Максим Малявин
Психиатрия для самоваров и чайников
Бредовые идеи
Можно особо выделить следующие основные признаки бреда.
1. Бред – это следствие болезни, ее продукт. Это не ошибка, не самообман, не заблуждение здорового человека – это продукция человека больного, такая же, как, скажем, лихорадка для инфекционного больного или судороги для эпилептика.
2. Несмотря на возможную правильность отдельных постулатов и фрагментов, бред – всегда ошибочное, не соответствующее реальности, искаженное отражение действительности. Утверждая, что соседи нехорошо к нему относятся и в гробу его видали, больной может быть не так уж и неправ – в плане угадывания вектора отношения. Но вот вся та сложная конструкция, которую он надстроил над этой предпосылкой, которая стала его мировоззрением, подчинила себе, изменила его личность и обеспечила многолетний холивар (от англ. holy war – священная война), не имеет к реальности никакого отношения.
3. Бредовые идеи непоколебимы, железобетонны, они абсолютно не поддаются коррекции либо переубеждению. Попытки разубедить, доказать пациенту неправильность его бредовых построений, привести неоспоримые аргументы, включая рукоприкладство, бесполезны. Больной лишь еще более утвердится в собственной правоте, причем используя ваши же доводы и аргументы как дополнительные доказательства в свою пользу. «Что значит, она мне верна? А почему вы это мне говорите? Так-так-так, что-то здесь нечисто! На кого работаем? Я все понял! Вы тоже получили доступ к телу!» Кстати, разубедить путем гипнотического внушения такого пациента тоже не удастся.
4. Бредовым идеям присущи ошибочные основания («паралогика», «кривая логика»). Этих нарушений мы касались, рассматривая нарушения ассоциативного процесса мышления.
5. В большинстве случаев (за исключением отдельных категорий вторичного бреда) бред возникает при ясном, непомраченном сознании больного. И это порой приводит в замешательство: как, он же вполне здраво рассуждает, в датах не путается… Да, но только до того момента, пока вы не коснулись фабулы его бреда.
6. Бредовые идеи и личность неразрывно связаны. Под влиянием бредовых идей меняется и личность больного – его самосознание, система ценностей, отношение к окружению и к самому себе. Ну посудите сами: какое может быть отношение императора Галактики к себе и к своему окружению? Несколько иное, чем то, которого ждут от, казалось бы, рядового безработного.
7. Бредовые идеи не обусловлены интеллектуальным снижением. Напротив, бред, особенно сложный и систематизированный, как правило, свидетельствует о том, что с интеллектом все в порядке. И напротив – чем интеллект ниже, тем реже встречается бред. А если встречается – то он проще и не столь актуален для больного. Кроме того, если слабоумие нарастает у человека, который имел бредовую продукцию, то сам бред становится проще, занимает в переживаниях пациента все меньше места, вплоть до полного его исчезновения. Что и понятно – нечем продуцировать.
Бред классифицируют по стадиям развития:
а) бредовое настроение – бредовая убежденность в изменении окружающего, в неизбежности надвигающейся беды, опасности: «Ой, что-то будет, ой, чует мое сердце»; б) бредовое восприятие – бредовое истолкование значения отдельных явлений окружающей действительности в связи с надвигающейся тревогой: «Эти взгляды неспроста, и кучкуются граждане явно с какой-то целью, и машины подъезжают не просто так, а с особыми номерами, не иначе как шифруются»; в) бредовое толкование – бредовое объяснение значения воспринятых явлений: «Это они что-то нехорошее затеяли: глядят осуждающе, шепчутся с целью проработать план действий, а детали плана зашифрованы в номерах подъехавших машин»; г) кристаллизация бреда – определенная стойкость и содержание бредовых идей, их законченность и «логическая» последовательность: «Я все понял! Это сообщество черных трансплантологов! Сейчас меня похитят и разберут на запчасти, которые переправят в Америку и обменяют на кокаин!»; д) стадия затухания бреда с появлением критического отношения: «Ффуххх, пронесло… Хорошо, вовремя в больницу загремел. И все же, что это было? Ведь не могло оно вот так, ни с того ни с сего? Или могло?»; е) резидуальный (остаточный) бред: «А трансплантологи все же сволочи!»
