Карл Бриш
Терапия нарушений привязанности. От теории к практике
В последние годы жизни Боулби интенсивно применял свою теорию в психотерапевтической практике (Bowlby, 1995b). Он указывал на важность учета привязанностей как при профилактике неправильного развития ранних детско-родительских отношений, так и при психотерапевтической работе со взрослыми пациентами.
Сегодня теория привязанности является одной из тех теорий о психическом развитии человека, которые лучше всего обоснованы эмпирическими, особенно проспективными лонгитюдными исследованиями. И хотя с позиции этой теории не все области психологии развития были исследованы в должной степени и в годы ее становления не уделялось должного внимания таким аспектам, как сексуальность, агрессия и роль отца, теория привязанности все же внесла важный вклад в понимание развития человека в течение всей его жизни.
Развитие понятий теории привязанности3
Основные положения теории привязанности
Определение привязанности и теории привязанности
Боулби считает, что мать и младенец входят в некую саморегулирующуюся систему, части которой взаимообусловлены. Привязанность между матерью и ребенком в рамках этой системы отличается от «отношений» тем, что «привязанность» понимается лишь как часть комплексной системы отношений.
Теория привязанности соединяет этологическое, системное и психоаналитическое мышление с подходом с позиции психологии развития. В теории привязанности рассматриваются важнейшие ранние влияния на эмоциональное развитие ребенка и делаются попытки объяснить возникновение и изменение сильных эмоциональных связей между индивидами на протяжении всего жизненного пути.
Система привязанностей
Согласно Боулби, система привязанности представляет собой первичную, генетически закрепленную мотивационную систему, которая активируется между первичным значимым лицом5 и младенцем сразу после его рождения и имеет функцию обеспечения выживания. Большую роль в этом играет также гормон окситоцин. Окситоцин отвечает за начало схваток и восстановление матки после родов, а также за истечение молока из молочных желез в грудной сосок. Этот гормон образуется еще до родов во время беременности и, предположительно, способствует развитию привязанности матери к эмбриону (bonding), а затем и к ребенку, а также привязанности младенца к своей матери (attachment). После родов окситоцин способствует появлению у матери и малыша желания быть рядом друг с другом, а также чувства близости и расслабления, причем как у матери, так и у ребенка. Особые нервные окончания в области груди при легкой стимуляции посылают в мозг сигналы – например, такие, которые возникают у матери и младенца, когда мать ходит с ним на руках по комнате и укачивает его или когда делает ему массаж, – и вызывают выброс окситоцина с сопутствующими психическими эффектами (Uvnäs-Moberg, 2007; Uvnäs-Moberg & Petersson, 2005).
Младенец ищет близости с матерью прежде всего тогда, когда испытывает тревогу или страх. Это может происходить, например, когда он чувствует себя разлученным с ней, оказывается в незнакомых ситуациях или ощущает присутствие чужих людей как угрозу, когда он испытывает физическую боль или если ему снятся страшные сны или одолевают кошмарные фантазии. Он надеется, что близость к матери даст ему уверенность, защиту и чувство безопасности. Поиск близости происходит через визуальный контакт с матерью, но особенно путем следования за матерью и установления телесного контакта с ней. При этом ребенок всегда бывает активным интеракционным партнером, который со своей стороны сигнализирует, когда у него появляются требующие удовлетворения потребности в близости и защите.
Чуткость и специфика привязанности
«Чуткое поведение» значимого взрослого состоит в том, что он в состоянии воспринять сигналы ребенка (например, его плач), правильно интерпретировать их (например, как поиск близости и телесного контакта), а также подобающим образом быстро удовлетворить их. Это происходит бесчисленное количество раз в многообразном повседневном взаимодействии6.
Младенец чаще формирует надежную привязанность к тому значимому взрослому, который, заботясь о нем, чутко удовлетворяет его потребности так, как это было описано выше. Если же в ходе такого взаимодействия со значимым лицом эти потребности совсем не удовлетворяются либо удовлетворяются в недостаточной степени или непостоянно, например, с непредсказуемой для младенца сменой потакания и чрезмерной стимуляции или когда ребенок сталкивается с отказом, приводящим к сильной фрустрации, то часто формируется ненадежная привязанность.
