Майя Хан
Современные реабилитационные и цифровые технологии в педиатрии
В настоящем приказе представлено понятие мультидисциплинарной реабилитационной команды (МРК), что позволяет обеспечить целенаправленный подход в реализации целей медицинской реабилитации, сформированных на функциональной основе индивидуально для каждого ребенка в зависимости от нозологии, тяжести, периода и особенностей течения заболевания, этапа оказания медицинской реабилитации.
Решение о направлении ребенка на медицинскую реабилитацию и сроках ее проведения, о выборе этапа медицинской реабилитации и группы медицинской организации, оказывающей медицинскую реабилитацию, в соответствии с клиническими рекомендациями по профилю заболевания с учетом тяжести состояния ребенка, течения, стадии заболевания, наличия осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний, уровня курации принимает врач медицинской организации, в которой ребенку оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь или первичная медико-санитарная медицинская помощь, в том числе диспансерное наблюдение, после определения медицинских показаний и отсутствия противопоказаний к проведению медицинской реабилитации.
Таблица 1
Этапность проведения медицинской реабилитации в зависимости от уровня курации пациента и уровня медицинского учреждения
Лечащий врач медицинской организации, оказывающей медицинскую реабилитацию, проводит:
• оценку клинического состояния здоровья ребенка перед началом медицинской реабилитации, оценку (диагностику) исходного реабилитационного статуса (состояния функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья ребенка, классифицированного МКФ) с учетом заключений специалистов МРК;
• постановку реабилитационного диагноза ребенку (врачебного заключения о выраженности патологических нарушений), дополнительно к имеющемуся клиническому диагнозу в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10);
• оценку реабилитационного потенциала [показателя, оценивающего максимально возможный уровень восстановления и (или) компенсации нарушенных функций организма и ограничений жизнедеятельности ребенка, в намеченный отрезок времени, с учетом индивидуальных резервов организма и компенсаторных возможностей ребенка, факторов риска возникновения осложнений и факторов среды обитания, ограничивающих/способствующих проведению реабилитационных мероприятий, в том числе приверженность (комплаентность) законного представителя и (или) ребенка лечению, и определяемый в соответствии с оценочными шкалами, указанными в клинических рекомендациях по профилю заболевания];
• формирование цели проведения реабилитационных мероприятий [желаемого результата (эффективности) проведения комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на реализацию реабилитационного потенциала в обозначенный период проведения медицинской реабилитации] с учетом заключений специалистов МРК перед началом проведения медицинской реабилитации;
• формирование индивидуального плана медицинской реабилитации ребенка – индивидуального комплекса реабилитационных мероприятий, ориентированных на выполнение цели проведения реабилитационных мероприятий, и определение оптимальной продолжительности курса медицинской реабилитации перед началом проведения медицинской реабилитации в соответствии с клиническими рекомендациями по профилю заболевания;
• оценку в динамике клинического состояния здоровья ребенка во время проведения реабилитационных мероприятий, в том числе в целях выявления рисков развития осложнений, с периодичностью не реже 1 раза в 3 дня, для детей в возрасте до 3 лет – ежедневно с фиксацией данных в истории болезни, в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии – не реже 3 раз в день;
• оценку реабилитационного статуса ребенка в динамике с учетом заключений специалистов МРК, назначающих реабилитационные мероприятия, по результатам осмотра ребенка не реже 1 раза в неделю и по окончании курса медицинской реабилитации;
• оценку эффективности проведенных реабилитационных мероприятий по окончании курса медицинской реабилитации с учетом заключений специалистов МРК, назначающих реабилитационные мероприятия, по результатам их осмотров ребенка по окончании курса медицинской реабилитации;
• оценку реабилитационного прогноза (вероятности реализации реабилитационного потенциала) по окончании курса медицинской реабилитации;
• выдачу медицинских рекомендаций о необходимости проведения реабилитационных мероприятий, разрешенных к применению в домашних условиях, и других видов реабилитации (психолого-педагогической коррекции, социальной реабилитации, физической реабилитации), в том числе по подбору индивидуальных технических средств реабилитации (при наличии показаний), которые вносятся в выписной эпикриз, выдаваемый законному представителю на руки.