По механизму возникновения выделяют бред:
1) первичный, обусловленный непосредственно нарушением мышления в виде «озарения», чувства, представления, восприятия, убеждения, бредовой интуиции, бредовой интерпретации воспоминаний и наблюдений окружающей действительности (да хоть про тех же черных трансплантологов);
2) вторичный, чувственный, обусловленный галлюцинаторными, иллюзорными, аффективными и другими переживаниями: слышит из розетки «голоса», которые угрожают убить, – считает, что соседи объединились в преступный синдикат;
3) голотимный (вариант вторичного бреда), возникающий при эмоциональных расстройствах. Так, при депрессивном синдроме пациент может заявлять, что это все неспроста, это все ему за грехи (и список на пяти листах может предоставить), и что вообще он червь и мастдай. А при маниакальном – практически Бэтмен, только миссия посерьезнее;
4) кататимный, он же сенситивный бред отношения (по Кречмеру[21]), вытекающий из волнующих и значимых конкретно для этой личности эмоциональных переживаний у повышенно-чувствительных и психопатических людей (бред отношения, преследования, возникающий у паранойяльного психопата, бред ревности у психопата эпилептоидного);
5) катастетический, возникающий на основе ощущений от внутренних органов: жжет в груди – это соседи облучают смертельными лучами; стало загадочно булькать в животе – это спецагенты отравили воду, причем только у меня в квартире;
6) индуцированный – наведенный, внушенный другим лицом, чаще всего психически больным. Как это действует? Вот рецепт для среднего обывателя: бегаем по торговому центру с выпученными глазами и всех спрашиваем, где продаются соль, спички и крупа. Грузим все это в оптовых количествах в тележку для покупок. Для полноты картины подключаем пару-тройку единомышленников. Думаю, результат не замедлит себя ждать;
7) бред тугоухих, когда человек додумывает то, что недослышит. По содержанию – это чаще всего бред отношения или бред преследования.
Начиная с голотимного, были перечислены варианты вторичного бреда.
По содержанию бред можно условно поделить на:
1) персекуторный (от лат. persecutio – преследовать) бред, он же бред преследования, к которому можно также отнести: бред воздействия (лучами, радио, гипнозом, телепатией, колдовством); отношения (чаще негативного, но бывают и исключения), отравления, ревности; антагонистический, или манихейский, бред (когда больной считает, что он находится в центре противостояния сил – добра и зла, света и тьмы, либо когда он считает, что за него борются две или более конкурирующие группы, даже государства или миры); бред двойника (когда больной считает, что у него есть двойник, живущий не зависящей от него жизнью и совершающий поступки, которые самого больного позорят или ставят в неловкое положение); бред метаморфозы (когда больной считает, что под влиянием внешнего воздействия он во что-то превращается – в животное, дерево, предмет интерьера); бред одержимости (когда больной считает, что в него вселяется кто-то, кто им управляет).
2) депрессивный бред (бред с пониженной самооценкой) включает бред самообвинения, самоуничижения, нигилистический (я неизлечимо болен, у меня сифилис-СПИД-проказа, у меня все органы сгнили-отсохли-рассыпались в прах, мои страдания вечны и бесконечны), ипохондрический (у меня рак-саркома-другое неизлечимое заболевание, но этого никто не видит, а я мучаюсь, вот прямо сейчас помру), дисморфоманический (я уродлив, от меня смердит хуже чем от трехдневного трупа на жаре, выдохом можно убить на месте, а испускаемые газы давно запрещены Международной конвенцией по оружию массового поражения).