Иерархия значимых взрослых
Если главный значимый взрослый отсутствует, когда ребенку грозит опасность, или если ребенка разлучают с ним, малыш реагирует горем, плачем, гневом и приступает к активному поиску своего значимого взрослого. В течение первого года жизни младенец формирует иерархию различных значимых лиц, к которым он – в зависимости от их присутствия и доступности, а также от силы переживаемого страха разлуки – обращается в определенной очередности. Например, если при грозящей опасности мать как первичное значимое лицо недоступна, то ребенок для эмоциональной подстраховки может прибегнуть к помощи вторичного значимого лица (например, отца). Чем сильнее боль или страх, например, при опасной травме или при серьезном заболевании, тем настойчивее и бескомпромисснее ребенок будет настаивать на присутствии первичного значимого лица, не давая себя утешить своему вторичному значимому взрослому. Например, если няня, сидящая с ребенком в течение дня (или воспитательница в яслях) ухаживает за ребенком с большой чуткостью, именно она может стать главным надежным человеком, которого ребенок предпочитает и к которому испытывает привязанность. Тогда в ситуациях, когда ребенок испытывает сильный страх, он будет обращаться именно к этому лицу; и даже когда мать придет забрать ребенка после дня, проведенного им с няней или воспитательницей, он будет цепляться за нее и не захочет идти с матерью домой.
Внутренние рабочие модели
Из многих интеракционных событий, в которых мать и младенец расставались друг с другом и снова устанавливали близость между собой, младенец в течение первого года жизни формирует внутренние модели поведения и связанных с ним аффектов, своих и матери, так называемые «внутренние рабочие модели» (inner working models7; Bowlby, 1975; Main et al., 1985). Эти модели обеспечивают предсказуемость поведения значимого взрослого и ребенка в ситуациях привязанности. В течение первого года жизни ребенок приходит к выводу: когда я попадаю в опасность, плачу и захожу (как в некую «тихую гавань» или «порт приписки») к своему значимому взрослому на надежную и безопасную в эмоциональном плане базу, – он в моем распоряжении и отвечает на мои потребности в привязанности определенной характерной близостью или дистанцией, а также обширным поведенческим репертуаром. Для каждого в отдельности значимого лица, например для матери и отца, формируются свои собственные, отдельные рабочие модели.
Такая рабочая модель вначале еще бывает гибкой, затем, по мере развития, она становится все более стабильной, превращаясь в психический репрезентант, в так называемую «репрезентацию привязанности». Рабочие модели и репрезентации могут быть частично осознанными, а частично неосознаваемыми. Легко представить себе, что надежная, стабильная репрезентация привязанности становится частью психической структуры, тем самым способствуя психической стабильности.
Стабильность репрезентаций привязанности
Кроме того, в течение жизни репрезентация привязанности может модифицироваться в направлении надежности или ненадежности еще и под влиянием важного опыта, полученного в отношениях с другими значимыми лицами или под воздействием таких радикальных событий, как потери и другие травматические ситуации. Однако с возрастом это становится все сложнее. Таким образом, имеет место как непрерывность в развитии привязанности – от переживания привязанности младенцем в 12-месячном возрасте до репрезентации привязанности в подростковом возрасте, так и прерывность (дискретность) этого процесса со сменой типа привязанности в течение жизни (Grossmann et al., 2005; см. также: Zimmermann et al., 1995).
Система исследовательского поведения младенцев
Потребности младенца в привязанности противостоит его потребность в исследовании, которую Боулби (Bowlby, 1975) рассматривает как еще одну мощную мотивационную систему8. Хотя система привязанности и исследовательская система возникают из противоположных мотиваций, между ними существует определенная взаимозависимость.
По Боулби, младенец может изучать свое окружение, а также выдерживать тревогу и страх во время разлуки с матерью прежде всего тогда, когда он опирается на мать как на надежную эмоциональную базу. Таким образом, надежная привязанность является условием того, чтобы младенец мог изучать окружающий его мир и при этом познавать себя в нем как самостоятельную и эффективно действующую личность9.
Необходимо, чтобы с самого начала и затем все в большей степени по мере развития моторики ребенка-ползунка мать, с одной стороны, давала младенцу возможность реализовать его потребность в исследовательской деятельности, а с другой – устанавливала для него границы10. При этом она должна быть все время готова прийти ребенку на помощь и быть надежной базой для визуальной подстраховки младенца во время его исследовательской деятельности, что Эмде и Сорс (Emde & Sorce, 1983) назвали «социальной привязкой» (social referencing). Возвращаясь к матери из своего «разведывательного похода», младенец должен чувствовать, что она его эмоционально принимает. Такое поведение Малер с соавт. называли «эмоциональной подзаправкой младенца» (Mahler et al., 1978).
Взаимодействие между системой привязанности и системой исследовательского поведения ребенка
Если потребности ребенка удовлетворяются и он может найти эмоциональную защищенность у значимого взрослого, система привязанности приходит в равновесие, и младенец может пойти на поводу у своего любопытства, что выражается в форме исследовательского поведения. Для этого он может уйти довольно далеко от значимого взрослого, не испытывая эмоционального стресса11.