В функции специалистов МРК входят:
• участие в оценке исходного статуса реабилитационного статуса и оценке реабилитационного потенциала у ребенка;
• формирование цели проведения реабилитационных мероприятий перед началом проведения медицинской реабилитации;
• осуществление комплекса реабилитационных мероприятий в соответствии с индивидуальным планом медицинской реабилитации с учетом толерантности ребенка к нагрузкам;
• осмотры ребенка специалистами МРК, назначающими реабилитационные мероприятия, не реже 1 раза в неделю и по окончании курса медицинской реабилитации;
• оценка эффективности проведенных реабилитационных мероприятий по окончании курса медицинской реабилитации;
• обучение реабилитационным мероприятиям, разрешенным к применению в домашних условиях, законных представителей ребенка и самого ребенка (при наличии возможности).
При наличии медицинских показаний медицинская реабилитация по решению лечащего врача оказывается с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Осуществление медицинской реабилитации при оказании специализированной медицинской, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в соответствии с положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и в соответствии с Порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Медицинская реабилитация, в том числе дистанционная настройка речевого процессора системы кохлеарной имплантации, детям может быть оказана с применением телемедицинских технологий путем организации и проведения консультаций и (или) участия в консилиуме врачей в соответствии с Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Приложения к Порядку включают правила организации деятельности отделения медицинской реабилитации для детей по следующим направлениям.
• Детское нейрореабилитационное отделение для детей с заболеваниями нервной системы, осуществляющее медицинскую реабилитацию в стационарных условиях и (или) в условиях дневного стационара.
В отделение направляются дети после перенесенных черепно-мозговых и спинномозговых травм и операций на головном или спинном мозге (после заживления раны и снятия швов, после окончания иммобилизации), с хроническим течением заболеваний нервной системы вне обострения, осложненных наличием двигательных нарушений, соответствующих 5–3-му уровню по шкале GMFCS (шкале больших моторных навыков), которые могут сочетаться с речевыми, мнестическими, глазодвигательными и другими нарушениями; заболеваниями периферической нервной системы, осложненных двигательными, чувствительными нарушениями.
• Детское ортопедическое реабилитационное отделение для детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, осуществляющее медицинскую реабилитацию в стационарных условиях и (или) в условиях дневного стационара.
В отделение направляются дети после перенесенных травм и операций на опорно-двигательном аппарате (после заживления раны и снятия швов, после окончания иммобилизации), с хроническим течением заболеваний опорно-двигательного аппарата, в том числе с юношеским артритом и системными поражениями соединительной ткани вне обострения при наличии нарушения подвижности и (или) деформации суставов.
• Детские соматические реабилитационные отделения для детей с соматическими заболеваниями, осуществляющее медицинскую реабилитацию в стационарных условиях и (или) в условиях дневного стационара.
В отделение направляются дети по завершении острого или подострого периода соматического заболевания, после операций на внутренних органах (после заживления раны и снятия швов), с тяжелым или среднетяжелым хроническим течением соматических заболеваний вне обострения.
• Детское офтальмологическое или детское сурдологическое реабилитационное отделение для детей с заболеваниями органов чувств (зрения и слуха), осуществляющее медицинскую реабилитацию в стационарных условиях и (или) в условиях дневного стационара.
В отделение направляются дети с хроническими заболеваниями оптических сред (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), сетчатки, зрительного нерва, компенсированной глаукомой, патологией рефракции и глазодвигательного аппарата, амблиопией различного генеза, последствиями травм, операций и воспаления органа зрения или с двусторонней сенсоневральной или кондуктивной тугоухостью III, IV степени, глухотой после проведения слухопротезирования или имплантационной технологии.
• Детское онкологическое реабилитационное отделение для детей с онкологическими заболеваниями, осуществляющее медицинскую реабилитацию в стационарных условиях и (или) в условиях дневного стационара.