3) группа бреда с повышенной самооценкой (мегаломанический бред) – бред величия (начиная от представителя президента и заканчивая императором всех галактик), высокого происхождения (на самом деле царь, просто потеряшка), изобретательства (да-да, лекарство от рака и штатный телепорт тоже запишите на мой счет), притязания (теорию относительности помните? Эйнштейн, падла, у меня украл), реформаторства (ну, как реорганизовать рабкрин, не мне вам объяснять), альтруистический, или мессианский, бред – вот сидите вы, пятый прокуратор, на приеме, и приводят к вам человека…
4) к смешанным формам бреда относят бред протекции (мы тебя готовим к новому крестовому походу, так что ничего не бойся и ни в чем не сомневайся), бред благожелательного воздействия (вот тебе пять очков харизмы, двадцать маны, тридцать здоровья и так, по мелочам – ловкость, устойчивость к магии), бред инсценировки (весь мир – конкретно для этого больного театр, все люди в нем актеры, и такую фигню поставили, что автору бы сказал пару ласковых), кверулянтства (сутяжничества), бред обвинения (больному кажется, что окружающие косо на него смотрят и презирают за то, чего он и не совершал вовсе).
По структуре бред делится на систематизированный и несистематизированный.
Систематизированный бред довольно строен внешне, у него есть собственная особая логика, система доказательств и доводов в свою пользу.
Несистематизированный бред – это просто болезненное утверждение, лишенное системы доказательств и сложных логических построений: это так, потому что я знаю, что это так. Обычно это вторичный бред, проистекающий из испытываемых больным галлюцинаций, сенестопатий, либо обусловленный депрессией или манией.
Строго говоря, разновидностей и наименований у бреда значительно больше, чем уже приведено, что и неудивительно, – ведь объект, на который направлено мышление, – это целый мир, во всем его многообразии. Но общее впечатление получено.
Симптомы расстройств эффекторно-волевой сферы
– Месье желает блондинку, брюнетку или шатенку?
– Месье желает курицу под соусом бешамель!
– О. Месье знает толк в извращениях.
© Из разговора в фойе борделя, принятого туристом за ресторан
Всю патологию этой сферы можно поделить на патологию влечений (или потребностей), патологию целей и мотивов деятельности и, наконец, собственно патологию действий, или же патологию двигательной сферы. Таким образом, все пункты цепочки (потребность – мотивация – цель – действие – результат) нашли свое отражение, и можно рассмотреть их подробнее.
Патология влечений (потребностей)
Расстройства влечений (потребностей, инстинктов) могут проявляться в виде их патологического усиления, ослабления или извращения.
При усилении влечения могут носить характер:
а) навязчивых – при этом побуждения к деятельности возникают помимо воли больного, когда он понимает, что влечение ему, в общем-то, чуждо, не соответствует ни моральным установкам, ни интересам, при этом даже сохраняется критика к этому чуждому явлению: мол, не мое это, не мое! Яркий пример – это когда только-только начинает формироваться алкогольная зависимость, и человек чувствует, что выпить бы хотелось, но пока еще осознает, что сие исходит явно не изнутри, и он явно с этим не согласен.
б) компульсивных – побуждения к деятельности в данном случае уже доминируют, они изничтожили на корню борьбу мотивов: зачем, когда вот оно, искомое, и оно мне жизненно необходимо (иными словами, имеет витальный характер), дайте же его сюда! То есть, если выпить – то не просто можно – НУЖНО. Ergo bibamus!
в) импульсивных – когда широкие горизонты сознания свернулись в сеточку прицела, и человек, получив внутренний пендель (он же импульс), подхватывается, не рассуждая: надо, не надо… Он просто устраняет досадный экономическо-географический ляпсус: деньги должны быть в магазине, а спиртное – в организме.
Патология пищевого влечения:
Булимия (греч. bulimía, от bús – бык и limós – голод) – непреодолимо сильное влечение к пище, постоянное чувство голода.
Анорексия (от греч. an – без и orexis – позыв к еде) – снижение, отсутствие аппетита или отвращение к пище.
Парарексия – извращение пищевого влечения, проявляющееся поеданием несъедобных субстанций (земли, извести), – парарексия пика беременных, кала (копрофагия). Одна дама, будучи беременной, так и вовсе предпочитала керосин. Трудно сказать, чем думал супруг, из раза в раз передавая ей в больницу бутылочку желанного горючего, но, пока нелегальные поставки углеводородов не пресекли, дама успела пережить несколько выкидышей.
