Карл Бриш
Терапия нарушений привязанности. От теории к практике
Посвящаю эту книгу моим детям Верене, Николя и Джонатану и моей жене Лиззи. Благодаря им я много узнал о привязанности.
Karl Heinz Brisch
Bindungsstorungen
Von der Bindungstheorie zur Therapie
Klett-Cotta
© Klett-Cotta – J. G. Cotta’sche Buchhandlung Nachfolger GmbH, Stuttgart, 1999, 2009
ISBN 978-3-608-94532-4 (нем.)
Перевод с немецкого С. И. Дубинской
«В теории привязанности стремление к близким эмоциональным отношениям понимается как основной, специфически человеческий элемент, заложенный еще у новорожденного и сохраняющийся до старости. В младенческом и младшем детском возрасте (от 1 до 3 лет) привязанность к родителям (или соответствующим замещающим их фигурам) обеспечивает нам, кроме защиты и дружелюбного внимания, помощь и содействие этих лиц; даже при здоровом психическом развитии эта привязанность сохраняется и во взрослой жизни, дополняемая новыми, чаще всего гетеросексуальными связями.
Несмотря на огромное значение пищевого инстинкта и сексуального влечения, привязанность как таковая из-за своей жизненно важной защитной функции имеет самостоятельное значение».
Джон Боулби. Привязанность к родителям и развитие личности
Благодарности
Многим людям я благодарен за помощь в создании этой книги, ведь без них я никогда не смог бы написать ее за такое короткое время.
Особо благодарю Лотту Кёлер, которая подала мне идею написания этой книги, а также с самого начала вдохновила меня на создание рукописи. С большой увлеченностью она много раз читала эту рукопись в разных ее версиях и делала различные критические замечания, которые я учел. Кроме того, она постоянно ободряла меня и была для меня, так сказать, «надежной опорой».
Карин Гроссманн я благодарен за ее замечания к теоретической части, которые очень помогли мне, а также за ее идеи относительно трактовки с точки зрения теории привязанности показательных примеров из практики.
Моя сотрудница Анна Буххайм привнесла в нашу рабочую группу свои знания по теории привязанности и по исследованиям привязанности. Благодаря им за годы нашей совместной деятельности она выступала в многочисленных дискуссиях с разнообразными инициативами, которые в той или иной степени вошли в эту книгу. Я выражаю благодарность ей, а также моим сотрудникам Гезине Шмюкер, Бригитте Кёнтоп, Сюзанне Бетцлер, Доро Мунц, Кристине Беммерер-Майер, Герхарду Малеру, Утте Барт и Ирине Циммер за внимательное прочтение рукописи.
Хорста Кэхеле я благодарю за его критический разбор теоретической части и за ценные указания. Он отметил «нестыковки» в тексте, а также высказал ряд других полезных замечаний. Педиатру Вальтеру Теллеру я выражаю благодарность за то, что он проверил текст на предмет понятности для не психотерапевтов, высказал критические замечания и внес предложения по его улучшению, что сделало книгу более удобочитаемой.
Кроме того, я чувствую необходимость выразить благодарность за чтение рукописи, полезные комментарии, а также за дружескую помощь и поддержку всем коллегам и друзьям: Йоханнесу Брему, Хансу Хопфу, Аннегрет Райн, Кристофу Валкеру.
Особую благодарность выражаю моему секретарю Биргит Фогель, которая с самого начала работы с особой увлеченностью печатала рукопись. Без ее активного участия эту книгу никогда не удалось бы создать в такие сжатые сроки.
Благодарю мою жену Лизи, без эмоциональной поддержки и критических замечаний которой я не смог бы так хорошо справиться с нагрузками этого трудного периода. Моим детям я благодарен за понимание, потому что за это время им часто приходилось обходиться без меня. Моя дочь справедливо заметила, что в этой книге нужна глава о том, какие «расстройства» могут появиться в отношениях привязанности в семье, когда отец пишет книгу.