В отделение направляются дети, получающие комплексное лечение от онкологического заболевания с развившимися токсическими и постлучевыми осложнениями, а также после перенесенных хирургических вмешательств (после заживления раны и снятия швов, после окончания иммобилизации).
Нейрореабилитационное, ортопедическое, онкологическое реабилитационные отделения организуются при наличии в медицинской организации функционирующего отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии (для медицинских организаций 3 и 4 групп, осуществляющих медицинскую реабилитацию детей на втором этапе в стационарных условиях).
При отсутствии в структуре медицинской организации отделений лечебной физкультуры и физиотерапии в медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, создается отделение медицинской реабилитации для детей, осуществляющее медицинскую реабилитацию (на первом этапе медицинской реабилитации) детей с разными заболеваниями.
Приказ устанавливает порядок организации деятельности центра медицинской реабилитации для детей (детского реабилитационного центра) (далее – Центр).
Центр создается как самостоятельная медицинская организация или как структурное подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях и (или) в условиях дневного стационара.
Центр может быть как многопрофильным (осуществляет медицинскую реабилитацию детей по разным профилям), так и монопрофильным (осуществляет медицинскую реабилитацию детей по одному профилю).
Для каждого детского реабилитационного отделения и Центра определены рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения.
В штаты включены врачи-специалисты по профилю, врач по ЛФК, врач-физиотерапевт, врач по медицинской реабилитации, врач-рефлексотерапевт, врач мануальной терапии, логопед, медицинский психолог, инструктор-методист и инструктор по ЛФК, медицинские сестры: палатная, по медицинской реабилитации, процедурная, по массажу, по физиотерапии, кинезиоспециалист, эргоспециалист и др.
Штатные нормативы отделения медицинской реабилитации для детей с заболеваниями органов чувств (зрения или слуха) (детского офтальмологического реабилитационного или детского сурдологического реабилитационного отделения) дополнены сурдопедагогом.
Успех медицинской реаблитации во многом зависит от мультидисциплинарного подхода в проведении реабилитационных мероприятий. Мультидисциплинарный подход – это применение комплекса мер медицинского, педагогического, профессионального и социального характера при взаимодействии специалистов различного профиля, включая различные виды помощи по преодолению последствий заболевания, изменению образа жизни ребенка, снижению воздействия факторов риска в целях формулирования целей и задач медицинской реабилитации, необходимости и достаточности, продолжительности, последовательности и эффективности участия каждого специалиста в каждый конкретный момент времени течения реабилитационного процесса, определения критериев эффективности и безопасности индивидуальной программы медицинской реабилитации в процессе ее реализации специалистами мультидисциплинарной команды.
Одним из инструментов, обеспечивающих унифицированный подход в реабилитации и управление реабилитационной мультидисциплинарной командой, является МКФ. Именно на реабилитационном диагнозе по МКФ и использовании функциональной оценки строится основная стратегия реабилитации.
МКФ-ДП предлагает концептуальные рамки и единый стандартизированный терминологический язык для обозначения проблем, проявляющихся в младенческом, детском и подростковом возрасте, и включает функции и структуры организма, ограничения активности и возможности участия, а также факторы окружающей среды, имеющие важное значение для детей и подростков. Рост и развитие детей являются основной тематикой, направляющей вопросы идентификации и адаптации контента МКФ-ДП.