Патология инстинкта самосохранения
Усиление инстинкта самосохранения может проявляться в двух противоположных формах поведения:
а) пассивно-оборонительной – когда человек от опасности бежит, прячется, роет окопы и блиндажи, обходит ее за квартал либо прикидывается шлангом, трупом (реакция мнимой смерти), «вещью, вошью, междометьем» © М. Щербаков;
б) активно-оборонительной – когда лучшим методом защиты объявляется нападение, и теперь «в лесу самые страшные – это мы».
Ослабление инстинкта самосохранения – когда жизнь становится неинтересна, безразлична, а то и вовсе в тягость, а уж если еще и настроение ни к черту – все, прячем веревки и острые предметы, убираем уксус и лекарства.
Извращение инстинкта самосохранения – это когда товарищ убить себя не убьет, но понадкусает изрядно, неожиданно найдя нечто необычайно притягательное в самоистязании, членовредительстве, глотании всяких неудобоглотаемых предметов, вроде фамильного серебра. Иногда, правда, последнее имеет строго определенную цель: скажем, когда заключенный глотает привязанный к нитке обломок бритвы, чтобы, подергав, вызвать желудочное кровотечение и оказаться в лазарете, – это уже не извращение инстинкта самосохранения, а симуляция и зэковская смекалка.
Патология сексуального влечения
Гипосексуальность – сексуальное влечение или снижено, или отсутствует как класс. У мужчин это некоторые формы импотенции (когда дело не столько в проблемах исполнительных органов, сколько в кризисе, что называется, «законодательной власти»), у женщин – фригидность.
Гиперсексуальность – повышение сексуального влечения с соответствующим поведением как у мужчин (сатириазис), так и у женщин (нимфомания).
Сексуальные перверзии (извращения)
Аутоэротизм – это мастурбация, онанизм и нарциссизм. Здесь следует сделать важное примечание: извращением это следует считать не когда имеют место эпизоды, вызванные тем, что партнер недоступен или отсутствует, а когда, кроме «себя любимого», больше никто НИКОГДА не нужен.
Альголагния (от греч. algos – боль и lagneia – соитие, похоть) – потребность причинить физическую боль или моральное страдание, чтобы достичь сексуального удовлетворения (вплоть до оргазма), себе (мазохизм) или половому партнеру (садизм).
К заместительным формам сексуальных перверзий ранее относили гомосексуализм (у мужчин педерастия, у женщин лесбиянство, трибадизм), но теперь, в силу некоторых нюансов, как обоснованных в диссертациях, так и политически выстраданных, принято считать это признаком широты взглядов и собственных сексуальных предпочтений. Остались визионизм, вуайеризм (подглядывание за обнаженными лицами противоположного пола, запасаемся биноклями, а также сверлами и микрокамерами), эксгибиционизм (обнажение половых органов в присутствии лиц противоположного пола – «а посмотрите, ЧТО У МЕНЯ ЕСТЬ!»), трансвестизм, фетишизм (кумира не только сотворили, но и поимели), фроттеризм (вот уж кому давка в общественном транспорте только в радость).
По направленности полового влечения на неадекватные объекты выделяют:
Педофилию – половое влечение к малолетним;
Геронтофилию – половое влечение к старикам;
Зоофилию, или скотоложество, – половое влечение к животным;
Некрофилию – половое влечение к трупам;
Пигмалионизм – половое влечение к фотографиям, статуям, картинам (идеальное место работы – художественный музей, такому человеку можно и зарплату не платить).
Патология ориентировочного инстинкта
Усиление исследовательского инстинкта проявляется многообразием и крайней изменчивостью интересов и устремлений: «драмкружок, кружок по фото, а еще мне петь охота»; включает также дромоманию – патологическое влечение к постоянной перемене места обитания, бродяжничеству (цыгане и профессиональные путешественники не в счет. Ну или почти не в счет); ониоманию (от греч. onios – для продажи, mania – безумие) – неудержимое влечение совершать покупки, приобретать вещи без материальной и личной заинтересованности, не глядя на последствия – просто ПОКУПАТЬ.