Благодарю также Матильду Фишер, просьба которой побудила меня к изданию этой книги. В течение всего периода ее создания Матильда, тогда работавшая редактором в издательстве «Клетт-Котта», с воодушевлением сопровождала этот процесс, она также позаботилась о том, чтобы эта книга в ее первом издании была выпущена в кратчайшие сроки.
Отдельное спасибо д-ру Хайнцу Байеру из издательства «Клетт-Котта», выступившему инициатором опубликования нового, переработанного издания, а также Кристель Бек за быстрый выход книги из печати. Я выражаю огромную благодарность г-ну Томасу Райхерту за то, что он в рекордно короткие сроки отредактировал это новое издание, великолепно справившись с трудной задачей соединения новых и старых частей книги в единое целое.
Здесь я также хотел бы поблагодарить всех пациентов и их родителей, давших согласие на публикацию описания своих случаев и предоставивших тем самым незаменимую основу для этой книги.
Предисловие Лотты Кёлер
В 1950-е годы английский психоаналитик Джон Боулби получил два поручения: составить доклад для Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о психическом состоянии родителей и бездомных детей, а также создать в лондонской Тэвистокской клинике отделение детской психотерапии. Научные выводы, к которым он при этом пришел, привели его к разработке новой теории, отходящей от психоаналитической метапсихологии, к так называемой «теории привязанности».
Согласно этой теории, человек, точно так же, как и многие другие живые существа, обладает биологически заложенной «системой привязанности». Она активируется, как только возникает какая-либо внешняя или внутренняя опасность. Когда эта опасность не может быть устранена собственными силами, запускается механизм так называемого «поведения привязанности». Тогда маленький ребенок обращается к хорошо знакомому человеку, например к матери или отцу, к которым испытывает совершенно особую «привязанность». В эти отношения привязанности входят чувства, ожидания и стратегии поведения ребенка, которые он выработал на основании опыта общения с важнейшими заботящимися о нем лицами.
Хотя так называемый паттерн привязанности, проявляющийся в приспособлении к этим лицам в течение первого года жизни ребенка, со временем изменяется, в своих основных структурах он в большинстве случаев остается относительно постоянным.
Новорожденный «человеческий детеныш», а затем маленький ребенок несамостоятелен, и поэтому взрослый человек, обеспечивающий ему защиту и заботу, а также испытывающий к нему привязанность, жизненно важен для малыша. Однако потребность в «надежном убежище или безопасной гавани», другими словами – в надежном человеке, к которому он испытывал бы привязанность и который в опасных ситуациях обеспечил бы защиту и помощь, сохраняется в течение всей жизни. У взрослых людей в такой ситуации также активируется сложившаяся в раннем детстве система привязанностей, которая вызывает поведенческое проявление привязанности с поиском защиты.
Когда Боулби в 1960-е годы представил эти идеи своим коллегам в Лондоне, он столкнулся с ожесточенным сопротивлением со стороны психоаналитиков, так как его теория была основана не на популярной тогда метапсихологии и теории влечений Фрейда, а на моделях теории систем и кибернетики. Боулби упрекали также в том, что он занимается лишь объяснением «поведения», а не «внутренней реальностью», которую изучают психоаналитики.
Следствием этих разногласий было то, что пути психоанализа и теории привязанности разошлись1.
Академическая психология развития, напротив, приняла и интегрировала теорию привязанности Боулби, потому что его ученики разработали методы исследования, дававшие объективируемые и воспроизводимые результаты, например касавшиеся поведения привязанности и паттернов привязанности. Разработанная сотрудницей Боулби, Мэри Эйнсворт, методика исследования детей в возрасте от 12 до 18 месяцев, получившая название «Незнакомая ситуация», стала стандартным инструментом в психологии развития.
Важный качественный скачок произошел, когда Мэри Мэйн с коллегами разработали методику проведения обследования взрослых людей путем опроса и оценки их ответов. Полученные результаты позволили сделать достоверный вывод о том, что внутренняя установка матери определяет будущий паттерн привязанности, а с ним и поведение ее ребенка.