Вариации в функционировании или формировании возрастных навыков определяют концепцию задержки развития и часто служат основой для идентификации детей с повышенным риском формирования ограничений жизнедеятельности. «Участие» определяется как «вовлечение личности в жизненную ситуацию» и представляет общественную перспективу функционирования. Известно, что растущий организм ребенка в силу особенностей обмена веществ, наличия критических периодов роста и развития особо чувствителен к воздействию факторов внешней среды, дефициту жизненно важных питательных веществ и микроэлементов, которые оказывают влияние на возрастные особенности или стадии развития ребенка. Оценивая классификационные коды МКФ-ДП в различные возрастные периоды, специалисты могут анализировать здоровье детей и подростков в контексте стадий их развития и окружающей среды, в которой они живут. И прогресс МКФ-ДП сводится к тому, что из множества пунктов классификации будет определяться минимальное стандартное содержание функционирования ребенка. МКФ может помочь в идентификации того, в чем заключается основная проблема ограничений жизнедеятельности: в окружающей среде, в снижении потенциальной способности самого индивида или в комбинации названных факторов. Выяснение причин ограничений жизнедеятельности необходимо для эффективной охраны здоровья ребенка, включая профилактику, укрепление здоровья, обеспечение социальной поддержки, что будет способствовать устранению неравных возможностей здоровых детей и детей с ограниченными возможностями.
Использование МКФ-ДП специалистами системы здравоохранения и образования, медико-социальной экспертизы и социальных служб позволит объективизировать воздействия внутренних и внешних факторов на организм ребенка.
Реализация основных положений Порядка организации медицинской реабилитации детей, созданного на основе тесного междисциплинарного сотрудничества, интеграции и объединения усилий специалистов в различных областях медицины, позволит внести существенный вклад в развитие важного направления здравоохранения.
Литература
1. Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Белкин А.А. и др. Как организовать медицинскую реабилитацию? Вестник восстановительной медицины. 2018; 2:2–12.
2. Концепция развития в Российской Федерации системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов. Распоряжение правительства Российской Федерации от 18 декабря 2021 г. № 3711-р // Собрание законодательства Российской Федерации. 2022. № 1 (часть IV). Ст. 260.
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.10.2019 № 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей» [Электронный ресурс]. URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201912240050.
4. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [Электронный ресурс]. URL: https://rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html.
5. Хан М.А., Разумов А.Н., Корчажкина Н.Б., Погонченкова И.В. Физическая и реабилитационная медицина в педиатрии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 408 с.: ил.
6. Яковлева Т.В., Зелинская Д.И., Туренко О.Ю. Управление детской инвалидностью: медицинские аспекты. Национальное здравоохранение. 2022; 3 (1): 5–14. https://doi.org/10.47093/2713-069X.2022.3.1.5-14.
1.2. Международная классификация функционирования в педиатрии
В 1972 г. ВОЗ создала первую схему, которая касалась последствий болезней и основывалась на необходимости определения различий между нарушениями и их значимостью. Первым названием классификации было «Международная классификация нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности», а в настоящее время она имеет название «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Подход данной классификации был противоположен традиционному подходу МКБ, при котором этиология, анатомия и патология объединялись в одну общую систему. Начались попытки совмещения этих подходов в виде схемы, сопоставимой с принципами, лежащими в основе структуры МКБ. В ходе дальнейших пересмотров классификации дискутабельными были вопросы адекватной взаимосвязи трех уровней классификации: нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. Выделяли отсутствие временных изменений и одностороннюю направленность процесса от нарушений к ограничениям жизнедеятельности и социальной недостаточности. Одними из главных целей процесса пересмотра классификации были создание материалов для обучения и применение ее для разных культур.
В настоящее время МКФ принадлежит к «семье» международных классификаций, разработанных ВОЗ, которые применимы к различным аспектам здоровья, обеспечивает общие правила кодирования широкого круга информации, связанной со здоровьем (например, диагноз, функционирование и ограничение жизнедеятельности, основание для обращения за медицинской помощью), и использует стандартизованный общий язык, позволяющий общаться по проблемам, связанным со здоровьем и здравоохранением, во всем мире в различных дисциплинах и отраслях науки. Как классификация, МКФ системно группирует различные домены индивида с определенным изменением здоровья (например, указывает, что индивид с заболеванием или расстройством делает или способен делать). Функционирование является общим термином для констатации положительного или нейтрального аспекта функций организма, активности и участия, точно так же термин ограничения жизнедеятельности относится ко всем нарушениям, ограничениям активности и ограничениям возможности участия. Кроме того, МКФ содержит перечень факторов окружающей среды, которые взаимодействуют со всеми этими категориями. Таким образом, она позволяет пользователю практически отразить профиль функционирования и ограничений жизнедеятельности индивида, отраженный в рамках различных доменов.
