Константин Витальевич Мазайшвили
Тромбы: молчаливые убийцы. 50 советов как избежать венозного тромбоза. Книга для широкого круга читателей от флебологов с многолетним врачебным опытом
Заболевания, угрожающие жизни и здоровью пациента непосредственно
Варикотромбофлебит
Термином «тромбофлебит» обозначают тромботическое поражение подкожных вен с признаками воспаления. Чаще всего тромбофлебит является осложнением варикозного расширения подкожных вен и называется варикотромбофлебит. Проявлениями варикотромбофлебита являются боль, покраснение кожи в проекции пораженной вены, повышение температуры; вена плотная и болезненная при ощупывании (рис. 7). Основным методом диагностики варикотромбофлебита является ультразвуковое сканирование вен. Ультразвуковое исследование позволяет определить локализацию тромботических масс, характер тромба, его границы. Тактика лечения зависит от причины и локализации тромбофлебита. Основные цели лечения варикотромбофлебита – уменьшение явлений острого воспаления и предотвращение потенциально опасных осложнений, таких как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Консервативное лечение варикотромбофлебита включает активный режим, компрессию нижних конечностей трикотажем (чулками) 2-го класса, местную и системную фармакотерапию.
Показаниями к хирургическому лечению являются: восходящий тромбофлебит, при котором, несмотря на проводимую терапию, тромб растет по направлению к сердцу; распространение тромбоза на глубокую венозную систему. Основным видом хирургического лечения является пересечение с перевязкой магистральной подкожной вены, что предотвращает переход тромба в глубокие вены. Если последнее уже произошло, целью операции является удаление тромба из глубоких вен. Мы в своей практике, при развитии варикотромбофлебита используем выполнение так называемого тромбоцентеза – удаление тромботических масс через проколы кожи над тромбированным варикозным узлом (рис. 8). Метод прост, выполним в любых условиях под местной анестезией. После удаления тромбов из варикозных узлов исчезает субстрат для воспаления, и оно быстро стихает.
Тромбоз глубоких вен
Тромбоз глубоких вен – острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с полным или частичным ее закрытием. На данный момент, во избежание разночтений в диагнозе, под термином «тромбофлебит» принято подразумевать поражение подкожных вен, при котором превалирует воспалительная симптоматика, а под терминами «флеботромбоз» и «тромбоз глубоких вен» – поражение глубоких вен, при котором преобладает симптоматика нарушения венозного оттока. Тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбофлебит и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) объединены понятием венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). ВТЭО относятся не только к числу наиболее частых причин больничной летальности, но и сами по себе являются причиной инвалидизации и снижения качества жизни.
Наиболее тяжелой формой тромбоза глубоких вен конечностей является синяя флегмазия. Из-за прекращения оттока крови при сохраненном притоке, кровь депонируется в конечности, быстро нарастает ее отек. В результате этого быстро происходит расстройство системной гемодинамики. Состояние таких больных крайне тяжелое из-за развития шока. В конечности возникают сильнейшие распирающие боли. Конечность увеличивается в объеме от стопы до паховой складки. Кожа окрашивается в синий цвет, на ней появляются пузыри с жидкостью (рис. 10). При отсутствии быстрого и правильного лечения возможна венозная гангрена: происходит сдавление и спазм артерий, их тромбоз с гибелью участков кожи, пальцев, мышц. Лечение должно быть быстрым и радикальным. Оно должно начинаться до развития необратимых изменений. Если этого не происходит, заболевание в большинстве случаев ведет к гибели больного. Таким пациентам выполняется так называемый тромболизис (введение специальных препаратов с целью растворить тромбы) или разные варианты хирургического удаления тромбов. В случае неудачи – необходима ампутация конечности по жизненным показаниям и в кратчайшие сроки.
Проявления тромбоза глубоких вен очень разнообразны и могут варьировать от полного отсутствия симптоматики до развития массивного отека и выраженного болевого синдрома. Эти проявления во многом зависят от локализации и активности течения процесса и складываются из симптомокомплекса острого нарушения венозного оттока. Наиболее часто первичное развитие тромбоза встречается в глубоких венах голени. Этому способствуют условия, при которых выключается такой важный фактор, как сокращение мышц голени. К основным проявлениям и симптомам острого венозного тромбоза можно отнести отек, боль, локальное повышение температуры, выраженный рисунок подкожных вен. Зачастую, начальные проявления тромбоза глубоких вен неспецифичны и размыты. При тромбозе вен голени симптоматика может отсутствовать вовсе. Различной степени выраженности отек конечности появляется только при закупорке магистральных вен выше устья основной коллатерали конечности глубокой вены бедра. Уровень этот весьма высоки находится в 5-1О см ниже паховой складки. Болью в икроножной мышце сопровождается примерно половина всех наблюдений тромбоза глубоких вен. Сочетание отека и боли имеет диагностическую значимость около 75%. В целом, следует сказать, что клинические проявления и симптомы могут лишь указывать на высокую вероятность тромбоза глубоких вен и являются основанием для дальнейшего инструментального обследования.