Результаты проведения так называемого «Интервью о привязанности для взрослых» с беременной женщиной позволяют сделать обладающее высокой степенью валидности предсказание относительно паттерна привязанности, который сложится у ее еще не рожденного ребенка к возрасту одного года. Тем самым было получено доказательство, что внутренние репрезентанты матери определяют ее поведение по отношению к ребенку. Это дало повод для повторного сближения теории привязанности и психоанализа.
И именно на этих позициях мы сейчас и находимся.
Однако прежде чем обратиться к вопросу о полезности знаний по теории привязанности для клинической практики, напомним исходные методологические положения психоанализа и теории привязанности. Они позволяют понять, почему психоанализ и научное исследование привязанности так долго шли разными путями.
Научные выводы психоаналитиков основываются на материале, полученном в ходе лечения, с помощью метода свободных ассоциаций, а также на проявлениях переноса и контрпереноса. Аналитик создает с пациентом реконструкцию истории его развития, чтобы таким способом докопаться до сути условий, которые привели к возникновению его психического расстройства. При этом учитываются не только аспекты привязанности, но и вся личность в интенсивном сотрудничестве между пациентом и психотерапевтом на протяжении длительного времени. Психоаналитические выводы строятся главным образом на основании изложения отдельных случаев.
В научном исследовании привязанности, напротив, изучаются ответы на целенаправленные и вместе с тем узкоспециальные вопросы. Собираются данные о предварительно определенных возрастных группах детей; затем они изучаются с помощью количественных и качественных методов, а также оцениваются статистически. Еще одна особенность научных исследований привязанности состоит в том, что с помощью объективируемых инструментов наблюдения могут быть исследованы целые «когорты» пар «родитель–ребенок», начиная уже с внутриутробной жизни и до достижения зрелого возраста. Такие систематические исследования, проводимые на протяжении долгого времени, в психоанализе встречаются лишь в единичных случаях. Эти исследования, как и вообще результаты современных научных исследований младенцев, доказывают правильность позиции Боулби, утверждавшего, что нельзя пренебрегать влиянием внешней реальности на формирование внутренней.
Результаты исследований привязанности имеют то преимущество, что могут быть повторены, но в отличие от метода психоанализа они всегда затрагивают только отдельные эпизоды развития или некоторые части личности. Такой «избирательный взгляд» теории привязанности все время подчеркивает и Бриш; теория привязанности не претендует на освещение всех аспектов человеческой личности.
Распространение и изучение теории привязанности привело к появлению множества публикаций, которыми заполнены целые библиотеки. Были получены важные данные о том, какие вообще бывают паттерны привязанности и различные стили поведения привязанности, при каких условиях они в каждом случае формируются и как развиваются дальше в течение жизни. Это, в свою очередь, позволяет сделать выводы о том, какие паттерны привязанности следует рассматривать в нынешних социальных условиях как адаптивные, а какие – как модели с нарушенной адаптацией или даже как патогенные. Ведь есть такие паттерны привязанности, которые вполне могли способствовать сохранению жизни во время чумы и войны, но в наши дни они оказываются скорее вредными.
Ситуация, когда пациент в поисках помощи обращается к врачу или психотерапевту, представляет собой один из тех пусковых механизмов, которые активируют систему привязанности. Поэтому понятно, что знание различных проявлений этих паттернов привязанности и условий их возникновения имеет огромное значение для всех врачебных и медицинских профессий. Это знание помогает как в установлении хороших отношений с пациентом (что имеет решающее значение для успешного лечения), так и в понимании терапевтического процесса в целом и в его реализации на практике.
Развитие теории привязанности происходило в значительной степени в англосаксонском мире. Исключение составляют лишь представители психологии развития Клаус и Карин Гроссманн из Регенсбургского университета и их ученики, которые занимаются исследованиями привязанности в Германии. Вследствие этого теория привязанности в немецкоязычных странах пока еще мало известна аналитикам и психотерапевтам. Возникает потребность в соответствующей информации.