При активации системы привязанности исследования малыша ограничиваются из-за слишком большого расстояния или из-за пугающих открытий, и он ищет пространственной или даже телесной близости со значимым взрослым как с надежной эмоциональной опорой. Чуткий человек, к которому ребенок испытывает привязанность, понимает факт саморегуляции младенца в отношении отдаления от матери и близости к ней. Мать может быть уверена в том, что ее ребенок в стрессовой ситуации будет искать близости с ней. При отсутствии такого (ожидаемого) поведения можно предположить, что оно – например, из-за опыта отвержения – уже было активно подавлено. Если есть ощущение безопасности, то исследовательское поведение «заложено изначально» и к нему не нужно принуждать. Инициатива и регулирование поведения привязанности и исследовательского поведения каждый раз исходят от самого ребенка.
Если мать чрезмерно привязывает к себе своего младенца, она, хотя и устанавливает с ним тесную связь, но в то же время не предоставляет достаточно места для реализации его потребностей в исследовании окружающего мира, фрустрируя таким образом ребенка. Это может происходить, например, из страха, что малыш может пораниться во время своей исследовательской деятельности, или из-за собственных страхов матери быть покинутой.
Партнерство с коррекцией цели
До детсадовского возраста между ребенком и человеком, к которому он испытывает привязанность, все больше складывается так называемое «партнерство с коррекцией цели»: у ребенка в его мотивационных системах в известной степени существует баланс между потребностями в привязанности и исследовательскими желаниями, так что все проще становится договориться о совместных целях, например о совместной игровой деятельности (Bowlby, 1976).
При этом оба партнера могут привносить в отношения свои эмоционально важные цели, прислушиваться к выражению интересов другого партнера, которые, возможно, отличаются от его собственных, отражать их и, наконец, сообща и по-партнерски договариваться о совместных целях и корректировать их12.
Привязанность и исследовательское поведение в течение жизни
Согласно теории привязанности, взаимосвязь между привязанностью и исследовательским поведением – такой феномен, который сохраняется и после того, как ребенок выходит из младенческого возраста. Боулби считал, что это, скорее, постоянный процесс установления равновесия, который длится на протяжении всей жизни. При этом баланс напряжения между полюсами – между привязанностью и исследовательской деятельностью – все время приходится заново выравнивать, как «качели», поскольку привязанность и исследовательское поведение соотносятся друг с другом, как тезис и антитезис.
Передача паттернов привязанности от одного поколения к другому
Особенность привязанности младенца связана с репрезентацией привязанности тех значимых лиц, которые ухаживают за ним и играют с ним. Существует причинная связь между качеством репрезентации привязанности поколения родителей и качеством привязанности, которое формируется в младенческом возрасте. Есть данные, что особенности привязанности передаются от поколения родителей поколению детей (Brisch, 1999; Zimmermann & Grossmann, 1996; Fonagy, 1999; Adshead & Bluglass, 2001).
Надежная привязанность как фактор защиты
Формирующемуся в младенческом возрасте типу надежной привязанности приписывается защитная функция, важная для дальнейшего хода развития ребенка. Это, как свидетельствуют результаты лонгитюдных исследований, способствует развитию моделей просоциального поведения и достижению определенной психической стабильности (resilience). Долгосрочные исследования показывают: если ребенок в раннем детстве в течение продолжительного времени приобретает опыт надежной привязанности хотя бы с одним взрослым человеком (необязательно с матерью или с отцом), это становится важным фактором, который в дальнейшем может защитить его от развития психопатологии, даже если в течение жизни будет накоплен травматический опыт (Werner, 2007a, b; Grossmann, 2003).
Привязанность, генетика, нейробиология и травма
Неклиническая выборочная проверка показала взаимосвязь между дезорганизованной привязанностью и необычной структурой дофаминового рецептора D4 (Lakatos et al., 2000, 2002, 2003). Причем наблюдалась взаимосвязь между полиморфизмом гена, называемого дофаминовым рецептором D4, – DRD4, и регуляторной единицей рецептора, которая в 10 раз повышает риск развития дезорганизованной привязанности (Lakatos et al., 2002).
Проведены также исследования, в которых была найдена прямая взаимосвязь между дезорганизованной привязанностью и нарушением внимания и/или расстройством, сопровождающимся гиперактивностью, – синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), а также между нарушениями регуляции дофамина и СДВГ.