Снижение исследовательского инстинкта – когда неинтересно не только что-то делать и узнавать, это когда и ты сам себе, в общем-то, уже неинтересен.
Извращение исследовательского влечения включает клептоманию – патологическое влечение к кражам, зачастую ненужных, бесполезных и однообразных вещей (например, двадцать восьмой по счету портрет президента страны); пироманию – влечение к поджогам или созерцанию пламени. Помните, как у Гребенщикова: «он сжег офис Лукойл вместе с бензоколонкой. Без причин, просто так, из уваженья к огню…».
Посему, испытав насущную потребность в чем-либо, не возрадуйтесь преждевременно, а строго спросите себя: «А оно мне надо?»
Патология цели и мотивов деятельности
Гипербулия (от греч. hyper – сверх и bule – воля) – в этом случае целей, поставленных задач, устремлений и планов становится патологически много, и все это громадье, вовлекая человека в водоворот непрерывной деятельности, перестает соответствовать как возможностям самого человека, так и окружающей реальности. Скажем, неплохо затевать строительство моста через Берингов пролив. Но начать сбор подписей и привлечение акционеров можно и чуть позже, после выписки из психбольницы.
Гипобулия – заметное сужение круга целей и мотивов деятельности. Это практически есенинское «я теперь скромнее стал в желаньях», только еще отчетливее, с переходом скромности в прямо-таки болезненную застенчивость.
Парабулия – извращение побуждений и целей деятельности. Может проявляться очень по-разному. Это может быть изобретательство ради изобретательства, без всякой практической пользы (трепещите, патентные бюро!), или же собирательство всякой всячины – без системы и смысла, без того общего замысла, который лежит в основе любой коллекции, – просто собираем и тащим к себе, к вящему восторгу домочадцев. К парабулии относится и амбитендентность, когда одновременно присутствуют два противоположных мотива, две совершенно разнящиеся цели, два различных modus operandi: например, жадность, скаредность по отношению к собственным детям в сочетании с готовностью спустить все состояние на спа-процедуры и личного парикмахера для любимой болонки. В списке парабулий есть также ктиномания (от греч. ktino – убивать) – стремление к живодерству, гомицидомания – стремление к убийству людей.
Абулия – в этом случае остались одни побуждения к инстинктивной деятельности (поесть, погреться), а вот предпринять что-либо большее, чтобы даже себя, любимого, как-то в жизни устроить, не дать пересчитать задом ступеньки социальной лестницы, – это увольте. Не путать с адептами мистических восточных школ, которые поотсекали напрочь свои привязанности: у них-то как раз и цели, и мотивы есть, но вряд ли они вам об этих целях расскажут.
Патология двигательной сферы
Представлена угнетением, усилением и извращением двигательной активности.
Угнетение двигательной активности
Гипомимия – когда мимические движения становятся скудными и маловыразительными, амимия – они полностью отсутствуют, лицо больше напоминает маску.
Гипокинезия (двигательное торможение, ступор) – замедление произвольных движений, а также уменьшение их объема и амплитуды. Полная обездвиженность – это акинезия.
Встречается депрессивная гипокинезия, при которой возникает замедление и общее уменьшение количества произвольных движений, сопровождающихся бедной-скудной депрессивной мимикой (человек застыл от горя и прилагает немалые усилия уже к тому, чтобы просто пошевелиться, не говоря уже о прочем); маниакальная гипокинезия (она обычно ненадолго сменяет маниакальное возбуждение): человек настолько переполнен обуревающими его чувствами, что застыл в экстазе, и только богатейшая мимика передает, как же ему сейчас хорошо. Существует также галлюцинаторная гипокинезия, особенно если галлюцинации императивные или угрожающие (или же то и другое вместе), – больной застывает, прислушиваясь и ужасаясь («КОМАНДА БЫЛА СИДЕТЬ!!!»); и бредовая гипокинезия, сопровождающая обычно бредовые идеи воздействия, с мимикой тревоги и страха («а-а-а, ОНИ опять принялись за меня!»).