Так как прошло всего лишь несколько лет с тех пор, как психоанализ признал значение теории привязанности, пока еще почти нет литературы, в которой с психоаналитической точки зрения рассказывалось бы об опыте применения теории привязанности в клинической практике, литературы о «нарушениях привязанности» и о «психопатологии привязанности».
Этот пробел восполняет данная книга Карла Хайнца Бриша. Он кратко описывает путь становления личности Джона Боулби и историю возникновения теории привязанности, представляет методы и данные научных исследований привязанности, а также знакомит читателя с различными формами так называемых «нарушений привязанности».
И наконец, Карл Хайнц Бриш обращается к психоаналитическому методу представления отдельных показательных случаев из практики и разъясняет применение этих научных выводов на материале многочисленных историй болезни, впечатляющих и весьма поучительных для клинициста и практика, которые он интерпретирует с точки зрения теории привязанности. Фокусировка внимания на важных аспектах привязанности может создать впечатление некоторой односторонности. Но она необходима в дидактических целях, чтобы читатель смог разобраться в тонкостях понимания этих случаев с точки зрения теории привязанности. При этом автор данной книги неоднократно повторяет, что теория привязанности может объяснить лишь часть всей личности, однако такую часть, которая имеет решающее значение для межличностных взаимоотношений. Кроме того, на отдельных примерах он разъясняет, к каким терапевтическим последствиям могла бы привести другая точка зрения. Эти сравнения позволяют читателю интегрировать новые знания с уже имеющимися.
Описание конкретных случаев из практики весьма актуально и по другой причине, которая вызывает оживленную дискуссию. Паттерны привязанности, приобретенные в раннем детстве, сохраняются в так называемой «процедурной памяти» как бессознательные модели поведения и переживания. Однако в ходе дальнейшего развития они частично становятся явными и тем самым доступными для рефлексии. Возможно, это открывает доступ сознания к проблемам привязанности, что позволяет – через целенаправленное обращение к важным для привязанности проблемам, интегрируемое с «новым опытом» в переносе, – изменить неосознанные процедурные установки.
В университетской клинике города Ульм Карл Хайнц Бриш занимается как объективируемыми исследованиями привязанности, так и клиническим психоанализом. Таким образом, он хорошо разбирается и в том, и в другом. Получив серьезную подготовку по различным врачебным специальностям: психиатрии, неврологии, детской и подростковой психиатрии и медицинской психотерапии, он смог также наладить сотрудничество с представителями смежных дисциплин в медицине, а также с социальными работниками и школьными учителями. Он обосновал возможность психотерапевтической интервенции, основанной на привязанности, так что его взгляд на проблемные случаи стал более зорким и таких пациентов стали направлять к нему.
Текст книги наглядно показывает, каким плодотворным может быть сотрудничество между терапевтом, знакомым с теорией привязанности, и упомянутыми профессиональными группами. Это относится, в первую очередь, к гинекологам и детским врачам, но в принципе и к представителям всех врачебных и медицинских, а также социальных профессий и даже к представителям больничных касс. В частности, описания случаев из практики ясно показывают, без скольких дорогостоящих обследований, вмешательств и курсов лечения можно обойтись в тех случаях, когда именно нерешенные проблемы привязанности ведут к соматическим заболеваниям и ошибочным действиям, приводящим к болезни, например при склонности попадать в несчастные случаи. Эта книга дает читателю представление о таких взаимосвязях и информирует о признаках, которые заставляют заподозрить, что в основе заболевания лежит нарушение привязанности.
И наконец, в заключительной части книги Бриш излагает свои представления о возможностях плодотворного практического применения знаний по теории привязанности в таких областях, как профилактика, педагогика, семейная и групповая терапия. И даже если бы удалось реализовать на практике всего лишь некоторые положения этой книги, заставляющие задуматься над многими вещами, это было бы отрадным явлением и большим успехом.