В международных классификациях ВОЗ изменения здоровья (болезнь, расстройство, травма и т. п.) изначально классифицированы в МКБ-10, которая определяет их этиологическую структуру. Функционирование и ограничения жизнедеятельности, связанные с изменениями здоровья, классифицируются в МКФ. Таким образом, МКБ-10 и МКФ дополняют друг друга. Совместная информация, относящаяся к диагнозу и функционированию, дает более широкую и значимую картину здоровья людей или популяций, которая может быть использована при принятии решений.
Поскольку МКФ, безусловно, является классификацией здоровья и всех обстоятельств, которые связаны со здоровьем, она используется и в таких областях, как страхование, социальная защита, трудоустройство, образование, экономика, социальная политика, законодательство, гигиена. Она принята в Организации Объединенных Наций как одна из социальных классификаций, на которую ссылаются и в которой реализуются стандартные правила по созданию равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности. Таким образом, МКФ является удобным инструментом для реализации принятых международных документов по правам человека, а также национального законодательства.
Как классификация, МКФ системно группирует различные домены индивида с определенным изменением здоровья (например указывает, что индивид с заболеванием или расстройством делает или способен делать). Функционирование является общим термином для констатации положительного или нейтрального аспектов функций организма, активности и участия, точно так же термин ограничения жизнедеятельности относится ко всем нарушениям, ограничениям активности и ограничениям возможности участия. Кроме того, МКФ содержит перечень факторов окружающей среды, которые взаимодействуют со всеми этими категориями. Таким образом, она позволяет пользователю практически отразить профиль функционирования и ограничений жизнедеятельности индивида, отраженный в рамках различных доменов.
Цели МКФ:
• обеспечить научную основу для понимания и изучения показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, эффективности вмешательств и определяющих их факторов;
• сформировать общий язык для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, с целью улучшения взаимопонимания между различными пользователями: работниками здравоохранения, исследователями, администраторами и обществом, включая людей с ограничениями жизнедеятельности;
• сделать сравнимой информацию в разных странах, сферах здравоохранения, службах и во времени;
• обеспечить систематизированную схему кодирования для информационных систем здоровья.
В 2003 г. был создан первый проект версии МКФ-ДП, а пилотные испытания были проведены в 2004 г. После них второй предварительный проект МКФ-ДП был разработан и испытан в полевых условиях в 2005 г. Эта версия МКФ-ДП была представлена для оценки экспертами ВОЗ. Рекомендации, полученные в процессе рассмотрения, были включены в окончательный вариант, представленный на ежегодном заседании Сети сотрудничающих с ВОЗ центров для семьи международных классификаций в Тунисе осенью 2006 г. В ноябре 2006 г. МКФ-ДП была официально принята для публикации как первая производная от МКФ классификация. В МКФ-ДП добавлено 230 новых кодов, которые отсутствуют в МКФ для взрослых и свойственны детскому и подростковому возрасту из-за специфики процессов развития, обучения и формирования навыков.
МКФ-ДП предназначена для использования клиницистами, педагогами, членами семей, исследователями, администраторами и обществом в социальной и политической сферах, имеющими документальное подтверждение характеристик здоровья и функционирования детей и подростков. МКФ-ДП предлагает концептуальные рамки и единый стандартизированный терминологический язык для обозначения проблем, проявляющихся в младенческом, детском и подростковом возрасте, включая функции и структуры организма, ограничения активности и возможности участия, а также факторы окружающей среды, имеющие важное значение для детей и подростков. При превалирующем характере функциональности МКФ-ДП является разноплановой классификацией, совместимой с национальными, социальными, правительственными задачами, направленными на улучшения здоровья детей и подростков на всех этапах их развития. МКФ-ДП охватывает весь комплекс жизнедеятельности детей и подростков и отражает все изменения, связанные с ростом и развитием ребенка.