Мутизм (помните кнопку mute на пульте телевизора?) – это когда человек не может говорить спонтанно или же ответить на вопрос, притом что он понимает речь, а также В ПРИНЦИПЕ способен говорить.
Усиление двигательной активности
Представлено навязчивыми, компульсивными и импульсивными действиями, а также различными вариантами гиперкинезии и судорогами.
Навязчивые действия – это реализованные навязчивые влечения, часто носящие характер ритуальных действий (поздоровался – вымыл руки, шагнул через порог – трижды коснулся косяка).
Компульсивные действия – это реализованные компульсивные влечения (тот же поход за пивом в ларек на второй стадии алкоголизма или за дозой к пушеру у больного с оформившейся героиновой зависимостью). Здесь борьбы мотивов уже нет, но цель еще присутствует.
Импульсивные действия – это действия внезапные, без мотива, без выбора цели, без особой окраски эмоциями: только что все было спокойно – и вдруг человек словно взорвался изнутри, словно получил невидимый толчок, и вот он уже куда-то метнулся, что-то порушил, – агрессивность и тенденция к разрушению при импульсивных действиях встречается очень и очень часто.
Насильственные действия – это движения и действия, которые возникают сами по себе, без каких-либо мотивов, непроизвольно, но при этом воспринимаются больным как чуждые ему, мешающие и лишние, при этом сознание остается ясным (нелепые движения руками, ногами, головой, насильственный крик, плач, смех и т. п.).
Гиперкинезия – это повышенная двигательная активность, вплоть до возбуждения с потерей целенаправленности и целесообразности движений.
Различают эйфорическую (маниакальную) гиперкинезию, когда оживление движений происходит на фоне мании («ой, дел куча, ой, я побежал»), эйфории; тревожно-депрессивную гиперкинезию (ажитацию), возникающую на высоте тревожно-депрессивного аффекта и проявляющуюся нецеленаправленной суетливостью («ох, что сейчас будет-то, ох, что делать, что делать?»), переходящей в возбуждение (меланхолический раптус); галлюцинаторную гиперкинезию – когда галлюцинации пугают больного или вызывают в нем ярость, и тогда он либо спасается бегством, либо пытается напасть на их предполагаемый источник; бредовую гиперкинезию (обычно при бреде преследования, когда больной либо скрывается от преследователей, либо сам вышел на охоту); кататоническую гиперкинезию – при ней действия хаотичные, повторяющиеся (больной может часами раскачиваться из стороны в сторону, или ходить из угла в угол, или садиться-вставать), с негативизмом (попробуйте заставить его прекратить это делать или же куда-то отвести).
Извращение двигательной активности (паракинезии).
Негативизм – немотивированное противодействие, активный (когда можно и огрести) и пассивный (когда пациент будет пассивно препятствовать вам что-либо сделать в отношении него).
Пассивная подчиняемость – патологическая склонность к выполнению любого указания без осмысления; сказал «иди за мной» – будет ходить хвостом хоть весь день.
Восковая гибкость (она же каталепсия, от греч. katalēpsis – схватывание, удерживание) – длительное сохранение больным приданной или возникшей позы, когда тело словно сделано из воска, включая симптом «воздушной подушки» (пациент, если убрать подушку из-под головы, долго будет держать голову на весу, не касаясь кровати), позу «эмбриона».
Речевые стереотипии – это монотонное, многократное повторение отдельных слов (мантры не в счет); их еще называют стоячие обороты или симптом граммофонной пластинки.
Двигательные стереотипии – непроизвольные, многократные повторения нелепых поз и движений, лишенные всякого смысла.
Эхопраксия (от греч. echo – отзвук и praxia – действие) – бессмысленное копирование действий окружающих.
Эхомимия (эхо + греч. mimia – подражание) – бессмысленное копирование мимики окружающих.
Эхолалия (эхо + греч. lalia – речь) – бессмысленное копирование речи окружающих.