Предисловие автора
Я до сих пор хорошо помню, как, изучая психоанализ, прочитал трехтомник произведений Боулби о привязанности, сепарации и потере; мне также были интересны его положения о важности развития привязанности. Но поскольку я не знал, как применить эту увлекательную теорию в своей психотерапевтической практике, а теория привязанности не играла никакой роли на семинарах, на которых разбирались отдельные клинические случаи, Боулби как-то отошел на второй план.
И только во время своей врачебной специализации по общей, а также по детской и подростковой психиатрии я снова обратился к теории Боулби. В многочисленных историях болезни я обнаружил очевидный факт: в возникновении заболеваний многих пациентов важную роль сыграли переживания, связанные с разлукой и потерями. Именно в детской и подростковой психиатрии тема привязанности, разлуки, сепарации, разрыва, отделения в той или иной степени прорабатывается почти в каждом клиническом случае.
Затем, став руководителем амбулатории детской и подростковой психиатрии и психотерапии при университетской клинике города Ульм, я занимался, в частности, психотерапевтическим лечением родителей, чьи дети родились очень маленькими и недоношенными и находились в отделении неонатологии университетской клиники. В свое время, когда я учился на курсах повышения квалификации по педиатрии, там читали неонатологию, это было так давно, что мне с трудом верилось, что сегодня выживают такие крохотные недоношенные дети. Из многочисленных бесед с родителями недоношенных мне стало ясно, что они находились в состоянии особенно глубокого психического кризиса, который я бы назвал «травмой преждевременных родов». Эти родители скорбят о потере беременности, которая закончилась слишком рано, иногда «как гром среди ясного неба». Психически они были совершенно не готовы к этому. Я осознал, как трудно таким родителям, несмотря на неограниченное время посещения, дается эмоциональная привязанность к этим очень маленьким недоношенным детям; когда начало жизни протекает совсем не так, как ожидалось, а недоношенного младенца часто в течение многих недель приходится выхаживать в специальном инкубаторном аппарате.
Этот клинический опыт послужил стимулом для моей плодотворной научно-исследовательской работы вместе с Франком Поландтом, руководителем секции неонатологии и педиатрической реаниматологии в университетской клинике города Ульма, и руководимым им коллективом. Он занимается вопросами развития привязанности у таких очень маленьких недоношенных детей. Кроме того, было проведено еще одно исследование по превентивной психотерапии для родителей таких детей.
На стадии планирования наших исследований мне посчастливилось познакомиться с Анной Буххайм, которая прошла курс обучения у Клауса Гроссманна в Регенсбурге и привнесла в мой коллектив, работавший в Ульме, свои знания по теории привязанности. Это положило начало интенсивному сотрудничеству специалистов из Ульма, занимавшихся клиническими исследованиями привязанности, и ученых из Регенсбурга, проводивших фундаментальные исследования, – Клауса Гроссманна, Карин Гроссманн и возглавляемого ими коллектива.
С тех пор благодаря плодотворному сотрудничеству с университетской гинекологической клиникой в Ульме мы проводим более широкие клинические исследования привязанности. Теперь они охватывают различные периоды пренатального и перинатального развития, так что сегодня мы занимаемся, помимо прочего, и вопросом влияния пренатальной диагностики, а также беременности с факторами риска и с угрозой преждевременных родов, на развитие детей в последующие годы жизни. Мы также изучаем социальное взаимодействие матери и ребенка, а также привязанность таких детей к своим родителям.
Мы занимаемся не только вопросами фундаментальных исследований, но и предлагаем родителям с такими проблемами пройти соответствующий курс психотерапии, потому что, с нашей точки зрения, если мы хотим своей работой улучшить положение людей, столкнувшихся с такими проблемами, фундаментальные исследования и психотерапевтическая интервенция должны быть тесно связаны друг с другом.
Такое сочетание психотерапевтических научных исследований и клинической практики в сфере, которой до сих пор пренебрегали, стало возможным только благодаря кооперации между представителями различных узких специальностей – в данном случае это педиатрия, акушерство, пренатальная медицина, психотерапия и психосоматика, а также детская и подростковая психиатрия. Такой обмен опытом держится на энтузиазме участников нашей рабочей группы, а также на открытости и интересе к нашим вопросам коллег из других клиник. Без способности моего коллектива устанавливать и поддерживать связи («привязанности»), выходя за узкопрофессиональные границы, наша деятельность была бы обречена на провал.
