Константин Витальевич Мазайшвили
Тромбы: молчаливые убийцы. 50 советов как избежать венозного тромбоза. Книга для широкого круга читателей от флебологов с многолетним врачебным опытом
Распространенность заболеваний вен в развитых странах
Результаты последних эпидемиологических исследований позволяют констатировать, что хроническими венозными расстройствами страдают не менее80%женщин и 50%мужчин. Хронические заболевания вен нижних конечностей, представляющие собой только косметический недостаток
В первой части мы попытаемся коснуться вопросов о пациентках с лёгкими формами хронических заболеваний вен нижних конечностей, при которых проявления болезни могут практически не выявляться во время осмотра и инструментального обследования. Для начала следует остановиться на том, что телеангиоэктазии (так называемые сосудистые сеточки») и ретикулярные вены (рис.1) не являются начальной стадией варикозной болезни (они никогда не переходят во «вторую» стадию – в варикозно расширенные вены). Как правило, такие пациентки (и пациенты) если и предъявляют жалобы, то они касаются, в основном, вопросов косметического характера. Иногда у них бывают боли в нижних конечностях без чёткой локализации, наличие преходящих отеков, тяжести, судорог в икроножных мышцах и стопах. При этом пациенты свои неприятные ощущения почти всегда связывают с наличием видимых проявлений, т.е. телеангиоэктазий и/или ретикулярных вен.
При наличии жалоб у таких больных прежде всего необходимо дифференцировать проявления хронических заболеваний вен нижних конечностей от иной патологии (остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, деформирующий остеоартроз, сердечная недостаточность, плоскостопие, «синдром беспокойных ног»). Следует помнить, что у одного и того же человека одновременно с хроническим заболеванием вен нижних конечностей могут быть и иные заболевания, отягощающие их. Боль – важный субъективный симптом, встречающийся на ранних стадиях хронических заболеваний вен нижних конечностей. Это одно из наиболее неприятных ощущений, которое может носить различную эмоциональную окраску, меняющуюся под влиянием различных факторов. Как правило, венозную боль описывают как «жгущую», «распирающую», «пульсирующую» и «дергающую». Следует подчеркнуть, что именно боль часто служит основной причиной обращения человека к врачу. Не следует забывать, что у ряда пациентов боль в ногах может быть обусловлена неврологическими расстройствами. В частности, она может быть проявлением так называемого «синдрома беспокойных ног». Синдром беспокойных ног представляет собой сенсомоторное расстройство, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое (чаще в вечернее и ночное время), вынуждают больного выполнять облегчающие движения, часто приводят к нарушению сна. Ведущим проявлением этого синдрома служит непреодолимое желание совершить движение ногами, которое больной может не осознавать или внутренне ему сопротивляться. И тогда ведущими жалобами становятся субъективные ощущения пациента (зуд, покалывания, боль, судороги). Отличия симптомов при хронических заболеваниях вен нижних конечностей и синдрома беспокойных ног приведена в таблице 1.
Специального лечения телеангиоэктазии («сосудистые сеточки») и ретикулярные вены не требуют. С целью их устранения как косметического недостатка, большинство флебологов уже много лет используют склеротерапию. Метод незамысловатый, представляет собой введение специального препарата (склерозанта) в расширенные вены. Последние запустевают и через некоторое время исчезают. Склеротерапия практически не дает осложнений и поэтому завоевала большую популярность среди врачей и их пациентов.
Болезнь, не угрожающая жизни и здоровью пациента в ближайшее время
Варикозная болезнь
Варикозная болезнь вен нижних конечностей – заболевание, точная причина которого не известна до сих пор. Среди многочисленных факторов, приводящих к развитию данной патологии, ведущая роль отводится наследственной предрасположенности.
В формировании варикозной болезни, а затем и хронической венозной недостаточности выделяют два основных механизма. В одном случае обратный ток крови происходит через устье большой или малой подкожных вен (основных поверхностных вен), а в другом – через так называемые перфорантные вены (соединяющие поверхностные вены с глубокими). В обоих вариантах главной причиной развития венозной патологии является несостоятельность венозных клапанов. Проявления варикозной болезни вен нижних конечностей складываются из наличия варикозно расширенных подкожных вен и местных проявлений в виде нарушения питания кожи при запущенных формах заболевания. Заболевание, как правило, начинается с появления ощущения тяжести в ноге. Затем появляются варикозно расширенные подкожные вены. По мере развития заболевания прогрессируют симптомы хронической венозной недостаточности: появляются отеки, ночные судороги в икроножных мышцах, боли. При декомпенсированных формах заболевания, вследствие нарушения микроциркуляции, возникают изменения мягких тканей (потемнения, атрофия кожи, трофические язвы), которые, как правило, локализуются в нижних отделах голеней с внутренней стороны. Наиболее тяжелым проявлением хронической венозной недостаточности является развитие трофической язвы. Оценить состояние клапанов вен может врач-флеболог с помощью ультразвукового сканирования.
Посттромботическая болезнь
Посттромботическая болезнь – это следствие перенесенного острого тромбоза вен нижних конечностей. Нарушения венозного оттока при посттромботической болезни обусловлены двумя главными причинами закупоркой магистральных вен и наличием неправильного венозного кровотока, оказывающие неблагоприятное влияние на нижние отделы конечностей. От сочетания и выраженности каждого из этих компонентов зависят проявления этого заболевания. При тромботической окклюзии возникает значительное венозное полнокровие (вследствие нарушения оттока крови из нижней конечности) ниже места закупорки. Развитие оттока крови в обход места закупорки обычно происходит за счет усиления кровотока поуже имеющимся венам. Происходит переориентация кровотока в них и, как ее следствие-развитие клапанной недостаточности, расширение. При закупорке главного венозного сосуда – нижней полой вены – выделяют особую форму посттромботической болезни – синдром нижней полой вены. Клиническая картина ее зависит от степени развития обходных путей венозного оттока (коллатералей). Основные пути обходного оттока крови проходят, как правило, по передней стенке живота (рис.4). Появление таких вен вызывает естественную тревогу у людей и служит причиной обращения к флебологу.
Заболевание, как правило, начинается с проявлений острого венозного тромбоза. Среди признаков заболевания наиболее часто выявляются боль, повышенная утомляемость нижней конечности, ощущение тяжести, распирания в области голени, судороги. Наиболее постоянным объективным признаком заболевания является отек. После пребывания в постели с возвышенным положением ноги отек уменьшается, иногда остается только пастозность (незначительная отечность) мягких тканей. После пребывания на ногах к концу дня отечность, как правило, резко выражена. В процессе развития болезни изменяется характер отека. В случае односторонней окклюзии (полного закрытия просвета) подвздошной вены, часто можно обнаружить так называемый «лобковый переток»: крупную, варикозно измененную вену под кожей надлобковой области (рис.5). Этот переток позволяет компенсировать отток крови из конечности путем переброса части объема в нормально функционирующий бассейн противоположной подвздошной вены.
Наиболее тяжелое проявление посттромботической болезни – трофические язвы. Обычно они образуются в нижней трети голени на ее внутренней поверхности. Ко времени образования язв кожные покровы в этой области окрашены в темный цвет. Подкожная клетчатка уплотнена вследствие липодерматосклероза (резкого снижения эластичности). Язвы могут быть разного размера, иногда они охватывают циркулярно нижнюю треть голени. Дно трофической язвы, как правило, представлено погибшей тканью с участками, покрытыми гнойным налетом (рис. 6).
