоневроза, т. к. ее грыжевые ворота широкие и располагаются вблизи поверхностного кольца. Эти особенности позволяет прямой грыже «штурмовать» поверхностное кольцо в основном из брюшной полости. В редких случаях эти данные могут быть искажены в зависимости от объема содержимого грыжевого мешка и степени его воздействия на область поверхностного кольца.
Таким образом, если во время операции мы наблюдаем расхождение волокон апоневроза, то это значит, что у пациента имелась щелевидная форма поверхностного кольца. При отсутствии расхождения волокон апоневроза – треугольная форма. В этом случае полное закрытие или реконструкция поверхностного кольца, препятствующие возникновению рецидива, является невозможной без выполнения послабляющего надреза медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота.