Карина Бондаренко
Беременность. Современные лайфхаки доказательной медицины
Психологический фактор как препятствие к успешной беременности: вымысел или факт?
Хоть и ненадолго, но давайте перейдем от разговоров о телесном благополучии к ментальному здоровью.
Никто не сомневается, что неудачные попытки зачать и бесплодие способны вызвать стресс. Но как оценивать клинические истории, когда после устранения источника стресса (сложной работы, безденежья, семейных неурядиц) женщина чудесным образом беременела? Совпадение это или нет?
На этот вопрос пока нет точного ответа, так как наличие связи между стрессом или снижением фертильности пока не доказано качественными исследованиями. Вполне возможно, что стресс немного увеличивает время до наступления беременности на несколько недель или месяцев. Конечно, одного стресса недостаточно, чтобы вызвать бесплодие.
Консультируя пациенток перед беременностью, гинекологи часто просят «не зацикливаться», «сильно не переживать», «не уходить с головой в планирование беременности». Говорим мы эти слова для того, чтобы вы не находились в стрессе в течение первого года попыток забеременеть, не плакали с каждой очередной менструацией, а не из-за страха возникновения «психологического бесплодия».
Независимо от того, пытаетесь ли вы забеременеть самостоятельно или находитесь в процессе лечения бесплодия, помните, что слишком большие старания и чересчур ответственное отношение к зачатию не приведут к проблемам с фертильностью, а стресс, связанный с самим процессом зачатия, не помешает вам забеременеть.
Если у вас есть подозрения, что вы можете страдать депрессией или повышенной тревожностью, то не лишним будет самостоятельно пройти опросник Бека, который можно найти в сети в свободном доступе, а лучше – обратиться к специалисту в области психического здоровья.
И добрый совет – не пытайтесь искать во всемирной паутине у себя какие-то страшные симптомы или болезни. Кто ищет, тот всегда найдет! А некачественные интернет-ресурсы с сомнительным мракобесным контентом служат мощнейшим источником тревоги и стресса.
Выбор лечебной тактики при обнаружении тревожно-депрессионных расстройств и других психических состояний всегда очень индивидуален: некоторым пациенткам понадобятся занятия с психологом или психотерапевтом, а отдельным женщинам на этапе планирования беременности будут необходимы психотропные лекарства, которые потенциально могут оказывать неблагоприятное воздействие на плод.
При наступлении беременности на фоне приема психотропных лекарств можно рассмотреть вопрос о снижении дозировки (например, на 25 % каждые одну-две недели) или о прекращении лечения, если в течение последних 6 или более месяцев симптомы практически исчезли. Иногда мы рекомендуем заменить лекарства на когнитивно-поведенческую терапию (занятия с психотерапевтом), как и при впервые возникающих депрессиях у беременных легкой и умеренной степени тяжести. Порой, взвешивая риски и пользу, мы не отменяем психотропные препараты, делая выбор в сторону относительно безопасных (например, отдаем предпочтение сертралину, а не пароксетину), а иногда и не меняем антидепрессанты. Мы продолжаем лекарственную терапию женщинам с тяжелыми рекуррентными депрессивными расстройствами, психозами, биполярным расстройством в анамнезе, сопутствующими психическими заболеваниями, требующими фармакотерапии, или с суицидальными мыслями в анамнезе.
Многие пациенты с психологическим стрессом (например, с тревогой и/или депрессивными симптомами) не получают психиатрическую помощь или прерывают лечение раньше времени после установления факта беременности. Это может стать «историей с продолжением» при наступлении беременности или в послеродовом периоде.
Как-то пришлось умолять пациентку не прерывать беременность в 8–9 недель, так как, не закончив курс лечения антидепрессантами, после 3 месяцев тщательной подготовки к зачатию девушка вдруг поняла, что она не готова стать матерью. Сейчас она счастливая мама прекрасного парня, которого могло бы и не быть.
А сколько таких нераспознанных депрессий переходит в тяжелую послеродовую депрессию с фатальными исходами?
Будьте внимательнее к себе самой, своим потребностям и желаниям, еще раз обсудите с партнером свои переживания и ожидания от беременности, рождения ребенка, чтобы решение стать матерью было совершенно осознанным. Если понадобится помощь квалифицированного специалиста, то непременно ею воспользуйтесь.
Эмоции, которые испытывает женщина во время планирования беременности, бывают очень разными: от восторга и эйфории до страха и сильнейшей тревоги. Помните, вероятность успеха, по статистике, очень велика: почти 85 % пар совершенно фертильны и беременность рано или поздно наступает.
Спорт здоровому не нужен, а больному он вредит?
Мы видели много примеров того, как спортсменки, даже будучи беременными, устанавливают мировые рекорды, подпрыгивая до небес или разгоняясь до скорости света. Казалось бы, интенсивный спорт – то, что делает наше здоровье крепче. Однако в вопросе планирования беременности лучше продолжать следовать принципу «умеренность во всем».
Интенсивность и продолжительность физических упражнений могут повлиять на женскую фертильность как в лучшую, так и в худшую сторону. При этом не существует определенных упражнений, повышающих вероятность наступления беременности, даже традиционное сексуальное упражнение «березка» – это один из расхожих мифов в репродуктивной медицине.
А природа настолько мудра, что если женщина тратит слишком много энергии на занятия спортом, то происходит перераспределение ресурсов для поддержания жизненно важных для организма процессов, к которым не относится функция размножения. Конечно, у каждой женщины свой коэффициент прочности: какая-то девушка занимается кроссфитом и беременеет с первого раза, а другая женщина в попытке освоить йогу сталкивается с нарушением функционирования репродуктивной системы и бесплодием.
Чаще о «передозировке спортом» может свидетельствовать чуть удлинившийся менструальный цикл, например с 28 до 34 дней, более скудные менструации и неуспешные попытки зачатия в естественном цикле в течение длительного периода. Такие пациентки сегодня не редкость, и портрет их довольно узнаваем. Как правило, это стройная девушка, иногда с недостатком массы тела, слишком озадаченная правильным питанием, спортом и своим весом.
Исследования с участием датских женщин показали, что интенсивная физическая активность (бег, быстрая езда на велосипеде, аэробика, плавание, гимнастика) сопровождалась снижением фертильности с нормальным весом.
В другом исследовании с участием бесплодных женщин было отмечено, что 4 и более часов еженедельных интенсивных упражнений в течение нескольких лет были связаны с худшими результатами ЭКО.
Влияние интенсивных физических упражнений на фертильность может быть связано со снижением выработки прогестерона (самого важного гормона беременности!), с подавлением продукции основных гормонов гипофиза – люте-инизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), что нарушает овуляцию. Самое прекрасное заключается в том, что если суметь разглядеть в женщине, тщетно планирующей беременность, энергетический дефицит из-за занятий спортом, то лечение будет выглядеть дешево и просто: отказ от нагрузок или их ограничение приводит к быстрому восстановлению гормонального баланса и овуляции.
Для женщин с избыточной массой тела и ожирением, напротив, наблюдается положительный эффект от всех видов упражнений.
Недостаточный уровень физической нагрузки, связанный с ожирением, в реальной клинической практике чаще приводит к снижению фертильности из-за подавления овуляции, чем при интенсивных занятиях спортом.
Рекомендации по умеренным нагрузкам перед планированием беременности:
1. Выполняйте аэробные упражнения средней интенсивности в течение 150 минут в неделю (бег, ходьба).
2. Выполняйте аэробные упражнения высокой интенсивности в течение 75 минут в неделю.
3. Поскольку необходимая интенсивность физической активности может различаться у разных женщин, вполне возможно, что кому-то для поддержания веса потребуется выполнять больше упражнений.
Аэробная активность или «кардио» заставляет вас дышать тяжелее, а сердце биться чаще: от уборки снега до уроков танцев, прогулок или езды на велосипеде до магазина.
Умеренная аэробная нагрузка: во время физической активности, если ваше дыхание и сердцебиение заметно учащаются, но вы все еще можете поддерживать разговор. Например, быстрая ходьба, легкая работа во дворе (использование газонокосилки, уборка снега), активные игры с детьми, езда на велосипеде в спокойном темпе.
Аэробная нагрузка высокой интенсивности: ваш сердечный ритм значительно учащается, и вы дышите слишком тяжело и быстро, чтобы поддерживать разговор. Например, бег, плавание, катание на роликах в быстром темпе, беговые лыжи, многие виды спорта (волейбол, футбол, баскетбол), прыжки со скакалкой.
Не забывайте, что при регулярной физической активности несколько уменьшаются симптомы депрессии и тревоги.
Чтобы достичь здорового веса и поддерживать его, необходимы как регулярная физическая активность, так и план здорового питания.
Питание и подготовка к беременности
«Мы – это то, что мы едим», – первое, о чем следует задуматься будущей маме. Самое простое и действенное – начать подготовку к рождению здорового малыша с переоценки своего пищевого рациона или, при необходимости, с некоторой корректировки питания.
Конечно, волшебного продукта, который бы способствовал быстрому наступлению беременности, не существует, равно как и поедание бананов и мяса не приведет к рождению наследника мужского пола… «Правильность» питания не подразумевает следование каким-то специальным «беременным диетам» (беременный стол номер N). Правильное питание для будущей мамы – это прежде всего сбалансированный и разнообразный рацион с достаточным содержанием необходимых для формирования новой жизни микро-и макронутриентов.
«Здоровое питание будущей матери – лучшее начало новой жизни». Примерно под таким названием вышла брошюра ВОЗ для врачей, посвященная вопросам питания на этапе подготовки к беременности и во время вынашивания ребенка.
Почему правильно питаться важно? Во время беременности все органы и системы работают в режиме «лучшее – детям», истощая резервы будущей матери: например, женщина отдает треть своих запасов железа для роста и развития ребенка. Природа как бы перераспределяет ресурсы матери в приоритетном направлении – на построение нового организма. А если будущая мать на этапе планирования имеет скрытый дефицит железа или витамина В12, то уже во 2-м триместре она может начать страдать от проявлений анемии в виде слабости, сонливости, сухости кожи, а также рискует родить малыша с железодефицитом.
Кроме того, науке стало известно, что обмен веществ в материнском организме определяет особенности метаболизма будущего ребенка в течение всей его жизни. Измененный нутритивный статус матери, конечно, не влияет на генетический набор малыша, но способен модифицировать активность некоторых генов через так называемый эпигеном. Например, избыточное поступление сахара может «заблокировать» работу определенных генов в организме малыша, что может стать причиной ожирения ребенка или сахарного диабета в будущем. В науке это явление носит название «метаболическое программирование» через эпигенетические механизмы.
Индекс массы тела: влияет ли ваш вес на зачатие?
Возвращаясь к вопросу питания, прежде всего остановимся на том, сколько необходимо употреблять пищи на этапе планирования, можно ли быстрее забеременеть, правильно питаясь, и стоит ли заранее озадачиться созданием стратегических запасов белков, жиров, углеводов и витаминов в собственном организме. Сразу оговоримся, что поглощать пищу за двоих или троих – даже не бесполезно, а вредно!
Объем и состав потребляемых женщиной продуктов наряду с физической нагрузкой определяют то, насколько быстро наступит беременность!
Оказалось, что вес планирующей беременность женщины оказывает огромное влияние на фертильность. Давайте разберемся, как это работает. Ни для кого не секрет, что в нашем обществе наметились две совершенно полярные тенденции. С одной стороны, все больше женщин становятся сторонниками движения «бодипозитива», отстаивающего права женщины ощущать себя комфортно в собственном теле, в том числе с избыточным весом. С другой стороны, среди некоторых девушек все также популярны диеты, направленные на снижение веса и поддержание его в диапазоне очень низких «модельных» параметров. Что лучше для легкого наступления и прекрасного протекания будущей беременности: дефицит или избыток веса? С медицинской точки зрения – истина где-то. между.
Важно отметить, что по сравнению с весом, индекс массы тела (ИМТ) считается более точным показателем, позволяющим судить о том, является ли масса тела женщины недостаточной, нормальной или избыточной. Например, женщины разного роста, но с одинаковой массой тела, равной 60 кг, будут оцениваться совершенно по-разному: для девушки ростом 1,85 м такой вес будет недостаточным, а ростом 1,5 м – избыточным.
Для расчета ИМТ необходимо значение веса, выраженное в килограммах, разделить на квадрат значения роста, выраженного в метрах. ИМТ измеряется в кг/м2. Например, если вес женщины равен 60 кг, а рост составляет 170 см, то ИМТ рассчитывается так: вес (60 кг) необходимо разделить на рост (1,70 м), возведенный в квадрат, что составляет 20,76 кг/м2. Если расчет ИМТ вручную кажется несколько трудоемким, то сегодня можно воспользоваться калькуляторами, которых очень много в свободном доступе в сети Интернет. Правильная трактовка полученных значений ИМТ представлена в таблице, составленной экспертами ВОЗ в 1997 году.
Какое отношение вес женщины, а точнее ИМТ, имеет к вопросу планирования беременности? Очень даже прямое. Оказалось, что ИМТ отражает содержание подкожно-жировой клетчатки в организме женщине. А жировая ткань – это самостоятельный эндокринный орган, в котором вырабатываются или преобразуются гормоны, регулирующие овуляцию, прикрепление эмбриона и другие процессы, важные для наступления беременности. Эстрогены (женские половые гормоны) и андрогены (мужские половые гормоны), лептин – самые главные молекулы, связывающие жировой обмен и женскую репродуктивную систему. Лептин хоть и вырабатывается жировыми клетками, но заставляет подкорковые структуры головного мозга производить два важнейших для овуляции гормона – фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ). Если женщина резко худеет из-за ограничения питания, то у нее наблюдается уменьшение объема жировой ткани, сокращается выработка лептина и снижается синтез этих двух ключевых гормонов, что приводит к исчезновению овуляции, и шансы на наступление беременности становятся равными нулю.
С другой стороны, избыточное накопление подкожного жира тоже снижает способность к зачатию, так как при ожирении в организме возникает нечто напоминающее «биохимию» системного воспаления. Циркулирующие при ожирении воспалительные молекулы в системном кровотоке приводят к развитию инсулинорезистентности – состоянию, при котором ткани становятся нечувствительными к инсулину и не «видят» глюкозу, что заставляет поджелудочную железу вырабатывать все больше и больше инсулина, концентрация которого растет несоразмерно потребностям. Избыток инсулина способен заблокировать овуляцию напрямую или через увеличение активности и продукции мужских половых гормонов в яичниках (поэтому у женщин с ожирением и инсулинорезистентностью часто можно увидеть жесткие и темные волосы в «мужских» зонах). Более того, эстрогены (женские гормоны), которые активно продуцирует жировая клетчатка при ожирении, по механизму отрицательной обратной связи также снижают синтез основного «гормона овуляции» – ФСГ. Подобный гормональный дисбаланс характерен для женщин с синдромом поликистозных яичников, страдающих ожирением, инсулинорезистентностью и бесплодием из-за отсутствия овуляции. При накоплении эстрогенов у женщин с ожирением можно наблюдать изменения в строении слизистой оболочки матки по типу гиперплазии эндометрия, что также может препятствовать нормальной имплантации эмбриона. Нельзя забывать, что сексуальная дисфункция – нередкий спутник женщин с избыточным весом – тоже очевидная преграда для зачатия.
Таким образом, как недостаток, так и избыток подкожножировой клетчатки одинаково негативно влияют на фертильность женщины. Исследования показывают, что на каждые 5 кг прироста массы тела по сравнению с весом в 18 лет на 5 % увеличивалось время, необходимое для зачатия. Вне зависимости от наличия нарушений менструального цикла наблюдается снижение фертильности при ИМТ менее 19 кг/м2. Время зачатия увеличивается почти в 4 раза при ИМТ менее 18 кг/м2.
Нельзя забывать и о том, что женщины с недостатком массы тела и ожирением чаще сталкиваются с потерями беременности. Например, при увеличении ИМТ более 25 кг/м2 риск раннего выкидыша возрастает на 70 %!
Однако рекомендации по модификации образа жизни нередко воспринимаются с недоверием. Контраргументы, которые часто можно услышать, основаны на том, что у многих знакомых с избытком или недостатком веса из окружения пациентки без каких-то проблем наступила беременность при аналогичных параметрах роста и веса. Безусловно, наличие дефицита массы тела, равно как и ожирения не означает, что женщина не способна забеременеть. Просто шансы на успех в деле рождения нового человека будут максимальными, если ИМТ у планирующей беременность женщины будет находиться в диапазоне 19–25 кг/м2.
Итак, важно питаться таким образом, чтобы поддерживать ИМТ в диапазоне нормальных значений. Суточная калорийность пищевого рациона зависит от возраста, роста, массы тела, уровня физической активности и составляет от 1600 до 2400 ккал в день.
Если у вас имеются явные или пока никем не подтвержденные расстройства пищевого поведения (РПП) в виде нервной анорексии, булимии или компульсивного переедания, крайне важно заметить это (есть специальные опросники) и принять меры «на берегу» до наступления беременности. Если РПП были в прошлом, а вы с ними успешно справились, то беременность не будет отличаться какими-то особенностями. Однако, если беременеть на фоне РПП, то несколько повышаются риски осложнений, хотя чаще всего беременность (по крайне мере, на 9 месяцев)«избавляет» женщин от нервной анорексии и булимии. А компульсивное переедание обычно сохраняется во время беременности и в послеродовый период и чревато развитием гестационного сахарного диабета.
Какой рацион питания на этапе планирования беременности подойдет конкретно вам – выбирать только вам. Все зависит от культурных, семейных особенностей, переносимости пищевых продуктов и просто сформированных вкусов. Не стоит слишком зацикливаться на питании, «сводя дебеты и кредиты» поступающих в организм килокалорий, белков, жиров и углеводов, витаминов и микроэлементов, нужно просто придерживаться простых принципов здорового питания.
Обращаем ваше внимание на то, что вегетарианство при условии достаточного поступления в организм будущей матери белков, железа, витамина В12, витамина Д и омега-3-кислот, признано всеми профессиональными сообществами здоровым вариантом питания. Вегетарианки при подготовке к беременности могут не употреблять пищу животного происхождения, компенсируя поступление важных для развития малыша микро- и макронутриентов с помощью растительных продуктов и витаминов в виде лекарственных препаратов. Однако им целесообразно пройти дополнительные обследования на содержание в организме отдельных витаминов и микроэлементов.
Принципы здорового питания
Фрукты, овощи, цельные злаки (например, непереработанная кукуруза, просо, овес, пшеница и неочищенный рис), белковая пища, а также обезжиренные или нежирные молочные продукты должны составлять основу пищевого рациона.
В зависимости от сезона года и доступности продуктов можно и нужно употреблять свежие, замороженные, сушеные или консервированные фрукты. Яблоки, бананы, манго, ананасы, киви, груши – огромный выбор на любой вкус! По меньшей мере, 400 г (то есть пять порций) фруктов и овощей в день, кроме картофеля, сладкого картофеля и других крахмалосодержащих корнеплодов. Если вне сезона выбор падает на консервированные фрукты, то лучше отдавать предпочтение тем сортам, которые законсервированы с применением воды или в собственном соку, избегая заготовок в сиропе или с сахаром.
Известная фраза «Жизнь есть способ существования белковых тел» наполняется особенным смыслом, когда речь идет о будущих мамах. Белок при планировании беременности должен быть ключевым компонентом питания, ведь белковые молекулы выполняют роль кирпичиков, из которых будут выстраиваться клетки, ткани и органы вашего малыша. Выбор продуктов, содержащих большое количество белка, даже для вегетарианок очень разнообразен: это могут быть морепродукты, нежирное мясо, птица, бобовые (фасоль, горох, чечевица), соевые продукты, орехи, яйца, семена.
Даже на этапе планирования беременности есть смысл употреблять мясо, птицу, яйца, морепродукты только после термической обработки, а также выбирать те сорта морепродуктов, в которых установлено минимальное содержание метилртути: треску, лосось, семгу, масляную рыбу, сельдь и другие.
Рыба, наряду с авокадо, орехами, подсолнечным, соевым, рапсовым и оливковым маслом, является источником ненасыщенных жиров, которые крайне необходимы для правильного развития малыша в утробе матери.
В целом, жиры должны составлять менее 30 % от общей потребляемой энергии.
Поскольку никто на ранних сроках наверняка не может исключить факт наступления беременности, то разумным будет отказаться от употребления непастеризованного молока и некоторых мягких сыров, приготовленных из него, уже при попытках зачать ребенка.
Из рациона желательно исключить или ограничить продукты с высоким содержанием насыщенных жиров, трансжиров, холестерина, соли (натрия) и сахара.
Свободные сахара должны составлять менее 10 % от общей потребляемой энергии, что эквивалентно 50 г (или 12 чайным ложкам без верха) для женщины с нормальным весом, употребляющей в среднем 2000 килокалорий в сутки, однако в идеале лучше придерживаться доли сахара менее 5 % от общей потребляемой энергии. Свободные сахара – это все сахара (не только в чистом сахаре), добавляемые в пищевые продукты или напитки производителем, а также сахара, естественным образом присутствующие в меде, сиропах, фруктовых соках и их концентратах.
Высокое содержание насыщенных жиров характерно для жирного мяса, сливочного масла, пальмового и кокосового масла, сливок, сыров, свиного сала.
Трансжиры содержатся в запеченных и жареных продуктах промышленного производства, в замороженной пицце, пирогах, печенье, вафлях, кулинарных жирах. Также трансжиры содержатся в продуктах естественного происхождения: мясной и молочной продукции, получаемой от коров, овец, коз и даже верблюдов. Рекомендуется сократить потребление насыщенных жиров до менее 10 % и трансжиров до менее 1 % от общей потребляемой энергии.
Потребление соли – менее 5 г в день (эквивалентно примерно одной чайной ложке). Необходимо отдавать предпочтение йодированной соли.
И конечно же, не забывайте пить чистую воду!
В дополнение к здоровому питанию ваш врач может порекомендовать витаминные и минеральные добавки. Отдельные витаминные добавки женщины должны употреблять обязательно, а решение об употреблении некоторых микро- и макронутриентов принимается только после предварительного обследования.