Мы бы не смогли реализовать долгосрочных планов своих научных исследований, посвященных развитию детей из группы риска и детско-родительским отношениям в первые годы жизни (поскольку у нас не было подходящего помещения), если бы не дальновидность и усилия Хорста Кэхеле и не финансовая поддержка Фонда Кёлера (г. Дармштадт). Благодаря им мы получили возможность осуществить в так называемом «Желтом доме»[1] проект «Исследование раннего детского развития и детско-родительских отношений» с необходимым научно-исследовательским оборудованием для видеозаписи и оценки отснятого материала2.
По мере продвижения этой исследовательской работы, основанной на изучении привязанности, и накопления знаний по теории привязанности, я отмечал, что они оказывают все большее влияние на мой подход к терапии и на мои действия. Теперь я смог на многое посмотреть под другим углом зрения и, по-моему, с пользой для терапевтического процесса и для развития пациентов.
И наконец, в ходе проведения недель психотерапии в Линдау в 1998 году Матильда Фишер, работавшая тогда редактором в издательстве «Клетт-Кота», убедила меня написать книгу о практическом применении теории привязанности в психотерапии. У меня были сомнения в своевременности такой книги. Благодаря содействию многих людей, особенно Лотты Кёлер, и вдохновленный их поддержкой, я решил поделиться опытом своей терапевтической работы, в которой я применяю положения теории привязанности. Причем я решился прибегнуть к «казуистике»[2] как форме изложения, поскольку убежден, что практики лучше всего учатся на клинических примерах. Правда, результаты, полученные в приводимых в книге случаях из практики, не поддаются обобщению, но у меня и не было такого намерения.
Любое изложение истории пациента сталкивается с этическим силовым полем, образующимся между правами на защиту информации о пациенте и охраной сферы его личной жизни, с одной стороны, и научным интересом к «казуистике» – с другой. Когда не удавалось получить согласия пациентов, например, потому, что они переехали, а установить их новый адрес не было возможности, индивидуальные приметы в книге приходилось изменять до неузнаваемости. Правда, при этом были сохранены важнейшие показатели психодинамики, чтобы можно было все-таки проследить за возникновением расстройства и ходом лечения.
Так как теория привязанности показывает, что привязанность остается на всю жизнь, а не заканчивается после первого года жизни, я выбрал примеры из всех возрастных групп. Истории случаев я все время компоновал по одной и той же схеме, что позволяет легко ориентироваться в многообразии случаев клинического спектра. Сначала описывается первый контакт и та мизансцена, которая разыгрывалась между мной и каждым пациентом. Затем следует изложение симптоматики и биографического анамнеза. Из этого делаются выводы о соответствующей динамике привязанности, и по дидактическим соображениям они специально сфокусированы именно на теме привязанности. Однако в зависимости от психотерапевтической ориентации могут быть также выдвинуты и другие психодинамические гипотезы, а из них выведены и другие подходы. В некоторых местах я привожу собственные рассуждения, основанные на другой теоретической базе, чтобы побудить читателя к нестандартному мышлению. Описание хода лечения завершается комментариями по поводу терапии и дополнениями из катамнеза, если таковые известны.
В этой книге я занимаюсь разработкой новой области научных исследований, поэтому она представляет собой некую выборку, моментальный снимок их состояния, содержит мои собственные мысли и мой личный взгляд на эту тему в данный момент.
Я не собираюсь с помощью этой книги основывать новую школу психотерапии. Скорее я могу себе представить, что «привязанность» – это решающая переменная величина в психотерапевтическом процессе, которая занимает важное место в общей модели психотерапии, объединяющей разные школы (так называемой «generic model of psychotherapy»).
Карл Хайнц Бриш,
декабрь 1998 г.