В опытах на животных (крысах) было показано, что различия в материнской заботе находили свое отражение в поведении детенышей и в эндокринном ответе на стресс. У заботливых матерей-крыс было менее боязливое потомство, которое в стрессовых ситуациях показывало более подобающие реакции гормональной регуляции между гипоталамусом, гипофизом и корой надпочечников (ось НРА). Кроме того, оказалось, что молодые самки, о которых хорошо заботилась мать, также были заботливыми по отношению к собственным крысятам. Это исследование показало, что именно способ выращивания, а не происхождение, детерминирует дальнейшее заботливое поведение самки крысы и регуляцию стрессовых состояний. Такие эффекты могут наблюдаться на протяжении трех поколений (Francis et al., 1999). Кроме того, «лечение» в виде непродолжительного поглаживания животных оказывало положительное влияние на проявления заботы в поведении менее заботливых матерей-крыс (Meaney et al., 1990). Даже молекулярногенетические структуры потомков крыс, с которыми обращались подобным образом, во время этого «лечения» менялись так сильно, что их уже почти нельзя было отличить от потомков очень заботливых матерей-крыс, не подвергавшихся такому лечению (Francis et al., 1999). Авторы дают этим результатам и такую интерпретацию: заботливое поведение и регуляция в стрессовых ситуациях передаются по наследству следующему поколению благодаря эффекту сочетания уязвимости и разной степени заботливости (фактор окружающей среды) (Braun et al., 2009; Weaver et al., 2004; 2006; Caldji et al., 1998).
Результаты исследований на людях также показывают, что ранний опыт общения младенцев женского пола со своими матерями впоследствии оказывает большое влияние на их заботливое поведение с собственным потомством. Было установлено, что здесь действует психологический механизм, отвечающий за межпоколенческую передачу заботливого поведения и чуткости от матери к дочери (Silverman & Lieberman, 1999; Fleming et al., 1999).
Взаимодействие природы и воспитания осуществляется на уровне привязанности (Lehtonen, 1994), причем человек, к которому младенец испытывает первичную привязанность, действует как психобилогический регулятор либо дизрегулятор гормонов ребенка, которые управляют прямой генной транскрипцией. На уровень кортизола в мозгу младенца (а кортизол отвечает за стрессовую готовность) значительное влияние оказывает социальное взаимодействие матери и ребенка (Shore, 1997; Meaney et al., 1998). Из всего этого следует, что нейротрансмиттерные расстройства необязательно должны быть врожденными, на них могут оказывать влияние психологические переменные величины, действовавшие в период раннего развития (Braun, 1996; Braun et al., 2000).
Влияние травматического опыта на работу и структуру мозга
Результаты исследований последних лет подкрепляют идею о связи переживания психической травмы с развитием структуры и с функционированием человеческого мозга. Тайхер (Teicher, 2000; Teicher et al., 2003), проведя исследования в Гарвардском медицинском институте, пришел к новым результатам, а именно: у людей, в детстве ставших жертвами жестокого обращения или насилия и пренебрежения, по сравнению с контрольными испытуемыми, не подвергавшимися жестокому обращению или насилию, отмечалось уменьшение объемов гиппокампа (hippocampus), мозолистого тела (corpus callosum) и миндалевидного тела (amygdala).
Перри и его коллеги (Perry, 1995, 2001), описывая свои исследования, показали, какими совершенно разными путями может пойти развитие мозга в соответствии с теми или иными условиями его использования. Согласно полученным ими результатам, развивающийся мозг организует и интериоризирует новую информацию способом, зависящим от условий его применения. Чем чаще ребенок находится в ситуации гипервозбуждения или диссоциации, тем в большей степени после получения травматического опыта он будет формировать нейропсихиатрические симптомы в направлении посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Временное состояние нейрональной активации и гуморальной стрессовой реакции может сохраняться длительное время для адаптации к слишком сложным травматическим ситуациям и приобретать таким образом качество рассогласования. Как следствие, индивидуум не может адекватно реагировать на специфические требования социального окружения. В развивающемся мозге еще не дифференцированные нейрональные системы зависят от ключевых раздражителей окружающей среды и микроокружения (например, от нейротрансмиттеров и нейрогормонов, к которым относятся также кортизол и нейрональный гормон роста), чтобы развиваться от своих недифференцированных, незрелых форм до полноценных функциональных систем. Отсутствие этих стадий созревания мозга, отличающихся тонкой чувствительностью, или какое-либо расстройство, или нарушение критических ключевых раздражителей может привести, например, к аномальным нейрональным делениям и формированиям синапсов. Перри с соавт. (Perry et al., 1995) отмечают, что влияние опыта раннего детского взаимодействия можно концептуализировать в такой модели развития, которая зависит от использования тех или иных нейрональных и органических структур мозга (см. также: Hüther, 1996, 1998; Hüther et al., 1999; Liu et al., 1997; Meaney et al., 1988, 1990; Spitzer, 2000). Травматический опыт в период созревания детского мозга может также оказывать влияние, в частности, на созревание орбито-фронтальной коры мозга, отвечающей за управление, интеграцию и модуляцию аффектов (Schore, 1996, 1997, 2001a, b). Кроме того, жестокое обращение и/или травма в раннем детстве сильно изменяют развитие правого «невербального» полушария мозга, которое отвечает за различные аспекты привязанности и регуляцию аффектов (Schore, 2001a, 2007; Schore & Schore, 2008).